Einleitung

Seit Jahrzehnten nimmt vonseiten der Patienten der Wunsch

nach ästhetischen Veränderungen des Lächelns zu. Mit

Änderungen von Form, Farbe, Größe und Positionierung der

Zähne auf der Grundlage fazialer Parameter wird ein harmo-

nischeres und gesünderes Lächeln durch eine multidiszi-

plinäre Behandlung erreicht. Mit der wissenschaftlichen

Weiterentwicklung sowie Fortschritten bei den Materialien

und Anwendungstechniken sind heutzutage weniger inva-

sive Vorgehensweisen, die solche Änderungen erzielen,

realisierbar. Eine dieser Behandlungstechniken sind die

Keramikveneers (Belser et al., 1997; Radz, 2011; Rotoli

et al., 2013).

Die Anfertigung der Veneers beginnt mit einer mini-

malen Präparation des Zahnes, sodass einerseits möglichst

viel gesunde Zahnhartsubstanz erhalten bleibt, anderer-

seits aber Formänderungen des Zahnes und auch kleine

Farbänderungen ermöglicht werden. Dieses neue Konzept

wurde unter dem Begriff „minimalinvasive Zahnheilkunde“

eingeführt (Radz, 2011).

Das am häufigsten verwendete Material zur Herstellung der

Keramikveneers ist Keramik auf der Basis von Lithium-

disilikat, welches aufgrund seiner Widerstandsfähigkeit

gute mechanische Eigenschaften und durch Nachahmung

zahneigener Charakteristika gute optische Eigenschaften

aufweist und biokompatibel zu den Geweben in der

Nachbarschaft des Zahnes ist (CHEN et al., 2018; Palla et

al., 2018; Zhi et al., 2016).

Blöcke auf Composite-Basis werden ebenfalls zur

Herstellung indirekter Restaurationen mithilfe der CAD /

CAM-Technik verwendet. Bei ihrer Herstellung werden sie

zur Polimerisation Wärme und Druck ausgesetzt und erhalten

auf diese Weise überlegene mechanische Eigenschaften,

wenn man sie mit direkt gelegten Compositefüllungen ver-

gleicht (Mainjot et al., 2016). Die CAD / CAM-Blöcke auf

Compositebasis sind, was Elastizitätsmodul und Festigkeit

betrifft, der Zahnsubstanz, also Schmelz und Dentin, ähn-

lich. Diese Eigenschaften können über den Anteil, den die

Harzmatrix an der Zusammensetzung der Blöcke ausmacht,

kontrolliert werden. Darüber hinaus weist dieses Material

im Vergleich zu Keramik eine größere Resistenz gegen

Ermüdung auf (Alamoush et al., 2018; Magne et al., 2010)

und solche Eigenschaften machen dieses Material zu einer

hervorragenden Wahl für haltbare indirekte Restaurationen.

Grandio blocs (VOCO GmbH, Cuxhaven, Germany) ist ein

Beispiel für einen Hybrid-Keramik-Block für CAD / CAM-

Systeme – er ist ein Nanokeramisches Hybrid-Material, der

80 % anorganische Füllstoffe in einer Polymermatrix enthält.

Die Kunststoffsysteme für CAD / CAM sind indiziert für die

indirekte Herstellung definitiver Einzelzahnrestaurationen

wie Inlays, Onlays, Vollkronen und Veneers.

Neben den mechanischen Vorteilen bringen die

Kunststoffblöcke mit der Möglichkeit des Einfärbens

direkt nach dem Fräsvorgang, ohne dass eine zusätzliche

Kristallisation wie bei den Keramikblöcken notwendig wäre,

auch einen Vorteil für die Herstellungstechnik (Allen et al.).

Ein weiterer interessanter Faktor, der bei der Verwendung

dieser Blöcke Beachtung finden sollte, ist der, dass im

Vergleich zu Keramiken die Ränder der Restauration keine

Mikrorisse aufweisen und sich gleichmäßiger darstellen

(Tsitrou et al., 2007). Die auf Compositebasis hergestellten

Restaurationen können bei Bedarf leichter intraoral repariert

werden, wobei notwendigerweise der Bereich angefrischt,

die Restauration hiernach silanisiert, ein Adhäsivsystem

appliziert und mit Composite direkt repariert wird (Tsitrou

et al., 2010).

Dieser klinische Fall soll also die Möglichkeit der Anwendung

der CAD / CAM-Technik mit Compositeblöcken zur indirek-

ten Versorgung von Frontzähnen aufzeigen.

Ästhetische Frontzahnversorgung mit Grandio blocsProf. Dr. João Mauricio Ferraz da Silva und Danilo de Souza Andrade, Universität São Paulo, São José dos Campos, Brasilien

ANWENDERBERICHT

Fallbericht

Ein 50-jähriger Patient erschien in der Klinik des univer-

sitären Projektes „Construindo Sorrisos Confiantes“ (in etwa

„Selbstbewusstes Lächeln ermöglichen“) der Abteilung

für Zahnmedizinische Materialien und Prothetik des

Instituts für Wissenschaft und Technologie der Universität

des Bundeslandes São Paulo in São José dos Campos,

Brasilien. Er war mit seinem Lächeln unzufrieden, denn

ihm gefielen weder die lückige Stellung noch die Farbe

seiner Zähne. In der ersten Sitzung wurde die Anamnese

erhoben, eine klinische Untersuchung vorgenommen und

Fotos für die Diagnose und spätere Planung aufgenommen

(Abb. 1, Abb. 2).

Durch die Untersuchungen wurde festgestellt,

dass der Patient einen guten allgemeinen und guten

Mundgesundheitszustand aufwies ohne systemische

Erkrankungen, die die zahnmedizinischen Maßnahmen

beeinflussen und/oder beeinträchtigen könnten.

Zu Behandlungsbeginn wurden die extraoralen Fotos –

bestehend aus frontaler Gesichtsaufnahme mit Lippenhalter

und forciertem Lächeln, 45º von der Seite, Foto in 12-Uhr-

Position – und die intraoralen Fotos – Nahaufnahme des

Lächelns, maximale Interkuspidation mit Lippenhaltern

und der Oberkieferzähne mit schwarzem Hintergrund – auf-

genommen (Abb. 3). Danach erfolgte unter Zugrundelegung

des Hauptproblems und im Hinblick auf seine Lösung

die digitale Planung des Lächelns 2D (DPL) mithilfe der

Diagnosefotos. Der Aufbau des idealen Lächelns wurde

auf der Basis der fazialen Aspekte des Patienten und

der Funktion des stomatognathen Systems kreiert. Die

für die Planung des Lächelns verwendeten Parameter

waren die Lachkurve und die Position der Lippen, der

Gingivazenit, Zahnproportionen, das Gesichtsformat und

die Größenzunahme gemäß den Prinzipien der RED-

Korrelationen (Stanley et al., 2018). Nach Festlegung des

endgültigen Aufbaus des Lächelns in einer 2D-Planung

wurden die Daten zusammen mit den Modellen des

Patienten an das Prothetiklabor geschickt, um ein dia-

gnostisches Wax-up für den Patienten anfertigen zu lassen.

Unter Verwendung des Modells mit dem diagnostischen

Wax-up wurde ein Silikonschlüssel angefertigt, der diese

vorgeschlagene neue Zahnanatomie wiedergibt und die

Herstellung eines Mock-ups auf den Zähnen des Patienten

ermöglicht, ohne dass irgendeine Zahnpräparation

vorgenommen werden müsste, lediglich mit dem Ziel, die

dem Patienten vorgeschlagene ästhetische Versorgung

zu simulieren. Mithilfe dieser Simulation analysiert der

Behandler für den entsprechenden Fall die Ästhetik und

Funktion und befürwortet die Planung oder lehnt sie ab.

Darüber hinaus ist die Einprobe des Mock-ups hervorra-

ANWENDERBERICHT

Abb. 1: Gesichtsfoto zu Beginn und nach Behandlungsabschluss

Abb. 2: Foto des Lächelns zu Beginn und nach Behandlungsabschluss

Abb. 3: Digitale Planung des Lächelns

gend dazu geeignet, dass der Patient sich selbst ein Bild

von der vorgeschlagenen ästhetischen Versorgung macht

und so mehr Vertrauen in die bevorstehende Behandlung

gewinnt. Zur Herstellung des Mock-ups wird Bis-Acryl-

Kunststoff verwendet, zu dessen Materialeigenschaften

gehört, dass er bei seiner Polimerisationsreaktion Wärme in

nur geringer Menge abgibt, er außerdem gut die Zahnform

abbildet, die mit dem Silikonschlüssel kopiert wurde, und

eine zahnähnliche Farbe hat. Zur Anwendung kam der

Bis-Acryl-Kunststoff Structur 2 (VOCO GmbH). Er wurde

in den Silikonschlüssel eingebracht, wobei sich die Spitze

der Mischkanüle immer in der Tiefe des Schlüssels befand,

um Lufteinschlüsse zu vermeiden. Nach dem Befüllen

wurde der Schlüssel in den Mund eingesetzt, wobei

die Überschüsse in der Anfangsphase der Polimerisation

entfernt wurden und danach das vollständige Aushärten

abgewartet wurde. Nach erfolgter Polimerisation wurde

der Silikonschlüssel aus dem Mund genommen und die

Oberfläche des fertigen Mock-ups mit einer alkohol-

getränkten Gaze abgewischt, um verbliebenes Monomer zu

entfernen (Abb. 4).

Nachdem die abgeschlossene Planung Zustimmung

bei Patient und Behandler gefunden hatte, wurde dem

Patienten ein Behandlungsplan zum Erreichen des in dieser

ersten Phase beschriebenen Behandlungsziels vorgelegt.

Als Behandlung wurden dem Patienten vorgeschlagen:

die Durchführung einer Zahnaufhellung zum Erreichen

einer gleichmäßigen Zahnfarbe, und zur Neugestaltung der

Zahnform die Anfertigung von Veneers aus Hybridblöcken

(Grandio blocs – VOCO GmbH) für sechs Zähne, von 13

bis 23.

Für die Präparation der Zähne wurde als Referenz die

Technik nach Kern e Ahlers, 2015 angewandt, bei der

das Mock-up als Orientierung für den Substanzabtrag

dient. Unter Verwendung eines Schleifkörpers 4141 (KG

Sorensen, Cotia, Brasilien), dessen Besonderheit in dia-

mantierten Ringen besteht, wurden Orientierungsrillen

auf der Vestibularfläche des jeweiligen Zahnes unter

Beachtung der unterschiedlichen Neigung des Zahnes

in jedem Drittel angelegt und dieser Substanzabtrag

von rund 0,5 mm Stärke wurde von mesial bis distal

vorgenommen. Anschließend wurde mit dem extrafeinen

Diamantschleifkörper 3145FF durch einen zweiten

Substanzabtrag die jeweilige Vestibularfläche bis zum

Verschwinden der im ersten Schritt angelegten Rillen

eingeebnet. Die Präparation wurde mit einem extrafei-

nen Diamantschleifkörper 3203FF abgeschlossen, wobei

der zervikale und approximale Präparationsrand angelegt

wurde, um einen besseren Randschluss des jeweiligen

Veneers zu erzielen und die genaue Größe des Veneers

festzulegen (Abb. 5).

Die Abformung wurde nach der Präparation in der selben

Sitzung genommen und dazu wurde zur vorausgehenden

Gingivaretraktion ein einziger Faden der Stärke #000

(Ultrapack – Ultradent Products Inc., South Jordan,

USA) gelegt. Der leicht mit einer hämostatischen Lösung

getränkte Faden wurde in den Gingivasulkus eingelegt.

Die Abformung wurde zweizeitig mit einem additionsver-

netzenden Silikon (Virtual – Ivoclar Vivadent AG, Schaan,

Liechtenstein) durchgeführt. Die DSD-Planung und das

Modell wurden zur Orientierung und zur Herstellung der

Restaurationen an das Labor geschickt.

ANWENDERBERICHT

Abb. 4: Mock-up

Abb. 5: Präparation auf dem Mock-up

Zur Eingliederung der Restaurationen wurde vorab eine

trockene Einprobe im Mund vorgenommen, um den

Randschluss und den endgültigen Sitz der Veneers zu

beurteilen und notwendigenfalls approximale Korrekturen

vorzunehmen (Abb. 6). Die Innenflächen der Veneers

wurden nach Herstellerangaben folgendermaßen vorberei-

tet: Abstrahlen mit Aluminiumoxid (25 bis 50 μm),

anschließend wurden die Arbeiten 5 Minuten lang im

Ultraschallbad gereinigt. Danach wurde die Oberfläche mit

dem Haftvermittler Ceramic Bond (VOCO GmbH) behandelt

(Abb. 7): Mithilfe eines Applikationspinsels wurde dieser

auf die Innenflächen der Veneers aufgetragen, die nach

60 Sekunden Einwirkzeit mit einem kurzem Luftstrahl ge-

trocknet wurden. Die Vorbehandlung der Zähne erfolgte mit

37%-iger Phosphorsäure für 30 Sekunden, da die Zähne

ausschließlich im Schmelz präpariert wurden, dann aus-

giebiges Spülen mit Luft- / Wasserspray und Trocknen mit

Luftspray. Das Adhäsiv Futurabond U (VOCO GmbH) wurde

auf die Zahnoberfläche aufgetragen und 20 Sekunden ein-

massiert, gefolgt von einer Entfernung des Überschusses

mit einem feinen Sauger und leichtem Luftstrom (Abb. 8).

Das Lösungsmittel wurde mit sanftem Luftstrom verblasen

und das Adhäsiv lichtgehärtet.

Nach der Vorbereitung der Veneers und der Zähne war der

nächste Schritt das definitive Einsetzen mit Kunststoff.

Es wurde das dualhärtende Befestigungssystem auf

Composite-Basis Bifix QM (VOCO GmbH) verwendet, wel-

ches auf die Innenfläche der Veneers aufgetragen wurde,

die Veneers wurden in ihre endgültige Position gebracht

und auf Austreten überschüssigen Materials geachtet.

Nach Entfernen des ausgetretenen Überschusses mithilfe

eines Pinsels wurde fünf Sekunden lang fotopolimerisiert,

um die Veneers zu stabilisieren. Mit den so fixierten

Restaurationen wurde dazu übergegangen, die Überschüsse

approximal mit Zahnseide und zervikal mit einem Skalpell

Nr. 11 zu entfernen (Abb. 9).

Danach erfolgte die abschließende Lichtpolimerisation für

40 Sekunden auf jeder Seite der Veneers. Nach Abschluss

der Polimerisation wurden verbliebene Überschüsse mithilfe

einer Parodontalkürette und einer Approximalsäge entfernt.

Anschließend wurde die Okklusion gemäß den Markierungen

ANWENDERBERICHT

Abb. 6: Trockene Einprobe

Abb. 9: Entfernung des überschüssigen Befestigungsmaterials Bifix

Abb. 7: Auftragen von Ceramic Bond auf die Veneers

Abb. 8: Vorbereitung der Zähne: 37%-ige Phosphorsäure für 30 Sek., Auftragen von Futurabond U und Einmassieren für 20 Sekunden.

durch Okklusionsfolie (Accufilm - Parkell Inc., Edgewood,

USA) auf Folienhalter nach den Kriterien einer optimalen

Okklusion mit beidseitigen und gleichzeitigen Kontakten

sowie klar definierten Führungsflächen eingeschliffen. Nach

dem Einschleifen wurden die Veneers fertig ausgearbei-

tet und poliert unter Verwendung von Diamantpolierern

Diamanto (VOCO GmbH) und erhielten dadurch ihre endgül-

tige glatte und glänzende Oberfläche (Abb. 10).

Der Patient wurde über wichtige Aspekte der Pflege und

Kontrolle der Versorgung aufgeklärt und nach Vergabe eines

ersten Kontrolltermins in 48 Stunden entlassen. Nach

zwei Kontrollsitzungen, in denen der Randschluss, mög-

liche Überschüsse, Okklusionskontakte und Mundhygiene

bewertet wurden und nichts zu beanstanden war, wurde

der Patient über die Bedeutung anhaltender Mundhygiene

und die Notwendigkeit von halbjährlichen Kontrollen der

Versorgung aufgeklärt und endgültig entlassen (Abb. 11).

Fazit

An dem dargestellten Fall wurde deutlich, das die CAD /

CAM-Technik bereits klinische Realität ist und in Kürze die

Herstellung indirekter Restaurationen ausschließlich über

sie erfolgen wird. Außerdem sollten wir die Verwendung

von Alternativen zu den keramischen Materialien, die be-

reits umfassenden Einzug in die Literatur gehalten haben,

in unsere Überlegungen für ästhetische Versorgungen

im Frontzahnbereich einbeziehen. Das beschriebene

Hybridmaterial hat sich hier mit guten ästhetischen

und mechanischen Eigenschaften gezeigt, wobei für die

Beobachtung der Langlebigkeit des Materials weitere kli-

nische Fälle nötig sind.

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ANWENDERBERICHT

Abb. 11.: Die Arbeiten auf dem Modell und fertig eingesetzt im Mund

Abb. 10: Entfernung von Überschüssen mit Skalpell und Politur mit den Polierern Diamanto

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