SUEÑO NORMAL, TRASTORNOS DEL SUEÑO PEDIÁTRICO Y ... · El papel de la herencia en cuanto a su duración y calidad es de aproximadamente el 50%, mien-tras que su papel estimado

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SeminarioSUEÑO NORMAL, TRASTORNOS DEL SUEÑO PEDIÁTRICO Y HERRAMIENTAS PARA SU DIAGNÓSTICO

ModeradorDr. Ignacio Cruz Navarro. Pediatra. CS de Montequinto. Dos Hermanas, Sevilla.

PonentesDr. Gonzalo Pin Arboledas. Pediatra. Coordinador Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón. Valencia.Dr. Ramón Ugarte Libano. Pediatra. CS Olaguibel. Vitoria-Gasteiz.

Viernes 18 de marzo de 2011

SUEÑO NORMAL, TRASTORNOS DEL SUEÑO PEDIÁTRICO Y HERRAMIENTAS PARA SU DIAGNÓSTICO. INTRODUCCIÓN

Dr. Ignacio Cruz NavarroPediatra. CS de Montequinto. Dos Hermanas, [email protected]

El sueño es un motivo de consulta frecuente en el quehacer diario de un pediatra de AtenciónPrimaria. Y no podría ser de otra manera si atendemos a varias consideraciones:

En primer lugar, al tiempo que el niño “dedica” a tal menester: se ha estimado que cuando un niñocumple dos años de edad ha pasado alrededor de 9500 horas durmiendo (lo que equivale a 13 me-ses) en contraste con las 8000 horas que ha dedicado a todas las actividades de vigilia combinadas;entre la edad de los dos a los cinco años, el niño suele pasar las mismas horas despierto que dur-miendo; y durante el resto de la infancia y hasta la adolescencia, el sueño ocupa de media el 40%del tiempo del niño.

En segundo lugar, al desconocimiento que existe en la población general (también entre la clase médi-ca) sobre el sueño: no conocemos completamente su función. Dormir es un ítem del desarrollo psico-motor gobernado por factores genéticos, constitucionales, madurativos y adaptativos. Por su propia na-turaleza, el sueño algo difícil de dominar: lo necesitamos pero nos resulta imposible controlarlo. Si con-sideramos que nosotros como profesionales nos sentimos desconcertados ante él, es posible que seconvierta en una fatigosa labor durante la infancia, fuente de continuas dudas entre los padres.

En tercer lugar, a la frecuencia con que se producen problemas o trastornos del sueño que puedenocasionar alteraciones en el desarrollo físico, emocional, cognitivo y social de los niños y estrés y al-teraciones en la dinámica familiar.

¿Cómo citar este artículo?

Cruz Navarro I. Sueño normal, trastornos del sueño pediátrico y herramientas para su diagnóstico. Introducción. En: APap-Andalucía, ed. XV Jornadas de APap-Andalucía 2011. Exlibris Ediciones; 2011. p. 75-6.

En cuarto lugar, a la evidencia de que los tras-tornos de sueño exacerban los problemas médi-cos de desarrollo y psicosociales que puedancoexistir.

Es por todo lo anterior que la prevención, eldiagnóstico y el tratamiento de los trastornosdel sueño deben constituir una actividad coti-diana del pediatra de Atención Primaria.

Para comprender estas situaciones, es funda-mental que los profesionales de la salud conoz-can la fisiología y las “leyes fundamentales delsueño”. Solo tras conocer la fisiología y evolucióndel sueño a lo largo de la infancia podremos in-dagar sobre sus posibles problemas y trastornos.

El pediatra de Atención Primaria constituye elprofesional mejor situado para realizar la pre-vención, diagnóstico y tratamiento de los tras-tornos del sueño.

Se hace, pues, imprescindible conocer las herra-mientas básicas de que se debe disponer en laconsulta para la detección y evaluación de estostrastornos, habitualmente infradiagnosticados. Esprimordial conocer los cuestionarios de cribadode patología relacionada con el sueño para podercumplimentarlos en las visitas del programa desalud infantil y los cuestionarios específicos paraevaluar las alteraciones del sueño pediátrico másfrecuentes y más relevantes. Otra herramienta defácil uso y de enorme uti lidad son las agendas ydiarios de sueño. Po dre mos recurrir a la graba-ción con video doméstico del sueño.

Si el caso lo requiere, existen otras herramien-tas más complejas de estudio y evaluación delsueño a disposición del especialista: polisomno-grafía, poligrafía respiratoria, actigrafía. etc.

En este seminario pretendemos que el alumnoparticipante adquiera las bases de conocimientoy las capacidades que le permitan:

■ Conocer el sueño normal de los niños queatiende: las características de las fases delsueño en los primeros meses de vida, laevolución normal del sueño a través de lasdistintas edades, la arquitectura del sueñoen el lactante, el niño mayor y adolescente.

■ Conocer la prevalencia de los trastornos delsueño más frecuentes, su relación con laedad y sus características básicas.

■ Valorar el sueño de sus pacientes medianteagendas de sueño.

■ Usar herramientas de cribado de trastornosdel sueño.

■ Conocer la existencia de cuestionarios es-pecíficos para cada trastorno del sueño.

■ Conocer la utilidad de los vídeos del sueño ycómo interpretarlos.

■ Implicarse en la educación sanitaria sobresueño en Atención Primaria.

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LO QUE EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA DEBERÍA SABER SOBRE EL SUEÑO

Dr. Gonzalo Pin ArboledasPediatra. Coordinador Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón. [email protected]

¿QUÉ ES EL SUEÑO?

Es una conducta observable que produce un estado de pérdida de conciencia y de reactividad a es-tímulos fácilmente reversible. No es un proceso pasivo, es un estado activo y dinámico complejo quetiene gran impacto sobre la salud, el funcionamiento durante la vigilia y el desarrollo. Así pues, es unproceso biológico que incorpora componentes conductuales y sociales.

El sueño se divide en dos estados diferenciados: sueño N (de ondas lentas) y el sueño R o de movi-mientos oculares rápidos. El sueño N, a su vez, se divide en tres fases (1, 2 y 3) que van de menos amás profundidad del sueño. Los estados R y N se alternan en ciclos que en el recién nacido duran40 minutos y se van alargando hasta los 90 minutos del adulto.

Durante el sueño se producen una serie de cambios en las secreciones hormonales entre los quepodemos destacar1:

■ Hormona del crecimiento: se segrega principalmente en la primera fase de sueño lento.

■ Prolactina: su secreción se incrementa a los 60-90 minutos.

■ Testosterona: se observan los niveles más altos.


Pin Arboledas G. Lo que el pediatra de Atención Primaria debería saber sobre el sueño. En: APap-Andalucía, ed. XV Jornadasde APap-Andalucía 2011. Exlibris Ediciones; 2011. p. 77-85.





■ TSH: alcanza su máximo por la tarde y du-rante el sueño.

■ Cortisol: su secreción es inhibida.

■ Melatonina: su nivel empieza a incrementar-se por la tarde, alcanza el máximo entre lastres y las cinco de la madrugada.

■ Aldosterona: alcanza su máximo antes deldespertar.

■ Renina: descenso marcado durante el R(des ciende la filtración glomerular).

En el desarrollo de los patrones del sueño influ-yen diversos factores, que se analizan a conti-nuación.

PAPEL DE LA HERENCIA

El papel de la herencia en cuanto a su duración ycalidad es de aproximadamente el 50%, mien-tras que su papel estimado en determinadasquejas del sueño, tales como problemas paradormirse o mantener el sueño, son menores os-cilando entre un 20% y un 40%, lo que indica uncomponente genético moderado2.

INFLUENCIAS PRENATALES

El acople del feto al ritmo sueño-vigilia comienzaintraútero como una respuesta pasiva a la secre-ción materna de melatonina.

Las características del sueño de los niños tienenorigen prenatal, y varían en función de las condi-ciones del embarazo:

■ Los niños expuestos prenatalmente a alcoholtiene una odds ratio (OR) de 2,9 (intervalo deconfianza del 95% [IC 95%: 1,1-7,6) de tener

un sueño más corto y una OR de 3,6 (IC 1,3-10,0) de tener menor eficiencia del sueño.

■ Por cada disminución en la desviación es-tándar en peso y en talla al nacer, la OR detener una baja eficiencia del sueño aumentaun 1,7 (IC 95%: 1,1-2,7) y un 2,2 (IC 95%:1,3-3,7), respectivamente.

■ Por cada disminución 1-SD en el índice pon-deral al nacimiento, el riesgo de que los pa-dres informen sobre alteraciones del sueñose incrementa un 1,4 (IC 95% 1,0-2,0). Estaasociación no se altera por sexo, edad ges-tacional, complicaciones pre- o perinatales,índice de masa corporal a los ocho años, as-ma, alergia o estatus socioeconómico3.

INFLUENCIAS POSTNATALES PRECOCES

En el lactante y el niño pequeño, la exposición ala luz controla el tiempo de secreción de melato-nina y, por consiguiente, el tiempo de sueño. Elnúmero de horas de oscuridad (menos de 3 lux)a las que el niño está expuesto puede influir enla duración de la secreción de melatonina y en elnúmero de horas que el niño duerme.

La propensión a dormir del niño está influencia-da por la hora a la que se le despierta, el tiempoexpuesto a luz artificial y su intensidad despuésde anochecer y antes del alba, las conductas yhorarios alimentarios, el momento de ejercicio fí-sico y el momento en el que se realizan las rela-ciones sociales.

La amplitud del ritmo circadiano (esto es, la dife-rencia entre el pico y el nadir de temperatura,por ejemplo) es una estimación de la capacidadde oscilar cada día del sueño profundo a la aler-ta intensa. Esta amplitud del ciclo circadiano esmínima al nacimiento y alcanza niveles de adultodentro del primer año4.

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Sueño normal, trastornos del sueño pediátrico y herramientas para su diagnóstico

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La actitud de los cuidadores frente al sueñocuando el niño tiene 9-18 meses es básica.Los niños cuyos cuidadores no le dan impor-tancia al sueño no tienen unos hábitos regula-res de sueño:

■ Los horarios de inicio de las siestas difierendiariamente más de 1 hora (r = 0,113, P =0,047).

■ Los horarios de levantar cambian cada díamás de 1 hora (r = 0,138, P = 0,015).

■ La ausencia de hábitos regulares de sueño alos 9-18 meses propicia puntuaciones másbajas cuando se valora la autonomía (r =0,121, P = 0,034), la regulación emocional (r = 0,112, P = 0,049), la re gulación motora(r = 0,140, P = 0,014) y la empatía (r =0,136, P = 0,017)5.

La lactancia materna puede proporcionar pro-tección a largo plazo frente a los trastornos res-piratorios del sueño. Los niños alimentados conlactancia materna al menos dos meses, en casode presentar trastornos respiratorios durante elsueño, estos tienden a ser de menor intensidaden cuanto a índice de apnea hipopnea (IAH), na-dir de desaturación de oxihemoglobina o índicede microdespertares respiratorios6.

CÓMO EVOLUCIONA EL DORMIR A LO LARGO DE LA ETAPA PEDIÁTRICA7,8

Evolución del sueño de 1-3 meses de edad

■ El bebé se duerme en sueño activo, por loque los movimientos, gestos y emisión desonidos al iniciar el sueño son la norma.

■ El tiempo de vigilia durante la noche es dealrededor del 6% del tiempo total de sue-ño.

Evolución del sueño de 3-12 meses de edad

■ De los cuatro a los seis meses, se consolidael largo periodo de sueño nocturno, y se es-tablece el ritmo de temperatura. Se desarro-lla un ritmo “multimodal” caracterizado poruna siesta por la mañana, una siesta por latarde, y largo sueño nocturno.

■ Número medio de despertares: aproximada-mente nueve al mes de edad y 4,5 al año deedad.

Evolución del sueño del primer al segundo año devida9

■ Al año y medio de edad se retira la siestamatinal, aparece un ritmo “bimodal” con unasiesta a medio día.

■ El sueño total es de 14-15 horas y se con-solida un largo periodo de sueño nocturnode 10-12 horas.

■ La latencia de sueño: 15-30 minutos.

■ El porcentaje de niños que duermen cincohoras seguidas durante la noche se va in-crementando: 70% a los tres meses, 80% alos seis meses y 90% a los 12 me ses.

Evolución del sueño de 2-5 años de edad10,11

■ Periodo nocturno de aproximadamente diezhoras.

■ Durante los 2-4 primeros años continúan lassiestas diurnas cortas: el 25% de los niñosde dos años duerme dos siestas al día, el66% duerme una única siesta y el 8% duer-me siestas de manera irregular.

■ Un 10% de los niños duerme más de 12 ho-ras y un 10% menos de 9,5 horas.

■ La disminución del tiempo total de sueñodurante este periodo es de 20 minutos poraño de edad.

■ A los dos años de edad, el 20% de los niñosse despierta, cifra que se reduce al 14% alos tres años.

El sueño de los adolescentes12

■ Tendencia biológica al retraso de fase condificultad para dormirse y levantarse pronto;por ello, el problema más frecuente es la ex-cesiva somnolencia diurna13. Los estudiantesque cambian su horario de sueño más dedos horas pueden experimentar alteracionesen la atención, la concentración, el razona-miento y las habilidades psicomotoras14.

■ Se ha demostrado que, incluso a estas eda-des, aumentar el conocimiento de los ado-lescentes sobre la higiene del sueño incre-menta las prácticas saludables de sueño.

En la página web del Grupo de Sueño de laAEPap están disponibles las gráficas con lospercentiles de las horas habituales de sueño se-gún la edad del niño.

CONCEPTO DE TRASTORNO DEL SUEÑO

No toda dificultad con el sueño en la infancia im-plica un trastorno, pudiéndose dar dos situacio-nes:

■ Problemas del sueño: se trataría de patronesde sueño insatisfactorios para los padres, elniño o el pediatra. Pueden estar relacionadoscon el bienestar del niño o con el de la familia.No todos los problemas del sueño sonanormalidades ni todos precisan trata-miento.

■ Trastorno del sueño: se definirá como unaalteración real, no una variación, de una fun-ción fisiológica que controla u opera duranteel sueño. Así pues, el trastorno representauna función anormal mientras que el “pro-blema” puede representarla o no.

En función de su frecuencia de presentación es-tas alteraciones se pueden clasificar15:

A. Perturbación: presencia de un episodio porsemana al menos durante un mes.

B. Alteración: presencia de 2-4 episodios porsemana al menos durante un mes.

C. Enfermedad: presencia de 5-7 episodios porsemana al menos durante un mes.

SÍNTOMAS CLÍNICOS DE SOSPECHA DE DÉFICIT DE SUEÑO O DE UN SUEÑO DE MALA CALIDAD DETECTABLES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hay una serie de síntomas mayores y menoresque nos pueden hacer sospechar la presenciade un trastorno del sueño:

■ Síntomas mayores:

• En niños mayores de un año: presenciade tres a cinco requerimientos de accióndurante la noche, más de tres noches ala semana.

• Sospecha de somnolencia diurna exce-siva en un niño de cinco años.

• Dificultad creciente de despertarlo porlas mañanas.

• Estado de excesiva irritación al desper-tar.

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• Latencia de sueño mayor de media horade manera habitual.

■ Síntomas menores de sospecha:

• Dificultades de concentración y memo-ria sin otra causa médica.

• Deterioro del rendimiento escolar.

• Incremento de irritabilidad o apariciónde conductas agresivas.

• Aumento espontáneo y voluntario deltiempo de sueño acompañado de mejo-ría de la conducta.

Es importante que el pediatra de AP:

■ Pregunte sobre el sueño, al menos en las vi-sitas establecidas en el Programa del NiñoSano.

■ Domine varias modalidades de abordaje delos problemas del sueño.

■ Comprenda que lo que es correcto y ade-cuado para una familia puede no serlo paraotra.

■ Reconozca que las necesidades de sueñovarían a lo largo de la infancia.

■ Valore que los problemas del sueño puedenmanifestarse fundamentalmente con clínicamás llamativa durante el día.

■ Utilice los autorregistros o agendas de sueñocomo herramienta de diagnóstico y segui-miento.

Un grupo de preguntas concretas puede orientarde manera rápida a la presencia de problemasdurante el sueño:

■ Cuando duerme, ¿se despierta al menostres noches a la semana más de tres vecespor la noche?

■ ¿Ronca o hace ruido al respirar mientrasduerme al menos tres veces a la semanadurante tres semanas?

■ ¿Cuántas horas duerme cada día?

■ ¿Tiene conductas o movimientos que le lla-men la atención mientras duerme?

■ ¿Su horario de sueño es regular?

En la práctica diaria en AP es necesario recordarque, frente a un trastorno de sueño a cualquieredad, hay que comprender lo que pasa antes deindicar investigaciones complicadas y/o un trata-miento farmacológico o conductual; la compren-sión del trastorno requiere el conocimiento de lafisiología del sueño y del desarrollo neurocom-portamental. Para ello, la práctica clínica exige:

■ Comenzar por investigar y eliminar patologíaorgánica y no por culpabilizar a la familia.

■ Utilizar en la aproximación al problema el se-guimiento de una agenda de sueño cotidiana.

■ Un buen interrogatorio de los padres y laayuda de la agenda permitirán marcar la aparición de los trastornos, su horario y ellugar que ocupan en los ciclos del sueño.

■ Los registros poligráficos son caros y de es-caso valor sin una orientación clínica clara;se deben reservar para aquellos casos difíci-les en los que es preciso descartar patologíaneurológica o respiratoria o alérgica.

■ El desarrollo actual de técnicas más senci-llas como la actigrafía permite una aproxi-mación al problema más sencillo.

Durante la infancia y adolescencia es difícil, a ve-ces, decidir cuándo un problema representa unretraso, adaptación, deterioro o un desorden clíni-camente significativo. En estos casos, es impor-tante examinar los cambios paralelos en otrasfunciones biológicas, como por ejemplo la ali-mentación.

ACTIVIDADES DEL PEDIATRA DE AP EN RELACIÓN CON LAS ALTERACIONESDEL SUEÑO

Las actividades que el equipo de Pediatría de APdebería realizar son:

■ Detección precoz de los problemas y trastor-nos. Tanto en los controles periódicos de sa-lud como de forma oportunista.

■ Diagnóstico y diagnóstico diferencial conotros cuadros que puedan dar lugar a confu-sión. Evaluar el sueño es un acto médicoque exige una historia clínica y exploracióncompletas.

■ Realizar el tratamiento y el seguimiento ade-cuados según la causa etiológica. Muchosproblemas pueden ser resueltos fácilmenteen las primeras semanas de vida con medi-das conductuales, pero pueden persistir du-rante años si se dejan sin evaluar y tratar.Otros problemas, tales como los trastornos

respiratorios, el diagnóstico diferencial para-somnia-epilepsia, el síndrome de movimien-tos periódicos, etc. requerirán un enfoquemultidisciplinario donde además del pediatrade AP, que puede actuar de coordinador, par-ticipen el neumólogo, el otorrinolaringólogo,el ortodoncista y/o el especialista en sueño.

■ Apoyo a los padres y al propio paciente,tranquilizando y asesorando sobre las posi-bilidades de intervención.

■ Indicar correctamente la derivación a asis-tencia especializada (tabla 1).

■ Realizar la prevención de los trastornos me-diante una adecuada educación para la sa-lud, fomentando las medidas de higiene delsueño.

PRINCIPALES ALTERACIONES DELSUEÑO EN LA ETAPA PEDIÁTRICA

En tabla 2 se resumen las indicaciones terapéu-ticas básicas.

CONCEPTOS BÁSICOS DE ALGUNAS DE ESTAS ALTERACIONES

Las parasomnias son trastornos episódicosque suceden exclusiva o preferentemente

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■ Duerme poco y no mejora con tratamiento conductual.■ Se duerme en clase reiteradamente.■ Siestas rutinarias en mayores de cinco años.■ Suceden cosas “raras” por la noche que no mejoran al mejorar la higiene de sueño.■ Horario sueño “poco convencional” de manera continuada.■ Inicio de parasomnias en la adolescencia.■ Ronca/pausas apnea durante el sueño.■ Mueve mucho las piernas sentado/tumbado y no responde a ferropenia.■ Comorbilidad asociada/secundaria al trastorno del sueño.

Tabla 1. Derivación


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durante el sueño, que se caracterizan por di-versos fenómenos vegetativos y motores y se

asocian a diferentes grados de alertamien-to17.

Edad Problema típicos intervención terapéutica en AP

0-4 meses Los despertares y alimentaciones nocturnas Información sanitaria. Medidas preventivasson un hito normal en el desarrollo

4-12 meses Despertares nocturnos Extinción-despertares programadosRechazo a acostarse Potenciar el ritual del presueñoCompartir cama Establecer una relación de “apego seguro”Alimentación nocturna Alargar el tiempo de esperaRitmias del sueño alimentario + disminuir progresivamente

el volumen y la duración de la tomaEducación sanitaria

2-4 años Insomnio de inicio y/o mantenimiento Ritual del presueño claro con límites precisosRitmias del sueño Objeto transicional

Refuerzos positivosAdecuar el momento de acostarPotenciar un “apego seguro”¿Fármacos? Remitir al experto

3-8 años Terror nocturno InformaciónPesadillas Evitar refuerzos o beneficios. No despertar

Despertares conductualesEn casos necesarios medicaciónControlar juegos-vídeos-TVConsolarEvitar refuerzos o beneficios

6-12 años Enuresis nocturna AlarmaRefuerzos positivosEnseñanza de la práctica positiva¿Medicación?

8-12 años Sonambulismo Medidas de seguridad. Despertar programadoSoliloquia ¿Fármacos?

Educación sanitaria

Adolescencia Síndrome de retraso de fase Límites y horarios precisosNarcolepsia Melatonina según reloj circadiano

Educación sanitariaRemisión a experto en sueño

Cualquier edad SAHS Remisión a experto en sueño u ORLSíndrome de piernas inquietas Remisión a experto en sueñoSíndrome de movimiento periódico Remisión a experto en sueño

Tabla 2. Problemas típicos e indicaciones terapéuticas básicas16

Se produce una disociación de estado: elementosde un estadio persisten o son recogidos de ma-nera errónea en un estadio al que no correspon-den, lo cual produce unas consecuencias dramá-ticas; esto es, los estados de vigilia, R y N nosiempre son necesariamente puros o mutuamen-te exclusivos de manera que, en las parasom-nias, algunos hechos neurofisiológicos de un es-tado se introducen en otro estado ocasionandouna conducta atípica durante el sueño18.

La generación de estos movimientos estereotipa-dos no epilépticos se relaciona con la activaciónde redes intraneuronales (generadores centralesde patrones) que, a su vez, reclutan neuronasmotoras del troncoencéfalo y la espina dorsal10.Según el generador central de patrones activado,este reclutará a su vez un determinado grupo deneuronas motoras que, a su vez, generarán undeterminado tipo de movimiento. Actualmente,las agendas de sueño son el estándar oro diag-nóstico, el recuerdo retrospectivo infraestima lafrecuencia entre un 2,5% y un 10%19.

Las ritmias del sueño consisten en movimientosestereotipados y rítmicos, que realizan con la ca-beza o con todo el cuerpo hasta que consiguendormirse y que pueden acompañarse con soni-dos guturales; típicamente, su frecuencia es de0,5-2 Hz. Tienen un ritmo regular de alrededorde un golpe por segundo. Ocurren aproximada-mente con intervalos de dos horas dentro del ci-clo vigilia/sueño de 24 horas12. Se define comotrastorno de movimiento rítmico cuando lasritmias ocasionan consecuencias significativasen la vida del niño. Desde el punto de vista fisio-patológico, representan un fenómeno de relaja-ción con activación del generador central de patrones subcorticales como resultado de unadisminución transitoria del impulso inhibidordescendente troncoencefálico20,21.

Los trastornos respiratorios relacionados conel sueño (TRS) representan un continuum clíni-

co que se inicia con el ronquido, continua con ladisminución del flujo ventilatorio, el síndorme deresistencia de las vías aéreas superiores, la hi-poapnea obstructiva y termina con la apnea obs-tructiva. Deberían incluirse también en los TRS laimplicación nocturna del asma y de otras altera-ciones respiratorias crónicas.

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SUEÑO PEDIÁTRICO. HERRAMIENTAS PARA EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. Ramón Ugarte LibanoPediatra. CS Olaguibel. [email protected]

INTRODUCCIÓN

La prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del sueño deben constituir una activi-dad cotidiana en el quehacer del pediatra de Atención Primaria. Las razones para ello están recogi-das en el decálogo de Mindell y Owens1 de los problemas de sueño:

1. Son comunes en niños y adolescentes.

2. En muchas ocasiones, tienen un carácter crónico.

3. Tienen tratamiento.

4. Son prevenibles.

5. Tienen impacto sobre la familia.

6. Constituyen una de las quejas más comunes de las familias.

7. El sueño de calidad es necesario para el correcto funcionamiento y desarrollo de los niños.


Ugarte Libano R. Sueño pediátrico. Herramientas para el pediatra de Atención Primaria. En: APap-Andalucía, ed. XV Jornadasde APap-Andalucía 2011. Exlibris Ediciones; 2011. p. 87-95.





8. El sueño afecta al desarrollo físico, emocio-nal, cognitivo y social de los niños.

9. La coexistencia de trastornos de sueño exa-cerba otro tipo de problemas médicos, psi-quiátricos, de desarrollo y psicosociales.

10. El sueño es un asunto de salud pública.

A todas estas consideraciones debería añadir-se que muchos de estos trastornos son abor-dables desde la Atención Primaria sin que seanecesario disponer de recursos técnicos com-plejos.

Es difícil determinar la prevalencia de los tras-tornos del sueño en España, pues se carece deestudios epidemiológicos amplios, siendo losmás relevantes los realizados por Pin2 en Va len -cia, que aún no han sido publicados en su tota-lidad y que se comentarán en este curso.

Constató una alta prevalencia de hábitos inco-rrectos y una actitud inadecuada de los pa-dres para establecer una adecuada higiene desueño3.

En Estados Unidos se realizó en 2004 la en-cuesta más amplia publicada de trastornosdel sueño4, en la que se recogieron no solo laprevalencia de los trastornos más frecuentesdel sueño infantil, sino también las repercu-siones sobre padres y cuidadores. En León serealizó un estudio de hábitos de sueño en lac-tantes.

En el ámbito europeo latino uno de los estu-dios más relevantes fue el realizado en Romapor Ottaviano5. Se observó una alta prevalenciade trastornos del sueño en población infantilpero en la inmensa mayoría de los casos seobservaba una ausencia de orientación médicapara resolver los problemas de estos niños ysus familias.

En niños mayores y adolescentes los trastornosdel sueño son más comunes de lo que se puedepensar, con importantes consecuencias diurnas,no solo referidas a dificultades de aprendizaje ycomportamiento, sino también ligadas a un ma-yor número de accidentes6,7.

Además de los trastornos del sueño, hay entida-des con consecuencias potencialmente gravespara la salud del niño y adolescente como elsíndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)cuya prevalencia se estima en un 2% de niñosaunque en algunos grupos como síndrome deDown (50%) y adolescentes obesos (17-20%)la prevalencia es mucho mayor. Otros trastornosrespiratorios durante el sueño, como es el sín-drome de resistencia aumentada de la vía aéreasuperior, pueden tener una prevalencia inclusomayor que el SAHS. Igualmente, las parasom-nias constituyen un grupo de alteraciones delsueño de gran prevalencia. Otros trastornos co-mo el síndrome de piernas inquietas (SPI), losmovimientos periódicos de extremidades y lanarcolepsia no son tan frecuentes, siendo infra-diagnosticados en nuestro medio, especialmen-te el SPI.

Las herramientas de que disponemos en la con-sulta para la prevención, evaluación, diagnósti-co, tratamiento y remisión a otros especialistasde los problemas de sueño son la educación sa-nitaria, las agendas de sueño, los cuestionariosde sueño y el vídeo, y otras formas de registrodel sueño.

EDUCACIÓN SANITARIA

La prevención de muchos trastornos del sueñose basa en una adecuada información y educa-ción sanitaria a madres, padres y cuidadores.Esta debe hacerse desde la primera consulta yevaluarse periódicamente en las revisiones delPrograma de Salud Infantil.

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RECIÉN NACIDO Y PRIMERAS SEMANAS DE VIDA

En la primera consulta, o incluso en eventualesconsultas prenatales, debe informarse sobre lascaracterísticas del sueño en niños pequeños. Esfundamental explicar las medidas de prevencióndel síndrome de muerte súbita del lactante se-gún se recoge en la última revisión de la USTask Force para el SMSL8. Un aspecto contro-vertido es el colecho, propugnado por algunosgrupos pediátricos, pero cuya justificación noparece probada, constituyendo el colecho unfactor de riesgo9. Otro elemento de controversiaes el uso del chupete, que parece ser un ele-mento de prevención del SMSL10, siempre quese haya asegurado antes una correcta adapta-ción del niño con la madre para conseguir unalactancia materna exitosa y colocando el chupe-te cuando esté dormido y no para dormirle.

El sueño en el recién nacido es notablementedistinto al del lactante mayor. Se caracteriza porun inicio de sueño activo11, en el que se produ-cen movimientos de globos oculares, movimien-tos de chupeteo e incluso la emisión de algúnruido, junto con una respiración irregular. Estasituación es totalmente normal, puede durar va-rios minutos y hay que hacérselo saber a lospadres, de lo contrario actuarán acunándolo,cogiéndolo en brazos y, en definitiva, generandounos estímulos que serán reclamados por el niño cuando tenga despertares. Después delsueño activo viene el sueño tranquilo, con unarespiración más rítmica y pausada. Estos dosestados del sueño en el niño de pocas sema-nas, sueño activo y sueño tranquilo, equivalen-tes al sueño R y N en el niño mayor, deben serexplicados y entendido por los padres para nocrear malos hábitos.

La lactancia materna a demanda no debería sermotivo de alteración del sueño. Hay que procu-rar que se de pecho en un ambiente tranquilo,con el niño despierto y una vez finalizada la to-

ma aliviar los gases y mantener un intercambioafectivo previo a la hora de acostarle. El mensa-je clave que debe transmitirse a los padres esprocurar acostarle al niño para que se duerma yno acostarle dormido. En ocasiones esto serádifícil las primeras semanas de vida pero debeinsistirse en la importancia de que el niñoaprenda a dormirse solo.

Otro de los inconvenientes que puede alterar elsueño en las primeras semanas de vida son loscólicos del lactante. El cólico del lactante pudegenerar hábitos de sueño inadecuados que si seperpetúan pueden hacer que las dificultades pa-ra dormir en los meses posteriores se consoli-den. Los niños con cólicos no duermen menoscuando pasan este periodo, pero los despertaresnocturnos son frecuentes hasta los 12 meses devida12. Una medida inocua para el tratamiento delcólico del lactante es el enfajamiento o swaddle,dejando libres las caderas y extremidades infe-riores, que tiene como efecto deseable un sueñomás estable y con menos despertares13.

LACTANTE MAYOR DE TRES MESES

Se debe insistir en las rutinas de sueño: higiene,alimentación intercambio afectivo y acostarlepara que se duerma, no dormido. Recordar a lospadres que los despertares nocturnos son nor-males y que los niños pueden conciliar de nue-vo el sueño de manera autónoma. Seguir alertaen la evitación del tabaquismo y mantener lasnormas de prevención del SMSL.

Suele ser conveniente colocar en la cuna ele-mentos que le vinculen al sueño, como puedenser muñecos y otros objetos, pero siempre ase-gurándose de que sean seguros y que solo seutilicen para conciliar el sueño.

A partir de los 4-6 meses se puede pensar enpasar al lactante a su propia habitación y este

hecho puede ser importante más para los padresque para el niño en el sentido de que estos po-drán asumir una actitud distinta. Tienen que en-tender que los cólicos del primer trimestre handesaparecido y las atenciones dispensadas ya noson necesarias. También deben considerar que ellactante es capaz de distanciar más el tiempo en-tre tomas y que en algunos casos el reclamo delpecho puede ser un elemento para conciliar elsueño y no una necesidad nutricional. En estoscasos debe ser la madre la que decida la opcióna seguir en función de sus necesidades.

En las consultas se pueden ir introduciendo al-gunos conceptos relevantes. Uno de ellos es laimportancia de las siestas como necesidad fi-siológica, y que no existen razones para alterar-las arbitrariamente.

En muchas ocasiones surge la pregunta decuán tas horas debe dormir el niño o pensar queduerme menos de lo que debería. Esta situaciónse basa en datos rígidos sobre necesidades dehoras de sueño que están tan extendidas en lapoblación. Esto puede ser una magnífica opor-tunidad para hacer ver a los padres que el ran-go de normalidad de las horas de sueño de unniño es amplio14,15, igual que ocurre con el pesoy la longitud, y que todos los padres entienden.Sería conveniente realizar un estudio sobre ran-go normal de sueño en niños de este país, demanera que las horas de sueño se hicieran se-gún gráfica percentilada.

NIÑO

Hay que seguir insistiendo en las rutinas desue ño. Respetar las siestas y ver si estas se venafectadas por los horarios escolares, siendo lasagendas de sueño que incluyan dos fines de se-mana, la herramienta más adecuada para sabersi la extinción de siestas es normal o exigida porrígidas normas escolares.

Uno de los mayores obstáculos para un sueñoadecuado en cantidad y calidad es la televisión.La presencia de un aparato de televisión en lahabitación, el uso de la televisión como medidapara conciliar el sueño y la exposición prolonga-da a la televisión (más de dos horas al día) handemostrado ser factores que limitan el sueño,incrementan los despertares nocturnos y gene-ran problemas a la hora de acostarse16. Ade -más, estos hábitos sirven para generar altera-ciones de sueño en la adolescencia y en la vidaadulta17. Estos efectos nocivos de la televisióncon relación a la cantidad y calidad de sueño sedeben hacer extensivos a otros medios comolas consolas e Internet18.

Es importante detectar trastornos respiratoriosdurante el sueño partiendo de la presencia deronquido y valorando no solo la sintomatologíanocturna sino también las alteraciones caracte-riales y neurocognitivas diurnas.

ADOLESCENTE

La adolescencia es una época de la vida dondese presentan muchos problemas de sueño queinterfieren con la actividad escolar y el aprendi-zaje. En esta época de la vida las necesidadesde sueño no se reducen pero sí es normal que,coincidiendo con la pubertad, exista un retardode sueño fisiológico que en presencia de hora-rios escolares que exigen madrugar hagan queel déficit de sueño sea importante19, con lasconsecuencias que ello conlleva en el ámbitodel aprendizaje y de los accidentes en vehículosa motor20. Además de estos factores, se ha ob-servado un incremento de la tensión arterial21 yla obesidad en adolescentes con sueño esca-so22,23.

Las nuevas tecnologías permiten a los pediatrasde Atención Primaria disponer de nuevos cana-les de información y educación sanitaria a me-

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dida del usuario. Desde hace meses, hemos ini-ciado en nuestro centro de salud un soporteweb24 para informar a las familias de aquellosaspectos del sueño infantil que son objeto deeducación sanitaria en las consultas del Pro -grama de Salud Infantil.

CUESTIONARIOS DE SUEÑO

Existen infinidad de cuestionarios para valorarlos trastornos del sueño en la infancia pero esrazonable recurrir a aquellos que estén amplia-mente validados y que sean útiles para el pedia-tra de Atención Primaria. Como herramientas dedespistaje se podrían usar dos cuestionarios. ElBISQ25, Brief Infant Sleep Questionaire, que seadministra en los niños desde las primeras con-sultas y que tiene como objetivo valorar factoresde riesgo del SMSL, cantidad de sueño y rutinasde sueño. Si tenemos que objetar algo a estecuestionario es que no recoge aspectos relacio-nados con los trastornos respiratorios durante elsueño por lo que parece adecuado preguntar siel lactante es roncador o tiene una respiraciónruidosa durante el sueño.

El cuestionarios BEARS26 valora problemas alacostarse, excesiva somnolencia diurna, des-pertares nocturnos, regularidad y duración delsueño y ronquido. Este cuestionario establecetres grupos de edad: 2-5 años, 6-12 años y 13-18 años, con preguntas dirigidas a niños y pa-dres.

Hay cuestionarios generales que requierentiem po en su cumplimentación y en los que sevaloran aspectos de sueño muy variados, desderutinas, parasomnias, trastornos respiratoriosdurante el sueño, síndrome de piernas inquie-tas, etc. De estos destacan el Children’s SleepHabits Questionnaire de J. Owens27 y el Pe -diatric Sleep Questionaire (PSQ)28 de R. Cher vin,que tiene su versión validada en lengua españo-

la29, así como el cuestionario de trastornos delsueño de Bruni30 (Sleep Disturbance Scale forChildren [SDSC]).

Los cuestionarios de sueño pediátricos han sidovalorados según criterios de medicina basadaen la evidencia y tanto el BISQ como el CSHQ, elPSQ y el SDSC han sido catalogados como“bien establecidos” en función de su fiabilidadpiscométrica31.

Estos cuestionarios y otros son accesibles des-de la página web del Grupo de Sueño de laAEAPap (http://www.aepap.org/gtsiaepap).

AGENDAS Y DIARIOS DE SUEÑO

Son herramientas imprescindibles para conocerel sueño de los niños. Los diarios de sueño re-gistran la hora de acostarse, la hora de levan-tarse y todos aquellos datos que puedan ser deinterés, como la actitud de los padres o el com-portamiento del niño. Este sistema de recogidade información tiene la ventaja de proporcionardatos cualitativos del sueño pero a la vez dificul-ta la visión global del sueño de varios días o se-manas. Por otra parte, siempre es convenienteque se registre más de dos semanas, o al me-nos dos fines de semana, para saber cuál es elpatrón normal de sueño en días con actividadescolar y sin ella. Existen diarios de sueño acce-sibles desde Internet y en castellano32,33.

Las agendas de sueño son fáciles de cumpli-mentar, permiten una visión global del sueñodu rante varios días, y facilitan el cálculo de lashoras de sueño, las latencias de sueño, los des-pertares nocturnos y las rutinas a la hora deacos tarse y levantarse. Tienen la limitación de que no disponen de espacio para recogeraspectos cualitativos pero esto, si fuera necesa-rio, se podría hacer en un documento anexo. ElGrupo de Sueño de la AEPap dispone de un mo-

delo de libre uso y disposición basado en un do-cumento de Excel34.

VÍDEO, POLIGRAFÍA RESPIRATORIA Y OTROS DISPOSITIVOS

El vídeo doméstico constituye hoy en día undispositivo accesible a muchas personas. En laconsulta de Pediatría orientada al diagnósticode los trastornos del sueño, el vídeo domésticoes una de las herramientas más empleadas. Suutilidad se centra fundamentalmente en la va-loración de los trastornos respiratorios duranteel sueño, las parasomnias con movimientos rít-micos y los movimientos periódicos de extremi-dades.

Ante la sospecha de un trastorno respiratoriodu rante el sueño es muy importante realizar unregistro de vídeo que reúna una serie de pre-misas. Debe realizarse la grabación a últimashoras de la noche (04:00-05:00), por ser elmomento de la noche donde más periodosREM se van a producir, y porque es en estasfases de sueño cuando van a aparecer máseventos respiratorios35. El niño debe estar des-nudo de cintura para arriba para poder valorarel trabajo respiratorio. No se debe alterar lapostura que adopte, siendo de alto valor se-miológico la hiperextensión cervical como unsigno de trastorno respiratorio durante el sue-ño. La grabación debe tener la mejor ilumina-ción posible y un buen registro de audio. El vi-deoscore de Sivan36 es el cuestionario másadecuado para valorar los trastornos respirato-rios durante el sueño.

Cuando el registro de vídeo se emplea para lavaloración de los movimientos rítmicos duranteel sueño, es importante cuantificar la frecuenciade los movimientos ante la posibilidad terapéu-tica de utilizar un estímulo acústico de la mismafrecuencia.

La poligrafía respiratoria es un método para va-lorar la magnitud de los trastornos respiratoriosdurante el sueño. No constituye un patrón deoro pero en algunos casos puede ser de utilidaddiagnóstica. No existen estudios amplios valida-dos en niños en ámbito domiciliario para reco-mendar este procedimiento cuando la polisom-nografía sea difícilmente accesible. Se ha vistobuena correlación entre la poligrafía respiratoriahospitalaria en niños y la polisomnografía parael diagnóstico del SAHS pediátrico37.

La actigrafía es un procedimiento sencillo pararealizar en Atención Primaria pero suele ser unequipamiento propio de Unidades de Sueño. Lasagendas de sueño han demostrado ser eficacesen niños comparadas con la actigrafía38 y, portanto, deberían ser las primeras herramientas autilizar en el estudio del sueño.

Existen otros dispositivos, como sistemas mo-nocanal, que pueden utilizarse en AtenciónPrimaria como métodos de cribado, pero que nohan sido suficientemente validados en la pobla-ción infantil.

En resumen, la anamnesis, la exploración físicay las herramientas antes mencionadas, que es-tán a disposición de los pediatras de AtenciónPrimaria, son suficientes para diagnosticar, tra-tar o derivar a la mayoría de las patologías delsueño infantil, así como para hacer el segui-miento de estos procesos.

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SUEÑO NORMAL, TRASTORNOS DEL SUEÑO PEDIÁTRICO Y ... · El papel de la herencia en cuanto a su duración y calidad es de aproximadamente el 50%, mien-tras que su papel estimado