”Stroke- hjärnskada och hjärtkärlsjukdom”

Utbildning för sjuksköterskor Läkemedelsrådet Region Skåne

160406, Malmö

Hélène Pessah-Rasmussen

Överläkare, docent

Kerstin Wendel

Leg arbetsterapeut

VO neurologi och rehabiliteringsmedicin

Skånes Universitetssjukhus

• 13-1345: Hjärnan och människan. Stroke- Tia definition, epidemiologi. Diagnos och akut behandling

• 14-1445: PathogenesRiskfaktorer, primär- och sekundärprevention. Strokeförlopp.

• 15-16 Tidig mobilisering, rehabilitering, livsstil.

Sammanfattning

• På strokeenheten startas en process som

kommer att fortsätta efter att patienten

lämnat sjukhuset

• Strokevården måste skräddarsys för varje

patient och samordnas längs hela

vårdkedjan

Stroke, definition, WHO 1971.

• Plötsligt

• neurologiskt bortfall

• orsakat av lokal cirkulationsstörning i

hjärnans blodkärl,

• ledande till

– döden • eller

– symptom som varar mer än 24 timmar.

STROKE = SLAGANFALL

Hjärninfarkt 85% Hjärnblödning10%Cerebral infarkt, Iskemisk stroke Intracerebral blödning

Subarachnoidalblödning 5%

(blödning från pulsåderbråck, hjärnhinneblödning)

• Är en typ av stroke

• Orsaken skiljer sig från övriga stroke

TIA= Transitorisk ischemisk

attack (”traditionell definition”)

• övergående cirkulationsrubbning i ett

område av hjärnan som leder till

bortfallssymtom

• vanlig duration är 5 – 15 min

• symtomen skall ha gått tillbaka inom 24

timmar

• om kvarstående symtom efter 24 t

cerebral infarkt

Stroke är en en folksjukdom! I Sverige,

• ca 25 000 stroke per år

– Medianålder ca 75 år (hälften är över 75, hälften

under 75 år)

– Medelålder vid insjuknadet:75 år; 73 år för men;

77 år för kvinnor

– ca 20% under 65 år

– Drygt hälften kvinnor

• tredje vanligaste dödsorsak

• vanligaste orsak till invaliditet i vuxen ålder

Antal fall per år:

ca 25000 I Sverige. Ca 3300 I Skåne

Förstagångsstroke i Malmö

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

=<54 55-64 65-74 75-84 85-

Ålder

An

tal str

okefa

ll p

er

år

Kvinnor Män

Stroke, prognos överlevnad/funktion före

införandet av trombolys/trombectomi

Av alla strokedrabbade:

• Ca 1/3: avlider inom två år– (i Sverige mellan 10 och 15% avlider under den första

månaden efter stroke)

• Ca 1/3: får uttalade bestående funktionsnedsättningar

• Ca 1/3: får ”lindriga” eller inga synliga men (förekomst av ”dolda handikapp” dock vanligt)

• Helt återställda?: mellan 0 och 12%

Vårdtider, Malmö 2011 (N= 772)

0

50

100

150

200

250

300

350

< 3 dagar 3 tom 6 dagar 7 tom 13 dagar 14 dagar o mer

Strokerisk efter TIA

Diagnos och behandling

differentialdiagnoser

Plötsligt insjuknande talar för stroke i första hand (>95% diagnostisk säkerhet!)

kan symtomen ändå förklaras av annat än stroke?

• Hypoglykemi?

• Epilepsi med postiktal förlamning?

• MS skov?

• Hjärntumör?

• Migrän, aurafas?

• Subduralhematom? …

Anamnes

Neurologisk

undersökning

NIH-skala

CT, DT, datortomografi

CTangio, CTperfusion

BT, LAB, SAT,

EKG

URAKUT STROKEBEHANDLING:

Rädda hjärnceller!

Vid en iskemisk stroke

dör 1,9 Miljoner nervceller

varje minut

vad händer vid en cerebral infarkt?blodtillförseln upphör i ett område i hjärnan

efter 6 min börjar hjärnceller (neuron) dör pga

energibrist

infarktens kärna bildas

Trombolys (propplösande behandling)

och trombektomi vid hjärninfarkt

• Patienten måste få behandling i

princip senast inom 4½ timmar efter

insjuknandet!- ju fortare desto bättre

dock

• Före behandlingen måste patienten

ha genomgått en CT skalle och

blodprover skall helst vara klara

Neurokirurgi

– Utrymning av

blödning

– Kraniotomi= ”lyfta

på locket”

Nationella riktlinjer

för strokesjukvård.

Socialstyrelsen,

2009

Prio

Vård på strokeenhet 1

Vård på vanlig vårdavd eller med

mobilt team

Icke

göra

ADL, bedöming och träning 3

Vård på teambaserad rehab i

slutenvård

2

Tidig understöd

utskrivning….”hemrehab”

3

… avsnitt E, F, H sidor 75-87

Rehabiliterande insatser första

året efter stroke

3

28

Strokeenhet = Stroke Unit

Evidensbaserad strokevård!• Definition:

specialiserad slutenvård för strokepatienter

• Vetenskapligt bevisad nytta!

• Merparten av alla stroke i Sverige vårdas på strokeenhet

Mycket tyder på SU effekten delvis

beror på…• Tidig bedömning av stroke-konsekvenser

• sväljning

• aspirationsrisk

• vätska och nutrition

• fallrisk….

• Tidig mobilisering

• Tydliga funktions- och aktivitetsmål

• Kommunikation med patient och närstående

Evans A et al.: Can differences in management processes explain different outcome between stroke unit and stroke-team care? Lancet 2001; 358: 1586-

1592

AKUT HJÄRNVÅRD: alla pat

• O2 sat > 95% (syrgas vid behov)

• Temp < 37.5 (Panodil vb)

• Glukos < 10 (Insulin vb)

• Undvik hypoglykemi

• BT ev sänkning om mycket högt BT. Lägre gräns för hjärnblödning. OBS sänk högst 20%

Övervakning: första dygnet minst var 4e timme,

Om inte kan svälja: iv dropp utan glukos; akut sond?

Hyperglykemi och diabetes som

prognostisk faktor vid akut stroke

• hyperglykemi vid insjuknadet

– 40% utan känd diabetes har hyperglykemi

– ökar sjukhusmortaliteten

• diabetes

– Längre sjukhusvistelse

– Kan vara mycket svårt hanterat pga

sväljningsvårigheter

– Sämre outcome

”Basal” omvårdnad på strokepat…

• Utöver allt annat….

Munvård, sväljning, nutrition,

elimination

trycksår- och trombosprevention

Paus, 15 minuter

Pathogenes, hjärninfarkt

Ca 1/3del

Kardiell

emboli

Ca 1/3del

Småkärls-

sjukdom Ca 1/3del

Stor-

kärls-

sjukdom

3 huvud-

typer

av

hjärninfarkt

Kardiell emboli

• Propp från

hjärtats hålrum

Förmaksflimmer

vanligaste orsak

Förebyggande behandling:

antikoagulantia

Åderförkalkning i större kärlutanför hjärnan (i halspulsådern) eller in i hjärnan

Propp från kärl till kärl

StorkärlssjukdomFörebyggande behandling:

•Trombocythämmare

•Operation eller stentning av

halspulsådern om mycket uttalad

förträngning, inom max 2 veckor!

Småkärlssjukdom

•Sjukdom i

Hjärnans små

djupa kärl

lokalt

•Liten infarkt

(<15 mm) i

hjärnans djupa

delar

Förebyggande behandling:

•Trombocythämmare

Pathogenes,

hjärnblödning

• ”Primär”

– Många patienter har hypertoni men ej alla

• Brusten aneurysm (pulsåderbråck) eller

kärlmissbildning

• Ökad blödningsbenägenhet

(blodförtunnande behandling >10%

AKO beh!!, blödarsjuka, leukemi…)

Riskfaktorer för stroke och TIA

De viktigaste Riskfaktorer

För ischemisk stroke :

• Ålder

• Högt blodtryck

• Rökning, Diabetes

• Förmaksflimmer

• Låg fysisk aktivitet

För hjärnblödning :

• Ålder

• Hypertoni

• Rökning

• Behandling med antikoagulantia

Viktigaste riskfaktorer för cerebral infarkt (SOS)

riskfaktor Relativ riskökning Antal stroke orsakade av

riskfaktorn årligen

per 100 000 invånare

Arteriell hypertension 3,5 50-80

Diabetes mellitus 5 20-40

Rökning

Män

kvinnor1,5

2,6

20-30

Förmaksflimmer 5 30-40>70år

Karotisstenos 10 4

Primär och sek prev vid FF

Pest eller Kolera?

Förmaksflimmer och strokerisk

HAS-BLED

Hypertension

≥ 160 mmHg systolic

1 point

Abnormal kidney and/or liver function

1 - 2 points

Stroke 1 point

Bleeding predisposition, anemia

1 point

Labile INR, < 60% in target 1 point

Elderly, ≥ 65 y 1 point

Drugs and/or alcohol 1 - 2 points

I det verkliga livet 1)...CHADS2 - VASC HAS – BLED

Congestive Heart Failure

Hypertension Hypertension

Age ≥ 75 Age ≥ 65

Diabetes

Stroke or TIA or Thromboembolism Stroke

Vascular Disease History (MI, PAD, Aortic Arch Plaque)

Female

Age 65 - 74 Age ≥ 65

Patienter med höga Chads poäng, dvs hög risk för iskemisk

stroke på basis av kardiell emboli har också höga has-bled poäng

dvs hög blödningsrisk

I det verkliga livet 2):

Data från Riks-stroke Malmö 2010

Diagnos Alla pat

Alla med

FF

FF utan Waran

Waran och FF

Waran utan FF

Alla med Waran

I61 (ICH) 98 13 5 8(”Waran-blödningar”)

1(”Waran-blödning”)

9

I63 (IS) 676 199 175”IS, en del av vilka hade kunnat förebyggas om pat hade behandlats med Waran”

24 5 29

Consensus statements for general atrial

fibrillation populations• In most patients, thrombo-embolic rates

without anticoagulation are markedly (five- to

eight-fold) higher than bleeding rates.

Therefore, most patients with AF—including

the majority of patients at high bleeding risk—

are in need of anticoagulant therapy.

• Most patients with a high CHA2DS2-VASC

score would benefit from OAC even if their

bleeding risk is high.

Lip et al., Europace 2011

Diabetes som riskfaktor för stroke

• Ger 2-3 ggr ökad strokerisk ffa hos kvinnor

• Patienter med diabetesfot har högre prevalens

av stroke och TIA

• Ökad risk för både storkärls och

småkärslsjukdom

• Annorlunda pathologisk mekanism?

– Atheroklerotisk angiopati vs. Diabetes mikroangiopati

Förekomst av riskfaktorer hos pat med stroke

diabetiker icke-diabetiker

hypertension 66% 44%

rökning 26% 32%

Hypercholes-

terolemi

31% 20%

IHS 28% 18%

Claudicatio 8% 5%

Trombocyt-

hämmare

Statiner Blodtrycks-sänka

Mål

<140 syst

<90 diast

Iskemisk stroke och TIA

Storkärls- Clopidogrel 75 mgX1

Eller

Trombyl 75 mg x1

Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år

och LDL>2,6)

ACE hämmare

Tiaziddiuretika

Storkärls högrisk Ev Clopidogrel + trombyl Atorvastatin 80mg i plackstabiliserande

syfte

ACE hämmare

Tiazid diuretika

Småkärls- Clopidogrel 75 mgX1

Eller

Trombyl 75 mg x1

Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år

och LDL>2,6)

ACE hämmare

Tiaziddiuretika

Kardiell emboli Warfarin

eller

NOAK

Simvastatin 40 mg x1 ( pat < 90 år

och LDL>2,6)

ACE hämmare

Tiaziddiuretika

Intracerebral blödning ACE hämmare

Tiaziddiuretika

OCH… diabetes, depression, livsstil

Sekundär prevention,läkemedel

Att förebygga stroke:

Vad kan jag göra själv?

• Sluta röka

• Motionera

• Undvika övervikt

• Hålla saltintaget lågt

• Äta mycket frukt och grönsaker

• Undvika stora mängder alkohol

• Kontrollera blodtrycketom jag är över 45

• Söka läkare om hjärtats rytm är oregelbunden

• …leva lyckligt

Förlopp…

I den skadade delen av hjärnan…

Död hjärnvävnad

” Celler i dvala”

(penumbra)

Hjärnsvullnad

Ärrbildning

I den friska delen av hjärnan…

Hög aktivitet, ’kaos’

Reorganisering

nya kontakter

etableras

nya banor ”ristas in”

Förlopp

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Månader efter stroke

Fö

rbätt

rin

g (

i p

rocen

t)

Paus: 15 min

Lästips…

• Klinisk neurovetenskap. Bo Norrving et al. Liber, 2016

• Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With

Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association. Stroke 2014;

45: 2160-2236