Strukturierter Qualitätsbericht Neurologisches ......B-1 Neurologie ..... 40 C Qualitätssicherung ..... 50 C-2 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen

Berichtsjahr 2012

Berichtsjahr 2017

Strukturierter Qualitätsbericht

Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson

Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 59

Inhaltsverzeichnis

1

Einleitung ..................................................................................................................................................... 4

Einleitung ..................................................................................................................................................... 5

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ............. 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................. 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................................... 8

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ............................................................. 8

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................................. 8

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................... 9

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................. 12

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ........................................................................................................... 13

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ..................................................................................... 14

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................................... 15

A-10 Gesamtfallzahlen ........................................................................................................................... 15

A-11 Personal des Krankenhauses ........................................................................................................ 15

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ........................................................................... 29

A-13 Besondere apparative Ausstattung ................................................................................................ 39

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ....................... 40

B-1 Neurologie ..................................................................................................................................... 40

C Qualitätssicherung ...................................................................................................................... 50

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................. 51

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 51

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .................... 51

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V .................... 51

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V 51


C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ........................................................................................................................................ 51

D Qualitätsmanagement ................................................................................................................. 52

D-1 Qualitätspolitik ............................................................................................................................... 52

D-2 Qualitätsziele ................................................................................................................................. 53

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .............................................................. 55

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ........................................................................................ 57

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ......................................................................................... 59


Einleitung

Einleitung

In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson mit Sitz in Beelitz-Heilstätten vor. Es ist neben der Neurologischen Rehabilitationsklinik und dem Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Klinken Beelitz GmbH gehört - neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH - Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie, den Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, der ELBLAND Reha- und Präventions-GmbH, den Gesundheitszentren RECURA, der Akademie für Sozial- und Gesundheitsberufe GmbH und dem RZP-Rehazentrum Potsdam GmbH - zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie. Das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/Parkinson liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplex inmitten einer weitläufigen Wald- und Parklandschaft. Der vorliegende Qualitätsbericht entspricht den gesetzlichen Vorgaben und wird jährlich aktualisiert. Die Intention des Qualitätsberichtes besteht darin, Transparenz und Überprüfbarkeit zu schaffen. Als Zielgruppen stehen Patienten, Krankenkassen sowie die einweisenden Ärzte im Vordergrund. Für Nachfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter der Klinik gern zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung des Neurologischen Fachkrankenhauses bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage des Neurologischen Fachkrankenhauses im Internet unter www.kliniken-beelitz.de für Informationen zur Verfügung.


Einleitung

Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte

Titel, Vorname, Name Simone Fiedler

Telefon 0176/10308285

Fax 033204/2-2444

E-Mail [email protected]

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Funktion Geschäftsführer

Titel, Vorname, Name Enrico Ukrow

Telefon 033204/2-2300

Fax 033204/2-2444


Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.recura-kliniken.de/kliniken/neurologisches-

fachkrankenhaus-parkinson/startseite Link zu weiterführenden Informationen: http://www.kliniken-beelitz.de

mailto:[email protected]?subject=


http://www.recura-kliniken.de/kliniken/neurologisches-fachkrankenhaus-parkinson/startseite

http://www.recura-kliniken.de/kliniken/neurologisches-fachkrankenhaus-parkinson/startseite

http://www.kliniken-beelitz.de/


A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts


A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen / Parkinson

Hausanschrift

Straße nach Fichtenwalde 16 14547 Beelitz

Telefon

+49 (0) 33204/033204-22781

Fax +49 (0) 33204/033204-22782

Institutionskennzeichen

261201005

Standortnummer

00

URL

http://www.parkinson-beelitz.de

http://www.parkinson-beelitz.de/



Ärztliche Leitung

Funktion Chefarzt

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Georg Ebersbach

Telefon 033204/2-2781

Fax 033204/2-2782


Pflegedienstleitung

Funktion Pflegedirektion

Titel, Vorname, Name Manuela Bruns

Telefon 033204/2-2315

Fax 033204/2-2444


Verwaltungsleitung

Funktion Therapeutische Leitung

Titel, Vorname, Name Antje-Kathrin Seifert

Telefon 033204/2-2521

Fax 033204/2-2444



Titel, Vorname, Name Ukrow Enrico

Telefon 033204/2-2300

Fax 033204/2-2444



Titel, Vorname, Name Georg Abel

Telefon 033204/2-2500









A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Kliniken Beelitz GmbH

Art: Privat

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Trifft nicht zu.

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Trifft nicht zu.



A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte

MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege

MP06 Basale Stimulation

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sozialdienst

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik integriert in Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

durch Diabetesberaterin

MP14 Diät- und Ernährungsberatung Einzelgespräche und Gruppentherapien

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege

MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapie, physikalische Therapie

MP25 Massage physikalische Therapie, Physiotherapie

MP26 Medizinische Fußpflege Kooperation mit externem Anbieter nach Terminabsprache

MP27 Musiktherapie NMT–Sprach-, Sprech-, Bewegungs-, Kognitions- und Kommunikationstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining uvm.

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapie

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie, Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage




MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdiens

Neuropsychologische Diagnostik und Therapie, verhaltenstherapeutische Interventionen, Krankheitsbewältigung, Entspannungsmethoden, Angehörigenberatung

MP37 Schmerztherapie/-management

MP38 Sehschule/Orthoptik

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

Pflegetage mit Angehörigen - Kontaktaufnahme zu den weiterbehandelnden Einrichtungen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Aktivierende-, therapeutische- Pflege, Pflegevisiten, Wundexperten

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Sprech- und Stimmtherapie, Sprachtherapie, Schluckdiagnostik- und Therapie, parkinsonspezifische Methoden (z.B. Lee Silverman Voice Treatment, Pacing-Bord)

MP45 Stomatherapie/-beratung

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie

MP51 Wundmanagement Durchführung von Wundvisiten

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

MP63 Sozialdienst




MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit jährliches

Beelitzer- Neurosymposium

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

parkinsonspezifische Methoden, z.B. LSVT-BIG-Therapie, Rhythmisch auditorische Stimulation

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen auf Wunsch des Patienten.



A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

in Wahlleistung 45€/ Nacht

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM14 Fernsehgerät am Bett/

im Zimmer

Kosten pro Tag: 0€

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag: 0€ Verwendung mitgebrachter Notebooks möglich, kostenfrei über WLAN - Code

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0€ Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,0€ Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,0€

NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer

Wertfach im Zimmer

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal: 0,00€ Kosten pro Tag maximal: 0,00€

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

bei medizinischer Indikation

NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen

Arztvorträge, Vorträge zur Ernährung

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

Deutsche Parkinsonverei-nigung e. V. Jung und Parkinson e. V.

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Küche nach dem Patienten

NM42 Seelsorge



A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

Blutdruckmanschetten

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF24 Diätetische Angebote

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal englisch, polnisch, rumänisch, russisch, spanisch, tschechisch, ungarisch, chinesisch, vietnamesisch

BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit"



A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar

FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Lehrauftrag des Ärztlichen Leiters an der Neurologischen Klinik der Charite´ Berlin und an der Humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Potsdam. Lehrtätigkeit der leitenden Oberärztin an der Neurologischen Klinik der Charite´ Berlin.

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher

FL09 Doktorandenbetreuung

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

sowie Altenpfleger und Altenpflegerin;

Die Krankenpflegeschule befindet sich am Standort.

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.

HB09 Logopäde und Logopädin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.

HB16 Diätassistent und Diätassistentin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.

HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich.



A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten

Betten 63

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle

Vollstationäre Fallzahl 1206

Teilstationäre Fallzahl 0

Ambulante Fallzahl 0

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 10,5 Personal aufgeteilt nach:

Versorgungsform Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Stationär 10,5

Ambulant 0

Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Direkt 10,5

Nicht Direkt 0



Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 6,64 Kommentar: zusätzlich 4 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 6,64

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 6,64

Nicht Direkt 0

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0



Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 0

A-11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 21,45 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 21,45

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 21,45

Nicht Direkt 0



Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,8 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,8

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,8

Nicht Direkt 0





Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,33 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,33

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,33

Nicht Direkt 0





Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 7,38 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 7,38

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 7,38

Nicht Direkt 0





Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Trifft nicht zu.



A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP04 - Diätassistent und Diätassistentin Anzahl Vollkräfte: 1,9 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,9

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,9

Nicht Direkt 0

SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 2,43 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 2,43

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 2,43

Nicht Direkt 0



SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl Vollkräfte: 3 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 3

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 3

Nicht Direkt 0

SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl Vollkräfte: 1,1 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,1

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,1

Nicht Direkt 0



SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin Anzahl Vollkräfte: 3,15 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 3,15

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 3,15

Nicht Direkt 0

SP19 - Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin Anzahl Vollkräfte: 0,6 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,6

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,6

Nicht Direkt 0



SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 6,47 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 6,47

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 6,47

Nicht Direkt 0

SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl Vollkräfte: 1,25 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,25

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,25

Nicht Direkt 0



SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 0,6 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,6

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,6

Nicht Direkt 0

SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl Vollkräfte: 0,8 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,8

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0,8

Nicht Direkt 0



SP27 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl Vollkräfte: 1 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl Vollkräfte: 2 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 2

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 2

Nicht Direkt 0



SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl Vollkräfte: 16,06 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 16,06

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 16,06

Nicht Direkt 0

SP43 - Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl Vollkräfte: 3,5 Kommentar: Insgesamt stehen in der Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH (mit

neurologischem, internistischem und urologischem Bereich) weitere 5,21 VK zur Verfügung.

Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 3,5

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 3,5

Nicht Direkt 0



SP56 - Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl Vollkräfte: 1,25 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,25

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,25

Nicht Direkt 0

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements



Telefon 0176/10308285

Fax 033204/2-2444





A-12.1.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche

Es ist in den Kliniken Beelitz ein

Qualitätsmanagement- Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitäts- und Risikomanagement.

Tagungsfrequenz des Gremiums

quartalsweise

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person

Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement



Telefon 0176/10308285

Fax 033204/2-2444


A-12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe

Ja - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich

Es ist in den Kliniken Beelitz ein

Qualitätsmanagement Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitäts- und Risikomanagement.


quartalsweise




A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name: Qualitätsmanagement- handbuch Datum: 11.08.2017

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen Konzernbefragung alle 3 Jahre

RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen


RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten


RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen

Andere: Fallbesprechungen

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe


RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)



A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem

Internes Fehlermeldesystem Ja

Regelmäßige Bewertung Ja


monatlich

Verbesserung Patientensicherheit

Kontinuierliche Überarbeitung des Fort- und Weiterbildungsplan auf wissenschaftlichem Standard Kontinuierliche Erarbeitung von Standards auf Grundlage der Richtlinien Aktionsbündnis Patientensicherheit usw.

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

11.08.2017

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

jährlich

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

jährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Ja

Regelmäßige Bewertung Ja


quartalsweise

Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar

EF00 Sonstiges konzernweites Fehlermeldesystem



A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte

A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

1 Externer Berater

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen

1

Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)

1 Es befindet sich eine weitere Hygienefachkraft ( HFK) in Ausbildung.

Hygienebeauftragte in der Pflege 3 Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz GmbH, zu denen das Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson gehört, ist klinikübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Alle geltenden Festlegungen und Verfahrensanweisungen zum Hygienemanagement werden durch das verantwortliche Hygieneteam erarbeitet und regelmäßig geprüft. Die Freigabe erfolgt durch die Ärztliche Direktorin. Auf den Stationen sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt.

Hygienekommission eingerichtet Ja

Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise

Hygienekommission Vorsitzender

Funktion Ärztliche Direktorin/ Chefärztin

Titel, Vorname, Name Dr. Anna Gorsler

Telefon 033204/2-2305

Fax 033204/2-2309





A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen

Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt.

1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage

Der Standard liegt vor Ja

Der Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion Ja

b) Adäquate Hautdesinfektion der Katheter-Einstichstelle

Ja

c) Beachtung der Einwirkzeit Ja

d) Weitere Hygienemaßnahmen

- sterile Handschuhe Ja

- steriler Kittel Ja

- Kopfhaube Ja

- Mund-Nasen-Schutz Ja

- steriles Abdecktuch Ja

Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert

Nein

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern


Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert

Nein



A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Die Leitlinie liegt vor Ja

Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst

Nein

Leitlinie durch Geschäftsführung/ Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert

Nein

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe


1. Der Standard thematisiert insbesondere

a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe

Ja

b) Zu verwendende Antibiotika Ja

c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe

Ja

2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekommission autorisiert

Nein

3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft

Nein



A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel


Der interne Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion Ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen

Ja

c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden

Ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

Ja

e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoperativer Wundinfektion

Ja

Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert

Ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Händedesinfektionsmittelverbrauch

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen wurde erhoben

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen

- auf allen Allgemeinstationen 17,20 ml/Patiententag

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen wurde erhoben

Keine Intensivstation vorhanden

Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs

Ja



A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

MRSA

Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke

Nein

Informationsmanagement für MRSA liegt vor

Ja

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen)

Teilweise

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang

MRSA/ MRE/ Noroviren Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Name: MRE-Netzwerk Potsdam - Potsdam-Mittelmark - Landkreis Havelland - Brandenburg an der Havel - Landkreis Dahme-Spree

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

HAND-KISS

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Zertifikat Bronze



A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt

Ja

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischen und therapeutischen Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordination der Bearbeitung und Termine erfolgt durch die Qualitätsmanagementbeauftragte.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung.

Regelmäßige Einweiserbefragungen

Durchgeführt Nein

Regelmäßige Patientenbefragungen

Durchgeführt Ja

Link http://www.parkinson-beelitz.de/klinikaufenthalt-kbgp/ihre-meinung-ist-uns-wichtig.html

Kommentar In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeitern über die Ergebnisse informiert.

Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden

Möglich Ja

Link

Kommentar Über einen Briefkasten im Flurbereich des Klinikeinganges besteht die Möglichkeit der schriftlichen Meldung.

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement



Telefon 0176/10308285-

Fax 033204/2-2444


http://www.parkinson-beelitz.de/klinikaufenthalt-kbgp/ihre-meinung-ist-uns-wichtig.html

http://www.parkinson-beelitz.de/klinikaufenthalt-kbgp/ihre-meinung-ist-uns-wichtig.html




Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements

Link zum Bericht

Kommentar

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Funktion Krankenhausseelsorger

Titel, Vorname, Name Stefan Baier

Telefon 033204/2-2534


Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen

Kommentar weitere Telefonnummer: 0172 3052071

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar

AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung/ Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung -

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden

Nein zusätzlich Tremoranalyse

AA10 Elektroenzephalo-graphiegerät (EEG)

Hirnstrommessung Nein

AA08 Computertomograph (CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Nein in Kooperation mit dem E. v. Bergmann Klinikum in Potsdam



B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen


B-1 Neurologie

B-1.1 Allgemeine Angaben Neurologie

Fachabteilung Neurologie

Fachabteilungsschlüssel 2800

Art Hauptabteilung

Chefärzte/-ärztinnen

Funktion Chefarzt

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Georg Ebersbach

Telefon 033204/2-2781

Fax 033204/2-2782


Öffentliche Zugänge

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß DKG Ja

Kommentar Es gibt eine Bonusregelung bei den Chefärzten, die am Gesamtergebnis der Klinik ausgerichtet ist.




B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Neurologie

Nr. Medizinische Leistungsangebote Neurologie Kommentar

VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems

VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

VN20 Spezialsprechstunde Ermächtigungsambulanz Prof. Dr. med. G. Ebersbach

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus

VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten

im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus

VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus

VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus

VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters


VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems


VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane


VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems


VU09 Neuro-Urologie im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus

VU18 Schmerztherapie im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus

VU19 Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik im Rahmen des Aufenthaltes im Fachkrankenhaus

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Neurologie

Trifft nicht zu.

B-1.5 Fallzahlen Neurologie

Vollstationäre Fallzahl 1206

Teilstationäre Fallzahl 0



B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 G20 1034 Primäres Parkinson-Syndrom

2 G23 103 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien

3 G21 20 Sekundäres Parkinson-Syndrom

4 G24 14 Dystonie

5 F44 11 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]

6 G25 8 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen

7 R27 <= 5 Sonstige Koordinationsstörungen

8 G31 <= 5 Umschriebene Hirnatrophie

9 G11 <= 5 Ataxie

10 G10 <= 5 Chorea Huntington

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

keine Angaben

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS



B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 8-97d 833 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom

2 9-984 386 Pflegebedürftig nach Pflegegrad

3 9-200 95 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen

4 8-974 91 Multimodale Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung

5 1-204 <= 5 Untersuchung des Liquorsystems

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

keine Angaben

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Trifft nicht zu.

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Trifft nicht zu.

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Trifft nicht zu.



B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 10,5 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 10,5

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 10,5

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 114,85714 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 6,64 Kommentar: zusätzlich 4 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 6,64

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 6,64

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 181,62651



Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

AQ01 Anästhesiologie

AQ42 Neurologie

AQ23 Innere Medizin

AQ30 Innere Medizin und Pneumologie

AQ41 Neurochirurgie

AQ60 Urologie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement

ZF02 Akupunktur

ZF09 Geriatrie

ZF13 Homöopathie

ZF15 Intensivmedizin

ZF27 Naturheilverfahren

ZF28 Notfallmedizin

ZF30 Palliativmedizin

ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie

ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –

ZF37 Rehabilitationswesen

ZF40 Sozialmedizin

ZF42 Spezielle Schmerztherapie _

Im Fachkrankenhaus steht eine Fachärztin für Nervenheilkunde zur Verfügung.



B-1.11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 21,45 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 21,45

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 21,45

Nicht Direkt 0




Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,8 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,8

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,8

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 670 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,33 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,33

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1,33

Nicht Direkt 0




Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 7,38 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 7,38

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 7,38

Nicht Direkt 0


Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss

PQ01 Bachelor

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ20 Praxisanleitung

PQ18 Pflege in der Endoskopie

PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege



Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar

ZP03 Diabetesberatung (DDG) 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH, zu deren Einrichtungen das Fachkrankenhaus gehört, das Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft "Klinik für Diabetespatienten geeignet" erhalten.

Im Rahmen der Zertifikatserhaltung werden für jede Station jährlich diabetesversierte Pflegefachkräfte geschult.

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP09 Kontinenzmanagement

ZP31 Pflegeexperte Neurologie Parkinson Nurse

ZP19 Sturzmanagement

ZP15 Stomamanagement

ZP16 Wundmanagement

ZP18 Dekubitusmanagement

ZP25 Gerontopsychiatrie

ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik

ZP20 Palliative Care

B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Psychiatrische Fachabteilung: Nein


C Qualitätssicherung


C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Kommentar

Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) <= 5 100%

C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus

C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt

Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)

Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem Dekubitus Grad/ Kategorie 2 bis 4 oder nicht näher bezeichneten Grad/ Kategorie, der im Krankenhaus erworben wurde oder für den nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand.

Grundgesamtheit 1205

Beobachtete Ereignisse 0

Erwartete Ereignisse 3,7

Ergebnis (Einheit) 0

Referenzbereich (bundesweit) <= 2,39

Bewertung durch den strukturierten Dialog

Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich



Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 2)

Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben..

Grundgesamtheit 1205

Beobachtete Ereignisse 0

Erwartete Ereignisse 0/ Sentinel Event

Ergebnis (Einheit) 0

Referenzbereich (bundesweit) 0,01

Bewertung durch den strukturierten Dialog

Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Trifft nicht zu.

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)

1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen

9

1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 1.1.1]

5

1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1]

5


D Qualitätsmanagement


D-1 Qualitätspolitik

Ziel des Unternehmens ist ein nachhaltiger Beitrag zur Gesundung von Menschen bei wirtschaftlichem Handeln.

Dieses Leitbild stellt unsere Herausforderung dar, es ist Maxime dessen, was wir wollen, und es ist zugleich ein praktikabler Maßstab für qualitative und quantitative Zielfindung und Umsetzung. Insgesamt beruht die Diagnostik und Behandlung im Neurologischen Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Konzept:

Alle ärztlichen Handlungen und Entscheidungen orientieren sich an humanistischen Grundsätzen, sie basieren auf langjährigen fachlichen Erfahrungen der Mitarbeiter sowie auf einer modernen, evidenz-basierten leitlinienorientierten Medizin unter Einbeziehung psychischer und seelischer Aspekte.

Kann die vollständige Wiederherstellung der Gesundheit aufgrund fortgeschrittener Erkrankung oder Multimorbidität nicht erreicht werden, wird eine optimale Ausschöpfung der noch vorhandenen Möglichkeiten angestrebt. Der Patient steht dabei stets im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Er ist als autonome Persönlichkeit zu respektieren, wird in seinen individuellen Untersuchungs- und Behandlungsplan als eigenständig Handelnder integriert und zuvorderst ganzheitlich in seiner Krankheit und mit seinen somatischen und seelischen Problemen ernst genommen. Wir gehen vom mündigen Patienten aus, für den klar definierte Behandlungsprogramme und eine einfühlsame Patientenführung entscheidende Voraussetzungen sind, um selbst verantwortlich mit seiner Krankheit umzugehen und an seiner Gesundung mitzuarbeiten.

Die Atmosphäre im Neurologischen Fachkrankenhaus ist kollegial, fallbezogen und interdisziplinär, auch sehen wir in der systematischen Einbindung der Vor- und Nachbehandler und Selbsthilfegruppen in der ambulanten und akutstationären Versorgung durch intensive Kommunikation die Voraussetzung für eine optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten.

Grundlage für hervorragende Medizin, für patientenorientierte Pflege und ein marktgerechtes Management sind qualifizierte, motivierte und zufriedene Mitarbeiter auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen / Parkinson bietet sichere und qualifizierte Arbeitsplätze mit einer am Erfolg orientierten Vergütung. Wir unterrichten unsere Mitarbeiter über die Entwicklungen in unserer Klinik und arbeiten dabei eng mit der Personalvertretung zusammen. Wir legen großen Wert darauf, dass die Mitarbeiter mit den aktuellen Entwicklungen in ihrem Tätigkeitsbereich bestens vertraut sind und sich auch für Neuerungen interessieren und engagieren. Wir erwarten die persönliche Mitwirkungsbereitschaft unserer Mitarbeiter an der stetigen Weiterentwicklung des Leistungsgeschehens in unseren Einrichtungen und fördern deshalb die Fort- und Weiterbildung.

Wir verfügen über ein mittelständisches Unternehmensprofil in privatwirtschaftlicher Trägerschaft: Wir wollen und wir müssen wirtschaftlich erfolgreich arbeiten.

Die erforderlichen Mittel für die Unterhaltung unseres Hauses, für die kontinuierliche Anpassung der Ausstattung an den schnellen medizintechnischen Fortschritt, für die Gewinnung hochqualifizierter Mitarbeiter sowie für die strategische Sicherung und Weiterentwicklung des Unternehmens müssen von uns erwirtschaftet werden. Unsere Aktivitäten sind auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit ausgerichtet.



D-2 Qualitätsziele

Als Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson befinden wir uns in einem Spannungsfeld der regionalen und überregionalen medizinischen Versorgung, welches uns die außerordentliche Bedeutung einer hochqualitativen Spezifikation besonders deutlich macht. Unser Leistungsangebot und die Leistungserfüllung stehen daher in kontinuierlicher Überprüfung. Dabei richten wir unser Augenmerk auf die Erfüllung unserer Qualitätsziele, die wie folgt festgeschrieben werden: Unser Ziel: Ziel Zufriedene und autonome Patienten, d.h. Sicherstellung der optimalen medizinischen Versorgung durch einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, klar definierte Behandlungsprogramme auf Basis qualifizierter Diagnostik, eine einfühlsame Führung und optimale Betreuung, kurzfristige Erreichbarkeit und geringe Wartezeit. Erreichen wir: • Einsatz von kompetenten Mitarbeitern • Fortlaufende Motivation unserer Mitarbeiter • Kontinuierliche und systematische interne und externe Weiterbildung • patientenspezifische Zusatzleistungen zu angemessenen Preisen • systematische Einbindung von Selbsthilfegruppen im Rahmen der Nachsorgeplanung Ziel Zufriedene Kosten- und Leistungsträger, d. h. optimale medizinische Leistungen Erreichen wir: • Einsatz von qualifiziertem Personal • Bereitstellung und Einsatz von medizinischen Geräten auf dem aktuellen Stand der Technik • Erfüllung der Qualitätsvorgaben der Kosten- und Leistungsträger, insbesondere DRG-

Vorgaben • Einhalten von Terminvorgaben Ziel Zufriedene Vor- und Nachbehandler, d. h. optimale Zusammenarbeit im Rahmen der Versorgungskette Erreichen wir: • intensive Kommunikation und systematische Einbindung der Vor- und Nachbehandler • optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten Ziel Wirtschaftlichkeit unserer Einrichtung, d. h. Ausrichtung auf Gewinnerzielung zur langfristigen Sicherung und Weiterentwicklung der Klinik und Erzielung eines optimalen Kosten-/ Nutzverhältnisses. Erreichen wir: • Konzentration auf unsere Kernkompetenzen und Aufbau und Ausbau von neuen

Leistungsfeldern durch fortlaufende Innovationen • erforderliche und wirtschaftliche Kooperationen mit externen Dienstleistern bzw. Lieferanten • weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems Ziel Wirtschaftlichkeit für den Kosten- und Leistungsträger, d. h. ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot zu konkurrenzfähigen Preisen Erreichen wir: • optimale Kostenstruktur • elektronischer Übertrag aller notwendigen Daten



Ziel engagierte und motivierte Mitarbeiter, d. h. sichere und qualifizierte Arbeitsplätze und ein hohes Maß an Eigenverantwortung sowie Qualifizierungsmöglichkeiten Erreichen wir: • direkte, offene Kommunikation • persönliche Mitwirkungsbereitschaft • am Unternehmenserfolg orientierte Vergütungsanteile • Vorschlags- und Verbesserungswesen inkl. Prämienregelungen • Beschwerdemanagement für Mitarbeiter, auch anonymisiert Ziel Menschlichkeit und Ethik, d. h. Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrags Erreichen wir: • Erfassung und Auswertung der Rückmeldungen aus dem gesellschaftlichen Umfeld • fortlaufende Bewusstseinsbildung • Integration Behinderter, z. B. durch einen barrierefreien Zugang zu allen Klinikbereichen Ziel Soziale Verantwortung durch Kompetenz, d. h. eine umweltorientierte Tätigkeit der Klinik; Berücksichtigung bzw. Weiterentwicklung hinsichtlich Umwelt- und Arbeitsschutz Erreichen wir: • Ausschluss nicht hinreichend qualifizierter Lieferanten (Sicherstellung der Umwelt- und

Sicherheitsanforderungen) Ziel Sicherung und Weiterentwicklung des regionalen Profils/ der strategischen Ausrichtung, d. h. Integration in der Region und Versorgungskette Erreichen wir: • Mitgestaltung der Versorgungslandschaft in der Region unserer Klinik • Einbindung von Selbsthilfegruppen • Ausbildung in den Gesundheits- und Pflegeberufen • Kooperation hinsichtlich neuer Versorgungsstrukturen Ziel Wissenschaftliche Partizipation aus Forschung und Entwicklung, d.h. Innovation und damit Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern Erreichen wir: • Wissenschaftliche Publikationen • Veröffentlichungen • Fortbildungen für Externe • Akquisition von Drittmitteln



D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Das Qualitätsmanagementsystem des Fachkrankenhauses orientiert sich an den Vorgaben der DIN ISO 9001:2015. Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert.

Verpflichtung der Leitung Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung und der KBG-Leitung. Es ist ein QM Lenkungsausschuss aus (Geschäftsführung, Ärztlicher Direktion, Pflegedirektion, Therapieleitung und QMB) etabliert, der eng mit den Chefärzten der einzelnen Kliniken zusammenarbeitet. Gemeinsam übernehmen KBG-Leitung und die einzelnen Klinikleitungen (Geschäftsführung, Chefarzt, Pflegedirektion und Therapieleitung) die Verantwortung für Definition und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.

• Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele • Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen • Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik • Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung • Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen

Prozessverantwortliche Unterstützung erhält die Klinikleitung durch Prozessverantwortliche in sämtlichen Funktions-Bereichen der Klinik. Diese tragen Gestaltungsverantwortung der jeweiligen Festlegung. Aufgaben:

• Ansprechpartner bei Bearbeitungsproblemen und Änderungen innerhalb der jeweiligen Aufgaben stehen sie jedem Kollegen zur Verfügung

• In Absprache mit der Klinikleitung wirken sie aktiv an der Weiterentwicklung der Verfahren mit Qualitätsmanagementbeauftragter Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben:

• Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements • Koordinierung/ Unterstützung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und

Arbeitsgruppen • Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement • Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements • Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.B. interne Audits, Messungen • Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen mit dem Ziel bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen.



Kommissionen und Gremien Im Neurologischen Fachkrankenhaus arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität:

• Hygienekommission • Transfusionskommission • Arzneimittelkommission • Arbeitssicherheitsausschuss

Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt das Fachkrankenhaus durch den Zentralen Bereich Qualitätsmanagement der RECURA GmbH. Aufgaben:

• Beratung der Kliniken in Belangen des Qualitätsmanagements • Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement • Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B.

Durchführung von Audits und Fremdbewertungen • Unterstützung beim Risikomanagements

Davon unbesehen ist Qualitätsmanagement natürlich Aufgabe aller Mitarbeiter des Neurologischen Fachkrankenhauses für Bewegungsstörungen/ Parkinson, die Ziele unseres Qualitätsmanagements werden aktiv von jedem Mitarbeiter getragen.



D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden im Neurologischen Fachkrankenhaus folgende Instrumente angewandt:

1. Patienten- und Mitarbeiterbefragungen

2. Beschwerdemanagement

3. Interne Audits

4. Hygienemanagement

5. Pflegestandards

6. Therapiestandards

7. Patientenaufklärung und Angehörigen-Information

8. Fort- und Weiterbildungsplanung

9. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen

10. Fehler und Risikomanagement

11. Lieferantenbewertung 1.1. Patientenbefragung Über einen Abschlussfragebogen ermitteln wir die Zufriedenheit unserer Patienten. Die Ermittlung, Analyse und Verbesserung erfolgt bezüglich empfundener Freundlichkeit, Qualifikation, Aufmerksamkeit und Organisation sowie sonstiger nicht-medizinischer Versorgung. 1.2. Mitarbeiterbefragung Bereits mit der Definition als eines unserer Qualitätsziele machen wir deutlich: wir möchten zufriedene Mitarbeiter. Sie tragen unbestritten zum Erfolg unserer Klinik bei. Ihre Motivation, ihre Qualifikation und ihr Engagement gewährleisten die reibungslose bzw. die reibungsreduzierte, die erfolgreiche und qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten. Zur Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit nutzen wir unter anderem die alle zwei Jahre durchzuführende Mitarbeiterbefragung. Mit der Ermittlung, Analyse und Unterbreitung von Verbesserungsvorschlägen wurde der Betriebsrat beauftragt. 2. Beschwerdemanagement: Im Rahmen der Verbesserung der Zufriedenheit von Patienten, von Mitarbeitern sowie von Kosten- und Leistungsträgern haben wir ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Wir messen allen geäußerten anonymen oder persönlich vorgetragenen Beschwerden von Mitarbeitern, Patienten, Angehörigen oder Leistungsträgern die gleiche Bedeutung zu, verpflichten uns zur unverzüglichen Beantwortung und -bei berechtigter Kritik - natürlich Behebung. Beschwerdemanagements erwarten wir uns Hinweise für die Optimierung von insbesondere organisatorischen Abläufen. 3. Interne Audits Die Umsetzung unserer festgelegten Prozesslandschaft, unserer Expertenstandards, gesetzlicher Vorgaben sowie die Einhaltung der Normen der ISO 9001 wird im Rahmen eines internen Audits überprüft und auf Verbesserungsmöglichkeiten sondiert.



4. Hygienemanagement Die inhaltlichen Anforderungen an die Krankenhaushygiene und Arbeitssicherheit werden jedem Mitarbeiter durch ein krankenhausindividuelles Hygienehandbuch kommuniziert. Die Hygienekommission tagt regelmäßig und bei Bedarf. Sie erfährt Unterstützung durch externe Begehungen (z. B. durch das Gesundheitsamt). Eventuell daraus abzuleitende Maßnahmen werden unverzüglich durch die zuständigen Bereichsleiter oder \ bei bereichsübergreifenden Fragestellungen - durch die Klinikleitung abgeleitet und zur Umsetzung veranlasst. 5. Pflegestandards Um eine optimale Qualität der Krankenpflege garantieren zu können, werden im Neurologischen Fachkrankenhaus Pflegestandards definiert und weiterentwickelt. Die Mitarbeiter nehmen regelmäßig an qualifizierenden und weiterbildenden Veranstaltungen teil, um eine den aktuellen Normen entsprechende Krankenpflege in die Pflegestandards und somit in die täglichen Arbeitsabläufe integrieren zu können. 6. Therapiestandards Alle therapeutischen Bereiche haben Qualitätsstandards zur Diagnostik und Therapie entwickelt und evaluieren diese regelmäßig in einzelnen Fachgruppen. Neue Kenntnisse aus Weiterbildungen und Fachwissenschaften fließen in die Aktualisierungen ein. Die Therapeutischen Standards bilden die inhaltliche Grundlage für die qualitative Durchführung der Therapieeinheiten und das Erreichen optimaler Therapieergebnisse. 7. Patientenaufklärung und Angehörigen Information Die Patientenaufklärung im Rahmen der Behandlung erfolgt selbstverständlich mindestens im erforderlichen Rahmen, sie ist Bestandteil unseres zwingend verpflichtenden Dokumentensystems und der schriftlich fixierten Prozessabläufe. Daneben fühlen wir uns jedoch auch der weiterführenden Patienteninformation und -betreuung verpflichtet. 8. Fort- und Weiterbildungsplanung Die Gewährleistung einer optimalen medizinischen Versorgung ist das wichtigste Qualitätsziel unserer Einrichtung. Um diesem Maßstab gerecht zu werden, wurde eine Systematik für Fort- und Weiterbildungen erarbeitet und umgesetzt, damit eine kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter realisiert werden kann. 9. Erhebung und Auswertung von Qualitätskennzahlen Die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewährleisten. 10. Fehler und Risikomanagement Die Behandlung unserer Patienten erfolgt über komplexe Strukturen, in denen viele Menschen an der Behandlung unserer Patienten mitwirken. Für eine gute Behandlungsqualität müssen die Arbeitsabläufe unserer Mitarbeiter wirkungsvoll organisiert und koordiniert sein. Dazu gehört, mögliche Schwachstellen im System frühzeitig zu entdecken. Kennt man die Risiken, die Fehler auslösen, lassen sich Fehler vermeiden oder zumindest verringern. 11. Lieferantenbewertung Wir bemühen uns um eine hohe Qualität unserer Zulieferer, aus diesem Grund führen wir kontinuierliche Lieferantenbewertung durch.



D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Wir sind seit dem Jahr 2007 nach dem Zertifizierungsverfahren DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Zusätzlich ist das Neurologische Fachkrankenhaus nach den Richtlinien der deutschen Parkinson Vereinigung e.V. zertifiziert.

Documents

Strukturierter Qualitätsbericht Neurologisches ......B-1 Neurologie ..... 40 C Qualitätssicherung ..... 50 C-2 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen