SUMARio de beneficios - lmchealthplans.comlmchealthplans.com/Documents/Summary_Benefits_Span.pdf · Atención de emergencia $50 copago Servicios de transporte por emergencias recibidos

1ero de enero - 31 de diciembre

SUMARio debeneficios

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2019leon cares

medicare

Para más información, por favor contacte a: El Departamento de Servicios a los Miembros de Leon Medical Centers Health Plans, al 305.559.5366 ó al número gratuito 1.866.393.5366 ó, los usuarios de TTY, 711. El horario es de 8:00 am a 8:00 pm, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes, desde el 1ro de abril hasta el 30 de septiembre. El servicio de mensajes se usa el fin de semana, después de horas laborables y en los días de fiesta del gobierno federal. También puede visitar www.lmchealthplans.com.

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Sumario de Beneficios

Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares HMO H5410, Plan 001

Este es el resumen de las prestaciones de los servicios de suministro de medicinas y atención médica que cubre Leon Medical Centers Health Plans (HMO) desde el 1ro de enero del 2019 hasta el 31 de diciembre del 2019.

Leon Medical Centers Health Plans es el plan tipo HMO que tiene contrato con Medicare. Inscribirse en Leon Medical Centers Health Plans depende de que se renueve el contrato.

En la información suministrada sobre los beneficios se resume lo que cubrimos nosotros y lo que usted paga. No figura cada uno de los servicios que cubrimos ni figura cada limitación ni exclusión. Se ruega que pida la “Evidencia de Cobertura” para conseguir la lista completa de los servicios que cubrimos.

Se puede tener acceso en línea a la Evidencia de Cobertura visitando www.lmchealthplans.com. Si quiere que la Evidencia de Cobertura se le envíe por correo, tenga la amabilidad de llamar al 305-559-5366 o al 1-866-393-5366 (TTY 711). De lo contrario, puede pedirla en el sitio de internet a que conduce el enlace con la dirección de internet señalada anteriormente.

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LAS SECCIONES DE ESTE FOLLETO Lo que hay que saber acerca de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) Sumario de beneficios (prima mensual, deducible y límites sobre lo que se paga por los servicios

cubiertos) Beneficios de suministro de medicinas por receta Más información sobre Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO)

LO QUE HAY QUE SABER ACERCA DE

Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO)

HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO Puedes llamarnos los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1ro de octubre al 31 de marzo, y de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 1ro de abril al 30 de septiembre. El servicio de mensajes se usa durante el fin de semana, en horas no laborables y en los días festivos del gobierno federal.

NÚMEROS TELEFÓNICOS Y SITIOS DE INTERNET DE Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO)

Si está afiliado a este plan, llame gratuitamente al (866) 393-5366. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711.

Si no está afiliado a este plan, llame gratuitamente al (866) 393-5366. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711.

La dirección de nuestro sitio de internet es: http://www.lmchealthplans.com

¿QUIÉN PUEDE ACOGERSE? Para acogerse a Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO), hay que tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios abarca el siguiente condado del estado de la Florida: Miami-Dade*. * Señala que abarca una parte del condado 33010, 33012, 33013, 33014, 33015, 33016, 33018, 33054, 33055, 33056, 33125, 33126, 33127, 33128, 33129, 33130, 33131, 33132, 33133, 33134, 33135, 33136, 33137, 33138, 33139, 33140, 33141, 33142, 33143, 33144, 33145, 33146, 33147, 33150, 33155, 33156, 33157, 33158, 33161, 33165, 33166, 33167, 33168, 33169, 33170, 33172, 33173, 33174, 33175, 33176, 33177, 33178, 33182, 33183, 33184, 33185, 33186, 33187, 33189, 33190, 33192, 33193, 33194, 33196

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¿A QUÉ MÉDICOS, FARMACIAS Y HOSPITALES PUEDO IR? Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si va a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios. En general, tiene que ir a las farmacias de la red para que le despachen las medicinas por receta que cubre la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen de costo compartido preferido. Podría pagar menos si va a estas farmacias. Puede ver el directorio de los proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio de internet (http://www.lmchealthplans.com). Si no, llámenos, y le mandaremos ejemplares de nuestros directorios de proveedores y farmacias.

¿QUÉ ES LO QUE CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de atención médica Medicare, cubrimos todo lo que cubre el Medicare Original - y más.

Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre el Medicare Original. Puede que pague más en nuestro plan por algunos de estos beneficios que lo que pagaría estando en el Medicare Original. Puede que pague menos por otros.

Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que cubre el Medicare Original. Algunos

de los beneficios extra se señalan en este folleto. Cubrimos las medicinas de la Parte D. Además, cubrimos las medicinas de la Parte B, tales como las de la quimioterapia y algunas de las medicinas que administra su proveedor.

Puede ver en nuestro sitio de internet, que queda en la dirección http://www.lmchealthplans.com, todo el formulario del plan (que es la lista de las medicinas de la Parte D para las que se necesita receta) y las restricciones que existen.

Si no, llámenos y le mandaremos un ejemplar del formulario.

¿CÓMO DETERMINARÉ LO QUE CUESTAN MIS MEDICINAS? En nuestro plan se agrupa cada medicina en uno de tres "niveles". Tendrá que emplear nuestro formulario para encontrar el nivel en que está la medicina que se toma a fin de determinar cuánto le va a costar a usted. La cantidad que se paga depende del nivel en que está la medicina y de la etapa del beneficio a que usted ha llegado. En este documento se tratará más tarde de las etapas de beneficios que ocurren: la cobertura inicial, la brecha de cobertura y la cobertura catastrófica.

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SUMARIO DE BENEFICIOS

Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO)

Primas y beneficios Leon Medical Centers Health Plans Lo que hay que saber

Prima mensual del plan $0 al mes

Tiene que seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Deducible No se paga nada.

En este plan no hay deducible.

Responsabilidad máxima por lo que paga de su propio bolsillo (no se incluyen las medicinas por receta)

El límite anual de este plan es: 6,700 por los servicios que recibe

de los proveedores de la red.

Si llega al límite de los gastos que paga de su propio bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios cubiertos hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos todo el costo en lo que queda del año.

Atención a pacientes ingresados en el hospital

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días en la estancia del paciente ingresado en el hospital.

No se paga nada No se paga nada por día a partir

del día 91

Hacen falta el referido y la autorización de antemano para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

Atención de hospital para pacientes ambulatorios

Nuestro plan cubre servicios médicamente necesarios que obtiene en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.

No se paga nada


Visitas al médico (Médicos de atención primaria y Especialistas)

Visitas al médico primario: No se paga nada Visita al especialista: No se paga nada


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Atención preventiva

No se paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos como los siguientes:

Examen de detección del aneurisma aórtico abdominal

Visita anual de "Bienestar” Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de

mama (mamografía) Visita para reducción de riesgo de

enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)Pruebas de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección del cáncer cervical y vaginal

Examen de detección del cáncer colorectal (Colonoscopia, prueba de sangre oculta en las heces fecales, sigmoidoscopia flexible)

Examen de detección de la depresión

Examen de detección de la diabetes

Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos

Programas de educación para la salud y el bienestar

Examen de detección del VIH Vacunas, inclusive las vacunas

contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, vacunas contra la enfermedad neumológica

Terapia de nutrición médica Programa de Medicare de Prevención

de la Diabetes Examen de obesidad y tratamiento

para promover la pérdida de peso sostenida Exámenes de detección de cáncer de próstata Exámenes de detección y asesoramiento para reducir el consumo indebido de alcohol

Se cubrirán los demás servicios preventivos adicionales que apruebe Medicare durante el año contractual. Hacen falta el referido y la autorización de antemano para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

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Atención preventiva (continuado)

Detección de cáncer de pulmón con dosis baja (LDCT) de la tomografía computarizada.

Examen de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento para prevenir las ITS Cese de uso de tabaco y dejar de fumar (asesoramiento para dejar de fumar)Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez)

Atención de emergencia $50 copago Servicios de transporte por emergencias recibidos fuera del área de cobertura del plan: $50 copago

Quedará dispensado del copago de atención de emergencia, si se le da ingreso en el hospital dentro de 24 horas.

Tiene una cobertura mundial ilimitada para servicios de urgencia y de emergencia médicamente necesarios.

Su atención médica por emergencias se cubre a nivel mundial. Si se le presenta una emergencia fuera de EE.UU. y sus territorios, usted se hará responsable de pagar por adelantado los servicios prestados. Usted debe presentar al plan la constancia de pago y la documentación necesaria para el reembolso. Puede que no le reembolsemos todos los gastos que pagó de su propio bolsillo, lo que ocurre porque nuestras tarifas contratadas podrían ser más económicas que las de los proveedores fuera de Estados Unidos y sus territorios.

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Servicios necesitados urgentemente

Dentro del área de cobertura del plan: $0 copago Fuera del área de cobertura del plan: $50 copago

Quedará dispensado del copago si se le da ingreso en el hospital dentro de 24 horas. Tiene una cobertura mundial ilimitada para servicios de urgencia y de emergencia médicamente necesarios.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio e imágenes

Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas): No se paga nada Pruebas y procedimientos diagnósticos: No se paga nada Servicios de laboratorio: No se paga nada Radiografías de pacientes no ingresados: No se paga nada Servicios radiológicos terapéuticos (como radioterapia contra el cáncer): No se paga nada


Servicios de la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y equilibrio: $0 copago Examen rutinario de la audición (hasta uno todos los años): $0 copago Adaptación y evaluación del aparato para sordo (hasta 2 cada tres años): $0 copago Aparato para sordo: $0 copago Nuestro plan paga hasta $1,050 cada tres años por aparatos para sordo. El plan pagará el primer $1,050 por oído, por aparato para sordo, hasta 2 aparatos para sordo cada tres años, por lo que el total de la asignación es de $2,100.

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Servicios de dentista Servicios de dentista limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de los dientes: $0 copago Servicios preventivos de dentista:

Limpieza (hasta 2 por año): $0 copago

Radiografía(s) de los dientes (hasta una al año): $0 copago

Tratamiento por fluoruro (hasta uno cada año): $0 copago

Examen de la boca (hasta uno cada año): $0 copago

El plan paga $2,300.00 por todos los servicios de dentista cubiertos. No hay copagos por ningún (ninguno de los) servicio(s): 1. Extracción, diente erupcionado o diente expuesto o extraído por fórceps. 2. Amalgama 3. Servicios por dentadura postiza 4. Resina 5. Dentadura postiza completa 1/5 años 6. Tratamientos de conducto (Cobertura por Tratamiento Endodóntico de Diente Anterior y Tratamiento Endodóntico de Diente Premolar) 7. Corona – sustrato de porcelana/cerámica Para averiguar la cobertura dental específica, las exclusiones y las limitaciones, favor de consultar la Lista de Servicios Dentales. El programa de beneficios por servicios de dentista se puede conseguir comunicándose con el plan.

Los servicios se brindan solamente mediante el proveedor de servicios de dentista de la red. Las cantidades no consumidas de la asignación anual no se traspasan a los beneficios de los años venideros. Hacen falta el referido para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

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Servicios por atención de la vista

Examen para tratar y diagnosticar enfermedades y afecciones de los ojos (inclusive la prueba de detección anual del glaucoma): $0 copago Examen rutinario de la vista (hasta uno cada año): $0 copago Lentes de contacto (hasta uno cada año): $0 copago Nuestro plan paga hasta $140 cada año por lentes de contacto suave. Espejuelos (armaduras y lentes) (hasta 2 cada año): $0 copago Nuestro plan paga hasta $350 cada año por espejuelos (armaduras y lentes). Espejuelos o lentes de contacto después de la operación por cataratas: $0 copago

El plan cubre hasta 2 pares de espejuelos cada año por un valor que no supere los $175 por par de espejuelos más mejoras, por lo que el total del valor del beneficio es de $350 o Hasta 4 estuches de lentes de contacto suaves cada año por un valor que no supere los $35 por estuche de lentes de contacto, por lo que el total del valor del beneficio es de $140.

Se brinda únicamente por medio del proveedor óptico de la red. Hacen falta el referido y la autorización de antemano para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

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Servicios de atención por salud mental (inclusive a pacientes ingresados)

Visita cuando el paciente está ingresado: No se paga nada Nuestro plan cubre hasta 190 días por vida por atención médica por salud mental a pacientes ingresados en hospital psiquiátrico. El límite sobre la atención hospitalaria al paciente ingresado no se aplica cuando se trata de servicios de atención por salud mental prestados en el hospital general a pacientes ingresados. Nuestro plan cubre 90 días de estancia del paciente ingresado en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Se trata de días "extra" que cubrimos. Si su estancia en el hospital es mayor de 90 días, usted puede aprovechar estos días extra, pero una vez que aproveche los 60 días extra, su cobertura por paciente ingresado en el hospital quedará limitada a 90 días. Visita por terapia grupal a pacientes no ingresados: No se paga nada Visita por terapia individual a paciente no ingresado: No se paga nada


Centro de enfermería especializada (SNF)

No se paga nada Nuestro plan cubre hasta 100 días en centros de enfermería especializada.


Terapia Física Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (cantidad máxima de 2 sesiones de una hora al día hasta 36 sesiones hasta en 36 semanas): No se paga nada Visita por terapia ocupacional: No se paga nada Visita por fisioterapia, logopedia y terapia del lenguaje: No se paga nada

Hacen falta el referido y la autorización de antemano para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Favor de comunicarse con el plan para más información.

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Ambulancia No se paga nada

Hace falta la autorización de antemano para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

Transporte No se paga nada No hay límite sobre el servicio de transporte que se presta desde el lugar de domicilio hasta los locales del médico primario o PCP y Centro asignados al miembro (determinados según la proximidad geográfica) para recibir los servicios que se prestan específicamente en el centro de Leon Medical Centers. Los Centros de Salud y Bienestar de Leon Medical Centers les cubren, sin límite, el transporte por van (furgoneta) a aquellos miembros que usan exclusivamente el transporte de Leon Medical Centers a fin de ir a sesiones de educación para la salud y programas de acondicionamiento físico.

El transporte a los proveedores contratados fuera de Leon Medical Centers lo tiene que pedir un médico de Leon Medical Centers y estar autorizado por el Plan. Podría requerirse autorización previa para un transporte especial y para servicios necesarios médicamente.

Medicinas de la Parte B de Medicare

Paga del 0-20% por medicinas de quimioterapia Paga del 0-20% por las demás medicinas de la Parte B No hay costo compartido en las categorías siguientes: 1) Las inyecciones de hialuronato de sodio. 2) Las medicinas que se inhalan por nebulizador 3) Y la inyección intravítrea de bevacizumab (Avastin). Las demás medicinas de la Parte B y los inyectables tienen un coaseguro del 20 por ciento

Hace falta la autorización de antemano para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

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BENEFICIOS POR DE SUMINISTRO DE MEDICINAS POR RECETA

Se paga lo siguiente hasta que el total anual de gastos en medicinas llega a $4,000. El total anual de gastos en medicinas es el total de gastos en medicinas pagado tanto por usted como nuestro plan de la Parte D.

Farmacia preferida: 30 días de suministro de la medicina por receta

Farmacia preferida: 90 días de suministro de la medicina por receta

Farmacia no preferida: 30 días de suministro de la medicina por receta

Farmacia no preferida: 90 días de suministro de la medicina por receta

Fase 1: Cobertura inicial (Después que se paga el deducible, si viene al caso)

Nivel 1: Genéricas Nivel 2: De Marca Nivel 3: Nivel especial

Se paga $0 Se paga $0 Se paga 33% del costo




El sistema de compartir el costo puede cambiar según la farmacia que se escoja y cuándo usted pasa a otra fase del beneficio de la Parte D. Para informarse más del sistema adicional por farmacia de compartir el costo y de las fases del beneficio, tenga la amabilidad de llamarnos o acceda en línea a nuestra Evidencia de Cobertura.

Si vive en un centro de cuidados a largo plazo, se paga lo mismo que en la farmacia. Puede conseguir las medicinas en una farmacia que está fuera de la red, pero tal vez pague más de lo que paga en la farmacia de la red. El costo compartido puede variar según la farmacia que elija y cuando ingrese a una nueva fase del beneficio de la Parte D.

Si quiere saber más acerca de la cobertura y costos de Original Medicare, busque la información en el último manual llamado "Medicare & You". Véalo en línea en la dirección http://www.medicare.gov o consiga un ejemplar llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

La red de farmacias de Leon Medical Centers Health Plans incluye farmacias preferidas con costos reducidos limitados en las zonas urbanas y suburbanas del Condado Miami-Dade, FL. Los costos reducidos anunciados en nuestros materiales del plan para estas farmacias podrían no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluyendo si hay farmacias preferidas con costos reducidos en su área, por favor llame al 1-866-393-5366, usuarios de TTY deben llamar al 711 o consulte el directorio de farmacias en nuestro sitio web www.lmchealthplans.com.

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MÁS INFORMACIÓN SOBRE LEON MEDICAL CENTERS HEALTH PLANS – LEON CARES (HMO)

Descripción del servicio Cobertura/Limitaciones Lo que hay que saber

Acupuntura y demás tratamientos alternativos

No se cubren

Atención por quiropráctico Manipulación de la columna para corregir la subluxación (cuando, por lo menos, un hueso de la columna se sale de su lugar): No se paga nada

Atención de los pies (servicios de podología)

Exámenes y tratamientos de los pies, si tiene lesiones de los nervios debido a la diabetes y/o reúne ciertos requisitos: No se paga nada

Cuidado de la salud a domicilio

No se paga nada


Hospicio No se paga nada por la atención en el hospicio en los hospicios certificados por Medicare. Puede que tenga que pagar parte de los gastos de medicinas y de los servicios de quienes relean al cuidador principal.

El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor comuníquese con nosotros para más detalles.

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Beneficios por comidas No se paga nada

Después que se le da el alta del hospital tras su permanencia en él (por cirugía o por una enfermedad crónica), usted está apto para recibir 14 comidas nutritivas entregadas a domicilio con el objetivo de hacer que su transición a la casa sea más cómoda y segura. Al dársele de alta del hospital por una permanencia autorizada, el proveedor de comidas se comunicará con usted para determinar si usted quiere acceder al beneficio y establecer la entrega. La entrega se hará una sola vez y estará envasada en neveras de Styrofoam, con hielo seco, y se le llevará a su casa gratis. En ciertos casos, la entrega de las comidas se la hará personalmente el empleado de la compañía de comidas que con gusto le guardará las comidas, si usted le da permiso. A los afiliados se les permite recibir este beneficio hasta por 3 permanencias autorizadas en el hospital cada año. El beneficio tiene que ver únicamente con el alta durante la permanencia del paciente en el hospital al estar ingresado por una enfermedad aguda y no tiene que ver con el alta por salud conductual.

Equipos/suministros médicos

Equipos médicos duraderos (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)

Aparatos protésicos (por ejemplo, aparatos ortopédicos, piernas artificiales)

Suministros para diabéticos

No se paga nada No se paga nada No se paga nada

Hacen falta la autorización de antemano para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

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Abuso de sustancias: Pacientes no ingresados

Visita por terapia grupal: No se paga nada Visita por terapia individual: No se paga nada


Cirugías a pacientes no ingresados

Centro quirúrgico ambulatorio: No se paga nada Hospital: Paciente no ingresado: No se paga nada


Productos vendidos sin receta

Hasta $100.00 por trimestre por productos vendidos sin receta, inclusive vitaminas y minerales para el uso exclusivo de los afiliados. En el beneficio mejorado por productos vendidos sin receta también se incluye la entrega sin costo adicional de productos aprobados, vendidos sin receta, en las casas de nuestros afiliados.

Se brindan únicamente en las farmacias de los Leon Medical Centers. Los productos que cubre el beneficio están limitados a aquellos productos que concuerdan con las orientaciones de los CMS en la última versión del capítulo 4 del Manual de Atención Médica Dirigida de Medicare.

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Programas de los Centros de Salud y Bienestar de Leon (por ejemplo, acondicionamiento físico)

No se paga nada Educación para la salud: Los Centros de Salud y Bienestar de Leon ofrecen información sobre varios temas referentes a la salud al igual que programas de asistencia al desarrollo personal. Disfrute seminarios sobre la salud acerca de temas importantes tales como: *La medicina preventiva *El régimen de alimentación y la nutrición *La diabetes *La prevención de caídas Acondicionamiento físico: Los afiliados tienen acceso a los Centros de Salud y Bienestar de Leon para utilizar los equipos de entrenamiento de tonificación muscular y cardiovascular a fin de ayudarlos a alcanzar las metas que se han impuesto para su acondicionamiento físico.

El transporte ilimitado por van se cubre hasta los Centros de Salud y Bienestar de Leon cuando se trata de afiliados que usan exclusivamente el transporte de Leon Medical Centers.

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Este documento se facilita en otros formatos, como el braille, en letras grandes o en medios de reproducción de audio.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llama al 1-866-393-5366, TTY 711 para más información.

Los proveedores fuera de la red / no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros de Leon Medical Centers Health Plans, excepto en situaciones de emergencia. Por favor llame a nuestro número de Servicio a los Miembros o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información, incluyendo el costo compartido que se aplica a servicios fuera de la red. Los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por conducto de las subsidiarias operativas de Cigna Corporation, tales como Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc., and Bravo Health Pennsylvania, Inc. HealthSpring of Florida, Inc. opera amparada en el nombre supuesto de “Leon Medical Centers Health Plans” en el área de servicios de Miami-Dade. El nombre y los logotipos de Cigna y las demás marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. “Leon Medical Centers” es marca registrada de Leon Medical Centers.

Notice of Nondiscrimination: Discrimination is Against the Law Leon Medical Centers Health Plans complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Leon Medical Centers Health Plans does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Leon Medical Centers Health Plans: Provides free aids and services to people with

disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print,

audio, accessible electronic formats, other formats)

Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages

If you need these services, contact Member Services Department at 1-866-393-5366, 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week. If you believe that Leon Medical Centers Health Plans has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Grievance Department, 8600 NW 41st Street, Suite 201 Doral, FL 33166, Phone: 1-866-393-5366, TTY 711, Fax: (305) 642-1144.

You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Member Services is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

INT_17_50238BL

Notificación Contra la Discriminación: La Discriminación es Contra la Ley Leon Medical Centers Health Plans cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Leon Medical Centers Health Plans no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Leon Medical Centers Health Plans: • Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las

personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. o Información escrita en otros formatos (letra

grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes capacitados. o Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al Miembro al 1-866-393-5366, 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana. Si considera que Leon Medical Centers Health Plans no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo al:

Departamento de Quejas, 8600 NW 41st Street, Suite 201 Doral, FL 33166, Teléfono: 1-866-393-5366, TTY 711, Fax:(305) 642-1144.

Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el Departamento de Servicio al Miembro está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal (Oficina de Derechos Civiles portal de quejas), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Multi-language Interpreter Services / Servicios de Intérpretes de Varios Idiomas English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-393-5366 (TTY 711). Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-393-5366 (TTY 711). French (Creole): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-866-393-5366 (TTY 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-393-5366 (TTY 711). Portuguese: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-866-393-5366 (TTY 711). Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-393-5366（TTY 711）。 French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique-vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-393-5366 (ATS 711). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-393-5366 (TTY 711). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-393-5366 (телетайп: 711). Arabic:

(رقم ھاتف الصم 1-866-393-5366ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ).711والبكم

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-393-5366 (TTY 711). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-393-5366 (TTY 711). Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-393-5366 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오. Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-866-393-5366 (TTY 711).

Gujarati: ચુના: જો તમે જુરાતી બોલતા હો, તો િન: ુ ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ ઉપલ ધ છે. ફોન કરો 1-866-393-5366 (TTY 711).

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