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7. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle 09.12.09 – 10.12.09
Strukturierte Raucherberatungs- programme in der Apotheke
209.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Warum die Apotheke?
Niedrigschwellige Anlaufstelle
Patienten kommen mit entsprechenden Produktwünschen
Unterstützung des ärztlichen Empfehlung zum Rauchstopp
Patienten mit Begleiterkrankungen können identifiziert werden
Leitlinie AKdÄ: Empfehlung zum Rauchstopp durch Arzt oder Schwester so effektiv wie Verhaltenstherapie
Zahlreiche kleinere Studien im Community Pharmacies in US und UK zeigen das dies wohl auch für den Rat des Apothekers gilt
309.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Raucherberatung: Die Ziele
Senkung der Tabak assoziierten Morbidität und Letalität:
Anzustreben ist die völlige Raucherentwöhnung
Behandlung und Besserung assoziierter Erkrankungen wie
• COPD, Ulcus ventriculi, Hypertonie, KHK, psychiatrische Erkrankungen,
Hypercholesterinämien, Diabetes mellitus
Reha-Maßnahme und Prophylaxe nach
• Myocardinfarkt, Schlaganfall, Amputation einer Extremität
Schutz der Nichtraucher
Zumindest aber partielle Entwöhnung (< 10 Zig/d) als „harm-reduction“
409.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke*
Stufe 4: Arrange
Folgekontakte durchführen
Stufe 3: Assist
Aufhören vorbereiten
Stufe 2: Advice
Entscheidung anstreben
Stufe 1: Ask
Ansprechen
Contemplation
Preparation
Raucher: Precontemplation
Action
Ex-Raucher : Maintenance
Rückfall
*Basis: transtheoretisches Modell des Verhaltensänderung
509.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Ask: Fragen Sie den Patienten!
Wen?• Patienten mit besonderer Motivation oder
besonderem Leidensdruck
Was?• Stellen Sie den TTMC-Status des Patienten
fest
• Stellen Sie seinen Grad der Abhängigkeit (FTND) fest
Wann?• Bei jedem Besuch
609.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Zielgruppen: Patienten mit besonderer Motivationslage
Frauen in der Schwangerschaft bzw. mit
geplanter Schwangerschaft
Eltern (Vorbildfunktion)
Raucher mit guter familiärer
Unterstützung
Raucher mit früheren Teilerfolgen beim
Aufhören und hoher Erfolgserwartung
(„diesesmal schaffe ich‘s“)
Raucher mit kurzer Raucheranamnese
709.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Zielgruppen: Patienten mit erhöhtem Risiko
Manifeste, vom Rauchen abhängige Erkrankungen (Leidensdruck)
• KHK • Claudicatio intermittens • COPD, chronische Bronchitis, Emphysem
Anderen vorhandenen kardialen oder pulmonalenRisikofaktoren
Hypertonie• Hypercholesterinämie• Diabetes mellitus• > 20 Pack-Years• > 40 Jahre • Frauen, die Ovulationshemmer einnehmen,
insbesondere wenn sie über 35 Jahre alt sind
809.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Die anderen 5 A: Ausweichen, Ablenken, Aktivitäten, Abhauen, Aufschieben
Ausweichen: Veränderung von GewohnheitenSaft und Wasser statt Alkohol und Kaffee, eine andere Strecke zur Arbeit fahren,Spaziergang an der frischen Luft statt Kaffeepause
Ablenken: Alternativen zur ZigaretteZuckerfreies KaugummisBonbons, Karotten, Äpfel.....
Aktivitäten: bauen Stress ab und lenken vom Drang zu rauchen ab
Abhauen: Vermeidung von Situationendie früher mit dem Rauchen verknüpft waren (Kneipe, Kaffeepause etc)
Aufschieben:Wenn das Rauchverlangen kommt erst mal 10 Minuten Wartezeit verstreichen lassen
Falschen Vorstellungen vorbeugen: Bis neue Verhaltensweisen zu Gewohnheiten geworden sind, vergeht zwischen einem halben bis zu einem Jahr!
909.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Vorüberlegungen
Wie lange und wie gut kennen Sie
den Patienten (Stammkunde) ?
Wie ist der Gesundheitszustand des
Patienten?
Mit welchen Verordnungen kommt
der Patient in die Apotheke?
Raucher-Status in die Patientendatei
aufnehmen (Kundenkarte)
1009.12.2009 | Dr. Karsten Diers
10Frühjahr 2004
Frageschema zur Ermittlung des Stadiums der Verhaltensänderung des Patienten
Rauch-Stopp in 6 Monaten geplant? Rauchen Sie? Haben Sie früher
geraucht?Nein
Rauch-Stopp im nächsten Monat geplant?
Versuch i. letzten J. Verhaltenmodifikationen?
(Red. Rauchen)
Precontemplation Contemplation Preparation Action Maintenance
Ja
Ja
Ja
< 6 Monate
Nein
Ja
Nein Nein
> 6 Monate
1109.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Wo steht der Patient ?
50 - 60 % Precontemplation
beabsichtigen nicht innerhalb der nächsten 6 Monate aufzuhören
30 - 40 % Contemplation
wollen innerhalb der nächsten 6 Monate aufhören
10 - 15 % Preparation
wollen innerhalb des nächsten Monats aufhören
Angaben nach Canadian Pharmacists Association „Helping your patients quit smoking“ - Smoking cessation guideline for Pharmacists
1209.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Wie stark ist der Patient abhängig?
Wie schnell nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?
(Schlüsselfrage)
Innerhalb von 5 Min 3
6 – 30 Min 231-60 Min 1> 60 Min 0
Haben Sie Schwierigkeiten auf das Rauchen zu verzichten, wenn es verboten ist?
Ja 1Nein 0
Auf welche Zigarette fällt es Ihnen besonders schwer zu verzichten?
Die erste Zigarette Morgens
1
Jede andere Zigarette 0
Fagerströmtest for Nicotine Dependance (FTND)
1309.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Wie viel Zigaretten rauchen Sie am Tag?
0 - 10 011 - 20 121 - 30 2≥
31 3
Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen stärker als während des übrigen Tages?
Ja
Nein
2
1
Rauchen Sie auch wenn Sie krank sind und im Bett liegen müssen?
Ja
Nein
1
0
Der Fagerstömtest for Nicotine Dependence
1409.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Grad der Abhängigkeit (FTND):
1-2: Gering
3-4: Mäßig
5-6 : Stark
≥ 7 : Sehr stark
1509.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Süchtige Raucher
70 – 80 % der Raucher sind nach
den Kriterien des ICD-10 oder
FNTD abhängig
8 – 9 Mio. Männer und 5 – 6 Mio.
Frauen in Deutschland sind
tabakabhängig
1609.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Stellen Sie die Rauchgewohnheiten fest
Spiegel-Raucher:
Konstant über den Tag verteilt werden in regelmäßigen Abständen
Zigaretten geraucht um einen gleichmäßigen Nikotinspiegel aufrecht
zu erhalten (häufig schwere Abhängigkeit)
Stress-Raucher:
Zigaretten vermehrt am Vormittag oder in den Abendstunden gegen
Stress oder innere Leere
Party-Raucher:
Nur auf Feiern oder an Wochenenden (nur sehr geringe Abhängigkeit)
Schwerstabhängige „Kettenraucher“:
die z.T. auch nachts aufstehen um zu rauchen (Nocturnal Sleep
Disturbing Nicotine Craving NSDNC)
1709.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Der Patient ist noch nicht bereit für einen Rauch-Stopp: Die „5 R“
Relevance: Versuchen Sie dem Patienten die Bedeutung für seinen
eigene Gesundheit zu erkennen (Selbstverantwortung)
Risks: Fragen sie den Patienten, ob er an sich selbst schon
negative Auswirkungen des Rauchens festgestellt hat, erläutern
Sie diese
Rewards: Fragen Sie den Patienten nach den möglichen Vorteilen
für Ihn selbst im Falle eines Rauch-Stopps
Roadblocks: Fragen Sie den Patienten, welche Barrieren ihn davon
abhalten es zu versuchen
Repitition: Das Thema sollte bei Folgebesuchen wieder
angesprochen werden
1809.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke
Contemplation
Preparation
Raucher: Precontemplation
Action
Ex-Raucher : Maintenance
RückfallStufe 4: Arrange
Folgekontakte durchführenStufe 3: Assist
Aufhören vorbereitenStufe 2: Advice
Entscheidung anstrebenStufe 1: Ask
Ansprechen
1909.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Advice: Eine Entscheidung des Patienten anstreben
Persönliche Relevanz darstellen: Die 4 R
(Relevance, Risk, Rewards, Roadblock,
Repetition)
Korrelation zw. persönlichen Symptomen und
dem Rauchen herstellen
Therapeutische Indikationen für
Tabakabstinenz (Krankheiten, die durch das
Rauchen verschlimmert werden, Rauch-
bezogenen Symptome, zusätzliche
Risikofaktoren, Interaktionen mit
MedikamentenDer Rat sollte klar, deutlich und
auf die Person bezogen sein
Es ist wichtig für
Sie das Rauchen zu
beenden.
Das ist die wichtigste Maßnahme, die Sie selbst
ergreifen können, um Ihre Gesundheit zu erhalten
2009.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Motivational Interviewing
Patientenzentrierter Beratungsstil um
Verhaltensänderungen beim Patienten
hervorzurufen
Den Patienten wird vermittelt Ambivalenz
bezüglich ihrer Problemen zu erkennen und
aufzulösen
• Ausdrücken von Empathie
• Entwickeln von Widersprüchlichkeit
• Vermeidung von Ermahnungen
• Widerstände abbauen
• Selbsteffektivität unterstützen
2109.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Empathie (express empathy)
Akzeptanz bewirkt Veränderung
Druck zur Änderung blockt diese
Aktives Zuhören
Patientenzentrierte Atmosphäre
2209.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Widerspruch auslösen
„Develop discrepancy“
• Wo der Patient hin will
VS
• Wo der Patient sich momentan befindet
Die Argumente für die Veränderung
sollte der Patient benennen
2309.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Ermahnungen und Widerstand vermeiden
„Avoid argumentation“
• Halten Sie den Widerstands-level des Patienten
niedrig
• (Mehr Widerstand = Geringere Wahrscheinlichkeit für
eine Änderung)
• Ablehnung ist kein Problem der Persönlichkeit des
Patienten sondern der Fähigkeiten des Therapeuten
„Roll with resistance“
• Nicht am Patienten „herumzerren“
• Wahrnehmung des Patienten behutsam verändern
2409.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Selbsteffektivität stärken
„Support selfefficacy“
Ermutigen Sie den Patienten das er die
Veränderung schaffen kann
Es bleibt die Entscheidung des Patienten ob er
sich ändert oder nicht (Selbstverantwortung)
2509.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Cave: Die Erstverschlechterung
Zu Beginn der Raucherentwöhnung:
• Depressionen
• Ängstlichkeit
• Unkonzentriertheit
• Gereiztheit
• Craving
• Husten
• Kopfschmerzen
• Kreislaufbeschwerden
2609.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Einige sehr gute Gründe nicht zu rauchen
Bessere körperliche Fitness
Besserer Schlaf
Besserer Atem
Besserer Geschmackssinn
Bessere Haut, verringerte Hautalterung (frischeres
Aussehen)
Selbstbehauptung („Ich lass mich nicht von der
Zigarettenwerbung verführen“)
Bessere Bedingungen für das werdende Kind
(Schwangere)
Vorbildrolle und Passivrauchen (Eltern)
2709.12.2009 | Dr. Karsten Diers
2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700
Raucher > 20 Zig./d
Nichtraucher
Anzahl an Meter in 12 Min Lauf (19-jährige Läufer)
Rauchen führt zu reduzierter Vitalität undLeistungsfähigkeit /Ausdauer
Und wie fühlen Sie sich?
2809.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Attraktiv bleiben
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
vor Rauchen Nach Rauchen
Hautdurchblutung (ml/sek)
2909.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke
Stufe 4: Arrange
Folgekontakte durchführen
Stufe 3: Assist
Aufhören vorbereitenStufe 2: Advice
Entscheidung anstreben
Stufe 1: Ask
Ansprechen
Contemplation
Preparation
Raucher: Precontemplation
Action
Ex-Raucher : Maintenance
Rückfall
3009.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Assist: Das Aufhören vorbereiten
Wie Aufhören?
Mit dem Patienten zusammen einen individualisierten
Plan erstellen; dieser sollte bei starken Rauchern eine
Nikotin-Erstatz-Therapie beinhalten (NRT = nicotine
replacement therapy)
Wann Aufhören?
Zusammen einen Aufhörtag festlegen! (wenn nicht schon
vorher geschehen)
Belohnungen festlegen
Was tun wenn die Sucht kommt?
Coping-Strategien zusammen festlegen (Umgang mit
Entzugsbeschwerden und Rückfall)
3109.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Stress
Die Situation: Stress
Typisch: Rauchen bei Zeitdruck und
hoher Arbeitsbelastung zur
Entspannung und
Konzentrationssteigerung
Das individuelle Programm:
Entspannung, Bewegung,
Konfliktlösung
3209.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Die Situation: Geselligkeit
Typisches Muster:
• Rauchen in Gesellschaft, auf Parties, in Kneipen
• Beim Skatabend
Das individuelle Programm:
• Unterstützung
• Konfliktlösung
AVOID! Ex-Raucher sollten Situationen in denen Sie
zur Zigarette gegriffen haben möglichst meiden
3309.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Ablenkung
Die typische Situation:
• Rauchen um die Hände zu Beschäftigen
• Aus Verlegenheit
• Aus Unsicherheit
• Rauchen aus Langeweile
Das individuelle Programm:
• Konfliktlösung
3409.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Genuss
Rauchen ist kein wirklicher Genuss.• An den ekligen Geschmack der
Zigarette und den Hustenreiz beim Inhalieren muss sich ein Raucher zunächst mühsam gewöhnen
Typische Situation: • Nach dem Essen
• In geruhsamen Pausen
• Als „Belohnung“
Das individuelle Programm• Genussausgleich
• Bewegung
• Entspannung
3509.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Anspannung
Die typische Situation:
• Ärger, Wut
• Unglücklich sein
• Langeweile
Das individuelle Programm
• Entspannung
• Bewegung
3609.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Anregung
Die typische Situation:
• Rauchen zur Beruhigung und Konzentration
• Leistungssteigerung bei sich wiederholenden
monotonen Arbeiten
• Beim Schreiben von Texten
Das individuelle Programm
• Genussausgleich
• Entspannung
3709.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Schlank bleiben
Rauchen erhöht den Grundumsatz und
dämpft den Appetit
Die typische Situation
• Rauchen statt einer Mahlzeit
• Rauchen zum Beenden einer Mahlzeit
Das individuelle Programm
• Bewegung
• Entspannung
• Konfliktlösung
3809.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Copingstrategie1: Entspannung
Raucher fühlen sich angespannt, weil
die zyklisch wiederkehrenden
Entzugssymptome Stress erzeugen.
Ihre Beseitigung wird dann als
Entspannung empfunden. Das mittlere
Stresslevel ist bei Rauchern gegenüber
Nichtrauchern deutlich erhöht
Zudem ist der Griff zur Zigarette eine
konditionierte Stressreaktion
3909.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Copingstrategie 2: Bewegung
Baut Stress ab
Verbessert des Körpergefühl
Reduziert das Gewichtsproblem
Lenkt ab
Sollte Spaß machen
4009.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Copingstrategie 3: Konfliktlösung
Raucher greifen in schwierigen Situationen gern zur Zigarette
Diese „Krücke“ fehlt dem Ex-Raucher - er braucht eine alternative Strategie:
1) Was stört mich wirklich? z.B. jemand drängelt sich in einer Einkaufschlange vor
2) Was möchte ich erreichen? dass der Drängler sich hinten anstellt
3) Wie kann ich das erreichen? Ärger runterschlucken oder aggressiv werden hilft nicht!
Sagen was man denkt und vom andern erwartet in möglichst nicht verletzender Form (Bitte schließen sie sich doch hinten an. Wir warten alle nicht gerne und ich habe es heute auch sehr eilig)
4109.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Copingstrategie 4: Genussausgleich
Musik, Lesen
Gartenarbeit
Romane, Krimis, Gedichte, Zeitschriften
Puzzeln, Kreuzworträtsel
Baden, Sauna
Malen, Basteln
Kino
Spaziergang
4209.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Coping Strategie 5: Bewusste Ernährung
Viel Trinken
Auf nüchternen Magen ein Glas Wasser
Neues Frühstücksgetränk (Kopplung Kaffee-Zigarette durchbrechen)
Nach dem Frühstück sofort aufstehen
Ballaststoffreiche Ernährung gegen Verdauungsbeschwerden
Nur leicht gewürzte Mahlzeiten (Scharfes Essen weckt die Lust auf
eine Zigarette)
4309.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Maintenance - Aufrechterhaltung
Follow Up durch CO-Messungen in der Atemluft (auch schon vorher)
Umgang mit Rückfällen
Anpassung der NRT
Identifizieren von Problemsituationen
4409.12.2009 | Dr. Karsten Diers
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit