Click here to load reader
Upload
indra-hebat
View
33
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
gf
Citation preview
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS
Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Disusun oleh:
Indra Syahputra Roes Lie
406117048
Pembimbing: dr. Slamet Trijono, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Bae, Kudus
Dirawat di ruang : Bougenville 2
Nomor CM : 4642631
Masuk Bangsal : 12 Oktober 2012
DAFTAR MASALAH
MASALAH
AKTIF
TANGGAL MASALAH
PASIF
TANGGAL
Hemiplegia Sinistra 12 Oktober 2012
Hipertensi 12 Oktober 2012
II. SUBJEKTIF
Anamnesa : Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2012
KELUHAN UTAMA : tangan dan kaki kiri pasien lumpuh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lokasi : extremitas superior dan inferior sinistra
Onset : 12 Oktober 2012 sewaktu pasien beraktivitas sehari-
hari
Kualitas : tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Kuantitas : keluhan ini terjadi terus menerus sepanjang hari
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
KRONOLOGI : Pasien datang pada tanggal 12 Oktober 2012 dengan
keluhan anggota gerak badan sebelah kiri lumpuh. Keluhan ini terjadi pada
saat pasien sedang melakukan aktivitasnya sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga. Pasien pada siang hari mendadak jatuh lemas, tidak sadar dan
ekstremitas badan bagian kiri menjadi kaku. Setelah kejadian ini, pasien tidak
bisa berjalan lagi dikarenakan anggota gerak bagian kiri tidak bisa digerakkan
lagi, dan kemampuan bicara terganggu. Pasien tidak merasa pusing dan tidak
pernah mengalami trauma kepala. Pasien muntah 2x sejak dirawat di RS.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi diakui
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini diakui ( ibu )
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi diakui ( ibu )
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
2. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI
Biaya pengobatan pasien selama di Rumah Sakit ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan
ekonomi kurang.
III. OBJEKTIF
Pemeriksaan dilakukan tanggal 16 Oktober 2012
1. Status Pasien:
Kesadaran : Somnolen E3V3M6
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8ºC
a) Kepala : Mesocephali
b) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
c) Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-)
d) Thorax : Inspeksi : Paru: hemithorax sinistra= dextra
Jantung: ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Paru : sonor
Jantung : redup
Auskultasi : Paru : vesikuler
Jantung : bunyi jantung 1-2 reguler
e) Abdomen :Inspeksi : Datar
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik normal
2. Status Psikikus:
Cara Berpikir : Realistik
Perasaan Hati : Normal
Tingkah laku : Normal
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
3. Status neurologis :
A. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :
1. Subjektif Tidak dapat diperiksa
2. Dengan bahan Tidak dapat diperiksa
2. Nervus II (Opticus) :
KANAN KIRI
Tajam penglihatan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
Lapang penglihatan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
Melihat warna Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens )
KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
Eksoftalmus, endotalmus - -
Pupil : diameter ±3mm ±3mm
Pupil : bentuk Bulat, simetris Bulat, simetris
Refleks cahaya (+) (+)
Refleks konvergensi Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
Melihat kembar Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
4. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflek kornea Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
Sensibilitas muka Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan
5. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Normal Tertinggal
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Sulcus nasolabialis sinistra tertinggal
Mencucu Deviasi ke arah Sinistra
Pengecapan lidah 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dapat diperiksa
Sensibilitas faring Tidak dapat diperiksa
8. Nervus X (Vagus)
Arkus faring saat diam Tidak dapat diperiksa
Arkus faring saat bicara Tidak dapat diperiksa
Berbicara Pelo
Menelan Dalam batas normal
9. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
Memalingkan kepala Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa
10. Nervus XII (Hipoglossus)
Kedudukan lidah saat di dalam Mencong ke kanan
Kedudukan lidah saat di luar Mencong ke kiri
Tremor lidah normal
Artikulasi Tidak dapat diperiksa
Pergerakan lidah Tidak dapat diperiksa
B. Badan dan anggota gerak
1. Badan :
Motorik : Respirasi : spontan, thorakoabdominal
Duduk : tidak dapat dilakukan
Sensibilitas : Taktil : Tidak dilakukan
Nyeri : Tidak dilakukan
Termis : Tidak dilakukan
Diskriminasi : Tidak dilakukan
Refleks :
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Normotonus
Eutrofi
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
+
+
++
++
Refleks Patologis
Hoffman-Trommer (-) (-)
Anggota gerak bawah
Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Normotonus
Eutrofi
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa
Refleks Fisiologis
Patella
Achilles
+
+
++
++
Refleks Patologis
Babinsky
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus Paha
Klonus Kaki
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :
Cara berjalan Tidak dapat diperiksa
Tes Romberg Tidak dapat diperiksa
Disdiadokokinesis Tidak dapat diperiksa
Ataxia Tidak dapat diperiksa
Rebond Phenomen Tidak dapat diperiksa
Dismetria Tidak dapat diperiksa
F. Gerakan Abnormal :
Tremor (-)
Khorea (-)
Athetosis (-)
Mioklonus (-)
G. Alat Vegetatif :
Miksi Normal
Defekasi Normal
IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Kimia Darah 20 April 2012
GDP : 142 mg/dL
GDP2PP : 136 mg/dL
HDL Kolesterol : 57 mg/dL
LDL Kolesterol : 138,2 mg/dL
Trigliserid : 59 mg/dL (40-165)
Ureum : 42,2 mg/dL (11-55)
Kreatinin : 0,5 mg/dL (0,6-1,36)
Uric Acid : 4,0 mg/dL (2,6-7,2)
Ca++ : 2,14 mmol/L (2,02 – 2,60)
K+ : 4,0 mmol/L (3,6-5,5)
Na+ : 143 mmol/L (135-155)
Cl- : 108 mmol/L (75-108)
Golongan darah : A, Rh+
WBC : 16 103 /mm3 (4-10)
RBC : 5,71 106 (4,5-5,8)
HGB : 15,5 g/dL (10-23,7)
HCT : 48,5 % (28-75)
PLT : 304 103 /mm3 (150-450)
PCT : 245 % (.100-.500)
% Lym : 12,9 % (17-48)
% Mon : 2,2 % (4-10)
% Gran : 13,7 % (43,0-76,0)
b. CT-scan : Tidak dilakukan
c. EKG : Tidak dilakukan
IV. Siriraj Stroke Score (SSS)
Kesadaran : 2,5 x 1 = 2,5
Muntah : 2 x 1 = 2
Nyeri Kepala : 2 x 0 = 0
Diastolik : 0,1 x 100 = 10
Ateroma : -3 x 0 = 0
Konstanta : = -12
Skor SSS : = +2,5
Suspek stroke hemoragik
Algoritma Gajah Mada
Penurunan Kesadaran = (+)
Nyeri Kepala = (-)
Refleks Babinsky = (-)
Suspek stroke hemoragik
V. RINGKASAN
Anamnesa
Pasien datang pada tanggal 12 Oktober 2012 dengan keluhan anggota gerak badan
sebelah kiri terasa lemah. Keluhan ini terjadi pada saat pasien sedang melakukan
aktivitas sehari-hari dan tiba-tiba jatuh, tidak sadar dan ekstremitas kiri menjadi
kaku. Pasien merasakan bicaranya menjadi sukar dan mulutnya mencong. Pasien
memang memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun lalu dan tidak
minum obat secara teratur.
Pemeriksaan umum dan neurologi
KU : Somnolen (E3V3M6)
Vital sign : TD= 150/100 mmHg, Nadi= 84x/menit, RR= 20x/menit, Suhu=
36,8ºC
Refleks Fisiologis
+ ++
+ ++
Refleks Patologis
- -
- -
Tonus
N N
N N
VI. ASSESMENT :
1. Diagnosa Klinis : Hemiplegi sinistra
Diagnosa Topis : Subkorteks hemisfer cerebri dextra
Diagnosa Etiologi : Stroke hemoragik
2. Diagnosa klinis : Hipertensi
VII. TERAPI
Masalah 1 (Stroke Hemoragik)
1. Medikamentosa
i. Infus RL 20 tpm
ii. Inj Piracetam 2 x 3 gr
iii. Inj Citicolin 2 x 500 mg
iv. Sotatik 2 x 1
2. Non medikamentosa
i. Memberi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
ii. Menjaga pola makan
iii. Kontrol ke dokter secara teratur
3. Monitoring: perbaikan gejala klinis
Masalah 2 Hipertensi
1. Medikamentosa
i. Amliodipin 1 x 1
2. Edukasi : Diet rendah garam, kurangi asupan cairan
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam