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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES
UNITE DE REANIMATION RESPIRATOIRESERVICE DU PR MAYAUD HOPITAL TENON PARIS
HEMOPTYSIE GRAVE
MORTALITE EN FONCTION DU VOLUME
78%
85%
74%76%
78%80%
82%84%
86%
600 ml/16H 600ml/48H
CROCCO (1964-67) SEHHAT (1966-74)
STRATEGIE++++
HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE
EST CE UNE HEMOPTYSIE?
QUELLE EN EST LA GRAVITE?
QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?
QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?
QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
O T
IMPREVISIBLE
HEMOPTYSIE GRAVE
HEMOPTYSIE
Q1: EST CE UNE HEMOPTYSIE?
« PSEUDOHEMOPTYSIE
ORL D
HEMOPTYSIE GRAVE« PSEUDOHEMOPTYSIE »
• TUMEURS: n=4• DIVERS:n=6 dont A n=1……
3 10
872
0
1000
ADMISSION pour H: N=885
885 3 10 872
DIGES ORL H
JUIN 95- OCT 06
M POD 73 ans … MAI 97 • Cancer de l’épiglotte irradiée, Sténose des CI
•HM
•TDM: DDB LM FB: caillot LM•Varices de l’hypopharynx
PSEUDO A DE LA CAROTIDE PRIMITIVE DROITE
BRONCHE ALVEOLE?
HEMOPTYSIE
HEMOPTYSIE GRAVE HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872
HEMOPTYSIE: ALVEOLE-BRONCHE ?
16 2 14
856
0
500
1000
HIA HIA I HIA NI H
HIA
HIA I
HIA NI
H
HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE
EST CE UNE HEMOPTYSIE?
QUELLE EN EST LA GRAVITE?
QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?
QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?
QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
O T
IMPREVISIBLE
HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?
1) VOLUME/DEBIT+++
2) RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE+++
3) RETENTISSEMENT HÉMODYNAMIQUE
4) RETENTISSEMENT HÉMATOLOGIQUE
FACTEURS DE GRAVITE POTENTIELS
CRITERES DE GRAVITE IMMEDIAT
HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ?
MORTALITE DES HEMOPTYSIES EN FONCTION DU VOLUME
78% 75%85%
23%
0%20%40%60%80%
100%
600 ml/16H 600ml/48H 600ml/48H 200ml/24H
CROCCO (1964-67)
GAZON (1964-72)
SEHHAT (1966-74)
YEOH (1959-66)
1) VOLUME/DEBIT
HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ?
FACTEUR SUBJECTIF
1) VOLUME/DEBIT
22/ 01/1998
M B… 46 ans
17/02/1998
2-3cc 120-150cc 300-400cc
ESTIMATION DU VOLUME D’H
VOLUME/DEBIT
AUTRES CRITERES
HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?
RETENTISSEMENT
RESPIRATOIRE
HÉMODYNAMIQUE
HÉMATOLOGIQUE
•FR
•TOUX
•PaO2 EN AA
•VA
•EXCEPTIONNEL
•TARDIF
HB
HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?
HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872
DEFAILLANCES D'ORGANES A J1
7%
5%
1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
VAC TAS < 90 Arrêt C
FACTEURS POTENTIELS DE GRAVITE« Bonne tolérance »
HEMOPTYSIE GRAVE
•TERRAIN:BPCO, CIRRHOSE•ETIOLOGIE: CANCER, ASPERGILLOME•MECANISME: AP•TROUBLES DE L’HÉMOSTASE
Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?
HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE
EST CE UNE HEMOPTYSIE?
QUELLE EN EST LA GRAVITE?
QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?
QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?
QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
O T
IMPREVISIBLE
HEMOPTYSIE GRAVE
Q3: QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?
LE PATIENT 10%- 47%
L'EXAMEN CLINIQUE 43%
La RTX 60%-82%
La FB
LOCALISATION DU SAIGNEMENT PAR FB
Auteurs PATIENTS TYPE TARDIVE PRECOCE
PURSEL 1961 10 BC 52 % 86 %*
SMIDDY 1973 71 FB ND 93 %
GONG 1981 129 FB 11 % 34 %*
BOBROWITZ 1983 25 FB ND 86 %
RATH 1973 3 FB ND 68 %
COREY 1987 59 NS ND 39 %
SAUMENCH 1989 36 FB 50 % 91 %
KNOTT CRAIG 1983 120 BC ND 43 %
BRINSON 1998 7 ND ND 71 %
QUAND LA REALISER ?
PRECOCE ET EN PERIODE DE SA*
HEMOPTYSIE GRAVELOCALISATION DU SAIGNEMENT
L'EXAMEN CLINIQUE 43%
La RTX 60-82%
La FB 39-90%
Le TDM 90%
LE PATIENT 10%-47%
LOCALISATION DU SAIGNEMENT
APPORTS DU TDM
HEMOPTYSIE GRAVELOCALISATION DU SAIGNEMENT
LE PATIENT 10%-47%
L'EXAMEN CLINIQUE 43%
La RTX 60-82%
La FB 39-90%
Le TDM 90%
L'ARTERIOGRAPHIE B < 10%
HEMOPTYSIE GRAVELOCALISATION DU SAIGNEMENT
PAR LE PATIENT 10%- 47%
PAR L’EXAMEN CLINIQUE
43%
PAR LA RTX 60%- 82%
PAR LA FB 39%-90%
PAR LE TDM 90%
LOCALISATION TROMPEUSE (HM)
QUELS EXAMENS ?
BEDSIDE
NI
INVASIVE
LOCALISATION DU SAIGNEMENT
FAUT IL REALISER LA RTX/ FB/TDM?
HSIAO REVELPatients n= 28 n=80RTX 82% 46%TDM 70%FB 93% 73%
HSIAO AJR 2001: 177: 861-67REVEL AJR 2003: 179: 121-24
P=NS
HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE
EST CE UNE HEMOPTYSIE?
QUELLE EN EST LA GRAVITE?
QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?
QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?
QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
O T
IMPREVISIBLE
PAC
Staphylococcus aureus sécréteur
de leucocidine de Panton-Valentine
Q4: QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE?
HEMOPTYSIE GRAVE
TUMEURS:BRONCHIQUES METASTASES BENIGNES INFECTIONS : TUBERCULOSE, MYCOBACTERIES ATYPIQUES ASPERGILLOME, ASPERGILLOSE INVASIVE PNEUMOPATHIE NECROSANTE/ABCES DILATATIONS DES BRONCHES VASCULAIRES: ANEVRYSMES PULMONAIRES ET MALFORMATIONS ARTERIOVEINEUSES ANEVRYSMES DES GROS VAISSEAUX, EMBOLIE PULMONAIRE MALFORMATIONS PULMONAIRES, SEQUESTRATION PULMONAIRE TRAUMATIQUES
CRYPTOGENIQUE
HEMOPTYSIE GRAVEQUEL BILAN ETIOLOGIQUE ?
•NFS, TP,TCA•BK, IE aspergillus, HC…•RTX
•TDM++++1 intention•FB
APPORTS DU TDM:
1) ETIOLOGIE
APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: AP OU AB?
Artères bronchiques ou artères pulmonaires?
•Origine artérielle pulmonaire •du saignement: <10%
•Principales causes:
• Cavité de BK
• Takayashu
• Cancer excavé
• Behçet
• Aspergillose
• KT de Swan Ganz
Art
ères
pul
mon
aire
s
Artères bronchiques
APPORTS DU TDM:2) PRISE EN CHARGE: topographie AB
APPORTS DU TDM:
2) PRISE EN CHARGE:
ARTÈRES BRONCHIQUES ABÉRRANTES
topographie AB
HEMOPTYSIE GRAVEQUEL BILAN ETIOLOGIQUE ?
•NFS, TP,TCA•BK, IE aspergillus, HC…•TDM ?•FB?
HEMOPTYSIE GRAVEQUEL BILAN ETIOLOGIQUE ?
8%
35%
77%
0%
20%
40%
60%
80%
FB RTX TDM
RENDEMENT ETIOLOGIQUE
FB
RTX
TDM
REVEL AJR 2003: 179: 121-24
IMPACT THERAPEUTIQUE: 31 % des cas
TDM ET/OU FB ?
HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE
EST CE UNE HEMOPTYSIE?
QUELLE EN EST LA GRAVITE?
QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?
QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?
QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
O T
IMPREVISIBLE
HEMOPTYSIE GRAVEQ5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
MESURES GENERALES
• O2• MISE EN POSITION DE SÉCURITÉ• CORRECTION DES TROUBLES DE L’HÉMOSTASE• ANTIBIOTIQUES ?• ANTITUSSIFS ?
HEMOPTYSIE GRAVEQ5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
MESURES GENERALES
HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE
VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES
INTUBATION
•CONTRÔLE DE L’ HEMORRAGIE
HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
HEMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE
• SÉRUM PHYSIOLOGIQUE GLACÉ 20 À 50 ML• XYLOCAINE ADRÉNALINÉE• GLYPRESSINE LOCAL
HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
N = 20 H (V> 300 ml)
Ramon. Rev. Mal Resp 1989; 6: 365-8
60%
25%15%
0%
20%
40%
60%
EFFICACITE DE LA TERLIPRESSINE
Succès totalSuccès partielEchec
VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES
HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES
TERLIPRESSINE/4-6H
Poids
Dose2mgr1,5mgr1mgr
5O kg 70kg
HEMOPTYSIE GRAVE
Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
MESURES GENERALES
INTUBATION + SÉLECTIVE
SONDE DE CARLENS
INTUBATION + SÉLECTIVE
SONDES AVEC BALLONNET
SONDE VESICALE
PO2
FIO2
T……
HEMOPTYSIE GRAVE
PEEP
TA:7SAO2 A 60% (FIO2=1)
TOILETTE
BRONCHIQUESAO2 A 90% (FIO2=1)
HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?
MESURES GENERALES
•O2• Mise en position de sécurité•Correction des troubles de l’hémostase
HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE
VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES
INTUBATION
TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE
HEMOPTYSIE GRAVEEN MILIEU SPECIALISE
EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE
CHIRURGIE D’HEMOSTASE
EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE
CATHÉTÉRISME HYPERSELECTIF
EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE
COMPLICATIONS MAJEURES
NEUROLOGIQUES: Syndrome de Brown séquard, paraplégie transitoire ou
définitive, paraparésie transitoire ou définitiveAVC ischémique constitué AIT cérébral
VASCULAIRES NON NEUROLOGIQUES: Embolies systémiques autre que cérébrale (IDM, oesophageInfarctus pulmonaire)
• HEMORRAGIQUES:
Anémie aiguë hémorragique (hématome au point de ponction)
• AUTRES: Insuffisance rénale aiguë, allergie
s
16/032006
HEMOPTYSIE GRAVEARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE: COMPLICATIONS
0 0
1*
3
0 0
1
3
0
2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
definitive
transitoire
N= 396 ABN= 315 P JUIN 05- AVRIL 02
GRAVES++++
AUTEUR ANNEE PATIENTS(N) EFFICACITE CT
WHOLEY 1976 5 80%REMY 1977 49 84%FERRIS 1981 25 64%UFLACKER 1985 75 77%RABKIN 1987 120 91%CREMASHI 1991 209 98%MAL 1999 56 77%SWASON 2002 54 94%
MOYENNE 83%
EFFICACITE DE L’EMBOLISATION BRONCHIQUE
A COURT TERME
HEMOPTYSIE GRAVE
FAISABILITE Micro KT
HEMOPTYSIE GRAVEQUEL EN EST LE TRAITEMENT?
CHIRURGIE D ’HEMOSTASE
AUTEUR ANNEE PATIENTS
NBRE
MORTALITE POST
OPERATOIRE
MORTALITE EN
CHIRURGIE D' URGENCEGOURIN 1964-72 55 18% 36,80%BOBROWITZ 1967-79 31 13% NDCONLAN 1978-81 34 18% NDKNOTT 1983-90 42 7% 42,90%LEE 1992-96 24(54) 15%JOUGON 1996-01 16(43) 19% 23%TURNA ? - 03 26 11% 11%TENON 1995-06 111 13%
HEMOPTYSIE GRAVE
TRAITEMENT MEDICAL OU CHIRURGICAL OU EAB I ?
AUCUNE ETUDE RANDOMISE
HEMOPTYSIE GRAVE IRA
(-)
VOLUME
IRA : insuffisance respiratoire aiguëEAB : Embolisation artérielle bronchiqueVOP vasoocclusion pulmonaire
HEMOPTYSIE GRAVE
CHIRUGIE I:- Cancer- Aspergillome
-+
VOPCHIRURGIEAP
V< 100 ml V>100 ml-200 ml
SURVEILLANCE TRAITEMENT MÉDICAL
EABCOMORBIDITES
F POTENTIELS
V> 200 ml
(+)EABVOPV/C, FB, IT RI
HEMOPTYSIE GRAVECONCLUSIONS
LUNE DE MIEL
GRAVITE
TDM, FB
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++)
DISPONIBILITE
FB TDM
LOCALISATION ++ ++
ETIOLOGIQUE + ++++
THERAPEUTIQUE TOILLETTE
BRONCHIQUE++++
BEDSIDE
APPORTS TDM, FB
HEMOPTYSIE GRAVECONCLUSIONS
LUNE DE MIEL
GRAVITE
TDM, FB
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++)
DISPONIBILITE