Upload
renhar221290
View
16
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Case stroke Hemoragik
Citation preview
LAPORAN KASUS
Stroke Hemoragik
Pembimbing :dr. Slamet Trijono,Sp.S
Disusun oleh :RENNY HARTANTI
406117036
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM SWADANA KUDUS2012
0
Laporan Kasus
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Swadana Kudus
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kaliwungu
Agama : Islam
No.CM : 646589
Diantar oleh : Keluarga
Dirawat di ruang : Bougenville 2
Tanggal masuk : 20 Desember 2012
DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif
1
2
3
4
Hemiparese dekstra
Parese n.VII tipe UMN, n.IX,
n.X, n.XII
Disartria
Hipertensi
20 Desember 2012
1
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari SABTU tanggal 22
Desember 2012 pukul 06.30 WIB
1. Keluhan utama : Kesadaran Menurun
2. Riwayat penyakit sekarang :
- Lokasi : -
- Onset : pagi hari, tanggal 20 Desember terjadi tiba-tiba saat
Pasien dalam perjalanan pulang dari bekerja di sawah
kesadaran menurun, tangan & kaki kanan menjadi
lemas, sulit berbicara, tidak muntah, dan mulut
menjadi mencong.
- Kualitas : aktivitas sehari-hari pasien terganggu dan
membutuhkan bantuan keluarga
- Kuantitas : merupakan yang ketiga kalinya pasien mengalami
hal seperti ini, hanya saja, pada serangan yang
dahulu kondisi pulih tidak sampai 24 jam.
- Faktor yang memperberat : -
- Faktor yang memperingan : -
- Gejala penyerta : nyeri kepala (+)
- Kronologi :
Pasien dibawa ke RSUD Kudus pada tanggal 20 Desember 2012,
pukul 11.00 WIB dengan keluhan kesadaran menurun. Keluhan ini
dirasakan sejak pukul 09.00 WIB dan terjadi tiba-tiba saat pasien dalam
perjalanan pulang dari sawah. Pasien juga merasakan tangan dan kaki
sebelah kanan lemah, sulit berbicara, dan mulut mencong. Selain itu,
pasien juga mengeluh nyeri kepala. Keluhan mual dan muntah disangkal
pasien. Riwayat kejang disangkal pasien. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Dari pengakuan keluarga, pasien memiliki riwayat tekanan darah
tinggi tetapi jarang diperiksakan ke puskesmas dan tidak minum obat
darah tinggi secara teratur.
2
3. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Stroke (+)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Merokok (+)
- Riwayat penyakit jantung (-)
4. Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Stroke (-)
- Riwayat Asma(-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
5. Riwayat sosial ekonomi :
- pasien adalah seorang petani. Biaya pengobatan ditanggung
JAMKESDA, kesan ekonomi kurang.
3
III. OBJEKTIF
a) Status Present:
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 180/110 mmHg
Nadi : 64x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 37 C
a) *Kepala : Bentuk : Mesocephal
Nyeri Tekan : -
*Mata : Conjungtiva anemis : -
Sklera Ikterik : -
Pupil isokor ,diameter 3mm
Reflex Cahaya +/+
Leher : Sikap normal
Pergerakan : terbatas
Kaku kuduk : -
Nyeri Tekan : -
b) Thorax : Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+)
Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : wheezing (-),ronkhi (-)
c) Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)
b) Status Psikikus:
Cara berpikir : baik, realistis
Tingkah laku : normal
Afek : eutyhmi (joyfulness,mental peace)
Ingatan : baik
4
c) Status neurologis :
Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :
1. Subjektif Anosmia (-)
2. Dengan bahan Teh dan kopi
2. Nervus II (Opticus) :
KANAN KIRI
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil : diameter 3mm 3mm
Pupil : bentuk Bulat, simetris, isokor Bulat, simetris, isokor
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konvergensi - -
Melihat kembar - -
4. Nervus IV (Troklearis)
KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal normal
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
5
Melihat kembar - -
5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Membuka mulut + +
Menguyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +
6. Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRI
Pergerakan bola mata + +
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
Melihat kembar - -
7. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Dapat, simetris
Menutup mata + +
Menyeringai Dapat, asimetris, sulcus nasolabialis kanan mendatar
Bersiul/mencucu Dapat, asimetris
Pengecapan lidah 2/3 Normal Normal
Menutup mulut Dapat,asimetris, sudut mulut sebelah kanan tertinggal
Sensibilitas + +
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
Detik arloji Normal Normal
Suara berbisik Normal Normal
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
6
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)n dan Nervus X (Vagus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak ada kelainan
Mengejan Dapat
Arkus faring Normal
Berbicara Disatria
Menelan Disfagia
10. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
11. Nervus XII (Hipoglossus)
KANAN KIRI
Kedudukan Lidah Di luar: deviasi ke kanan
Tremor lidah -
Pergerakan lidah Lebih kuat ke kiri
7
d). Badan dan anggota gerak
1. Badan :
Motorik : Respirasi : spontan, thorako abdominal
Duduk : dapat dilakukan dngan bantuan
Bentuk kolumna vertebralis : normal
Sensibilitas : Taktil : sin (+)/dex(+)
Nyeri : sin (+)/dex(+)
Termis : tidak dilakukan
Diskriminasi : sin (+)/dex(+)
Refleks :
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas + +
Refleks kulit perut tengah + +
Refleks kulit perut bawah + +
8
2. Anggota gerak atas
Motorik :
KANAN KIRI
Pergerakan Terbatas Normal
Kekuatan 1 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas :
KANAN KIRI
Taktil (+) (+)
Nyeri (-) (+)
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Kanan Kiri
Refleks fisiologis :
- Bisep
- Trisep
- Radius
- Ulna
Refleks patologis :
- Hoffman trommer
(++)
(++)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
9
3. Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Terbatas
1
Normotonus
Eutrofi
Normal
5
Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi
(+)
(-)
Tidak dilakukan
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflek patologis :
- Babinski
- Chadock
- Openheim
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha
- Klonus kaki
(++)
(++)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
10
e). Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :
Cara berjalan Tidak dapat dilakukan
Tes Romberg Tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dapat dilakukan
Ataxia -
Rebond Phenome -
Dismetria -
f). Gerakan Abnormal :
Tremor -
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -
g). Alat Vegetatif :
Miksi Normal
Defekasi Normal
h). Tes Tambahan :
Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis -/-
Laseggue test -/-
Kernieg test -/-
Patrick -/-
Kontrapatrick -/-
Brundzski I & II -/-
11
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab (20Des12)
Kolesterol total : 191 mg/dl
HDL Kolesterol : 60 mg/dl
LDL Kolesterol : 117,8 mg/dl
Trigliserid : 64 mg/dl
Ureum : 27,3 Mg/dl
Kreatinin : 0.9 Mg/dl
DARAH RUTIN
WBC : 9,8
RBC : 4,48
HGB : 14,7
PLT : 188
b. Lab (21Des12)
GDP : 117 mg/dl
GD 2JM PP :126 mg/dl
Uric Acid : 4,1 Mg/dl
SGOT : 27
SGPT : 13
Ca : 2,10
K : 3,9
Na : 139
Cl : 95
Mg : 0,7
c. CT-scan :
20 Desember 2012
CT scan kepala polos axial
Perdarahan ganglia basalis kiri dengan edema perifokal ringan vol =
39,85 cc
12
Siriraj Stroke Score (SSS)
Kesadaran (x2,5) CM 0
Mengantuk 1
Semicoma, coma 2
Muntah (x2) Tidak 0
Ya 1
Nyeri kepala (x2) Tidak 0
Ya 1
Diastolic blood pressure (x0,1) 100x0,1 10
Atheroma (x -3) Tidak 0
Diabetes, angina, 1
intermittent satu atau lebih
Claudication
Konstante -12
Note :
SSS > 1 stroke Hemoragik
SSS -1 s/d 1 CT-scan
SSS < -1 stroke Non Hemoragik
Siriraj Stroke Score :
(2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x100) – (3x0) – 12 = 2,5
Suspek Stroke Hemoragic
Algoritme GajahMada
- Penurunan kesadaran : (+)
- Nyeri kepala : (+)
- Reflex babinsky : (+)
Suspek Stroke Hemoragik
13
V. RINGKASAN
Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada hari
Sabtu tanggal 22 Desember 2012 pukul 06.30 WIB
- Keluhan utama : kesadaran menurun
- Kronologi :
Pasien dibawa ke RSUD Kudus pada tanggal 20 Desember
2012, pukul 11.00 WIB dengan keluhan kesadaran menurun. Keluhan ini
dirasakan sejak pukul 09.00 WIB dan terjadi tiba-tiba saat pasien dalam
perjalanan pulang dari sawah. Pasien juga merasakan tangan dan kaki
sebelah kanan lemah, sulit berbicara, dan mulut mencong. Selain itu,
pasien juga mengeluh nyeri kepala. Keluhan mual dan muntah disangkal
pasien. Riwayat kejang disangkal pasien. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Dari pengakuan keluarga, pasien memiliki riwayat tekanan darah
tinggi tetapi jarang diperiksakan ke puskesmas dan tidak minum obat
darah tinggi secara teratur.
o Skoring stroke :
- Siriraj stroke score : suspek stroke hemoragik
- Algoritme gajah mada : suspek stroke hemoragik
o Pemeriksaan Penunjang :
- CT-Scan : Perdarahan ganglia basalis kiri dengan edema
perifokal ringan vol : 39,85
VI. ASSESMENT
1) - Diagnosa klinis : Hemiparese dekstra spastika
Parese n.VII sinistra tipe central
14
- Diagnosa topis : Sub-Korteks hemisfer serebri sinistra
- Diagnosa etiologi : Stroke Hemoragik
2) Diagnosa Lain : Hipertensi
VII. PLANNING
a. Stroke hemoragik
Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Piracetam 3x3gr
Citicolin 2x500mg
Asam tranexamat 6x1gr
Phenitoin 2x1ampul
Inj vit B1,B6,B12 1x1gr
Manitol 20 6x100
Non Medikamentosa :
- Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi
Monitoring : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda
Edukasi : menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Cukup istirahat,tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.
Rutin menjalankan fisioterapi dan control rutin di poliklinik syaraf.
Memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.
b. Hipertensi
Medikamentosa :
Herbesser 2,5
Amlodipine 1x10mg
Non medikamentosa : konsul ke ahli gizi untuk pengaturan diet
Monitoring : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda
Edukasi : menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Cukup istirahat, tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.
Menjelaskan pola makan yang sehat untuk pasien hipertensi.
Mengurangi asupan makanan yang asin. Rutin mengontrol tekanan
darah
IX. PROGNOSA
15
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
16