Studi perbandingan tramadol diberikan sistemik dan perineural
sebagai tambahan untuk blok pleksus brakialis supraklavikula Vishal
Nagpal, Shelly Rana, Jai Singh, Sudarshan Kumar ChaudharyDepartment
of Anaesthesia, Dr. R.P.G.M.C, Kangra, Himachal Pradesh, India
AbstrakLatar Belakang dan Tujuan: Penelitian ini dirancang untuk
membandingkan efek tramadol yang diberikan secara sistemik sebagai
tambahan untuk bupivacaine pada blok supraklavikula, pada analgesia
pasca operasi dan kebutuhan penyelamatan analgesik pada operasi
ekstremitas atas.Bahan dan Metode: Sebuah prospektif, acak,
terkontrol, studi double-blind dilakukan pada pasien dijadwalkan
atas operasi ekstremitas dibawah blok supraklavikula. Tiga kelompok
pasien menerima salah satu dari obat campuran berikut: Grup A -
bupivacaine 0,5% -18 ml + normal saline-7 ml untuk blok dan normal
saline-10 ml intravena. Grup B - bupivacaine 0,5% -18 ml + normal
saline-7 campuran ml untuk blok dan tramadol (100 mg) diencerkan
dengan 10 ml - intravena. Grup C - bupivacaine 0,5% -18 ml +
tramadol (100 mg) + saline-5 ml campuran dan normal saline 10 ml
intravena. Para pasien yang diamati untuk onset sensorik, motorik
bersama dengan durasi blok sensorik dan motorik. Parameter sedasi
dan hemodinamik pasien dipantau selama intra-operatif dan periode
pasca operasi. Periode bebas rasa sakit dan permintaan untuk
penyelamatan analgesia tercatat pada semua pasien.Hasil: Penelitian
ini menunjukkan bahwa campuran tramadol dan bupivacaine disuntikkan
perineural pada blok pleksus brakialis supraklavikular mempercepat
timbulnya blok sensorik, blok motorik dan memberikan durasi blok
motorik dan permintaan untuk penyelamatan analgesia yang lebih lama
dibandingkan dengan dua kelompok lainnya.Kesimpulan: Sebagai
kesimpulan, penambahan tramadol untuk campuran bupivacaine sebagai
tambahan untuk blok pleksus brakialis supraklavikular memberikan
analgesia pasca operasi yang lebih baik untuk bedah ortopedi
ekstremitas atas dibandingkan dengan kelompok tramadol kontrol atau
sistemik tanpa efek samping. Kata kunci: Bupivacaine, tramadol,
pleksus brakialis supraklavikularPengantarNyeri adalah pengalaman
pribadi dan subjektif yang melibatkan faktor sensorik, emosional
dan perilaku yang berhubungan dengan cedera jaringan aktual atau
potensial seperti yang didefinisikan oleh Asosiasi International
untuk Studi Nyeri. [1] Nyeri juga telah dimasukkan sebagai "tanda
vital kelima" oleh Komisi Bersama Akreditasi Organisasi Kesehatan,
dengan demikian pertimbangan rasa sakit dalam perawatan pasien
sebagai serta pelakasanaan keputusan, [2] adalah sangat penting.
Konsekuensi dari nyeri pasca operasi berat seperti tinggal di rumah
sakit berkepanjangan, peningkatan kembali masuk rumah sakit, dan
peningkatan penggunaan opioid dengan peningkatan dalam mual dan
muntah pasca operasi, dan hasil secara keseluruhan adalah kepuasan
pasien rendah dan biaya berpotensi lebih besar, seperti yang
disimpulkan oleh Indelli et al [3].Dalam operasi ortopedi, derajat
nyeri pasca operasi berhubungan erat untuk mengurangi gerakan
bersama menuju arthrofibrosis, sebagai disarankan oleh Singelyn et
al. [4] Dalam operasi ortopedi, anestesi regional telah terbukti
mengurangi insiden komplikasi perioperatif besar termasuk deep vein
thrombosis, tromboemboli paru dan komplikasi pernapasan.Blok
pleksus brakialis adalah teknik anestesi regional populer dan
sangat diandalkan untuk operasi ekstremitas atas dan membantu kami
dalam menghindari anestesi umum. Anestesi lokal modern cukup
efektif dan aman untuk sebagian besar klinis praktek, tapi
pencarian agen dengan tindakan dalam durasi yang lebih lama,
selektivitas serat saraf yang lebih baik, dan tingkat blok motorik
yang lebih rendah dan insiden toksisitas sistemik lanjutan lebih
rendah. Berbagai tambahan berarti untuk anestesi lokal untuk blok
brakhialis telah digunakan, yang meningkatkan kualitas dan durasi
anestesi dan analgesia pasca operasi tanpa menyebabkan efek samping
atau meningkatkan durasi blok motorik. Midazolam, [5] magnesium,
[6] opioid, [7] clonidine, [8] dan dexmedetomidine [8] adalah
beberapa contoh.Tramadol, analog 4 fenil-piperidin kodein telah
ditemukan memiliki mekanisme unik tindakan yang menunjukkan
kemanjurannya sebagai tambahan untuk anestesi lokal pada blok
pleksus brakialis. [9] Tramadol telah dicoba sebagai tambahan untuk
anestesi lokal di masa lalu, tetapi banyak penelitian telah
bertentangan dan tidak meyakinkan.Karena itu, kami bermaksud untuk
mempelajari efek variabilitas pemberian tramadol secara sistemik
dan perineural sebagai tambahan untuk bupivacaine pada blok pleksus
brakialis supraklavikula pada onset sensorik, blok motorik dan
analgesia pasca operasi bersamaan dengan permintaan untuk analgesik
penyelamatan pada periode pasca operasi.
Bahan dan MetodeSetelah disetujui oleh Institutional Komite
Etik, penelitian ini dilakukan pada 104 pasien American Society of
Anesthesiologists (ASA) I / II baik jenis kelamin, pada kelompok
usia 20-60 tahun selama periode 1 tahun, memiliki patah tulang
lengan untuk reduksi terbuka dan fiksasi internal di bawah blok
pleksus brakialis supraklavikula. Penolakan pasien untuk blok,
memiliki gangguan perdarahan, mendapatkan analgesik opioid atau
inhibitor monoamine oxidase sebelum operasi, infeksi lokal di situs
di mana jarum untuk blok dimasukkan, riwayat kejang, penyakit
pernapasan atau jantung, kehamilan adalah krieteria pengecualian.
Pasien yang dalam efek blok parsial dan diperlukan anestesi
tambahan juga dikeluarkan.Pengacakan dicapai dengan tabel nomor
acak yang dihasilkan oleh komputer. Kelompok secara acak
ditempatkan tertutup dalam amplop buram yang disegel untuk
memastikan penyembunyian urutan alokasi. Setelah menggeser pasien
dalam kamar operasi, amplop yang disegel dibuka oleh ahli anestesi
yang tidak terlibat dalam studi untuk mempersiapkan obat solusi
untuk infus menurut pengacakan. Pengamat yang mengumpulkan data
intra-operatif serta ahli bedah operasi buta terhadap obat solusi
yang diberikan.Semua pasien dipuasakan minimal 6 jam sebelum
prosedur. Mereka diberi premedikasi dalam bentuk tablet alprazolam
0,5 mg dan tablet ranitidin 150 mg pukul 6 pagi di hari operasi dan
diuji untuk sensitivitas anestesi lokal. Pada saat datangan di
kamar operasi, pemantauan standar adalah dimulai dengan lini
perifer intravena (IV) dengan kanul 18 G pada tangan kontralateral
dan infus ringer laktat dimulai. Setelah pasien diposisikan dengan
baik dan di bawah semua tindakan pencegahan aseptik, blok pleksus
brakialis supraklavikular dilakukan oleh ahli anestesi buta
menggunakan arteri subklavia sebagai panduan, sampai paresthesia
menimbulkan atau sensasi menusuk selubung terasa.Pasien ditugaskan
untuk menerima salah satu dari obat campuran berikut: Grup A -
bupivacaine 0,5% -18 ml + normal saline-7 ml untuk blok dan normal
saline-10 ml intravena. Grup B - bupivacaine 0,5% -18 ml + normal
saline-7 ml campuran untuk blok dan tramadol (100 mg) diencerkan
dalam 10 ml intravena. Grup C - bupivacaine 0,5% -18 ml + tramadol
(100 mg) + campuran garam-5 ml normal dan normal saline 10 ml
intravena.Pemantauan rutin dari semua pasien termasuk tekanan
darah, denyut nadi, SpO2, elektrokardiogram dilakukan. Kami
mengevaluasi onset, kualitas dan durasi blok sensorik dan motorik
bersama dengan efek samping jika ada. Untuk penilaian gangguan
sensorik, kami menggunakan tes tusukan jarum dengan tiga poin
skala-0- ada blok, 1-analgesia (Hilangnya sensasi ke cocokan
peniti), 2-kehilangan sentuhan.Blok motorik dinilai dengan
modifikasi skala Bromage [10] untuk ekstremitas atas menggunakan 3
titik skala. 0-total pergerakan dari jari dan pergelangan tangan,
1-penurunan kekuatan motor dengan kemampuan untuk memindahkan jari
saja, 2-ketidakmampuan untuk menggerakkan jari.Blok dievaluasi
setiap 5 menit sampai blok motorik dan sensoriknya lengkap setelah
injeksi anestesi lokal. Lebih lanjut penilaian blok dilakukan pada
interval per jam hingga 24 jam dengan anestesi buta.Onset blokade
sensorik didefinisikan sebagai interval antara akhir injeksi dan
blokade sensorik dan ditunjukkan sebagai hilangnya sensasi ke
cocokan peniti atau dengan nilai 1 dari respon cocokan peniti.
Onset blok motorik adalah interval antara akhir injeksi dan
kelumpuhan motorik lengkap pergelangan tangan dan tangan. Durasi
blok sensorik menjadi interval waktu antara blok sensorik dan
munculnya kembali respon cocokan peniti. Durasi blok motor
didefinisikan sebagai interval waktu antara maksimum blok motorik
dan gerakan lengkap pergelangan tangan dan jari-jari. Durasi
analgesia diambil sebagai interval waktu antara onset blok sensorik
dan dosis pertama penyelamatan analgesik diberikan kepada
pasien.Penilaian nyeri pada periode pasca operasi dilakukan dengan
menggunakan nilai respon verbal, yang diperoleh dengan meminta
pasien untuk menilai intensitas nyeri yang dirasakan olehnya dan
mengekspresikan pada skala numerik 0 sampai 10, dengan 0-tidak ada
rasa sakit (satu ekstrim). 10-mungkin nyeri terburuk (lainnya
ekstrim).Penyelamatan analgesia dalam bentuk injeksi diklofenak 75
mg intramuskular diberikan kepada pasien dengan VRS > 4.
Kualitas blok dinilai berdasarkan dua parameter. Jumlah parsial /
blok gagal antara tiga kelompok dan skor kepuasan dokter bedah
berdasarkan jumlah relaksasi otot dan kemudahan melakukan operasi
yang diambil sebagai VRS berkisar antara 0 dan 10. Skor 0 untuk
penuh kepuasan dan skor 10 untuk ketidakpuasan lengkap.Semua pasien
dipantau intra-operatif dan pasca operasi dalam hal stabilitas
hemodinamik, penilaian sedasi dengan skor sedasi Ramsay [11] dan
untuk efek samping lainnya.
Analisis statistikData dianalisis dengan paket SPSS 15.0 (SPSS
Inc. Chicago, IL, USA). Data demografi dan hemodinamik dianalisis
dengan t-test Student. Untuk analisis statistik waktu onset dan
durasi blok sensorik dan motorik, durasi analgesia, t-test
berpasangan digunakan. P < 0,05 adalah dianggap signifikan
secara statistik. Untuk analisis intra-group, ukuran berulang ANOVA
dilakukan.
HasilTotal jumlah pasien yang terdaftar selama periode
penelitian adalah 104, menjadi 35, 34 dan 35 di kelompok
masing-masing A, B, C. Jumlah pasien yang memiliki blok parsial
atau gagal blok adalah 5 di Grup A, 4 di Grup B dan 5 di Grup C.
Setelah tidak termasuk pasien ini, total jumlah pasien diambil
untuk studi adalah 30 dalam setiap kelompok. Tiga kelompok yang
sebanding dengan satu sama lain sehubungan dengan usia, jenis
kelamin, berat badan dan durasi operasi [Tabel 1].
Ditemukan bahwa onset blok sensorik lebih cepat di Grup C dari
Grup A (23.00 3.93) dan Kelompok B (P = 0,018) [Tabel 2]. Timbulnya
blok motorik lebih cepat di Grup C dari Grup A dan Grup B (P =
0,024) [Tabel 3]. Durasi rata-rata blok motorik adalah maksimum di
Grup C diikuti oleh Grup A dan minimum di Grup B (P = 0,023).
Durasi rata-rata blok sensorik adalah maksimum di Grup C diikuti
oleh Grup A dan minimum di Grup B (P = 0,075) [Gambar 1]. Durasi
rata-rata analgesia adalah maksimum di Grup C diikuti oleh Grup A
dan minimum di Grup B (P = 0.049) [Gambar 2].
Tidak ada pasien yang memerlukan analgesia penyelamatan pada 3
jam pertama setelah penyelesaian operasi pada ketiga kelompok
[Gambar 3]. Dalam 3 jam berikutnya (181-360 min), jumlah pasien
yang diperlukan analgesia penyelamatan adalah 14, 19 dan 8 pasien
(46,7%, 63,3%, 26,7% dari total 30) di Grup A, B dan C
masing-masing. Pasien yang membutuhkan analgesik setelah 6 jam dari
penyelesaian operasi adalah 53,3% dari Grup A, 36,7% dari Grup B
dan 73,3% dari Grup C (P = 0,025). Skor kepuasan dokter bedah
diukur dalam VAS (0-10) dalam tiga kelompok adalah tidak signifikan
(P = 0,86).
DiskusiPenelitian kami menunjukkan bahwa campuran tramadol dan
bupivacaine disuntikkan secara perineural untuk blok pleksus
brakialis supraklavikular mempercepat timbulnya blok sensorik,
motorik blok dan memberikan durasi yang lebih lama motor blokade
dan analgesia pasca operasi dibandingkan dengan dua kelompok lain
di tramadol yang disuntikkan intravena (kelompok sistemik) atau
tidak diberikan sama sekali (kelompok kontrol). Waktu onset blok
dan durasi blok sensorik, blok motorik dan analgesia tidak berbeda
secara statistik pada kelompok tramadol IV dan kelompok
kontrol.
Kapral et al. [12] menunjukkan bahwa penambahan 100 mg tramadol
untuk mepivacaine 1% untuk blok pleksus brakialis aksilaris
memperpanjang blok sensorik dan motorik dibandingkan dengan
mepivacaine diberikan sendiri atau mepivacaine diberikan secara
perineural dan tramadol 100 mg intravena. Akibatnya, hasil
penelitian yang menunjukkan bahwa tramadol memiliki efek analgesik
tertentu pada perifer saraf. Temuan mereka sama dengan penelitian
kami, tapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam onset blok
sensorik dan motorik antara semua tiga kelompok dalam studi mereka.
Temuan ini dari mempercepat timbulnya blok sensorik dan motorik
pada kelompok tramadol perineural dapat disumbangkan oleh perubahan
pH solusi obat dengan penambahan tramadol dalam penelitian kami,
karena kami tidak mengalami onset cepat kelompok tramadol yang
diberikan sistemik atau bisa juga karena volume besar (40 ml) obat
dalam studi mereka dibandingkan dengan kita (25 ml) yang mengarah
ke penurunan relatif konsentrasi tramadol.
Chatopadhyay et al. [13] mengevaluasi penggunaan tramadol 100 mg
sebagai ajuvan untuk bupivacaine 0,25%, total volume menjadi 40 ml,
di blok pleksus brakialis supraklavikula diberikan untuk berbagai
operasi ekstremitas atas dan menyimpulkan bahwa tramadol adalah
adjuvant berguna dan mengurangi waktu onset blok motorik dan
sensorik dan meningkatkan durasi blok sensorik, blok motorik dan
analgesia pasca operasi. Semua parameter yang sebanding dengan
penelitian kami kecuali untuk fakta bahwa tidak ada kelompok
sistemik dalam kelompok studi mereka.
Kaabachi et al [14]. Melaporkan bahwa manfaat dari perpanjangan
blok terkait dengan penambahan 200 mg tramadol dengan lidokain
selama blok aksila dibatasi oleh onset lambat dari blok. Dalam
studi mereka penundaan onset mungkin karena fakta bahwa mereka
telah menggunakan lidocaine dengan onset yang lebih dan sifat
farmakodinamik yang berbeda dari bupivacaine, yang digunakan dalam
penelitian kami.
Alemanno et al [15]. Mengamati bahwa tramadol digunakan sebagai
adjuvant untuk Levobupivacaine untuk single-shot blok interscalene,
diberikan baik secara perineural atau intramuskular memberikan
durasi analgesia pasca operasi yang lebih lama bila dibandingkan
dengan blok interscalene dilakukan dengan 0,5% levobupivacaine saja
pada pasien yang menjalani perbaikan arthroscopic dari robekan
manset rotator.
Dalam penelitian kami, mayoritas pasien di Grup C diperlukan
analgesik pertama setelah 6 jam operasi dan persyaratan tertunda
analgesia pasca operasi di Grup C secara statistik signifikan.
Hasil penelitian kami yang sama sekali berbeda dari studi oleh
Dikmen et al. [16] yang mengamati bahwa penambahan 100 mg tramadol
dengan 3,75 mg / ml ropivacaine tidak memiliki efek menguntungkan
pada karakteristik anestesi blok saraf pleksus brakialis aksila
untuk operasi arteriovenous fistula pada pasien uremik.
Dalam penelitian kami, hanya satu pasien pada kelompok tramadol
I.V. memiliki mual dan dikelola gejalanya.
Untuk meringkas, data kami mendukung tindakan analgesik spesifik
tramadol pada saraf perifer. Penelitian ini adalah satu di mana
tramadol telah diberikan secara lokal serta sistemik sebagai
tambahan untuk bupivacaine di blok pleksus brakialis
supraklavikula. Hasil ini mendukung hipotesis bahwa tramadol
memiliki efek pada saraf perifer yang tidak diamati, ketika
tramadol adalah diberikan secara sistemik.
KeterbatasanSalah satu keterbatasan penelitian kami adalah bahwa
kami tidak menggunakan blok panduan USG karena tidak tersedia di
institusi kami pada saat penelitian, karena dengan panduan USG
lokalisasi pleksus brakialis mudah dan variabilitas parameter yang
berbeda disebabkan karena blok klinis dapat dikurangi. Keterbatasan
kedua adalah tidak tersedianya fasilitas untuk pengukuran serum
tramadol.
KesimpulanPenggunaan tramadol sebagai tambahan untuk bupivacaine
pada blok pleksus brakialis supraklavikula, mempercepat timbulnya
blok, meningkatkan durasi blok motorik. Hal ini juga menunda
pemberian dosis pertama analgesik pasca operasi tanpa menimbulkan
efek samping dibandingkan dengan pemberian sistemik pada kelompok
tramadol dan kelompok kontrol.
10
