1. Aspecte clinice si biologice ale cariilor rampante postiradiere

Iradierile din zona cervico-faciala duc la atrofie progresiva si fibroza,cu scaderea treptata a fluxului salivar si aparitia de carii explosive,care dupa Kidd s-ar datora si modifiicarilor din alimentatie. Fara protectie salivara cariile invadeaza rapid dentina, dar mai ales suprafetele radiculare atunci cand ele sunt expuse mediului oral.

2. Aspect clinice si biologice ale cariilor rampante in sindromul Sjogren

Sindromul Sjögern este o boala inflamatorie cronica exocrina cu implicarea sistemului extraglandular. Simptome precum: uscarea gurii (xerostomie) si keraocojunctivita sicca (uscarea ochilor) sunt definitorii pentru sindromul Sjögern. O consecinta certa este reprezentata de cresterea susceptibilitatii la carie dar si la infectiile orale.

Este cunoscut faptul ca la pacientii cu sindromul Sjögern scade secretia salivara. Saliva ajuta la prevenirea aparitiei cariilor dentare prin facilitarea procesului de remineralizare si mentinerea unui pH oral fiziologic.Xerostomia a fost legata de cresterea masiva a ratei cariogenei.

Consecintele clinice ale maladiei includ frecvent carii explozive. Tesuturile dentare la acesti pacienti sunt afectate de xerostomie, mucoasa friabila si semne de candidoza orala. Tratamentul bolii este in prezent redus la amelioararea xerostomiei si restaurari coronare importante care vor stopa procesul carios, in ciuda masurilor preventive stringente.

In acest sindrom sunt prezente aspecte clinice ale cariei explozive. Cariile explozive prezinta o evolutie rapida a procesului carios care face ca bariera smalt-dentina sa fie rapid penetrata si sa ajunga la complicatii cu afectare pulpara ireversibila. Se observa lipsa barierelor minerale dentinare in atacul cariogen din cariile explozive.

Deci prin afectarea factorilor imuni este afectata reactia de remineralizare a cariilor in fata atacului cariogen . deoarece nu mai exista posibilitatea de formare a barierilor minerale, efectele produse de acizi se insumeaza si cariile au un proces continuu spre distrugerea coroanelor dentare.Demineralizarile externe pot duce si la abrazia rapida a dintilor la pacientii cu carii explozive.

In aceste conditii, lipsind perioadele de repaus in progresia cariilor, reparatiile nu se mai produc si cariile vor duce, intr-un timp scurt la distrugerea coroanelor dentare.

3. Aspect clinice si bilogice in caria rampante in boli generale, in terapia medicamentoasa xerostomica si la consumatorii de droguri

Folosirea de catre toxocomani a drogurilor pe baza de anticolinergice sau heroina, produce de asemeni modificari ale mediului bucal si carii de tip exploziv, puse pe seama igienei bucale proaste si a aciditatii drogurilor.

Sunt numeroase afectiunile care au implicatii asupra glandelor salivare si care perturba mediul bucal si se manifesta secundar prin aparitia de carii explosive.

Medicatia neuropshica, care poate merge pana la suprimarea secretiei salivare poate duce la aparitia unor carii serpiginoase, cu evolutie rapida, caracteristica lor principala fiind ca se dezvolta predominant pe suprafete netede si cuspizi, locuri considerate cariorezistente.

Dereglarile metabolice din organismele bolnavilor diabetici au si ele repercursiuni asupra sistemului dinte-pulpa-saliva, tulburand stabilitatea dinamica a smaltului dentar, homeostazia lui declansand o serie de modificari fizico-chimice si structurale ale dintelui, manifestate prin modificari in troficitatea dentinei, si anume zone de decalcifiere cu aspect de geode; modificari distrofice la nivelul pulpei dentare; modificari la nivelul salivei: acidoza, tulburari electrolitice, excretie de zahar. Toate aceste modificari cresc carioreceptivitatea dintelui. Desi regimul diabeticului este sarac in hidrati de carbon, acidoza salivara favorizeaza dezvoltarea germenilor patogeni, ajungandu-se astfel la concentratii de acid sub placa bacteriana care declanseaza procese carioase multiple, cu evolutie rapida, cu localizari obisnuite, dar in special cervicale, favorizate de retractile parodontale aparute in urma tulburarilor parodontale asociate.

Cariile rampante apar frecvent si la bolnavii cortico-dependenti, ca urmare a tulburarilor hormonale ce au rasunet asupra echilibrului mineral din organism si afecteaza posibilitatile de remineralizare prin saliva sau prin participarea odontoblastilor. Imunodeficientele acute si cronice predispun de asemnea la aparitia cariilor rampante si a altor manifesatri orale: infectii recurente ale gatului, ulceratii orale, candidoza, infectii cu virusl herpes simplex. La bolnavii neuro-psihici cariile se dezvolda in principal pe suprafetele netede.

Mecanisme de actiune ale medicamentelor cu efect xerostomic sunt: actiune asupra secretiei salivare fie prin actiune directa asupra sist nervos central, fie asupra receptorilor glandelor salivare sau prin interactiune cu mediatorii. Analgezicele, hpnoticele si sedativele inhiba centrul salivatiei. Antihipertensivele blocheaza receptorii gl salivare. Antagonistii de Ca opresc lantul reactiei din interiorul glandelor.

Diureticele scad cantitatea de apa din corp si joaca un rol imp in transportul apei si electrolitilor in celulele glandulare. Antidepresivele blocheaza receptorii adrenergici. Antihistaminele au efect anticolinergic.

4. Eroziunea d entara cervicala: etiopatogenie

Eroziunea reprezinta procesul de distructie graduala a unei suprafete, de obicei prin fenomene electrolitice sau chimice.

Termenul clinic de “erosion dentium” este rezultatul fizic al unei pierderi patologice,cronice, localizate,nedureroase a tesuturilor dure dentare,eliminate de pe suprafata dentara prin actiune acida,electrolitica sau prin chelare fara implicare bacteriana.

Acizii nu sunt din flora bacteriana,ci provin din surse alimentare,ocupationale sau intrinseci.Tiparul eroziv cervical se datoreaza in special ingestiei de bauturi, alimente si medicamente

acide fiind mai frecvente pe fetele vestibulare ale dintilor maxilari. Sunt depresiuni sub forma de U sau farfurie, largi si superficiale cu margini netede. Tipul alimentelor si bauturilor si modul de ingerare pot determina localizarea leziunilor: fructele provoaca leziuni mai ales pe dintii anteriori in timp ce sucurile afecteaza in special molarii si premolarii pe fetele palatinale. Concomitent cu leziunile cervicale se pot obseva margini incizale scobite sau cuspizi cu depresiuni ce le confera un aspect cupat. In plus, restaurarile existente proemina peste suprafetele erodate. In cazuri grave se poate observa o pierdere totala a smaltului de pe suprafata coroanei. Suprafetele cervicale sunt mai predispuse la eroziune pentru ca sunt mai aproape de gingie si mai putin autocuratibile a i alimentele si bauturile stagneaza o perioada indelungata.

5. Eroziunea dentara:diagnostic pozitiv si diferential

Eroziunea dentara apare ca urmare a demineralizarii matricei anorganice a dintilor.In managementul clinic al acestei leziuni se va apela la:

Evaluarea clinica a localizarii, gravitatii si activitatii patogene; Fotografii intraorale si studiul de model; Teste salivare in ce priveste cantitatea si ph-ul; Istoricul medical amanuntit; Istoricul dietei in ultimele 5 zile incluzand si un sfarsit de saptamana in ce

priveste cantitatea si calitatea tuturor alimentelor si bauturilor.Eroziunile si cariile nu coexista pe aceleasi suprafete dentare. Eroziunea este un fenomen

de suprafata iar caria un fenomen de subsuprafata. Consideratii privind anamneza in eroziunile dentare: - Dieta: fructe acide, citrice, sucuri din fructe acide, castraveti murati, sosuri pentru salate, bauturi pentru sportivi, otet, bauturi carbogazoase si necarbogazoase, bomboane acide, alcool, tablete efervescente cu vitamina C. - Simptome gastrice: varsaturi, eructatii, gust acid in gura, dureri gastrice (dimineata) , orice semn de anorexie, ruminatii.- Medicatia: tranchilizante, anti-emetice, anti-histaminice.- Saliva: rata fluxului salivar stimulat, capacitatea tampon salivara, ph-ul, radioterapia in regiunea capului si a gatului precum si tulburarile glandelor salivare.

- Expuneri profesionale la mediul aicd- Igiena dentara: duritatea periutei, tehnica, momentul periajului, frecventa si durata periajului.La examenul clinic al dintilor anteriori se pot observa urmatoaele aspecte: o deformare in

suprafata si conturul coroanei; o crestere a transluciditatii incizale; margini incizale “ciupite”, zone unde smaltul lipseste si expunerea pulpei dentare.

Semne clinice ale eroziunilor:o Poate fi declansata de rece, cald, dulce.o Poate fi continua, provocata de cei mai mici stimuli.o Dintii au o culoare galbuie, smaltul este mai subtire.o Dintii anteriori apar mai transparenti la nivelul marginii incizale.o In stadii mai avansate apar mici fisuri si rugozitate la nivelul marginii incizale.o Obturatiile par a fi inaltate.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza si pe tipul tiparului eroziv: tiparul eroziv incizal - la persoanele expuse la acizi ocupationali, leziunile fiind mai frecvente la ½ sau 1/3 incizala a fetelor vestibulare ale incisivilor maxilari; tiparul eroziv cervical - se datoreaza in special ingestiei de bauturi, alimente si medicamente acide fiind mai frecvente pe fetele vestibulare ale dintilor maxilari. Sunt depresiuni sub forma de U sau farfurie, largi si superficiale cu margini netede. Distributia leziunilor depinde de modul in care alimentele si bauturile sunt ingerate: cu paiul- in special fetele orale, din sticla- in special fetele vestibulare, din pahar- depinde de raportul buzelor fata de dinti, sorbirea-dintii frontali maxilari; tiparul eroziv oral – leziunile de la acest nivel sunt atribuite refluxului gastroesofagian sau regurgitatiei, dintii anteriori maxilari fiind cei mai afectati.

Diagnosticul diferential se face cu abrazia – uzura dentara patologica prin procese mecanice anormale implicand introducerea repetata de obiecte si substante straine in gura, luand contact cu dintii; cariile dentare- spre deosebire de cariile dentare, uzurile dentare apar pe sedii fara placa bacteriana.

6.Eroziunea dentara: metode preventive si terapeutice

1. Diminuarea frecventei si gravitatii provocarii acide.

Este cea mai eficienta si presupune indepartarea sursei de acid sau impiedicarea acestuia ca sa ajunga in contact cu dintii.

Daca este implicate o etiologie alimentara acida vor fi luate masuri specifice:- sfaturi preventive pentru pacientii cu eroziuni-diminuarea frecventei consumului de bauturi si alimente acide.-restrictionarea consumului de alimente acide la mesele principale-finalizarea meselor mai curand cu alimente neuter (branza) decat cu cele acide(fructe).-consumul bauturilor acide rapid sau cu un pai nu prin sorbire sau plimbarea lor in gura.

-clatirea cu apa dupa consumarea de alimente si bauturi acide.

2. Sustinerea mecanisemelor de aparare ale gazdei in ce priveste fluxul salivar si peliculei dobandite:

Pentru remineralizare este necesar un mediu oral alcalin si bogat in calciu si fosfat care in mod normal este asigurat de saliva. Masurile de stimulare ale secretiei salivare prin gume de mestecat fara zahar sunt anti-erozive, sprijina remineralizarea si ajuta la formarea unei pelicule dobandite protective. Gumele de mestecat pot insa sa creasca si secretia gastrica astfel incat nu vor fi recomandate la copii sub 7 ani si la pacientii cu reflux gastro-esofagian in antecedente.

3. Sustinerea rezistentei la acid, a remineralizarii si cresterii duritatii suprafeti dentare:

In solutiile de remineralizare sunt necesare calciu, fosfat si fluor. Reintarirea smaltului este rezultatul reprecipitarii unor variati fosfati de calciu care sunt slab solubili in acizi, cum ar fi brusita si fosfatul dicalcic pe o matrice amelara poroasa dezorganizata, proces care mai corect ar purta numele de reparatie si nu remineralizare.

Unele studii in vitro au demonstrat ca introducerea fluorului in bauturile erozive le reduce potentialul eroziv. Totusi, fluorul aplicat topic reduce uzura ulterioara a unor leziuni preexistente. S-a speculat ca aportul si achizitia de fluor din sucurile de fructe (2 ppm) ce contin acizi sunt mai mari decat fluorul din apa fluorizata (1 ppm) din cauza actiunii acizilor si a citratului din fructe asupra suprafetei smaltului. In cazul eroziunilor, fluorul este aplicat in primul rand pentru a opri progresia, reducand solubilitatea la acid a suprafetei, neexistand o leziune de subsuprafata care sa necesite remineralizare ci doar un strat subtire de smalt care trebuie reintarit. Astfel, in cazul leziunilor erozive este mai eficienta utilizarea de concentratii mari de fluor.

4. Asigurarea unei protectii chimice eficiente:Provocarile erozive repetate depasesc capacitatea tampon salivara a i este necesar aportul

de substante tamponante. Sarurile solubile de calciu si fosfat de calciu au un efect anti-eroziv. Neutralizarea acidului trebuie incercata prin componentele tamponante existente in dieta. Se poate indica mentinerea unei cantitati mici de lapte in cavitatea bucala pntru scurt timp dupa un atac acid prin alimente sau vomisment. S-a incercat si alcalinizarea salivei prin introducerea unor astfel de agenti in gumele de mestecat combinandu-se astfel stimularea mecanica a fluxului cu neutralizarea chimica. S-a introdus oxidul de magneziu, ureea, deoarece ureaza salivara o hidrolizeaza in bioxid de carbon si amoniac, ultimul conducand la alcalinizarea fluidului oral si a placii bacteriene. S-au mai introdus ortofosfati de calciu, bicarbonati de sodiu, fosfat de amoniu.

Neutralizarea acida se obtine prin sugrerea unor tablete antiacide fara zahar. Clatirea cu bicarbonat de sodiu dizolvat intr-un pahar cu apa este de asemenea o metoda indicata. Alta metoda este utilizarea pastelor de dinti ce contin bicarbonat. Aplicarea de paste sau geluri cu degetul pe dinti seara inainte de culcare este recomandata pentru a-i proteja fata de regurgitatiile acide din timpul noptii.

5. Scaderea influentelor abrazive:Pacientii nu se vor spala cel putin o ora dupa atacul acid indiferent de etiologie si vor

utiliza o pasta abraziva cu miscari mai mult verticale si fara presiuni exagerate.

6.Asigurarea unei protectii mecanice suplimentare:Aplicarea unui sigilant pe smaltul conditionat ii creste rezistenta la acid a i sunt indicate

conditionarea si sigilarea eroziunilor incipiente pt a opri o disolutie chimica ulterioara si eroziunea mecanica. Lacurile cu fluorura de sodiu si cele cu poliuretan ce contin difluorosilan depoziteaza mari cantitati de fluor.

Masuri preventive individuale: Perie de dinti cu duritate medie; Paste de dinti putin abrazive, cu fluor si bicarbonat; Nici un fel de periaj imediat dupa orice provocare acida; Tehnica de periaj vertical; Apa de gura cu fluor slab concentrata (0.025-0.05%) neacidulata de 2 ori pe zi sau

mai mult; Gel cu fluor neutru foarte concentrat (1% F) de 2 ori /saptamana; Gume de mestecat, fara zahar, preferabil cu continut de bicarbonat, uree, utilizate

alternativ cu cele care contin fluor pt a stimula fluxul salivar dupa un atac acid.

Masuri preventive profesionale: Informarea pacientului cu privire la cauzele eroziunii dentare; Consilierea pacientului privind tehnicile se produsele de igiena orala indicate; Indepartarea profesionala a colorantilor pt a compensa utilizarea de catre

pacienti a pastelor mai putin abrazive; Aplicarea de lacuri cu fluor pe leziunile erozive incipiente, de 4 sau mai multe

ori pe an in functie de gradul de activitate al leziunii; Monitorizarea stadiului eroziunii la 6 luni; Inlocuirea restaurarilor ocluzale cand au fost pierdute din cauza eroziunii

smaltului inconjurator;

Inainte de a intreprinde orice tratament se va stabili etiologia ce o vom considera ca o triada:abraziune-eroziune-abfractie in care una predomina si celelalte doar contribuie la dezvoltarea ei. Tratamentul restaurativ presupune utilizarea materialelor cu efect carioprofilactic si care elibereaza lent fluor: ciment glasionomer incarcat cu fluor, rasini compozite cu liner din ciment glasionomer si adeziv dentinar. Se pot utiliza de asemenea fatetele din diferite aliaje: Cr-Ni, rasini compozite si portelan. Pe fetele palatinale ale dintilor maxilari sunt mai indicate fatetele metalice sau din compozit datorita efectului excesiv abraziv al celorlalte materiale.

7. Abraziunea dentara cervicala: etiopatogenie

Abraziunea reprezinta uzura dentara patologica prin procese mecanice anormale implicand implicand introducerea repetata in cavitatea bucala de obiecte si substante straine care iau contact cu dintii.Deriva din termenul latin abrasium:a razui,a rade.In functie de etiologie ,tiparul uzurii poate fi difuz sau localizat.

Deoarece observatia clinica a aratat o relatie directa intre abraziunea pe fetele netede si /sau cervicale si igiena orala exagerata, aceasta din urma a fost incriminata ca fiind principalul factor etiologic pentru abrazia dentara.

Abrazia pe suprafetele dentare aproximale se datoreaza utilizarii exaggerate a dispozitivelor igienice interdentare:scobitori,periute interdentare,mai ales in asociere cu paste sau pudre.Abraziunea ocupationala poate fi determinate de prafuri abrasive,agrafe,cuie,etc.

Factorii etiologici ai abraziei dentare sunt:A. Factorii care tin de pacient:- frecventa periajului si durata lui;- forta aplicata in timpul periajului;- zona (hemiarcada) in care se incepe periajul.B. Factori care tin de tipul de material:- duritatea perilor;- designul perilor;- flexibilitatea si lungimea manerului;- abrazivitatea pastei;- ph-ul pastei;- cantitatea de pasta folosita.

Abrazia dentară patologicăReprezinta o perdere patologică importantă a ţesuturilor dure dentare prin fenomene de abrazie, localizată la un grup de dinţi sau generalizată.

ETIOLOGIE: • Parafuncţii cauzate de pierderea dinţilor;• Lucrări gnato-protetice incorecte;• Anomalii ocluzale;• Bruxizm;• Acţiunea unor factori socio-profesionali negativi;

O rezistenţă scăzută a ţesuturilor dure dentare(fluoroză, hipoplazie) In cazul unei ocluzii cap la cap se abrazează feţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor

şi marginile incizale ale frontalilor. Lungimea coroanei incisivilor la virsta de 35-40 ani se micşorează cu 1/3-1/2.

In cazul absenţei molarilor are loc o abrazie patologică a incisivilor şi caninilor prin suprasolicitare.

La cei ce lucrează în industria chimică (acizi anorganici) se observa o abrazie generalizată a tuturor dinţilor.

Deasemenea o abrazie marcată se observă la cei ce au la locul de muncă o poluare excesivă a aerului cu pulberi cu diverse particole dure.

Abrazia patologică se întîlneşte la cei cu afectiuni sistemice de tip endocrin, în Sindr. Steinton-Kap-de-pont, fluoroză.

8. Abraziunea dentara cervicala:diagnostic pozitiv si diferential Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza anamnezei si a examenului clinic minutios realizate.

Leziunile cervicale datorate fortelor abrazive au in general margini bine definite si ascutite, o suprafata dura si neteda care poate prezenta zgarieturi sau denivelari, spre deosebire de leziunile erozive care sunt sub forma de disc si largi, cu margini mai putin definite si cu smaltul inconjurator neted, stralucitor fara creste de dezvoltare. Leziunile abrazive nu au placa si nu sunt colorate. Leziunile cervicale sunt recunoscute si definite prin forma lor. Astfel tipurile obisnuite de leziuni abrazive sunt:

- santuri cu planseu plat;- defecte care au forma de C pe sectiune cu plansee rotunde;- defecte cu peretii subminati, cu un perete plat cervical si unul ocluzal

semicircular;- santuri tipice sub forma de V cu pereti oblici care se intersecteaza axial

Diagnosticul diferential se face cu eroziunea si cu atritia. Spre deosebire de abraziune, prin atritie se formeaza fatete cu o suprafata plana, cu margini bine delimitate si circumscrise, avand un corespondent perfect pe dintii antagonisti.

9. Abraziunea dentara cervicala:metode preventive si terapeutice Sugestii pentru pacienti:-evitarea folosiitii unei mari cantititi de pasta sau reaplicarea unei noi cantitati de pasta in timpul aceluiasi periaj.-evitarea periutelor foarte dure sau foarte moi(vechi) cu per ice au capatul rotunjit.-evitarea unui periaj agresiv cu forta si timp indelungat- evitarea periajului imediat dupa un atac acid alimentar-evitarea unui flossing excesiv sau utilizarea incorescta a altor dispositive de igiena interdentara.-evitarea folosirii scobitorilor la nivelul gingiilor

• TratamentTratamentul curativ şi profilactic trebuie să urmărească în primul rând îndepărtarea factorilor etiologici şi creearea condiţilor favorabile de oprire în evoluţie şi remineralizare a leziunilor.• Recomandarea schimbării metodelor de periaj a dinţilor, determinată de dorinţa

pacientului de a coopera,• Fluoarizari in vederea reducerii hipersensibilitatii dentinare • Tratamentul restaurativ: provizoriu- glasionomer, definitiv-compozit

Leziunile necariogene de colet deseori se complica cu leziuni carioase sau fenomene de hipersensibilitate dentara, deacea tratamentul va fi complex, vizand toate manifestarile patologice asociateRestaurare-etape:

• . Curatarea suprafetei dentare prin periaj mecanic profesional utilizand o pasta abraziva fara fluor. Alegerea culorii in parametri de lumina naturala

• Finisarea suprafetei leziunii cu o freza diamantata sferica cu abrazivitate medie, in vederea indepartarii stratului extern hipermineralizat pentru a obtine o mai buna adeziune a viitoarei restaurari.

• Izolarea prin aplicarea sist.tip Diga sau cu rulouri de tifon.• . Inserarea la nivelul sulcusului gingival a unui fir retractor de marime

corespunzatoare.• Aplicarea acidului ortofosforic 37% timp de 20 sec.• Spalarea acidului cu jet de apa timp 20 sec.• Uscarea usoara cu aer a suprafetei, fara a o deshidrata.• Aplicarea Primer-ului.• Aplicarea adezivului prin pensulare in strat subtire si uscarea usoara cu jet de aer

pentru a uniformiza stratul de adeziv.Polimerizare 30 sec.• Aplicarea compozitului in functie de nuanta aleasa. Indepartarea firului retractor.• Finisarea • Lustruirea finala.• Aplicarea pe suprafata restaurata a unui sigilant ce contine fluor

10. Abfractia dentara cervicala:etiologie,diagnostic ,tratament

Reprezinta o pierdere patologica de substanta dentara provocata de forte de presiune biomecanice care provoaca flexiune si lezarea smaltului si a dentinei pe un sediu situat la distanta de locul aplicarii fortei initiale. (pierdere microstructurala de tesut dentar in zonele cu concentrare de stress) Termenul provine din termenii latini: ab-afara, fractio- distructie. Observatiile clinice cu privire la existenta unor defecte sub forma de pana pe un singur dinte sau pe unii dinti care nu sunt vecini au permis descrierea ipotezei conform careia in etiologie ar fi implicat un factor intrinsec ce tine de dinte- flexiunea dentara. Unele leziuni s-ar datora unor forte ocluzale aplicate excentric in timpul unor parafunctii (bruxism). O data ce dintele se indoaie stressul de intindere poate provoca ruperea legaturilor intre cristalele de HA, provocand fisuri ale smaltului si dentiei subiacente. In stadiile initiale, leziunea indusa de stress poate sa apara ondulata cu margini ascutite la suprafata externa.

Abfractia apare mai frecvent in zona cervicala a dintilor unde flexiunea determina distrugerea stratului subtire de smalt, microfractura cementului si a dentinei.

Etiologie: fortele excentrice aplicate pe suprafata ocluzala genereaza stress concomitent si la distanta. Aceste forte pot fi statice: produse de deglutitie sau ciclice produse de masticatie. Distructia tesuturilor dentare depinde de magnitudinea, durata, directia, frecventa si locatia

fortelor aplicate supra dintilor. Aceste forte sunt forte secundare malocluziei , activitatii anomale a limbii si deglutiei anormale- daca limba preseaza dintii in timpul deglutiei apar bule de saliva prin spatiile aproximale. De asemenea, prezenta fatetelor ocluzale, interferentelor ocluzale, contactelor premature, bruxismului se asociaza cu aparitia abfractiei.

Din punct de vedere al aspectului clinic abfractia este o leziune sub forma de pana, asemanatoare abraziei ce se intinde de-a lungul liniei cervicale unde stratul de smalt este subtire si casant.

Diagnosticul se pune pe seama anamnezei, examenului clinic cu atentie pentru a nu confunda abfractia dentara cu abrazia dentara. Aceste leziuni au anumite caractere :

leziunea trebuie sa fie localizata la sau langa centrul de rotatie al dintelui, punct care in momentul pierderii sprijinului osos migreaza de la nivelul coletului spre apical;

forma de pana a leziunii; leziunea este proportionala cu marimea si frecventa fortelor laterale aplicate

asupra dintelui; conturul leziunii si inclinarea marginii ocluzale va corespunde cu orientarea

planului de contact ocluzal.Tratamentul presupune combinarea tehnicilor restaurative care sa acopere defectul din smalt

cu tehnicile de reechilibrare ocluzala care urmaresc eliminarea fortelor ocluzale care sunt principalul factor etiologic al abfractiei.

11. Posibilitati de reoptimizare ale restaurarilor de amalgam nefunctionale

Ocazional este necesara adaugarea unei noi cantitati de amalgam la cel existent. Daca o opturatie de amalgam se fractureaza , zona afectata trebuie tratata ca o restaurare mai mica. Se va prepara tinand cont de prima cavitate cu o adancime si forma corespunzatoare. Prepararea amalgamului trebuie sa respecte toate conditiile pentru retentia mecanica.Cateodata este recomandata simpla refacere a marginilor distruse si nu inlocuirea intregii restaurari, avand in vedere ca a doua alternativa presupune o pierdere aditionala de structura dentara si posibil o iritatie pulpara.

Daca marginile nu sunt situate sub presiuni ocluzale, poate fi suficienta deschiderea conservatoare, pentru a verifica existenta cariilor, iar apoi sigilarea marginilor cu glasionomer. Se alege cel mai rezistent glasionomer si se conditioneaza suprafetele cu acid. Nu se foloseste bonding peste amalgamul vechi.

Factori care contribuie la scaderea rezistentei legaturii dintre vechiul si noul amalgam sunt prezenta porozitatilor la jonctiune, condensarea incorecta si probabil contaminarea suprafetei amalgamului existent.Suprafata trebuie sa fie curata, proaspat sectionata, fara saliva sau detritusuri. Se recomanda folosirea unui amalgam cu continut crescut in cupru. Restaurarea de amalgam se poate sigila si cu lac sau rasina sigilanta.

12. Posibilitati de reoptimizare ale restaurarilor din rasini composite nefunctionale

Daca un pacient se prezinta cu o restaurare din rasina compozita cu un defect localizat se poate repara fara a inlocui intreaga obturatie. Zonele usor accesibile pot fi pregatite cu o freza diamantata dupa care se graveaza acid, daca este expusa dentina, se aplica apoi primer-ul dupa care adezivul, apoi se insera rasina dupa care se modeleaza morfologia si se finiseaza suprafata. Daca zona nu este accesibila trebuie preparata o cavitata care sa expuna aria de defect ,Cu ajutorul unei matrici se va realiza morfologia prin modelarea rasinii inserate. Daca defectul este sub forma de lipsa de material se va completa cu rasina compozita si se va adapta marginal.

In cazul material;elor moderne exista diverse metode de ameliorare a functionalitatii obturatiei,prin adaugarea unor noi cantitati de material care adera la cel vechi.Astfel, se poate ameliora culoarea,suprafata ,conturu sau chiar adaptarea marginala,in cazul unor defecte limitate. Cea mai cunoscuta metoda este furniruirea obturatiilor din compozit mai vechi.Compozitele noi au rate de uzura anuala de 2-10 microni ,in conditiile unor cavitati minimale cu cel putin un sprijin ocluzal pe tesut dentar sanatos. Obturatiile din compozit mai vechi fara alte defecte semnificative,dar care prezita uzura,pot fi ameliorate prin furniruire. Etapele furniruirii restaurarilor cu compozite.

-se indeparteaza suficient compozit din obturatia diamantada pentru a asegura o grosime de 0,5-1 mm pentru restaurarile pe dintii laterali si aproximativ 1 mm pentru restaurarile pe dintii frontali.

-se utilizeaza un intrument rotativ diamantat pentru a realiza o suprafata rugoasa a compozitului si pentru a expune smalt nou si /sau dentina la marginea cavitatii.

-se utilize4aza un agent de conditionare pentru a inlatura smear-layerul de pe suprafetele ce urmeaza a fi tratate cu adeziv.

-se spala cu spray de aer-apa timp de 15 s si se indeparteaza excesul de umezeala fara sa se desice compozitul sau structura dentara.

-se aplica primerul pentru a penetra toate suprafetele conditionate si se usura tejer cu aer comprimat,fara vapori ulei,pentru asigurarea unui strat subtire si uniform.

-se aplica un strat subtire de agent adeziv la toate suprafetele tratate cu primer si se fotopolimerizeaza

-se aplica materialul compozit,in usor exces in spatiul creat pentru furniruire -se modeleaza corespunzator conturului anatomic -se fotopolimerizeaza timp de 20-60 s.

In cazul unor defecte limitate intr-o zona a obturatiei,se indeparteaza doar materialul din aria respectiva,se prepara cavitatea si se obtureaza cu noul material,care va adera chimic la compozitul vechi. Etapele de lucru sunt aceleasi ca in cazul obturarii cu compozit a unei cavitati obisnuite. Atunci cand exista defecte de suprafata minore,ele pot fi ameliorate fara furniruire,numai prin lucruirea obturatiei cu discuri,gume si pste speciale. Uneori starea de suprafata poate fi imbunatatita datorita resitentei lor scazute la uzura, doar prin aplicarea unor sigilanti sau a unor glazuri,care vor di inlocuite periodic.

13. Adeziunea rasinilor composite la smalt Adeziunea rasinilor compozite la smalt se realizeaza prin gravarea acida a acestu strt inalt

mineralizat , care va mari substantial suprafata pentru adeziune. Gravajul acid transforma suprafata neteda a smaltului intr-o suprafata neregulata cu o energie de suprafata crescuta cu aproximativ 2 ori mai amre fata de o suprafata negravata acid. Rasinile compozite cu vascozitate scazuta se comporta ca niste agenti bonding care umezeste suprafata smaltului si este atras in microporozitati prin atractie capilara. Agentul bonding pentru smalt de obicei sunt pe baza de bisGMA sau UDMA care sunt niste monomeri ce vor fi diluati in alti monomeri. Legatura intre smalt si rasina se realizeaza prin polimerizarea monomerilor in interiorul microporozitatilor si prin copolimerizarea legaturilor duble C-C remanete. Gravarea acida indeparteaza aproximativ 10 μm din smalt.

Exista 3 tipuri de gravare : tip I- dizolvarea centrelor prismelor Tip II- dizolvarea periferiei prismelor Tip III- nu sunt evidentiate structurile prismelor

Aspectul smaltului conditionat corect este opac si alb cretos. In zonele cu aspect diferit putem repeta inca o data manopera.Vom evita cu strictete,orice contaminare a smaltului conditionat cu saliva,acest lucru determinand precipitarea glico-proteinelor salivare in microretentiile mecanice,impiedicand adeziunea restauratiei la smalt.Reuscarea suprafetei contaminate nu va indeparta proteinele salivare precipitate,chiar daca suprafata va avea un aspect alb cretos.De aceea suprafetele contaminate trebuie sa fie reconditionate. Bizotarea marginilor. Face parte din realizarea formei e adeziune,deoarece ea creste atat suprafata de smalt supusa conditionarii,cat si eficienta gravarii acide,atacan astfel mai multe corpuri primatice in axul lung al lor si obtinand un relief de tip I. Datorita acestor calitati bizotarea in restaurarile fizionomice asigura o etanseitate marginala superioara legaturii cap la cap. Prin bizotare putem include defectele marginale minore amelare vecine si asigura o calitate estetica superioara prin crearea unei zone de crestere graduala a grosimii materialului de la margine spre miezul obturatiei. Bizotarea si conditionarea acida a marginilor gingivale ale cavitatatii apropiate de JSC sunt contraindicate,doarece smaltul in zona cervicala este foarte subtire,iar orientarea prismelor nu este avantajoasa conditionarii acide.

14. Adeziunea rasinilor composite la dentina Adeziunea rasinilor compozite la dentina se face pe baza sistemului de adezivi dentinari

alcatuit din monomeri rasinosi cu o vascozitate scazuta, ce se aplica pe suprafata dentinara, anterior conditionata si/sau tratata cu primer. Legaturile se fac cu faza anorganica, hidroxiapatita care este mai putin reprezentata ca la smalt, fiind insa posibile si legaturi chimice cu faza organica (colagenul dentinar). Adezivul va avea o structura bipolara, si anume: o grupare metacliat ce va polimeriza chimic cu rasina compozita si o grupare reactiva, ce va reactiona chimic cu faza organica sau anorganica a tesutului subiacent.

Pentru a permite adeziunea la matricea dentinara este necesara indepartarea smear-layerului care se realizeaza prin conditionarea acida. Pentru eliminarea smear-layerului s-au utilizat mai multe tipuri de acizi: acid citric 10% + clorura ferica 3%, acid maleic 10%, solutie apoasa de acid nitric 2.5%. Al doilea obiectiv al conditionarii acide este demineralizarea matricei dentinare superficiale, crescand porozitatea dentinara pentru a permite inflitrarea rasinii adezive de suprafata. Porozitatile produse au astfel un diametru de 0.05-0.1 microni in dentina intertubulara si de 1-3 microni in dentina peritubulara fata de 5-7 microni in prismele de smalt, care spre deosebire de dentina pot fi uscate perfect. Porozitatile dentinare sunt create prin dizolvarea cristalelor de HA, despartindu-le de componenta colagenica a matricei dentinare, care impreuna cu adezivul vor forma un strat hibrid. Al treilea obiectiv al conditionarii acide este curatirea suprafetei dentinare care poate fi contaminata cu sange sau alte lichide rezultate din prepararea suprafetei dentare. Timpul de actiune al acidului este de 5-10 secunde. Actualmente, nu mai este necesara uscarea excesiva a dentinei, atitudinea clinica corecta fiind indepartarea excesului de apa din cavitate dupa spalarea acidului si mentinerea statusului fiziologic al dentinei “umed” fara o uscare prelungita si insistenta. Pentru unele sisteme adezive uscarea excesiva, deshidratarea stratului de dentina este contraindicata, deoarece apare colapsul retelei de colagen impiedicand formarea unui strat hibrid eficient. Ideal, adancimea conditionarii nu trebuie sa depaseasca 1-2 microni, nu trebuie sa denatureze colagenul si va lasa dopurile de smear-layer intuburile dentinare, mentinand permeabilitatea dentinei la nivel scazut.

O alta cale de a imbunatati adeziunea este modificarea structurii smear-layerului, facandu-l impermeabil si asigurandu-i o forta de coeziune mai mare si o aderenta mai mare la dentina cu un grad crescut de mineralizare.

In adeziunea dentinara sunt implicati urmatorii factori biologici: Gradul de mineralizare al dentinei Conditiile de mediu - prezenta apei si a oxigenului in fluidul dentinar va face

imposibila o reactie completa de polimerizare la temperatura corpului uman. Reactivitatea colagenului Agresivitatea chimica – agentii de conditionare dentinara sunt hipertonici, iar

monomerii au o concentratie osmotica mare.Adezivii dentinari au fost impartiti in functie de momentul aparitiei lor, a compozitiei

chimice si a puterii de adeziune in mai multe generatii. Adezivii primei generatii au o putere de adeziune slaba, erau hidrofobi si se legau direct de smear-layer. (Dentin Adhesit - Vivadent). Generatille urmatoare au dezvoltat puteri de legatura mai mari si o capacitate de penetrare mult mai mare in dentina demineralizata. (Allbond). Toate aceste sisteme au in comun utilizarea unor conditioneri dentinari si a unor agenti de umezire – primeri. Recent, au aparut sistemele adezive amelo-dentinare monocomponente, care se aplica dupa condtionarea acida totala si simultana atat a smaltului cat si a dentinei timp de 15-20 sec. In acest sistem, primerul si adezivul sunt incorporate in acelasi flacon (Prime-Bond).

15. Tehnici moderne de restaurare coronara cu rasini composite in zona anterioara:refacere prin motoda ghidului siliconic

Indicaţii• Leziuni carioase extinse• Fracturi coronare• Anomalii de structură, formă, pozitie• Inchiderea diastemelor, tremelor• Înlocuirea restaurărilor nefuncţionale TehniciTehnica directă: inlocuirea opturatiilorTehnica semidirectă: fracturi coronare, leziuni necariogeneAvantajele metodeiRedă cu acurateţe morfologia ocluzală naturală, faţă de refacerea arbitrară realizată prin modelare manualăUşurează tehnica de restaurareAdaptarea ocluzală postrestaurare nu este necesară în cele mai multe dintre cazuriUtilizarea amprentei siliconice împiedică inhibarea polimerizării stratului superficial de către oxigen, ceea ce va îmbunătăţi proprietăţile mecanice ale materialului