Stratégie de préservation de la fertilité féminine

Pr. Catherine POIROT

Unité de préservation de la fertilité, CHI Poissy-St Germain, 20 rue Armagis,

78100 St Germain en Laye.

Université Paris VI, France.

� Années 1960, 1970 : Majorité des patientes mouraient de leur cancer

� Objectif premier : guérison du cancer

� Actuellement 63% des patientes et 3/4 des enfants et adolescents qui ont un cancer, survivent.

� Intensification des thérapeutiques

� Greffe de moelle

� ……..

INTRODUCTION

Pallier les effets secondaires à long

terme

IMPORTANT +++

Prise en compte de l’effet des traitements sur la

fertilité féminine

ESSENTIEL

Avoir un enfant après un cancer

La préservation de la fertilitéféminine

� Thématique récente� Première moitié des années 1990

� Congélation d’ovaire : préservation de fertilité

� Techniques d’AMP : � Congélation d’ovocytes : 1986 (Chen) AMP

� Début 2000 : congélation d’ovocytes et préservation de la fertilité

� Congélation embryonnaire :1984 (Trounson) : AMP� 1990 : première grossesse (endométriose) (Racinet C et

al., 1990)

� Méta-analyse 2012 (Friedler)

� Thématique incontournable : soin

Préservation de la fertilité

� Indication princeps : Les traitements des cancers, tout ce qui ampute le nombre de follicules ovariens

� Pathologies : « altération prématurée de la fonction ovarienne »

Réglementation

� «En vue de la réalisation ultérieure d’une AMP, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses

gamètes ou de tissu germinal, avec son

consentement et, le cas échéant, celui de l’un des titulaires de l’autoritéparentale, ou du tuteur lorsque l’intéressé mineur ou majeur fait l’objet

d’une mesure de tutelle, lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible

d’altérer sa fertilité, ou lorsque sa fertilité risque d’être prématurément altérée »

� (Loi de Bioéthique, 2004)

Finalement : deux cadres

Prise en charge médicale susceptible d’altérer sa fertilité

� Le plus souvent urgence

� Bonne fonction ovarienne

� Intervenir avant les traitements

� Indications connues et d’autres à affiner

Lorsque sa fertilitérisque d’être prématurément altérée

� Pas urgent

� Fonction ovarienne pas forcément bonne

� Quand intervenir?

� Indications àdéfinir++++

Patientes

� Adultes

� Enfants

Techniques de préservation de la fertilité

� Chirurgicales

� aGNRH

� Conservation embryonnaire

� Conservation ovocytaire

� Conservation ovarienne

Techniques chirurgicales

� Ovaire laissé en place

� Transposition ovarienne

Sa fertilité

a GnRHCryoconservation

ovocyte matureCryoconservation

Cortex ovarienCryoconservation

embryonnaire

Autres méthodes de préservation de fertilité féminine

Agonistes du GnRH

� Mécanisme : Suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire

� Action : inhibition de l’entrée en croissance des follicules

� Avantages

� Peu invasive

� Réversible

� Assez bien toléré

� Facilement accessible

� Très controversés

Cryoconservation embryonnaire

• Mariée ou vivant en couple• Stimulation de l’ovulation• Délai• Hyperoestrogénie • Problème éthique• Stade embryonnaire• Résultats : 20 % de grossesse/transfert

(AMP)

Congélation ovocyte mature

• Rare

• Stimulation de l’ovulation

• Hyperoestrogénie

• Pas de problème éthique

• Cellule prête à l’emploi

• Congélabilité

• Après MIV : pas de stim

• Résultats

Congélation ovocyte mature

Première grossesse 1986

DEPUIS 1997

� Taux de survie ovocytaire : 30 à 82%

Technique de fécondation : ICSI

� Taux de fécondation : 50 à 89%

GROSSESSES

Enfants nés après congélation ovocytaire

Au total

� De 1986-2008� 308 bébés nés : ovocytes congelés

lentement

� 289 bébés nés : ovocytes vitrifiés

� 12 bébés nés « après les 2 méthodes »

� 327 autres bébés ont été colligés

� TOTAL : 936 enfants nés � 12 malformations (1,3%)

Noyes N et al. 2009

Résultats

� Congélation lente� 3,3% de grossesses par ovocyte congelé

� Vitrification� 6,8% de grossesses par ovocyte vitrifié

Résultats entre ovocytes matures vitrifiés et ovocytes frais

(Rienzi et al. 2010)

Ovocytes frais(120)

Ovocytes vitrifiés(124)

Taux de survie 96,8%

Taux de fécondation 83,3% 79,2%

% de Top embryons 52 51,6

Taux de grossesses cliniques/cycles

43,2% 37,5%

Taux d’implantation 20,4%

Pas d’infériorité de la

vitrification ovocytaire

Dans le cadre de la Préservation de la fertilité

� Peu de résultats

� Quelques « case reports » (Cobo A et al., 2013)

� 2 « congélation lente » ; 2 « vitrification », 1 « mixte »

� 1ère série (Garcia-Velasco JA et al., 2013)

� 340 patientes

� Le + souvent : 1 seule stimulation

� Vitrification ovocytaire

� 4 décongélations : 2 grossesses aboutissant à 1 naissance

Cryoconservation de cortex ovarien

� Avantages

� Nombreux ovocytes immatures

� Congélabilité

� Pas de stimulation de l’ovulation

� Peut être faite après le début de la chimiothérapie

� Age

� Inconvénients

� Prélèvement lors d’une intervention chirurgicale

� Peu de résultats en terme de grossesses

� Cellule non prête àl’emploi : Utilisations?

� Technique nouvelle

Résultats dans le cadre de la préservation de fertilité

Sa fertilité

Conservation embryonnaire

Conservation ovocytaire

Conservation cortex ovarien

**Méta-analyse (Friedler, 2012)-7 articles-218 patientes-1253 témoins-Moins d’ovocytes (10,8 vs 19)

** Courbière B, 201327% enfants/couple

Ovo mature6 naissances

Ovo maturé in vitroPas de grossesse

Au moins 46 enfants

Quand ? Pour qui?

Quelle(s) technique(s)?

QUAND?

DEUX situations

I-Traitements gonadotoxiques

� Pour qui ?

� Quelle(s) technique(s)?

II- Altérations prématurées de la fonction ovarienne

� Pour qui ?

� Quelle(s) technique(s)?

TRAITEMENTS

Haut risque Risque intermédiaire Faible risque ou sans risque

CyclophosphamideChlorambucilMelphalanBusulfanMoutardes azotéesProcarbazineRadiothérapie ovarienneTBI…..

AdriamycineCisplatine…..

Méthotrexate5-fluorouracileVincristineBléomycineActinomycine D……

Traitements et risque pour l’ovaire

d’après Sonmezer et al. 2006

Effets des traitements sur la fertilité féminine

� Stock défini et limité d’ovocytes

1,00E+02

1,00E+03

1,00E+04

1,00E+05

1,00E+06

0 10 20 30 40 50 60

Nom

bre

de f

ollic

ules

Age

Réserve ovarienne

Autre paramètre

� AGE +++++

« Cas simples »

� On fait ou on ne fait pas

� Effets sur l’ovaire de certaines chimiothérapies bien documentés

� Exemples� ABVD : on ne fait pas

� Traitement très gonadotoxiques (Busulfan) : on fait

On fait

Pour qui ?

Quelle(s) technique(s) ?

TRAITEMENTS TRES GONADOTOXIQUES

Enfant

� Conservation d’ovaire

� Chimiothérapie haute dose

� Radiothérapie

Postpubère et adulte

� En théorie : toutes les techniques sont faisables

� Paramètre à prendre en compte :� Temps +++ : urgence au traitement

Si pas de délai

� Cryoconservation d’ovaire +/-maturation ovocytaire in vitro

Si l’on a du temps

� Exposer à la patiente les différentes techniques de préservation de la fertilité

� Choix de la patiente

� Plusieurs techniques peuvent être faites pour la même patiente

Traitements pas totalement gonadotoxiques

� Balance Bénéfice/risque pour la fonction ovarienne� Bénéfices :

� Chances de grossesse naturelle après traitement

� Résultats de techniques de PF

� Risques :

� Des traitements

� Des techniques de PF

Ne pas être plus délétère avec les techniques de Préservation de la Fertilité qu’avec les traitements

CAS PAR CAS

Cas particuliers

� Tumeur hormono-dépendante� Pas de stimulation classique faisable

� Autres types de stimulation

� MIV

� Conservation d’ovaire si traitement gonado-toxique

Autres cas particuliers

� Longueur des traitements

� Chimiothérapie à effet inconnu sur l’ovaire

� ……….

II- Altération prématurée de la fonction ovarienne

� On a du temps

� Toutes les techniques sont faisables

� Mais, difficultés liées à la pathologie

Quel que soit le cadre

� Mettre en perspective les utilisations

� Embryons : couple

� Ovocytes

� Ovaires : risque de réintroduire la pathologie,…..

Conclusions

Prise de décision le plus souvent complexe

CAS par CAS

• Pas encore de consensus

• Discussion ++++ avec le médecin référent de la pathologie

• Délai

Cas clinique

Madame S. de M.

� Adressée par CLCC parisien

Patiente

� 26 ans

� Mariée

� 1 petit garçon de 1 an � PLAN OVARIEN :

� Date des premières règles : 14 ans

� Cycles entre 21 et 28 jours

� Sa grossesse 2 mois après l’arrêt de la CO

Antécédents

� RAS sur le plan médical

� Appendicectomie

� Tante (pat) K du sein

Histoire de la maladie

� mars- avril 1998 : ganglions sus claviculaires gauches� ORL : antibiothérapie pendant 3 mois et demi

� Mai juin 1998 : scanner thoracique et échographie cervicale : RAS

� Ponction ganglionnaire : RAS

� Fin octobre 1998 : diminution des GB� Scanner thoracique : ganglions médiastinaux

� Puis troubles respiratoires

� Mi novembre : retire ganglion : HODGKIN

Bilan

� Localisation sous diaphragmatique : MdH de stade III

� Protocole

� Contraception : Décapeptyl retard

Biologie de la Reproduction

� Première consultation :

1er décembre 1998

� Patiente très demandeuse, veut avoir d’autres enfants

� Protocole thérapeutique

� Il a été décidé de faire une hémi-ovariectomie pour préserver sa fertilité� (11 gros fragments et 5 petits

fragments)

Traitement

� ABVD (8 cycles)

Plus de nouvelles médicales

Revient me voir en consultation en octobre 2010

� A eu une radiothérapie médiastinale

� Rechute en septembre 2000� Autogreffe : conditionnement par BEAM

A eu depuis

3 autres enfants !

� Un garçon en 2002

� Un garçon en 2004

� Un garçon en 2007

Prise de CO en continu depuis 2008

Ne pas oublier les variations interindividuelles………

Conclusions

� Effets connus

� Prise de décision le plus souvent complexe

� Nombreux paramètres à prendre en compte

� Cas par Cas

� Multidisciplinarité++++

Conclusions

� Evolution des pratiques

� Travail sur les indications

� Variations interindividuelles

� Evaluation des pratiques

� ……………………………….