Streptococcus Beta Hemolyticus Grup A

A. Morfologi dan Identifikasi Streptococcus

Streptococcus merupakan bakteri berbentuk bulat atau bulat

telur, kadang menyerupai batang, tersusun berderet seperti

rantai. Panjang rantai bervariasi dan sebagian besar

ditentukan oleh faktor lingkungan. Rantai akan lebih panjang

pada media cair dibanding pada media padat. Pada pertumbuhan

tua atau bakteri yang mati sifat gram positifnya akan hilang

dan menjadi gram negatif. Streptokokus terdiri dari kokus

yang berdiameter 0,5-1 μm. Dalam bentuk rantai yang khas,

kokus agak memanjang pada arah sumbu rantai. Streptokokus

patogen jika ditanam dalam perbenihan cair atau padat yang

cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari 8

buah kokus atau lebih.

Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia

adalah positif gram, tetapi

varietas tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan

jaringan binatang ada yang negatif gram. Pada perbenihan

yang baru kuman ini positif gram, bila perbenihan telah

berumur beberapa hari dapat berubah menjadi negatif gram.

Tidak membentuk spora, kecuali beberapa strain yang hidupnya

saprofitik. Geraknya negatif. Strain yang virulen membuat

selubung yang mengandung hyaluronic acid dan M type specific

protein.

B. Sifat Pertumbuhan

Umumnya streptokokus bersifat anaerob fakultatif, hanya

beberapa jenis yang bersifat anaerob obligat. Pada umumnya

tekanan O2 harus dikurangi, kecuali untuk enterokokus. Pada

perbenihan biasa, pertumbuhannya kurang subur jika ke

dalamnya tidak ditambahkan darah atau serum. Kuman ini

tumbuh baik pada pH 7,4-7,6, suhu optimum untuk pertumbuhan

37oC, pertumbuhannya cepat berkurang pada 40oC.

1

Streptococcus hemolyticus memfermentasi glukosa dengan

membentuk asam laktat yang dapat menghambat pertumbuhannya.

Tumbuhnya akan subur bila diberi glukosa berlebih dan

diberikan bahan yang dapat menetralkan asam laktat yang

terbentuk. Streptococcus pyogenes mudah tumbuh dalam semua

enriched media. Untuk isolasi primer harus dipakai media

yang mengandung darah lengkap, serum atau transudat misalnya

cairan asites atau pleura. Penambahan glukosa dalam

konsentrasi 0,5% meningkatkan pertumbuhannya tetapi

menyebabkan penurunan daya lisisnya terhadap sel darah

merah. Dalam lempeng agar darah yang dieram pada 370C

setelah 18-24 jam akan membentuk koloni kecil ke abu-abuan

dan agak opalesen, bentuknya bulat, pinggir rata, pada

permukaan media, koloni tampak sebagai setitik cairan.

Streptokokus membentuk 2 macam koloni, mucoid dan

glossy. Koloni berbentuk mucoid dibentuk oleh kuman yang

berselubung asam hialuronat. Tes katalasa negatif untuk

streptokokus ini dapat membedakan dengan stafilokokus di

mana tes katalase positif. Streptococcus hemolyticus grup A

juga sensitif pada cakram basitrasin 0,2 μg, sifat ini

digunakan untuk membedakan dengan grup lainnya yang resisten

terhadap basitrasin.

Berdasarkan sifat hemolitiknya pada lempeng agar

darah, kuman ini dibagi dalam:

a. hemolisis tipe alfa, membentuk warna kehijau-hijauan

dan hemolisis sebagian disekeliling koloninya, bila

disimpan dalam peti es zona yang paling luar akan

berubah menjadi tidak berwarna.

b. Hemolisis tipe beta, membentuk zona bening di

sekeliling koloninya, tak ada sel darah merah yang

masih utuh, zona tidak bertambah lebar setelah

disimpan dalam peti es.

c. Hemolisis tipe gamma, tidak menyebabkan hemolisis.

Untuk membedakan hemolisis yang jelas sehingga mudah

2

dibeda-bedakan maka dipergunakan darah kuda atau

kelinci dan media tidak boleh mengandung glukosa.

Streptokokus yang memberikan hemolisis tipe alfa juga

disebut streptoccocus viridans. Yang memberikan

hemolisis tipe beta disebut streptococcus hemolyticus

dan tipe gamma sering disebut sebagai streptoccocus

anhemolyticus.

Bakteri Streptoccocus beta hemolyticus grup A

merupakan penyebab terjadinya penyakit demam rematik.

C. Pengertian Demam Rematik

Demam Reumatik atau rheumatic fever merupakan sequelae

infeksi streptococcus hemolyticus yang paling serius, sebab

dapat mengakibatkan kerusakan pada otot dan katup jantung.

Demam rematik ini biasanya terjadi akibat infeksi beta-

streptococus hemoliticus grup A pada saluran pernafasan

bagian atas.

Demam rematik terjadi sebagai sekuele lambat radang

non supuratif sistemik yang dapat melibatkan sendi, jantung,

susunan saraf pusat,jaringan subkutan dan kulit dengan

frekuensi yang bervariasi.

D. Etiologi

Demam reumatik merupakan penyakit akibat interaksi antara

individu (house), penyebab penyakit (agent) dan faktor

lingkungan (envirotment). Infeksi Streptococcus beta

hemolyticus grup A pada tenggorok menyebabkan terjadinya

demam reumatik, baik pada serangan pertama maupun serangan

ulangan. Untuk menyebabkan serangan demam reumatik,

Streptokokus grup A harus menyebabkan infeksi pada faring,

bukan hanya kolonisasi superficial.

Hubungan etiologis antara kuman Streptococcus dengan

demam reumatik adalah sebagai berikut:

3

1. Pada sebagian besar kasus demam reumatik akut terdapat

peninggian kadar antibodi terhadap Streptococcus atau

dapat diisolasi kuman beta-Streptococcus hemolyticus

grup A, atau keduanya.

2. Insidens demam reumatik yang tinggi biasanya bersamaan

dengan insidens oleh beta-Streptococcus hemolyticus

grup A yang tinggi pula. Diperkirakan hanya sekitar

3% dari individu yang belum pernah menderita demam

reumatik akan menderita komplikasi ini setelah

menderita faringitis Streptococcus yang tidak diobati.

3. Serangan ulang demam reumatik akan sangat menurun bila

penderita mendapat pencegahan yang teratur dengan

antibiotika.

Faktor Predisposisi

1. Faktor Individu

Faktor Genetik

Diduga variasi genetik merupakan alasan penting

mengapa hanya sebagian pasien yang terkena infeksi

Streptococcus menderita demam reumatik, sedangkan

cara penurunannya belum dapat dipastikan.

Umur

Paling sering terjadi pada umur antara 5-15 tahun

dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa

ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan

sangat jarang sebelum umur 3 tahun atau setelah 20

tahun.

2. Faktor-faktor Lingkungan

Keadaan sosial ekonomi yang buruk

Hal ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting

sebagai predisposisi untuk terjadinya demam

reumatik, seperti: sanitasi lingkungan yang buruk,

rumah-rumah dengan penghuni padat, rendahnya

pendidikan sehingga pengertian untuk segera

4

mengobati anak yang sakit sangat kurang, pendapatan

yang rendah sehingga biaya untuk perawatan

kesehatan kurang dan lain-lain.

Iklim dan Geografi

Penyakit ini terbanyak didapatkan di daerah

beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini

menunjukkan bahwa daerah tropis pun mempunyai

insidens yang tinggi, lebih tinggi daripada yang

diduga semula.

Cuaca

Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan

insidens infeksi saluran nafas meningkat, sehingga

insidens demam reumatik juga meningkat.

E. Patofisiologi

Demam reumatik adalah suatu hasil respon imunologi abnormal

yang disebabkan oleh kelompok kuman A beta-hemolitic

treptococcus yang menyerang pada faring.

Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak

kurang dari 20 prodak ekstrasel; yang terpenting diantaranya

ialah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase,

streptokinase, difosforidin nukleotidase, deoksiribonuklease

serta streptococca erythrogenic toxin. Produk-produk

tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam reumatik

diduga terjadi akibat kepekaan tubuh yang berlebihan

terhadap beberapa produk tersebut.

Sensitivitas sel B antibodi memproduksi

antistreptococcus yang membentuk imun kompleks. Reaksi

silang imun komleks tersebut dengan sarcolema kardiak

menimbulkan respon peradangan myocardial dan valvular.

Peradangan biasanya terjadi pada katup mitral, yang mana

akan menjadi skar dan kerusakan permanen.

5

Demam rematik terjadi 2-6 minggu setelah tidak ada

pengobatan atau pengobatan yang tidak tuntas karena infeksi

saluran nafas atas oleh kelompok kuman A betahemolytic.

Kriteria untuk menegakkan diagnosis jantung rheuma

dari Jones yang telah dimodifikasi adalah:

Kriteria mayor Kriteria minor

1.Karditis

2.Khorea Sydenham

3.Nodulus subkutan

4.Eritema marginatum

5.Poliartritis migrans

1.Demam

2.Poliartralgia

3.Perpanjangan P-R interval

pada EKG

4.Meningkatkan laju endap

darah dan C-reaktive

protein

5.Bukti adanya infeksi

streptococcus beta

hemolyticus sebelumnya.

6.Riwayat adanya demam

rheuma atau lesi katup

rematik

Diagnosis jantung rheuma hampir pasti jika ditemukan 2

kriteria mayor atau lebih. Pada penyakit ini terdapat

penebalan dan deformitas katup jantung, dan pembentukan

badan-badan Aschoff dalam miokardium, yang berupa granuloma

perivaskuler yang kecil-kecil yang selanjutnya diganti oleh

jaringan parut.

F. Manifestasi Klinis

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik/penyakit jantung

reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium:

1. Stadium 1

Stadium ini berupa infeksi saluran napas bagian atas

oleh kuman beta-Streptococcus hemolyticus grup A.

Keluhan biasanya berupa demam, batuk, rasa sakit waktu

6

menelan, tidak jarang disertai muntah dan bahkan pada

anak kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisik

sering didapatkan eksudat di tonsil yang menyertai

tanda-tanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening

submandibular seringkali membesar. Infeksi ini

biasanya berlangsung 2-4 hari dan dapat sembuh sendiri

tanpa pengobatan.

2. Stadium 2

Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa

antara infeksi Streptococcus dengan permulaan gejala

demam reumatik, biasanya periode ini berlangsung 1-3

minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau

bahkan berbulan-bulan kemudian.

3. Stadium 3

Merupakan fase akut demam reumatik, saat timbulnya

berbagai manifestasi klinik demam reumatik/penyakit

jantung reumatik. Manifestasi klinik tersebut dapat

digolongkan dalam gejala peradangan umum (gejala

minor) dan manifestasi spesifik (gejala mayor) demam

reumatik/penyakit jantung reumatik.

4. Stadium 4

Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini

penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung atau

penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa,

pada katup tidak menunjukkan gejala apa-apa.

Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala

sisa kelainan katup jantung, gejala yang timbul sesuai

dengan jenis serta beratnya kelainan. Pada fase ini

baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung

reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi

penyakitnya.

7

Tabel 1. Kriteria Jones (Updated 1992)

Manifestasi mayor Manifestasi minor

1. Karditis

2. Poliartritis

3. Korea Sydenham

4. Eritema marginatum

5. Nodulus subkutan

Klinis

1. Artralgia

2. Demam

Laboratorium

1.Peninggian reaksi fase

akut (LED meningkat

dan atau C reactive

protein)

2.Interval PR memanjang

Kemudian ditambah dengan adanya bukti infeksi

Streptokokus sebelumnya berupa kultur apus tenggorok yang

positip atau tes antigen streptokokus yang cepat atau titer

ASTO yang meningkat.

Jika disokong adanya bukti infeksi Streptokokus

sebelumnya, adanya 2 manifestasi mayor atau adanya 1

manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor menunjukkan

kemungkinan besar adanya demam rematik.

G. Diagnosa Banding

Tidak ada satupun gejala klinis maupun kelainan laboratorium

yang khas untuk demam reumatik/penyakit jantung reumatik.

Banyak penyakit lain yang mungkin memberi gejala yang sama

atau hampir sama dengan demam reumatik/penyakit jantung

reumatik. Yang perlu diperhatikan ialah infeksi piogen pada

sendi yang sering disertai demam serta reaksi fase akut.

Bila terdapat kenaikan yang bermakna titer ASTO akibat

infeksi Streptococcus sebelumnya (yang sebenarnya tidak

menyebabkan demam reumatik), maka seolah-olah kriteria Jones

sudah terpenuhi. Evaluasi terhadap riwayat infeksi

Streptococcus serta pemeriksaan yang teliti terhadap

8

kelainan sendi harus dilakukan dengan cermat agar tidak

terjadi diagnosis berlebihan.

Reumatoid artritis serta lupus eritrmatosus sistemik

juga dapat memberi gejala yang mirip dengan demam reumatik.

Diagnosis banding lainnya ialah purpura Henoch-Schoenlein,

reaksi serum, hemoglobinopati, anemia sel sabit, artritis

pasca infeksi, artritis septik, leukimia dan endokarditis

bakterialis sub akut.

TABEL DIAGNOSIS BANDING DEMAM REUMATIKDemam

Reumatik

Atritis

Reumatoid

Lupus

Eritomatosus

Sistemik

Umur 5-15 tahun 5 tahun 10 tahun

Rasio Kelamin sama Wanita 1,5:1 Wanita 5:1

Kelainan sendi

Sakit

Bengkak

Kelainan Ro

Hebat

Non spesifik

Tidak ada

Sedang

Non spesifik

Sering

(lanjut)

Biasanya

ringan

Non spesifik

Kadang-kandang

Kelainan Kulit Eritema

marginatum

makular Lesi kupu-kupu

Karditis ya jarang lanjut

Laboratorium

Lateks

Aglutinasi sel

domba

Sediaan Sel LE

-

-

± 10%

± 10%

± 5%

Kadang-kadang

Respon

terhadap

salisilat

cepat Biasanya

lambat

Lambat/-

9

H. Pemeriksaan diagnostik

Riwayat adanya infeksi saluran nafas atas dan gejala

Positif antistretolysin titer O

Positif stretozyme positif anti uji DNAase B

Meningkatnya C-reaktif protein

Meningkatnya anti hyaluronidase, meningkatnya sedimen

sel darah merah (eritrosit)

Foto rontgen menunjukkan pembesaran jantung

Elektrokardiogram menunjukkan arrhtythmia E

Ehocardiogram menunjukkan pembesaran jantung dan lesi

I. Penatalaksanaan teraupetik

Pemberian antibiotik

Mengobati gejala peradangan, gagal jantung, dan

chorea

Pilihan pengobatan adalah antibiotik pencillin dan

anti peradangan misalnya; aspirin atau penggantinya

untuk 2-6 minggu.

J. Penatalaksanaan perawatan

1. Pengkajian

Riwayat penyakit

Monitor komplikasi jantung (CHF dan arrhythmia)

Auskultasi jantung; bunyi jantung melemah dengan

irama derap diastole

Tanda-tanda vital

Kaji adanya nyeri

Kaji adanya peradangan sendi

Kaji adanya lesi pada kulit

2. Diagnosa keperawatan

10

Kurangnya pengetahuan orang tua/ anak berhubungan

dengan pengobatan, pembatasan aktivitas, risiko

komplikasi jantung

Tidak efektif koping individu berhubungan dengan

kondisi penyakit

Nyeri berhubungan dengan polyartritis

Risiko injury berhubungan dengan infeksi

streptococcus

3. Intervensi

Orang tua dan anak akan memahami tentang regimen

pengobatan dan pembatasan aktivitas.

Anak tidak akan menunjukakan stress emosional dan

dapat menggunakan strategi koping yang efektif

Anak dapat menunjukkan dalam pengontrolan nyeri

sesuai tingkat kesanggupan.

Anak akan memperlihatkan tidak adanya gejala-gejala

sakit menelan untuk pertama kali atau tidak ada

injury

4. Implementasi

Mencegah atau mendeteksi komplikasi

a. Auskultasi bunyi jantung untuk mengetahi adanya

perubahan irama

b. Pemberian antibiotik sesuai program

c. Pembatasan aktivitas sampai manifestasi klinis

demam reumatik tidak ada dan berikan periode

istirahat.

d. Berikan terapi bermain yang sesuai dan tidak

membuat lelah.

Support anak dalam pembatasan aktivitas

a. Kaji keinginan untuk bermain sesuai dengan usia

dan kondisi

b. Buat jadual aktivitas dan istirahat

c. Ajarkan untuk partisipasi dalam aktivitas

kebutuhan sehari-hari

11

d. Ajarkan pada anak/ orang tua bahwa pergerakan

yang tidak disadari adalah dihubungkan dengan

Chorea dan temporer.

Memberikan kontrol nyeri yang adekuat

a. Kaji nyeri dengan skala

b. Pemberian analgeik, anti peradangan dan

antipiretik sesuai program

c. Reposisi untuk mengurangi stress sendi

d. Berikan terapi hangat dan dingin pada sendi yang

sakit

e. Lakukan distraksi misalnya; teknik relaksasi dan

hayalan.

Mencegah infeksi dan injury

a. Monitor temperatur setiap 4 jam selama dirawat.

b. Pemberian antibiotik sesuai program

c. Lihat juga dalam perencanaan pemulangan

d. Anak diistirahatkan

5. Perencanaan pemulangan

a. Berikan informasi tentang kebutuhan aktivitas

bermain yang sesuai dengan pembatasan, aktivitas

b. Istirahat 2-6 minggu, bantu segala pemenuhan

aktivitas kebutuhan sehari-hari

c. Jelaskan pentingnya istirahat dan membuat jadual

istirahat dan aktivitas sampai tanda-tanda klinis

tidak ada.

d. Jelaskan terapi yang diberikan; dosis, efek

samping, risiko komplikasi jantung

e. Berikan support lingkungan yang aman, jangan

biarkan anak tidur di lantai

f. Instruksikan untuk menginformasikan jika ada tanda

sakit menelan

g. Tekankan pentingnya kontrol ulang.

12