Upload
al-irawan
View
15
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dvdf
Citation preview
IDENTITAS PASIEN
Identitas PasienIdentitas Suami
NamaNy.STn.M
Umur28 tahun28 tahun
AgamaIslamIslam
AlamatJl. Kalibaru Timur Gg 07 No 11 Kecamatan Senen Jakarta Pusat
Jenis KelaminPerempuanLaki laki
PendidikanSMPSMA
PekerjaanIbu Rumah TanggaKaryawan Swasta
Suku BangsaBetawiJawa
Pendapatan-Rp 3.500.000,-
Jumlah Tanggungan-5
PerkawinanPertamaPertama
Tanggal berobat: 31 Oktober 2013
Puskesmas
: Puskesmas Kecamatan Johar BaruNo.RM
: 078xxStatus Obstetri
: G4A0P3 Hamil 20 mingguHPHT
: 07 05 2013
Taksiran Partus: 14 02 2014BERKAS PASIEN
A. Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 10.00 WIB. 1. Keluhan Utama
Mual dan muntah-muntah hebat sejak 1 hari 2. Keluhan Tambahan
Lemas dan nafsu makan berkurang
3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G4P3A0 hamil 20 minggu datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas. Awalnya saat pada pagi hari pasien mual dan setelah makan pagi pasien muntah 1x, setelah siang hari pasien muntah, muntah dialami lebih dari 5 kali dengan volume 3/4 gelas setiap kali muntah. Pasien memuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan pusing sedikit kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. Pasien menyangkal nyeri ulu hati. Menurut pengakuan pasien, pasien mengkhawatirkan keadaan ekonominya kelak tidak dapat memenuhi kebutuhan keempat anak-anaknya. Pasien mengaku kehamilan keempatnya ini tidak direncanakan oleh pasien, biasanya pasien menggunakan kb suntik tetapi dalam waktu 6 bulan terakhir pasien mengganti kb nya dengan menggunakan kondom saat berhubungan. Pasien biasa memeriksakan kehamilan terdahulunya di bidan dengan suaminya namun dikarenakan keluhannya begitu menggangu dan suami pasien tidak dapat mengantarkan pasien, pasien langsung datang ke puskesmas kecamatan Senen karena jaraknya yang dekat dengan rumah pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit maag disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit hipertensi disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit hipertensi disangkal6. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pendapatan pasien dari gaji suami setiap bulan Rp. 3.500.000 /bulan. Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya berobat. 7. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan meminum susu formula untuk ibu hamil setiap hari. Pasien rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan pada kehamilan sebelumnya. Pasien biasa mengontrol kandungannya yang terdahulu ke bidan dekat rumah dan puskesmas. Pasien senang mengkonsumsi makanan pedas.8. Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama, masih menikah, lama pernikahan 5 tahun.9. Riwayat Ginekologi : Menarche usia 15 tahun, menarche teratur dengan siklus 28 hari.
10. Riwayat Obstetri
Gravida (4) , Partus (3), Abortus (0)
HPHT
: 07-05-2013
HPL
: 14-02-2014Usia Kehamilan: 20 minggu
Riwayat KB
: menggunakan kondomB. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
2. Vital Sign Tekanan darah: 110/80 mmHg
Respirasi
: 20 x/menit
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 36,5oC3. Status Gizi
Berat badan: 60 kg Tinggi badan: 163 cm
LLA
: 25 cm
IMT
: IMT: (BB : TB (m2)) = 60 : 2,66 = 22,554. Status Generalis
a. Kepala Bentuk
: normocephal Rambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata
: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-): pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga: bentuk normal, tidak terdapat serumen Hidung: septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
Tenggorokan: tidak hiperemis
Mulut
: bibir tidak sianosis, lidah tidak kotorb. Leher
Trakea di tengah Pembesaran kelenjar getah bening (-)c. Thorak Inspeksi: bentuk dada simetris
: pergerakan dinding dada simetris
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri: iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula
kiri Perkusi: sonor diseluruh lapang paru, batas jantung normal Auskultasi: vesikuler diseluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)
: bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-)
gallop (-)
d. Abdomen - Inspeksi
: perut buncit simetris, tidak ada sikatrik
- DJJ
: 132 x/menit
- Leopold
: TFU 28 cm, presentasi kepala, PUKIe. Genitalia : Dalam batas normal, keputihan (-)f. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)C. Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap
Hb
: 12,4 mg/dl
Ht
: 39%
Leukosit: 9100/mm3Eritrosit: 5jt/micro liter
Trombosit : 199.000/mm3Berkas KeluargaA. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama: Tn. MUsia: 28 Tahun
b. Identitas Pasangan
Nama: Ny. FUsia: 28 Tahunc. Struktur Komposisi KeluargaTabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah
No.NamaKedudukan dalam keluargaGenderUmur
(tahun)PendidikanPekerjaanKeterangan Tambahan
1.Tn. MKepala KeluargaLaki-laki28SMA Karyawan Swasta
2.Ny. FIstriPerempuan28SMPIbu Rumah Tangga Pasien
3Ny. OIbu MertuaPerempuan54 SDIbu Rumah Tangga
4An. NAnakLaki-laki4tahun 4bulanPAUDPelajar
5An. FAnakLaki-laki2 tahun 6 bulan--
6 An. RAnak Laki-laki1 tahun 3 bulan - -
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat TinggalStatus Kepemilikan Rumah : SewaDaerah Perumahan : Padat Kumuh
Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan
Luas rumah : 36 m2Rumah merupakan rumah sewaan yang berada pada lingkungan padat namun relatif kumuh. Lantai rumah terbuat dari keramik, dinding dari tembok, terdapat kamar mandi dengan jamban leher angsa. Penerangan listrik 1200watt yang dapat digunakan untuk bermacam alat elektronik yang dimiliki, terdapat ketersediaan air besih yaitu PAM dan tempat pembuangan sampah.
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 6 orang
Luas halaman rumah : tidak memiliki halaman
Lantai rumah dari : keramik
Dinding rumah dari : tembok
Jamban keluarga : ada
Penerangan listrik : 1200 watt
Ketersediaan air bersih : ada (PAM)
Tempat pembuangan sampah : ada
b. Kepemilikan barang-barang berharga
Keluarga pasein memiliki 1 buah sepeda motor. Keluarga ini memiliki barang-barang elektronik antara lain 1 buah televisi di ruang keluarga, 2 buah handphone dan 1 kipas angin yang terletak di dalam kamar utama. Peralatan rumah tangga yang dimiliki keluarga ini antara lain magic jar, dan kulkas.
6 m
Denah Rumah
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat : Rumah Bersalin dan Puskesmasb. Balita : 3c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : Tidak ada4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)Tabel 3. Pelayanan Kesehatan
FaktorKeteranganKesimpulan
Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanSepeda motor atau Mobil angkutanPasien pergi berobat ke Puskesmas menggunakan angkutan umum. Tarif berobat di rumah sakit menurut pasien sedang, dan kualitas pelayanannya pun memuaskan, serta jarak puskesmas lebih dekat dari rumah pasien dibandingkan jarak ke rumah bersalin tempat dimana pasien biasa melakukan antenatal care.
Tarif pelayanan kesehatanSedang
Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan
Keluarga Ny. F makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang bervariasi dan dibeli oleh Ny. F di warung dekat rumahnya. Nasi dimasak dengan menggunakan magic jar . Pola makan pasien dua hari terakhir ialah :
Tanggal : 29 Oktober 2013
Pagi: 232 kalori
Menu KaloriProteinKarbohidratLemak
Nasi uduk232 kkal3 gr28 gr12 gr
Siang : 435 kalori
MenuKaloriProteinKarbohidratLemak
Nasi putih175 kkal4gr40 gr5 gr
Tempe 162 kkal18,3 gr12,7 gr9,0 gr
Sayur kangkung98 kkal2,56 gr3,99 gr8,71 gr
Makan Malam : 323 kalori
MenuKaloriProteinKarbohidratLemak
Nasi putih2040.44 gr44.08 gr4.2 gr
Ayam goreng1196.79 gr013.6 gr
Tanggal 30 Oktober 2013
Pagi : 333 kalori
MenuKaloriProteinKarbohidratLemak
Nasi goreng333 kkal12,47 gr41,7 gr12,34 gr
Siang : 360 kalori
MenuKaloriProteinKarbohidratLemak
Mie instan360 kkal8 gr45 gr16 gr
Malam : 335 kalori
MenuKaloriProteinKarbohidratLemak
Nasi putih175 kkal4gr40 gr5 gr
Telur 160 kkal18,3 gr12,7 gr4 gr
Cara untuk menghitung berat badan ideal saat hamil, menurut Arsyad Rahim Ali (2009) adalah:BBIH = BBI + ( UH x 0,35 )BBI = (TB 100 ) = 163 100 = 63 kg, maka:
BBIH = 63 + ( 37 x 0.35 ) = 75.95 kg
Kebutuhan Kalori Basal (BEE) berdasarkan rumusan Harris Bennedict adalah:BEE= 655 + (9,6 x BBIH) + (1,7 x TB) - (4,7 x U)BEE= 655 + (9,6 x 75.95) + (1,7 x 163) (4,7 x 28)
BEE= 655 + 729,12 + 277,1 131,6 = 1599,62 kalori
Kebutuhan Zat Gizi :
a . Protein 10% dari total kalori
= ( 10% X 1599,62) : 4 = 39,9 gr
b. Lemak 20% dari total kalori
= ( 20% X 1599.62) : 9 = 35,5 gr
c. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak
= ( 70% X 1599.62) : 4 = 279 gr
b. Menerapkan pola gizi seimbang
Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 hari sebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien kurang memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya.6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga
Suami pasien senantiasa memberikan dukungan atas penyakit pasien dengan cara :
Menjaga pola makan pasien dan kepatuhan dalam meminum vitamin yang telah diberikan oleh dokter kandungan.
b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga
Pasien adalah ibu rumah tangga yang mengurus sendiri ketiga anaknya ditambah keperluan suami dan ibunya. Pasien jarang berkomunikasi dengan suami dikarenakan waktu suami yang jarang di rumah. Pasien merasa khawatir dengan kehamilan keempat ini, menurut pasien gaji suami tidak mencukupi kebutuhan 4 anaknya kelak. Pasien mengaku kehamilan keempat ini tidak diinginkan oleh pasien, sebelumnya pasien menggunakan kb suntik yang telah dihentikan olehnya selama 6 bulan. Pasien akhirnya menyuruh suaminya untuk menggunakan kondom selama berhubungan. Pasien baru menyadari hamil 1 minggu sebelum ke puskesmas. B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga extended family, dimana dalam keluarga terdapat suami,istri, anak, dan ibu mertua yang tinggal serumah.2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Ny. F berada pada tahapan siklus keluarga yang ketiga , yaitu keluarga dengan anak pra sekolah. 3. Family Map
C. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga
Masalah dalam organisasi keluarga
Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga
Masalah dalam fungsi biologis
Tidak terdapat masalah dalam fungsi biologi dalam keluarga pasien.
Masalah dalam fungsi psikologi
Pasien tidak merencanakan kehamilan keempatnya. Pasien khawatir dengan masa depan anaknya, dikarenakan tanggungan suami sudah banyak. Masalah dalam fungsi ekonomi
Pasien memiliki hambatan dalam ekonomi, karena pasien tidak mendapat asuransi kesehatan ketika berobat ke puskesmas. Masalah lingkungan
Pasien tinggal dilingkungan yang cukup padat dan agak kumuh. Masalah perilaku kesehatan
Pasien selama ini selalu mengkonsumsi vitamin yang diberikan dokter kandungan pada kehamilan sebelumnya. pasien belum kontrol ke bidan terdekat atau puskesmas tempat pasien mengontrol kandungan seperti biasa dikarenakan pasien baru menyadari dirinya hamil 1 minggu sebelum kedatangannya ke puskesmas.
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Alasan kedatangan :
Pasien datang berobat ke puskesmas karena pasien mengeluhkan mual dan muntah yang hebat, pasien juga merasakan dirinya lemas dan tidak nafsu makan,pusing dan sedikit terganggu dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Harapan :
Pasien memiliki harapan untuk dapat sembuh dan dapat mengkonsumsi makanan serta minuman termasuk vitamin yang biasanya dikonsumsi untuk dapat meningkatan kesehatan khususnya kesehatan pada kandungannya.
Kekhawatiran :
Pasien khawatir akan kesehatan kandungannya jika ia terus mengalami keluhan seperti yang ia keluhkan saat ini.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan sebagai berikut :
Diagnosis kerja : Hiperemesis Gravidarum grade 1. Diagnosis banding : -
3. Aspek Risiko Internal
Genetik :
Tidak terdapat faktor genetik dalam keluhan yang dialami pasien.
Pola makan :
Pola makan pasien yang belum memenuhi pola gizi seimbang .
Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan senang mengkonsumsi makanan pedas. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi susu formula untuk ibu hamil. Spiritual :Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah ketentuan dari Allah SWT dan menerimanya, pasien juga tidak lupa terus berdoa agar selalu diberikan kesehatan.
4. Aspek Psikososial Keluarga
Faktor pendukung kesehatan pasien yang berasal dari keluarga ialah adanya dukungan dari suami dalam mengupayakan agar pasien mengkonsumsi pola makan gizi seimbang dan memberitahu agar pasien tidak terlalu mengkhawatirkan dirinya yang sedang sakit.
5. Aspek Fungsional
Menurut skala pasien termasuk derajat 1 dimana pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Rencana Penatalaksanaan
AspekKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanBiayaKet
Aspek Personal Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakit yang dialami pasien yaitu hiperemesis gravidarum dan komplikasi dari penyakitnya tersebut dan bahwa penyakitnya sering dialami oleh ibu hamil.
PasienPada saat di puskesmas dan kunjungan rumah- Pasien memahami mengenai hiperemesis gravidarum, dan komplikasinya.-Pasien setuju
Aspek Klinik Menyarankan kepada pasien untuk tetap mengontrol kandungan nya terutama di trimester ke 3 ini. Memberikan obat antiemetik, yang aman bagi ibu hamil. Memberikan vitamin b6.
PasienPada saat di puskesmas Pasien tetap mengontrol kandungannya ke puskesmas maupun bidan dekat rumahnya. Pasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya.- Pasien setuju
Aspek Risiko Internal Menjelaskan kepada pasien mengenai pola makan gizi seimbang Memberitahu pasien untuk meminum susu formula anti emesis dan juga vitamin agar menjaga kesehatan kandungannya. Menghindari makanan pedas.
PasienPada saat kunjugan
rumah- Pasien mengkonsumsi makanan dengan pola gizi seimbang
- Pasien mengkonsumsi asupan tambahan seperti susu formula anti emesis untuk ibu hamil dan vitamin. -Pasien setuju
Aspek Psikososial keluarga Menjelaskan kepada suami pasien agar tetap memberi dukungan dan perhatian terhadap pasien dalam mengkonsumsi makanan dengan pola gizi seimbang dan vitamin agar kesehatan kandungan tetap terjaga. Menjelaskan kepada suami pasien agar bisa mengajak pasien untuk dapat mnceritakan kekhawatirannya. Suami pasienPada saat kunjungan rumah- Suami pasien agar lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien, dan menasehati pasien agar tidak terlalu khawatir.-Suami pasien setuju
Aspek Fungsional Menyarankan kepada pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
Menyarankan kepada pasien agar mengurangi sedikit aktivitas nya ketika mendekati hari perkiraan lahir.PasienPada saat di Puskesmas dan kunjungan rumahPasien tetap melakukan aktivitas sehari-hari namun menghindari aktivitas yang terlalu berat.-Pasien setuju
E. Prognosis
1. Ad vitam
: ad bonam
2. Ad sanasionam: ad bonam
3. Ad fungsionam: ad bonamKeterangan Gambar :
: laki-laki: meninggal
: perempuan: pernikahan
: pasien (wanita hamil): keturunan
: tinggal serumah
PAGE 2