Bang Tom LU'Q'C v~ Quy~n LQ'i va Slf Dai ThQ cua Bao Hi~m: Ph~n Chu•ang Trinh Bao Hi~m nay 0ai Tho & Ph~n Quy Vi Tra Cho Cac Djch VI) 0U'O'C 0ai Tho Giai Oo{ln Dai Thq: [Xem Phiin HLP6'ng Dan]

Dai thQ cho: ______ I Loi.Ii CturO'ng Trinh: __

Tai li~u cua Ban Tom LU'gc v~ Quy~n Lgi va Dai ThQ cua Bao Hi~m (Summary of Benefits and Coverage, SBC} se giup quy vj chQn m{>t chU'O'ng trinh bao hi~m SU'C kh6e. SBC chi cho quy Vi bi~t each quy vi va chU'O'ng trinh se chia se phi tl>n cho cac d!ch VIJ cham soc SU'C kh6e dU'Q'C dai thQ ra sao. LU'U Y: Cac thong tin vi, phi tl>n cua chU'O'ng trinh nay (dU'Q'C gQi la tii,n bao phi) se dLPQ'C cung ~p

rieng. Day chi la phc\n tom ILPQ'C. oJ bi~t them thong tin v€: S1,J' dai thQ, hay dJ lay ban sao day du cua cac t(r ngG• v€: Sl! dai thQ, [insert contact information]. oJ c6 cac d!nh nghTa t6ng quat v€: cac tu· ngCr ph6 bi~n. nhu· s6 ti€:n du'O'C cho phep chi tra, can d6i h6a dan, ti€:n d6nq bao hi!§m, ti€:n d6ng tra, ti€:n khau tnJ•, nha cunq cap dich vu, hay cac tlf ng(l> khac du•oc gach dU'O'i, xem bang Thu~t Ngfr. Quy Vi c6 th!§ xem bang Thu~t NgCr tc;ii www.[insert].com hay gQi 1-800-(insert] d!§ xin m(}t ban sao.

Cac Th~c M~c Quan Tr9ng I Phc\n Giai ~ T~i Sao van D~ Nay L~i Quan Tr9ng: - - - - --- - ----- ------ ~ --- ~ - ----------------------------

Tien khau trll' tong quat la gi? Cac djch V(! nay CO dLPQ'C dai thQ trlJ'6'c khi_ quy '!i dap ll'ng dLPQ'C lien khau trU' cua auv vi khona? Co cac khoan ti~n kh&u trll' nao khac cho cac d!ch VIJ d~c bi~t khong? Gi6'i han tw tra cho chll'O'na trinh nay la gi? Khoan chi nao khong dU'Q'C bao g6m trong ai&i han tlJ' tra? Li~u quy vj c6 se trait hO'n n~u quy vi slJ' d1,mg nha cung cap dich vu tronq mana ILP6'i khong? Quy vi co can qiay gi6'i thieu d~ g~p bac si chuyen khoa khong?

$

$

$

So Kiem Soat 0MB 1545-2229, 1210-0147, va 0938-1146 Phat hanh ngay 6 Thang Tu, 2016 Trang 1/5

Tat ca eek khoan tien ch i phi cho ti~n ddng tra va ti~n d6ng bao hi~m dU'Q'C trinh bay trong bil§u d6 nay la sau khi ti~n khilu trlJ' cua quy vi da dU'Q'C dap U'ng, n~U khoan ti~n khau trll' dU'Q'C ap d1,mg.

Slf Ki~n YT~ Ph6 Bit}n

Nt}u quy vi khitm b~nh

Cite Djch Vv Quy Vi C6 Th~ C~n

Kham benh v&i bac si gia dinh oo dieu tri chan thLFon ha b$nh ~t

PhAn Quy Vi Se Tra

Nha Cung Cclp Djch VIJ Trang M~ng LLl'6'i (Quy vi se tra it nhAt)

Nha Cung Cap Djch VIJ Ngoai Mang LL1'6'i

(Quy vi sij tra nhi~u · nhclt}

Cite Gi6'i H~n, Ngo~i L~, & Nhfmg Thong tin Quan TrQng Khac

t~i phong m~ch hay Kham b~nh voi bac sT chu en khoa phong kham cua bite si i--,.,;.,;,,;;;,,,!...,,.;,,;,..;,,;,,;,,;,,,;;;;.__ ___ ---IL....----------1~---------f------------------1 Kham ph6ng benh/kham

Nt}u quy vi lam xet nghi~m

Neu quy Vi can thuoc tri b~nh hay b~nh tr~ng cua quy vj Them thong tin ve viec dai tho cho thu6cc6 toa hi$n c6 t~i www.[insert].com

N~u quy Vi c6 CUQC philu thu~t ngo~i tru

N~u quy vi dn OLl'Q'C cham soc y t~ ngay

N~u quy vi 6' l~i b~nh vi~n

benh lam xet nghiem tim benh/chung ngU'a Xet nghiem chan benh (ch1,1p hinh quang tuy~n. thlf mau Ch1,1p hinh (Quet hinh CT/PET, MRls

Thuoc thU'6'ng

Thuoc bi~t dU'Q'C U'U tien

Thuoc bi$t dU'Q'C khong dU'Q'C U'U tien Thuoc dac tri Phi CO' s& (vi d1,1 , trung tam phau thu~t IU'U d('>n Phi bac si/phi bac si

hau thu~t

Phi CO' s6· (vi d1,1 , ph6ng b$nh vi$n) Phi bac sT/phi bac si phau thu~t

r0~ bi~t them thong tin ve cac gi&i h<;!n va Sl,l' ngo,;!i I~. xem chU'ong trinh bao hi~m hay cac tai lieu ve chinh sach bao hi~m tc;ti [www.insert.com].] Trang 2/5

S1,1' Ki~n YT~ Ph6 Bi~n

Cac Djch Vv Quy Vi C6 Th~ can

Neu quy vj can cac djch W V~ Sll'C khoe tam Cac djch Vl,J ngoi;ti tru

PhAn Qu , Vi Se Tra

Nha Cung cap Djch Vv Trong M~ng LLl'6'i (Quy vj se tra it nh.it)

Nha Cung Cap Djch VIJ Ngoai M~ng LLl'~i

(Quy vj se tra nhieu nh.it)

Cac Gi6'i H~n, Ngo~i L~, & Nhirng Thong tin Quan TrQng Khac

thfin, Sll'C khoe ~ hanh 1-------------1,--------------,1------------+-------------------1

vi, hay cac dj_!:h vv v~ Cac djch vt,J n(>i tru 1~m d1.mg chat

NAu quy vi mang thai

NAu quy vi cAn giup phl}C hoi hay CO cac nhu cfiu sLPc khoe dijc bi~t khac

NAu con quy vi ccln cllJ'Q'C Cham SOC nha khoa hay nhan khoa

Kham b~nh ti;1i ph6ng m~ch Cac dich w chuyen mon v~ sinh de/sinh san Cac djch Vl,J cua ca SO' v~ sinh de/sinh san

Cham s6c SU'C khoe tai ia

Cac dich vu phuc hoi chu'c nan

Cac dich vu cham s6c danh cho ngu'ai c6 benh

Kham milt cha tre em Kil§ng m~t cho tre em Kham nha khoa cho tre em

rE)~ bi~t them thong tin V€J: cac gi6'i h<;!n Va Sl,l' ngo,;!i le, xem ChU'ong trinh bao hi~m hay cac tai lieu V€J: chinh sach bao hi~m tc;ti [www.insert.com].] Trang 3/5

Cac Dich VIJ Lo~i TrLI' & Cac Dich VIJ Khac Oll'Q'C Elai ThQ: Cac Dich VIJ ma Chll'anq Trinh cua quy vj Thll'crng KHONG Elai ThQ (Xem l~i chinh sach bao hiem cua quy vi hay tai li~u ve bao hiem de bi~t them thona tin Va mot danh Sa.Ch Cl.la bat CU' cac dich VU loai trlJ' nao khac.)

• • •

NhLPng Dich VIJ Elll'Q'C Elai ThQ Khac (Cac gi6'i h~n co the dll'Q'C ap d1,mg cho cac dich VIJ nay. Elay khong phai la mQt danh sach hoan chinh. Xin vui long xem tai lieu v~ chll'O'na trinh cua quy vi.)

• • •

Quy~n H~n cua Quy Vi d~ Ti~p T!JC Elll'Q'C Bao Hi~m: C6 cac ca quan c6 the giup neu quy vi mu6n tiep t1,1c bao hiem cua quy vi sau khi bao hiem cham dut. Thong tin lien 11;1.c cho cac ro quan d6 la: [insert State. HHS. DOL. and/or other applicable agency contact information]. Cac l1,1·a chon bao hiem khac cung c6 the hien c6 cho quy Vi, bao g6m mua dai thQ bao hiem cho ca nhan qua Bao Hiem Su•c Khoe Marketplace. 0e biet them thong tin ve Marketplace, vao www.HealthCare.gov hay goi 1-800-318-2596.

Quy~n Than Phi~n va Khi~u N~i cua Quy Vj: C6 cac CO' quan c6 the giup neu quy Vi c6 khieu n1;1.i ve chU'O'ng trinh cua quy Vi vi bi tu• ch6i d6i boi thU'ang. S1,1' phan nan nay dU'Q'C gQi la SU' than phien hay khieu nai. 0e biet them thong tin ve quyen h1;1.n cua quy Vi, xem phan giai thich quyen IQ'i ma quy Vise nh~n dU'Q'C cho khieu n1;1.i d6i boi thu•cmg d6. Cac tai li~u ve chU'O'ng trinh cua quy Vi cung cung cap cac thong tin hoan chTnh de n¢p don doi boi thu•ang, khieu nai, hay than phien cho bat CU' ly do nao ve chU'O'ng trinh cua quy Vi. 0e biet them thong tin ve quyen h1;1.n cua quy Vi, ve thong bao nay, hay de du'Q'C trQ' giup, lien 11;1.c: [insert applicable contact information from instructions].

Chll'O'ng trinh bao hi~m nay c6 cung cap SIJ' Elai ThQ Ccln Thi~t T6i Thi~u khong? [Co/Khong] Neu quy Vi khong c6 Su1 0ai Tho Can Thiet T<Si Thieu trong mot thang, quy Vise phai tra tien khi khai thue, tru phi quy vi du tieu chuan dU'Q'C mien trlJ' t(r yeu cau la quy V! phai c6 bao hiem SU'C khoe cho thang d6.

Chll'ang trinh nay co h<}i du cac Tieu Chu~n Gia Tri T6i Thi~u khong? [Co/Khong] Neu chu•ang trinh cua quy Vi khong hOi du cac Tieu Chu~n Gia Tri T6i Thieu, quy vi c6 the hQ'p I~ cho tin chl thue de dong bao phi de giup quy Vi tra cho mot chu·anq trinh qua Marketplace.

Cac Dich VIJ Sw D1Jng Ngan Ngfi,: [Spanish (Espanol): Para obtener asistencia en Espanol, !lame al [insert telephone number].] [Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa [insert telephone number].]

[Chinese (tFX): rui~~~cp)t!Y-Jffl.DJJ. mmH~-1'-sn!?i [insert telephone number].] [Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' [insert telephone number].]

f)e xem cac vf dµ ve each chU'O'ng trinh bao hiem nay c6 the aai th9 cho cac phi ton trong m¢t tinh hu6ng y te kieu mau ra sao, xem phan ke tiep.

r0~ bi~t them thong tin v€: cac gi&i h9n va Sl,J' ngo9i I~. xem chu·ong trinh bao hi~m hay cac tai lieu v€: chinh sach bao hi~m tc;ti [www.insert.com].] Trang 4/5

V~ cac Vi 01._.1 Oai ThQ na

Day khong phai la mc}t d!nh gia v(J p,hi t6n. NhOng tr! li~u dU'Q'C trinh bay chi la cac vi d1,1 ve each chU'O'ng trinh nay c6 the aai thQ cha vi$c cham s6c y te ra sao. Phi t6n thl,l'c S!J' cua quy vi se khac tuy vaa vi$c cham s6c tht,1'c SIJ' quy vi nh~n du'Q'c , gia ca ma cac nha cung cap dich vu cua quy Vi tinh, va nhieu yeu to khac. T~p trung vao so tien chia se phi t6n (tien khau tn) , tien dong tra va tien dong bao hiem) cung cac dich vu loai trCr dU'O'i chU'O'ng trinh nay. Dung thong tin nay de so sanh v&i phan phi t6n ma quy vj c6 the tra du•&i cac chu•O'ng trinh baa hiem SU'C khoe khac. Xin lu•u y cac Vi dl,J ve bao hiem nay chi dU'Q'C can CU' Vi3.0 phan tl,I' bao hiem.

Peg Oang C6 Em Be (9 thang cho cham s6c trong thai ky mang thai

va luc sanh ~i b~nh vi$n trong mc;1ng IU'&i)

• tit}n khau trlf' t6ng quat cua chU'O'ng tri nh $

• [ti~n chia se 12,hi tonl cua bac si chu:t:en khoa $

• [tien chia se phi ton] CUB benh Vien (CCYSO') %

• [ti~n chia S8° phi tbn] khac %

Sl! ki~n v~ Vi DV nay bao gf>m cac djch vu nhtr: Kham t~i phong m~ch bac sT chuyen khoa (cham s6c trong tho'i ky mang thai} Cac Dich V1,1 Chuyen Mon Sinh 0e/Sinh San Cac Dich Vu cua CO' S& Sinh 0e/Sinh San Cac x~t nghiem chan benh ( sieu am va th(f mau) Kham benh v6'i bac sT chuyen khoa {gay me)

Tong Phi Ton cho Vi D1,1 $

Trong vi d1,1 nay, Peg se tra: Tien Chia Se Phi Ton

Tien Khau Tru· $ Tien Oong Tra $ Tien Oong Bao Hiem $

Phan khan <11..fQ'c aai thq $

Tong so tien Peg se tra la $

Ki~m Soat B~nh Ti~u E>U'cmg lo;;ti 2 cua Joe (m¢t nam cham soc theo djnh ky trong mc;1ng IU'6'i ve m¢t b~nh tr~ng dlJ'Q'C kiem saat tot)

• tit}n kh;lu trlf' t6ng quat cua chlJ'O'ng trinh $

• [tifm chia se 12,hi t6nl cua bac si chu:t:en khoa $

• [tien chia se phi ton] cua benh vien (cu s&J %

• [ti~n chia se" phi t6n] khac %

Sl,P ki~n v~ Vi DV nay bao gf>m cac djch vu nhU': Kham tsii phong m~ch c~a bac sT gia glnh (bao gom vi~c hU'O'ng dan giao dt,Jc ve b~nh t~t) • Cac ,xet nghiem chan benh (th(f mau) Thu6c c6 toa Thiet bi y te, SU' dung lau ben (may cJo duung huyet)

Tong Phi Ton cho Vi D1,1

Trong vi d1,1 nay, Joe se tra: Tien Chia Se Phi Ton

Tien Khau Trl.l' Tien Oong Tra Tien Oong Bao Hiem

Cac Tong so tien Joe se tra la

$

$ $ $

$ $

Vi~c Nut XU'O'ng OO'n Gian cua Mia {kham Ci phong cap CU'U va tiep t1,.1c kham

theo d5i trong mc;1ng IU'6'i )

• tit}n kh;lu t rw tbng quat cua chlJ'O'ng trinh

• [tiJn chia se 12,hi tonl cua bac si chu:t:en khoa

• [tien chia se phi ton] CUa benh Vien (CO' SO')

• [ti~n chia s~ phi tbn] khac

s1,1, ki~n v~ Vi DV nay bao gf>m cac dich vu nhlJ': Cham s69 t~i phong cap CU'U (bao gom v(lt tll' y te) . Xet ,nghiem chan benh (cht,Jp quang tuyitn) . , Thiet bi y te sll' d1,1ng lau ben (m~ng) Cac dich v1,1 phuc h6i chuc nang (v(lt ly tri lif;u)

Tong Phi Ton cho Vi Dy

Trong vi dl,I nay, Mia se tra: Tien Chia Se Phi Ton

Tien Khau Tn) Tien 06ng Tra Tien Oong Bao Hiem

Phan khan <11..fQ'C aa1 thQ Cac i&i hi;m ha la~i tru· Tong so tien Mia se tra la

$

$

% %

$

$ $ $

$ $

ChU'ang trinh bao hi~m se chiu trach nhi~m cho cac phf t6n khac v~ cac djch VIJ dU'Q'C dai th<;> cho vi DV nay. Trang 5/5