Studio degli effetti sulla salute nei soggetti esposti ... · Workshop di presentazione dei primi risultati dello studio, Bologna 14.09.2010. ... Regressione logistica degli esiti

Studio degli effetti sulla salute nei soggetti esposti alle emissioni degli inceneritori

Coordinatore: Silvia Candela

Gruppo di Lavoro: Andrea Ranzi, Paola Angelini, Carlo Goldoni, Gianfranco De Girolamo, Ferdinando Luberto, Paolo Marzaroli, Andrea Evangelista, Serena Broccoli, Laura Bonvicini, Anna Freni Sterrantino

e professionisti di tutti i Dip.ti di Sanità Pubblica dove è situato un inceneritore

Esperti esterni: Francesco Forastiere, Carla Ancona (Dipartimento di Epidemiologia, Azienda USL Roma E)

Workshop di presentazione dei primi risultati dello studio, Bologna 14.09.2010

Esiti riproduttivi (nati nel periodo 2003-2006):

Perchè

Effetti a breve termine, relativi a esposizioni recenti

Quali

Rapporto tra i sessi alla nascita, gemellarità, nati pretermine, piccoli per età gestazionale (SGA), basso peso nei nati a termine, malformazioni.


Gemellarità: numero di parti gemellari

Rapporto tra sessi: rapporto tra il numero di nati maschi e il numero totale di nati

Nati pretermine: nati con età gestazionale < 37 settimane

Basso Peso: nati a termine con peso < 2.500 gr.

Piccoli per l’età gestazionale: neonati di peso in grammi inferiore o uguale al 10° percentile previsto per la settimana di gravidanza alla nascita e per il sesso del neonato (curve canadesi di accrescimento intrauterino)

Definizioni degli eventi in studio

Fonte: Certificato di Assistenza al Parto - Cedap


Esiti riproduttivi e inceneritori: la letteratura

Rapporto tra sessi, nascite gemellari:

Anni ’80, inizio ’90: Segnalazione di inversione del rapporto (Williams FLR et al., 1992) o di incremento dei gemelli (Lloyd OL, et al., 1988).

Studi successivi non confermano i risultati (Rydhstroem H., 1998; Tango et al. 2004).


Basso peso:

Due studi, che non rilevano associazione (Tango et al. 2004, Lin et al. 2006).

Nascite Pretermine:

Uno studio, che rileva associazione ai limiti della significativitàstatistica (Lin et al. 2006).

Piccoli per età gestazionale:

Nessuno studio.

Esiti riproduttivi e inceneritori: la letteratura


Popolazione in studio

Modena

11.937 nati negli anni 2003-2006 nelle aree in studio,

di cui 10.072 (84,4%) linkati con Data Base Cedap.

Al netto di nati con tecniche di riproduzione assistita: 9.950


Parti gemellari

Rapporto tra sessi

Nati pretermine

Piccoli per l'età

gestazionale

Basso peso alla nascita

Fecondazioneassistita 122 122 122 122 122

Gemelli 257 257 257 Madri di

nazionalità indiana

64

Nati pretermine 606

CRITERI DI ESCLUSIONE E NUMERO DI

ESCLUSI

Dati mancanti 26 27 26

Numero

soggetti in studio

9.950 9.950 9.667 9.602 9.061


Obiettivo dello studio

Esposizione a inceneritore

Esiti riproduttivi

Altri fattori di rischio:

Esposizione ad altre fonti

Caratteristiche materne

?

?



Esposizione ad altre fonti-Stima modellistica (ADMS Urban)

Sulle misure di emissione

-Tracciante: PM10

-5 livelli (ng/m3): 1: exp_pm10=0

2: exp_pm10<=0,2;

3: 2<exp_pm10<=1;

4: 1<exp_pm10<=2;

5: > 2

-Stima modellistica (ADMS Urban)

su dati del catasto emissioni

-tracciante: NOx

-4 livelli (µg/m3):

1: exp_NOx<25;

2: 25<exp_NOx<40;

3: 40<exp_NOx<65;

4: 65<exp_NOx

Esposizioni a inceneritore e ad altre fonti


Valutazione dell’esposizione su base modellistica

Da tutte le altre fonti (NOx)

Dal solo inceneritore (PM10)

Definizione dominio

Indirizzi georeferenziati

S/NPresente ora nell’areaChar.2169168

GGMMAAAAData di morteChar.8167160

Residente, morto, emigrato, non disponibile Situazione attualeChar.12159148

GGMMAAAAData di nascitaChar.8147140

Comune di nascitaChar.40139100

Codice ISTAT comune nascitaNum.69994

Codice FiscaleChar.169378

M/FSessoChar.17777

NomeChar.357642

CognomeChar.35417

IDNum.661

ADa NoteDescrizioneTipoLunghezza

Posizione

S/NPresente ora nell’areaChar.2169168

GGMMAAAAData di morteChar.8167160

Residente, morto, emigrato, non disponibile Situazione attualeChar.12159148

GGMMAAAAData di nascitaChar.8147140

Comune di nascitaChar.40139100

Codice ISTAT comune nascitaNum.69994

Codice FiscaleChar.169378

M/FSessoChar.17777

NomeChar.357642

CognomeChar.35417

IDNum.661

ADa NoteDescrizioneTipoLunghezza

Posizione

Popolazione dei nati

Nati georeferenziati

Mappa inquinamento

Mappa esposizione

Inceneritore

altre fonti

Esposizioni a inceneritore e ad altre fonti


Distribuzione percentuale dei nati in studio per sito e per livelli di esposizione a inceneritore.

Sito Esposizione ad

inceneritoreBologna n.=799

Ferraran.=263

Forlì n.=1.299

Modena n.=2.033

Piacenza n.=1.515

Ravenna n.=1

Reggio Emilia

n.=2.787Rimini

n.=1.253

Totale n.=9.950

1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 57,52 11,01 17,50

2 0,50 9,13 0,00 19,18 93,33 100,00 36,89 0,16 28,77

3 16,02 81,37 48,34 72,95 6,67 0,00 5,10 43,26 32,54

4 27,78 8,75 23,56 6,39 0,00 0,00 0,36 38,07 11,74

5 55,69 0,76 28,10 1,48 0,00 0,00 0,14 7,50 9,45

Totale 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00



Caratteristiche materneEtà

Nazionalità

Titolo di studio

Ordine di gravidanza

Sesso del neonato

Mancano: stile di vita, storia ostetrica, storia sanitaria

Condizioni socio-economiche

Dal Cedap:


Risultati

1. Nelle aree in studio, per ogni livello di esposizione, l’esito considerato presenta un’occorrenza significativamente diversa dai dati medi regionali? (Confronti con l’esterno)

2. Nelle aree in studio, l’esito considerato presenta un’occorrenza significativamente diversa tra livelli diversi di esposizione? L’occorrenza cresce con l’aumentare dell’esposizione? (Confronto interno)

Due domande (o tre):


Confronto con l’esterno:

Rapporti Standardizzati di Prevalenza

Riferimento: dati regionali del periodo in studio, specifici per età materna e nazionalità


Esposizione ad

inceneritore Parti

gemellari Basso peso alla nascita

Nati pretermine

Rapporto tra sessi

1 Osservati

Attesi RS (IC95%)

20 18

1,10 (0,67;1,70)

35 33

1,05 (0,73; 1,46)

87 108

0,80 (0,64; 0,99)

864 863

1,00 (0,94; 1,07)

2 Osservati

Attesi RS (IC95%)

38 31

1,25 (0,88;1,71)

52 55

0,94 (0,70; 1,24)

159 184

0,86 (0,73; 1,01)

1.400 1.437

0,97 (0,92; 1,03)

3 Osservati

Attesi RS (IC95%)

49 35

1,39 (1,03;1,84)

59 63

0,94 (0,72; 1,22)

208 209

1,00 (0,87; 1,14)

1.598 1.650

0,97 (0,92; 1,02)

4 Osservati

Attesi RS (IC95%)

7 13

0,54 (0,22;1,12)

21 23

0,91 (0,56; 1,39)

74 76

0,98 (0,77; 1,23)

614 597

1,03 (0,95; 1,11)

5 Osservati

Attesi RS (IC95%)

12 10

1,17 (0,60;2,04)

12 18

0,66 (0,34; 1,16)

71 60

1,19 (0,93; 1,50)

482 482

1,00 (0,91; 1,09)

Totale Osservati

Attesi RS (IC95%)

126 107

1,18 (0,98;1,40)

179 192

0,97 (0,80; 1,08)

599 637

0,94 (0,87; 1,02)

4.958 5.030

0,99 (0,96; 1,01)


Confronti interni:

Analisi univariata

Occorrenza dell’esito

in relazione ai fattori di rischio considerati (esposizione a inceneritore, esposizione ad altre fonti, caratteristiche materne, sito),

singolarmente presi


Nati pretermine (< 37 ws)

Piccoli per l'età gestazionale

Basso peso alla nascita

(< 2,500 g,) Variabile

n. % p n. % p n. % p Esposizione a inceneritore

1 2 3 4 5

Dati mancanti

91

161209

74710

5,365,786,686,437,830,00

*< 0,01

185276344129112

0

10,97

9,9811,0911,2912,42

0,00

*0,126

3652592112

0

2,241,982,021,951,440,00

*0,253


1 2 3 4

Dati mancanti

159112188146

1

6,505,256,596,54

16,67

*0,537

244235315251

1

10,0111,1311,1011,3716,67

*0,149

38455146

0

1,662,231,922,210,00

*0,318

Età materna < 20 20-34 35-40 > 40

Dati mancanti

19

386174

270

7,795,737,279,340,00

**< 0,01

31

73723840

0

12,7611,0210,0013,89

0,00

**0,133

5

1194511

0

2,221,872,034,200,00

**0,069

Titolo di studio Licenza elementare Media inferiore Media superiore Laurea

Dati mancanti

25

192280109

0

8,996,946,504,720,00

* < 0,001

33

318455239

1

12,1311,6510,6110,3916,67

* 0,107

12567240

0

4,742,181,791,820,00

*< 0,05

Sito Bologna Ferrara Forlì Modena Piacenza Ravenna Reggio Emilia Rimini

Dati mancanti

552379

126770

162840

7,209,166,266,385,220,005,966,860,00

**0,272

7826

145232152

0289124

0

10,3910,3611,5411,8910,35

0,0010,7210,15

0,00

**0,761

12

3214729

05414

0

1,691,321,782,542,070,002,121,230,00

**0,360

Totale 606 6,27 1.046 10,90 180 1,99


Obiettivo dello studio


Esiti riproduttivi



Caratteristiche materne

?

?

?


Confronti interni:

Analisi multivariata

Occorrenza dell’esito

in relazione ai fattori di rischio considerati (esposizione a inceneritore, esposizione ad altre fonti, caratteristiche materne),

ciascuno al netto dell’effetto degli altri


Esposizione ad

emissioni da

inceneritore

Preterminen. = 9.516

Piccoli per età gestazionalen. = 9.449

Basso Peson. = 8.918

OR p IC (95%) OR p IC (95%) OR p IC (95%)

11

(RIF.)1

(RIF.)1

(RIF.)

2 1,19 0,216(0,903 1,571) 0,95 0,609

(0,773 1,163) 0,85 0,473

(0,538 1,333)

3 1,32 < 0,05(1,020 1,719) 1,10 0,333

(0,907 1,334) 0,91 0,659

(0,588 1,399)

4 1,35 0,081(0,964 1,875) 1,17 0,221

(0,911 1,495) 0,93 0,811

(0,516 1,679)

5 1,75 < 0,001(1,250 2,458) 1,21 0,154

(0,932 1,563) 0,68 0,268

(0,341 1,349)

trend * 1,13 < 0,001(1,049 1,217) 1,06 < 0,05

(1,005 1,127) 0,95 0,472

(0,825 1,093)

Regressione logistica degli esiti in studio sull'esposizione a inceneritore. Correzione per etàmaterna, ordine di gravidanza, Paese di origine, titolo di studio, sesso del neonato, esposizione ad altre fonti. Il Basso peso è corretto anche per settimana di gestazione oltre le 37.


L’associazione tra nati pretermine ed esposizione a inceneritore è sufficientemente robusta?

L’associazione si verifica anche nei nati molto pretermine?

L’associazione si verifica anche cambiando i valori di cut-off nell’esposizione?


Domande

L’associazione è robusta

OR del livello più elevato di esposizione a inceneritore vs il livello minore entrato nel modello, per diverse combinazioni di covariate, per esito considerato


L’associazione si verifica anche nei nati molto pretermine

Neonati per età gestazionale e per livelli di esposizione a inceneritore.Numeri assoluti e percentuali.

32-36 ws < 32 ws Totale Esposizione ad inceneritore n. % n. % n. %

1 81 4,76 10 0,59 1.701 100,00

2 142 5,10 19 0,68 2.783 100,003 180 5,76 29 0,93 3.125 100,004 63 5,47 11 0,96 1.151 100,005 61 6,73 10 1,10 907 100,00

Totale 527 5,45 79 0,82 9.667 100,00


L’associazione si verifica anche usando i dati di esposizione in continuo e cambiando i valori di cut-off

Odds Ratio e Intervalli di confidenza al 95% per l'esito PTB rispetto ai livelli di PM10. L'esposizione al PM10 è modellata usando una Spline Cubica Ristretta con nodi fissati sui 4 cut-point adottati nell'analisi principale (A) e sui quintili della distribuzione (B).


I limiti dello studio

-Persi al record linkage con DB Cedap (15.6% non linkati)

-Informazioni su fattori di rischio materni:

manca per stili di vita, storia ostetrica, storia sanitaria

parziale per condizioni socio-economiche

-Esposizione ad altre fonti: non così accurata e omogenea tra siti come esposizione a inceneritori

-(stima modellistica dell’esposizione)Workshop di presentazione dei primi risultati dello studio,

Bologna 14.09.2010

Concludendo (1)

I dati relativi alle caratteristiche materne confermano le associazioni note

•Dal confronto con l’esterno alle aree in studio:

Per tutti gli esiti:

Nessuna differenza significativa tra alcun livello di esposizione e le medie regionali


Concludendo (2)

•Dal confronto interno alle aree in studio: risultati coerenti con quelli di studi precedenti

Associazione tra esposizione a inceneritore ed esiti:

No per: gemellarità, rapporto tra sessi, basso peso

Per nati pretermine: incremento significativo nel livello di esposizione più elevato rispetto al livello piùbasso, trend in incremento significativo per livelli crescenti di esposizione

Per piccoli per età gestazionale: trend in incremento debolmente significativo, non altre conferme


Concludendo (3)

In programma:

Replicazione dello studio presentato sugli anni 2007-2010, con migliore caratterizzazione delle altre esposizioni ambientali

al fine di

valutare se i cambiamenti impiantistici nel frattempo intercorsi abbiano comportato una modifica

nelle stime modellistiche dell'esposizione

e negli esiti qui segnalati.


Concludendo (3)

Inoltre:

Follow up dei bambini pretermine nati nei siti in studio in relazione a:

• Mortalità infantile

• Frequenza e diagnosi di ricovero nel primo anno

in collaborazione con i clinici per


Verificarne la storia sanitaria confrontandola con le medie regionali e tra livelli di esposizione

Grazie per l’attenzione, buon lavoro a tutti


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