FORMULIR APLIKASI

Penghargaan Efisiensi Energi Nasional Ke-5 Tahun 2016

Kompetisi Gedung Hemat Energi

KATEGORI : GEDUNG HIJAU

page 1

SERTIFIKASI DAN SURAT PENGANTAR DARI KONSULTANContoh: ( Nama bangunan ) menempati area seluassekitar ______ meter persegidandiselesaikanpada ______. (Berikutnyaadalahdeskripsisingkatbangunantersebut, misalnya).Bangunaninimemiliki 2 lantaidasardan 9 lantai (blokmenararuanganberbentuk H berlantai 5 di atasblok podium 4 lantai) dengan total area lantaikotoradalah _____ meter persegi.

Detail kliendankonsultanproyek (sesuai yang dibutuhkan) adalah:

Klien : .................................................................. (Nama Bangunan)Arsitek : ..................................................................Insinyur M&E : ..................................................................Insinyur C&S : ..................................................................ManajerProyek : ..................................................................

ITEM DATA KESESUAIAN(BERI CENTANG)

PersyaratanPengajuan- Sertifikasidan Surat dariKonsultan 1 halaman- SampulLaporan 1 halaman- EfisiensiEnergi (Rancanganaktif and RancanganPasif) Maks 4 halaman- EnergiTerbarukan Maks 2 halaman- Efisiensi Air 1 halaman- KeberlanjutanLingkungan(Bahanbangunan, TanamanHijau, SistemKeberlanjutan,

dsb) Maks 2 halaman

- KualitasLingkungan Maks 3 halaman- OperasidanPerawatan&FiturBangunanHijau yang lain sertainovasi Maks3 halaman- InformasiBangunan Maks 4 halaman- Gambar(in A4 / A3 size): DenahKhusus, Tata Letak, rencanaatapdanpenampang

vertical, dsb Maks 4 halaman

Pra-Kualifikasi- IndeksEfisiensiEnergiberdasarkan area AC yang dipakai: Kantor: 160

kWh/m2/yr;Perpustakaan: 160 kWh/ m2/yr; Toko/Mall : 192 kWh/ m2/yr; Hotels: 216 kWh/ m2/yr; RumahSakit: 288 kWh/m2/yr

___ kWh/m2/yr

-SuhudanPengaturan lain: Tidakkurangdari 21o C tapitidaklebihdari 26o C; -RH :maksimum 70% (denganmenggunakan AC. Nilailebihtinggibiladapatmengotrol RH system di bawah 65%)

- Beban Pencahayaan: Kantor - Max 12 watts/m2; Lainnya - Max 20 watts/m2 ___ watts/m2 (GFA)

- Jam Operasi/yr: 2,000 jam/tahun

- Setidaknya 1 tahunpenuhoperasisebelumnominasidalamkompetisinasional ___ tahun

Jenis Font: Times Roman 12

(Nama bangunan) denganinibersediamengizinkanDewanJuriuntukmengunjungibangunandanmemastikankebenaran data.Namun, diperlukanpemberitahuanduaminggusebelumnyauntukmemungkinkanpengaturan yang diperlukan.

Yang bertandatangan di bawahinimenyatakanbahwainformasi yang

diberikanadalahbenardanakuratdandisiapkandenganpersetujuanpihak/pihak-pihak yang terlibat.

_______________________Nama KlienKantor, PosisiTel, fax, e-mail

_______________________Nama KonsultanKantor, PosisiTel, fax, e-mail

_______________________Nama KonsultanKantor, PosisiTel, fax, e-mail

_______________________Nama KonsultanKantor, PosisiTel, fax, e-mail

page 2

SAMPUL LAPORAN (NAMA BANGUNAN, FOTO, DLL.)

page 3

EFISIENSI ENERGI – DESAIN AKTIF & DESAIN PASIF (MAKS 4 HALAMAN) [30 POINTS]

1.0 KonsepDesainPasif

1.1 Orientasibangunan, Artist Impresion, OTTV, RTTV and DesainFasad1.2 Window to Wall Ratio _________%1.3 i. Nilai U dannilai SC daripengaturanjendela danpintu diketinggianbangunan,

termasukelemenpembuatbayangandaritimurdanbaratfasad. ii. Nilaielemen U padadinding1.4 Perpindahan panassecara keseluruhan melaluiselubung bangunan (1. Dinding ________

W/m2; 2. Atap ________ W/m2 )1.5 PencahayaanSinarMatahari (penggunaanpengaturanradiasipadabangunan: aula, atrium,

koridor, parkir, toilet, dsb.)1.6 Zonasipencahayaan terintegrasidanpencahayaan1.7 VentilasiAlami1.8 Air-conditioned area over Gross Floor Area1.9 Konsep desainpasiflainnya, ataphijau.

2.0 KonsepDesainAktif

2.1 Sistempendinginudara(seleksi,tata letak dandesainsistemtanaman): ________ kW/ton ________ W/m2

Ringkasan:TanamanPendingin Efisiensi(kW/ton)Pendingin (A)Pompa Air Pendingin (B)Pompa Air Kondenser (C)MenaraPendingin (D)SistemEfisiensi(A + B + C + D)

2.1.2 EfisiensiSistemtataudaratermasukperalatansisi udara: Termasukpendingin, pompa air dingin, pompa air kondenser, AHU, FCU danmenarapendingin.

i. Seleksi, tata letak dandesainsistemtanaman2.1.3 Beban pendingin (W/m2) berdasarkandaerahber-AC2.1.4 Pengaturanudarapanas (contoh: pompapanasuntuk air panas)2.1.5 Sistempencahayaan: ________ W/m2

2.1.6 Transportasivertikal (contoh: lift hematenergi, escalator dengangerakankontrol sensor, dsb. )

2.1.7 JikaterdapatKonsepdesainaktiflainnya, mohonsebutkan.

(Note: Catatanpengantarini harusdihapusdalam pengajuan.)

page 4

EFISIEN ENERGI – DESAIN AKTIF DAN PASIF (MAKS. 4 HALAMAN)

page 5

EFISIEN ENERGI – DESAIN AKTIF DAN PASIF (MAKS. 4 HALAMAN)

page 6

EFISIEN ENERGI – DESAIN AKTIF DAN PASIF (MAKS. 4 HALAMAN)

page 7

ENERGI TERBARUKAN (MAKS. 2 HALAMAN)[10 POIN]

1. Jumlah kapasitas energi terbarukan yang terpasangdan jumlah energi yang dihasilkan (kWh) tahunan

2. Persentase (%) penggantian total konsumsi energi bangunan oleh energi terbarukan3. Total investasi dan periode pembayaran kembali (pay back period)4. Berapa banyak dari jumlah listrik yang dapat disimpan (kWh) dalam setahun?

(Note: Catatan pengantar ini harus dihapus dalam pengajuan.)

page 8

ENERGI TERBARUKAN (MAKS. 2 HALAMAN)

page 9

EFISIENSI AIR (1 HALAMAN)[10 POIN]

1. Penggunaanefisiensi air(misalnya dual flush di WC, L / flush, dsb.)2. Penyediaan air sub metering dan system deteksikebocoran3. Penggunaan air non-potable untukirigasi4. Penggunaan system irigasi yang efisien (misalnya: irigasidengan sensor hujan)5. Penggunaan air non-potable untukmenarapendingindantujuanlainnya6. Penggunaan air hujandanpersentasepengurangankonsumsi air potable7. Pengolahan air / kapasitasdaurulang8. Lainnya, mohon di spesifikasikan

(Note: Catatanpengantarini harusdihapusdalam pengajuan.)

page 10

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP (MAKSIMAL 2 HALAMAN)[20 POIN]

1. Konstruksikeberlanjutana. Konservasistruktur yang adadanpenggunaankembali material (bahan)b. Penggunaanbahan / produk-produkdengankontendaurulangc. Produk-produkramahlingkungandengan label sertifikathijaud. Sistemmanajemenlingkungan yangbaikselamakonstruksi (pembangunan)

2. Penghijauana. Restorasidankonservasipohon-pohon yang adab. Penghijauanvertikalc. Taman-taman di atapd. Persentase area landscape dari total situs area

3. Penyediaanfasilitas-fasilitasdaurulanga. Penyimpanan, pengumpulandanpembuangan

4. Aksesbilitas (kemampuanakses) transportasiumuma. Jarakdaripemberentian bus / stasiunkereta yang terdekat

5. Bahan-bahan (persentasedaripenggunaan material / bahanlokal) 6. Situs keberlanjutan (lingkunganeksternal) 7. Bebashambatandanaksespublik8. Lainnya, mohondispesifikasikan

(Note: Catatanpengantarini harusdihapusdalam pengajuan.)

page 11

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP (MAKSIMAL 2 HALAMAN)

page 12

KUALITAS LINGKUNGAN DALAM RUANGAN(MAKSIMAL 3 HALAMAN)

[20 POIN]

1. Kenyamandariudara yang hangat – desainsuhuruangandankelembapanrelatif2. Jumlahventilasiudara per orang (CFM/orang)3. Penggunaan cat VOC (votile organic compound) atausenyawa organic yang

mudahmenguapdanpelapisan yang rendah4. Pengunaan VOC danproduk-produkemisifomaldehide (gastidak berwarnatajamdalam

larutanyang dibuatdengan mengoksidasimetanol) yang rendah (missal; karpet-karpet)5. Penggunaas ballast frekuensitinggiuntukmenghindarifrekuensi flickering yang rendah6. Polusi (suara, vibrasi, gelombang EM, debu, jumlahbakteridan k=C02serta sensor

konsentrasi) 7. ETS (Environmental tobacco smoke) atau asap tembakaulingkungandan control 8. Iluminasipenerangan / pencahayaan9. Lainnya, mohondispesifikasian.

(Note: Catatanpengantarini harusdihapusdalam pengajuan.)

page 13

KUALITAS LINGKUNGAN DALAM RUANGAN(MAKSIMAL 3 HALAMAN

page 14

KUALITAS LINGKUNGAN DALAM RUANGAN(MAKSIMAL 3 HALAMAN

page 15

PEMELIHARAAN DAN OPERASI & FITUR HIJAU LAINNYA, SERTA INOVASI(MAKSIMAL 3 HALAMAN)

[10 POIN]

1. Apa sajafiturlain dengandampak lingkunganyang positif2. Arsitekturdan desainbioclimatic (atau terkaitdenganketerkaitaniklimdankegiatandan

distribusiorganisme hidup)3. operasi dan pemeliharaanberkelanjutan4. Kebijakanmanajemen5. Standaroperasibangunan (SOP)6. Gambaransebagaibangunan7. Arsip, Log&dokumentasilain yangmampu menunjukkanpeningkatandesainGreen

Building8. Pencapaiankinerja9. Kogenerasi (pembangkitan listrikdan energi lainnyabersama-sama, esp.

pemanfaatanuapyang tersisa daripembangkit listrikuntuk menghasilkan panas)10. Lainnya, mohondispesifikasikan

(Note: Catatanpengantarini harusdihapusdalam pengajuan.)

page 16

PEMELIHARAAN DAN OPERASI & FITUR HIJAU LAINNYA, SERTA INOVASI (MAKSIMAL 3 HALAMAN)

page 17

PEMELIHARAAN DAN OPERASI & FITUR HIJAU LAINNYA, SERTA INOVASI (MAKSIMAL 3 HALAMAN)

page 18

INFORMASI BANGUNA (DETAIL ISI MAKSIMAL 4 HALAMAN)

A. InformasiUmum1. Nama bangunan2. Nama pemilikdanmanajemenperusahaan3. Alamatlengkap4. No. Telepon./ No. Fax /E-mail

B. InformasiFisikBangunan5. Latarbelakangbangunan

- Sejarahsingkat- Penggunaantunggalfungsi ataupenggunaan fungsicampuran(sebutkan)

6. Usiabangunan7. Apakahdilakukan retrofit? Kapan?8. Total jumlahlantai9. Jumlahlantai basement10. Jumlahlantaiparkirmobil11. Luas lantaikotor12. Luas permukaanbangunantermasukataprasioluas lantaikotor13. Area tamanparkir14. Luas area yang disewakan15. Area ber-AC16. Area non-AC17. Rasioplot (Total GFAdaerah/ tanah)

C. Desain Bangunandan InformasiPengelolaanBangunan18. Tanamandan desain landscape/angin danventilasi alami/airfitur/penerangan alami/

dsb.19. Bagianluarbangunandanbentukdesain - Jenisfasad (bagianluarbangunan) - Warnafasad (bagianluarbangunan) - Penggunaan perangkatshading20. Lokasilayananutama21. Bentukbangunan22. Perpindahan panassecara keseluruhan melaluiselubung bangunan:Dinding _______ W/m2; Atap ________ W/m2

23. Fiturpenerangan/pencahayaan24. *Beban pencahayaan ________ W/m2 (gross floor area)25. Sistempendinginan bangunandan peralatan:

- Nilaisirkulasiudarabersih: _______ m3/jam/orang ________ m3/jam/m2

________ m3/jam - Efisiensienergidaripendingin AC: ________ kW/ton

26. Beban pendinginan ______ W/m2 (area ber-AC)

page 19INFORMASI BANGUNAN (DETAIL ISI MAKSIMAL 4 HALAMAN)

D. InformasiOperasi27. Tingkat hunian(tahun 2001): Minimum_____% dari total luas28. Total jumlahpenghuni29. Kepemilikanbangunan(ditempati oleh pemilik(s), penyewa(s), dll)30. Jadwaloperasibangunan - harikerjadari _______________ sampai _______________ - harisabtudari _______________ sampai _______________ - hariminggudari _______________ sampai _______________ - operasijam/ tahun ________31. Lingkungan di dalamruangan: pengaturan kualitasudaradalamruangan: suhu danRH

E. InformasiPemakaianEnergi32. Puncakpermintaan (Peak demand) (bulanan)33. Energi yang digunakan (bulanan)34. Kurvabebankhusus (harikerja, akhirpekan)35. * Energy Efficiency Indeks:daerahber-AC ______ kWh/m2/tahun (berdasarkan2.000operasionaljam/ tahun) 36. Pemakaianenergi: Listrik ________ kWh/m2/tahun (berdasarkan2.000operasionaljam/ tahun)

- Bahanbakar ________ Liter/tahun (tidakuntuk pembangkit listrik)

F. InformasiManajemenEnergi37. TerhubungnyaSistem manajemenenergi bangunanfisik _______ (no )38. Penghematanenergi: Jadwal Program ______ kWh/tahun

Prgramsiklustugas ______ kWh/tahun Optimum start / stop programme ______ kWh/tahunProgram kebutuhandaya ______ kW (mean)

G. InformasiPemeliharaan39. Program pemeliharaan

- Tenaga kerja: ________ orang-jam/tahun- PemeliharaanKontraktor- Ketersediaantenagaahlimanajemenenergi- Pelatihan para pekerjapemeliharaan: ______ kumulatifjam/tahun.

page 20

INFORMASI BANGUNAN (DETAIL ISI MAKSIMAL 4 HALAMAN)

H. DampakLingkungan40. Dampaklimbah41. Dampakpolusi (udara, suara, visual, knalpot, dsb.)

I. Informasi Lain untukBangunan Retrofit42. *Penghematanenergi di daerahber-AC _______

kWh/m2/tahun(berdasarkan2.000operasionaljam/tahun)43. *Penghematan energidalam sistem pencahayaan _________ kWh/m2/tahun

(berdasarkan2.000operasionaljam/tahun)44. *Daerah retrofit: _________ % dari total luas

page 21

INFORMASI BANGUNAN (DETAIL ISI MAKSIMAL 4 HALAMAN)

page 22

GAMBAR (UKURAN A4/A3: PERENCANAAN JENIS LANTAI, GAMBAR LOKASI, PERENCANAAN ATAP, DAN VERTICAL CROSS SECTION -

MAKSIMAL 4 HALAMAN)

page 23

GAMBAR (UKURAN A4/A3: PERENCANAAN JENIS LANTAI, GAMBAR LOKASI, PERENCANAAN ATAP, DAN VERTICAL CROSS SECTION -

MAKSIMAL 4 HALAMAN)

page 24

GAMBAR (UKURAN A4/A3: PERENCANAAN JENIS LANTAI, GAMBAR LOKASI, PERENCANAAN ATAP, DAN VERTICAL CROSS SECTION -

MAKSIMAL 4 HALAMAN)

page 25

GAMBAR (UKURAN A4/A3: PERENCANAAN JENIS LANTAI, GAMBAR LOKASI, PERENCANAAN ATAP, DAN VERTICAL CROSS SECTION -

MAKSIMAL 4 HALAMAN)