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Nabal José Bracero, MD, FACOG

Endocrinología Reproductiva e InfertilidadDirector Médico, GENES Fertility Institute

Catedrático Auxiliar, Departamento de Obstetricia y GinecologíaEscuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

Vice-Chairman, ACOG Puerto Rico SectionPresidente, PROGyn, Inc. Tel. 787-767-2220

Se estima que la endometriosis afecta del 4% al 10% de las mujeres en edad reproductiva.

Los síntomas principales son dolor pélvico crónico e infertilidad. Los estudios sugieren que las mujeres con infertilidad tienen 6 a 8 veces más riesgo de te-ner endometriosis que las mujeres fértiles. Por lo tanto, la endometriosis se encuentra con alta frecuencia en mujeres en búsqueda de un embarazo. El tratamiento simultáneo de la endometriosis y la infertilidad es complejo. En este artículo repasaremos las últimas reco-mendaciones de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) para tratar la infertilidad en pacientes con endometriosis.

Complejidad en el tratamiento simultáneoLa complejidad de este problema se manifiesta cuando la paciente se enfrenta a la cruel encrucijada de decidir entre manejar un dolor pélvico incapacitante o con-tinuar la búsqueda del embarazo. Lamentablemente, la supresión del dolor con medicamentos hormonales no promueve el embarazo; más bien, puede retrasar la búsqueda de la fecundidad. Los tratamientos del do-lor suelen llevar a la supresión hormonal con pastillas contraceptivas, progesterona y los agonistas de GnRH. Con estos tratamientos se elimina la fertilidad ya que inhiben la ovulación. Solo hay beneficio reproductivo al usar agonistas de GnRH cuando en el contexto de la preparación para un ciclo de fertilización in vitro (FIV).

Clasificación de la endometriosisHay varias clasificaciones de la endometriosis según la cantidad de los implantes y la distorsión anatómica de los órganos reproductivos. Típicamente, estos estadios pueden ir de leve a moderado a severo. Sin embargo, ningún sistema se correlaciona bien con las posibilidades de embarazo. De todos modos, utilizamos estos estadios

para poder describir la severidad de la condición entre individuos y a lo largo del historial de cada paciente.

Cuando analizamos esta enigmática enfermedad pode-mos postular que la teoría de que la endometriosis leve a moderada causa infertilidad es controversial. No entendemos con claridad por qué algunas pacientes con poca enfermedad no conciben con facilidad, mien-tras otras con el mismo estadio de endometriosis no tienen ningún problema para tener familia. Otra duda acerca del impacto verdadero de la endometriosis leve a moderada en la fertilidad es que su erradicación no mejora significativamente la fecundidad. En mujeres con endometriosis estadio I o II, la ablación laparoscó-pica de los implantes endometriales puede resultar en una mejoría pequeña y no significativa en las tasas de bebés nacidos vivos.

Tratamiento laparoscópicoEl beneficio del tratamiento laparoscópico de la endo-metriosis leve a moderada es insuficiente para reco-mendar una laparoscopia únicamente para aumentar las probabilidades de embarazo. Según estudios italianos y canadienses, por cada 12 pacientes con endometriosis estadio I o II diagnosticadas y tratadas por laparosco-pía, se podría esperar un embarazo exitoso adicional. Sin embargo, este beneficio aplicaría solo a las mujeres que tienen endometriosis. Al reanalizar esta data, vemos que en realidad hay que operar a 40 pacientes para lograr esta ventaja clínica. A pesar de este beneficio marginal, el cirujano de la paciente de endometriosis debe estar siempre listo para eliminar de la forma más segura los implantes peritoneales. Esto quiere decir que todas las cirugías deben ser terapéuticas y que las laparoscopias diagnósticas sin destrucción de los implantes de endo-metriosis son injustificables en la ginecología moderna.

Infertilidad y endometriosis:Mucho más que hormonas y laparoscopias

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Por otro lado, podemos concluir afirmativamente que la cirugía pélvica conservadora puede ser útil para la ma-yoría de las pacientes con endometriosis severa o con adherencias pélvicas que afectan la anatomía y la fun-ción reproductiva. Los procedimientos quirúrgicos para la endometriosis deben hacerse por laparoscopía con técnicas mínimamente invasivas para evitar el desarro-llo de adherencias pélvicas y preservar la vascularidad ovárica. Una cirugía conservadora implica salvar los ovarios y el útero con miras a buscar un embarazo lo más pronto posible después de esta cirugía. La biopsia del tejido peritoneal es primordial cuando el diagnóstico no es evidente en la inspección visual durante la ciru-gía. En mujeres con estadio III o IV de endometriosis y sin ningún otro factor de infertilidad indentificado, el tratamiento quirúrgico conservador puede aumentar la fertilidad significativamente. Después de la primera operación de infertilidad, otras cirugías adicionales no mejoran la fecundidad. Estas pacientes son mejor tra-tadas con técnicas avanzadas de reproducción asistida.

Un caso que requiere mucha cautela es el manejo de los endometriomas o quistes de “chocolate” ováricos. Una posible consecuencia adversa de la cirugía de endome-triomas ováricos es la pérdida de la corteza ovárica durante la cistectomía. Los folículos ovulatorios se en-cuentran en el milímetro y medio de esta corteza y su remoción puede resultar en compromiso de la función ovulatoria y menopausia prematura. Por lo tanto, es altamente recomendado medir la función ovárica antes de cualquier cirugía de endometriosis (en especial si hay un endometrioma), con niveles de FSH y estradiol al tercer día de la regla o con hormona anti-muleriana (AMH) en cualquier momento del ciclo. La AMH se puede medir inclusive si la paciente está utilizando pasti-llas anticonceptivas o un agonista de GnRH. La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm no beneficia a las mujeres asintomáti-cas antes de un tratamiento avanzado de fertilidad.

Resumen y comentarioEn resumen, podemos considerar las recomendaciones de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva para pacientes con endometriosis e infertilidad:

• En mujeres más jóvenes (menores de 35 años) con endometriosis grados I o II, podemos considerar la

superovulacion (SO) combinada con inseminación intrauterina (IUI) como terapia de primera línea;

• En mujeres de 35 años o más, se debe considerar un tratamiento más agresivo, como SO con IUI o FIV;

• En la endometriosis estadio III o IV con infertili-dad, sin ningún otro factor identificable, está indica-da la terapia quirúrgica conservadora (laparoscópica de ser posible). La cirugía de los endometriomas debe incluir, de preferencia, la resección o ablación del quiste (en lugar de drenaje) con cistectomía de la cápsula. Se debe evaluar la reserva ovárica antes de cualquier cirugía en pacientes con infertilidad y en especial si hay endometriomas; y

• Para las mujeres con endometriosis estadio III o IV que no pueden concebir después de una cirugía conservadora o con edad avanzada, la FIV-ET es la alternativa de terapia reproductiva recomendada.

Las recomendaciones de la ASRM varían según la integridad de los órganos reproductivos y, sobre todo, según la edad y reserva ovárica de la paciente. Un pun-to importante que hay que recordar es que las mujeres con endometriosis han demostrado tener resultados obstétricos adversos en comparación con las que no tienen endometriosis. Estas pacientes también pueden tener una mayor incidencia de parto prematuro, pree-clampsia, hemorragia preparto, complicaciones de la placenta y cesáreas. Por ello, la evaluación a tiempo de estas pacientes es crucial para darles la mayor oportu-nidad posible de tener familia.

Referencias • Fertility and Sterility, Vol. 98, No. 3, September 2012.

Blastocito: Embrión de Día 5 generado a través de fertilización in-vitro.

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La vacunación es una de las intervenciones en salud más costo-efectivas, en especial en salud

pública. Cuando una mujer busca atención médica ante la posibilidad de estar embarazada o para su cuidado prenatal por ya estar embarazada, el médico a cargo está en la posición ideal para explicar la importancia de vacunarse. En el embarazo, la vacunación ofrece la posibilidad de prevenir enfermedades en el recién nacido y en su madre. Además, puede dar al infante protección o inmunidad pasiva contra enfermedades que pueden ser adquiridas después del nacimiento y durante los primeros meses de vida.

Consenso a favor de la vacunaciónExiste consenso general en las autoridades de salud pública y en los obstetras en que las gestantes deben ser vacunadas y en que las vacunas inactivadas no son peligrosas para la madre ni el feto y en que, a menudo, pueden ser de gran beneficio. Sobre esto, se recomien-dan las vacunas contra la difteria, el tétanos, la tosferina (Tdap) y la influenza. En casos especiales (de riesgo), se pueden recomendar vacunas contra hepatitis (A y B), neumococo y meningococo. La administración con-comitante de vacunas inactivadas, indicadas durante el embarazo (Tdap e influenza) es aceptable, segura y puede optimizar la efectividad de los esfuerzos de inmunización. Como regla general, las vacunas vivas no se deben administrar a gestantes, por el riesgo teó-rico de transmitir al feto el virus de la vacuna. Si una gestante recibe una vacuna con virus vivo o si una mujer queda embarazada dentro de las 4 semanas siguientes a la vacunación, se le debe orientar sobre los posibles efectos negativos en el feto. Sin embargo, esta no suele ser una razón para interrumpir el embarazo.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda la evaluación sistemática del estado de vacunación de cada gestante y la administración de las vacunas indicadas. La administración de vacunas duran-te el embarazo debe considerarse seriamente, teniendo

en cuenta que su riesgo es básicamente teórico y que, por lo tanto, el beneficio de la vacunación suele sobre-pasar los riesgos potenciales cuando la probabilidad de exposición a la enfermedad es elevada o si la enfermedad supone un riesgo añadido para la madre o el feto.

Vacunación en la edad reproductivaTodas las mujeres en edad reproductiva deberían tener sus vacunas al día, sobre todo en lo que respecta a las enfermedades inmunoprevenibles que puedan dañar a la embarazada o a su futuro hijo, en especial hepatitis B, sarampión común, sarampión alemán, paperas, vari-cela, difteria, tétanos y tosferina. Así y dentro de una evaluación previa al embarazo, se debe evaluar la situa-ción inmunológica, con determinación de anticuerpos frente a la hepatitis B y MMR (sarampión común, sarampión alemán y paperas), cuando no exista vacu-nación previa documentada.

Las vacunas contra la influenza y contra el tétanos, difteria y tosferina (Tdap) se recomiendan en especial durante el embarazo. Se debe vacunar a todas las mu-jeres embarazadas, en cualquier momento durante la gestación. La vacuna contra la influenza protege a las embarazadas de una enfermedad que en ellas puede revestir mayor gravedad y también protege al recién nacido en sus primeros meses de vida. En una gestante con influenza hay una mayor probabilidad de desa-rrollar problemas con el bebé en gestación, además de parto prematuro y otras complicaciones que pueden llevar a hospitalización y hasta la muerte.

Frente a los continuos aumentos en la incidencia de tos ferina en los Estados Unidos, el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP) ha actualizado sus recomendaciones para el uso de Tdap en gestantes. La nueva recomendación busca reducir al mínimo la inci-dencia de tos ferina en recién nacidos vulnerables y se basa en datos de seguridad sobre el uso de la vacuna Tdap en adultos y en su inmunogenicidad.

Importancia de la vacunaciónen la protección de las gestantes y sus recién nacidos

Adaptado del Departamento de Salud de Puerto Rico

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AdministraciónSe recomienda administrar una dosis de Tdap en cada embarazo, independientemente del historial de vacu-nación de la paciente antes de recibir la vacuna Tdap. Para maximizar la respuesta de anticuerpos maternos y la transferencia pasiva de anticuerpos y niveles en el recién nacido, el momento óptimo para la administra-ción de la vacuna Tdap es entre las 27 y 36 semanas de gestación. Sin embargo, puede administrarse en cual-quier momento del embarazo. A las mujeres que no lan han recibido la vacuna Tdap y si no se la administró durante el embarazo ni antes, se les debe administrar esta vacuna inmediatamente después del parto para reducir el riesgo de transmisión al recién nacido. De igual manera, otros familiares y cuidadores directos también deben ser vacunados.

Importancia de documentar la informaciónTodas las vacunas administradas durante el embarazo, al igual que la información ofrecida por el proveedor de cuidado de la salud, sobre las indicaciones y bene-ficios de la inmunización durante el embarazo deben

documentarse en el expediente prenatal de la paciente. Asimismo, si la paciente se niega a vacunarse, también esto debe ser documentado en su expediente prenatal para poder dialogar con ella sobre este tema en sus vi-sitas posteriores.Referencias1. Van Rie A, Wendelboe AM, Englund JA. Role of maternal pertus-

sis antibodies in infants. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S62-5.2. CDC’s Advisory Committee on Immunization Practices recom-

mended immunization schedule:0 through 18 years; USA, Atlan-ta: CDC; 2015.

3. Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR, Miller CA, Cianfrini C, Jennings CE, et al. Infant pertussis: who was the source? Pediatr Infect Dis J 2004; 23:985-9.

4. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, Tiwari T, Joyce PM, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among preg-nant and postpartum women and their infants: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); CDC: [published erratum appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008. 57:723]. MMWR Recomm Rep 2008; 57 (RR-4):1–51.

5. CDC’s Updated recommendations for use of tetanus toxoid, re-duced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women-ACIP, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62:131-5.

6. General recommendations on immunization-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [pu-blished erratum appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:993]. MMWR Recomm Rep 2011; 60(RR-2):1-64.

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IntroducciónLa medicina materno fetal (MMF) es una subespe-cialidad de la obstetricia y ginecología dedicada a la evaluación y al tratamiento de las complicaciones ma-ternas y fetales desde antes de la concepción hasta el periodo postparto. Aunque originalmente se le deno-minó perinatología, este término se sustituyó ya que se limitaba al tratamiento de complicaciones alrededor del nacimiento.

PreconcepcionalLa función de un especialista en MMF suele empezar antes de la concepción. Hay condiciones médicas maternas que ponen al feto en riesgo cuando no están en un control óptimo al momento de la concepción. Un ejemplo clásico es la diabetes mellitus: las madres con pobre control glicémico tienen un alto riesgo de fetos con anomalías congénitas cardiacas y defectos de tubo neural abierto. Otras condiciones comunes que se benefician de la consejería preconcepcional son la hipertensión crónica, la enfermedad tiroidea y las en-fermedades autoinmunes de tejido conectivo (como el lupus eritematoso sistémico).

Los especialistas en MMF suelen trabajar en el entorno hospitalario brindando atención médica y quirúrgica a las madres en espera, trabajando junto con obstetras y ginecólogos, y otros especialistas médicos para brindar apoyo a la gestante.

Primer trimestreEn una paciente embarazada, lo ideal sería hacer una evaluación durante el primer trimestre. La ventana de mayor utilidad es entre las 12 a 13 semanas de gestación. Durante este periodo, se puede ofrecer a la paciente un sonograma endovaginal para examen anatómico fetal y también una prueba de cernimiento para aneuploi-dias. Si es necesario, se ofrece la prueba diagnóstica con biopsia placentaria.

Segundo trimestre En el segundo trimestre, se ofrecen pruebas de cerni-miento para aneuploidias y problemas de tubo neural abierto. Si es necesario, se hace un sonograma nivel II, que evalúa la anatomía fetal y signos sonográficos asociados a problemas cromosómicos. Si es indicada, se ofrece la amniocentesis. Si la paciente tiene riesgo de tener un bebé con problemas cardiacos congénitos, entonces es recomendable un ecocardiograma fetal entre las 22 a 24 semanas. Aunque originalmente este era un procedimiento realizado por los cardiólogos pediátricos, muchos especialistas en MMF tienen el entrenamiento para realizarlo.

Tercer trimestre En el tercer trimestre se realiza un sonograma mayor-mente para establecer crecimiento fetal. De diagnosti-carse retraso de crecimiento intrauterino, se procedería a realizar pruebas de doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media (ACM). Además, se rea-lizarían pruebas de asesoramiento de bienestar fetal como el perfil biofísico. Las pruebas de doppler de la ACM también pueden ser de mucha utilidad en la evaluación de anemia fetal.

Otras funciones El especialista en MMF también está entrenado para efectuar cirugía fetal menor como la cordocentesis, la toracentesis y otros procedimientos que requieren la aplicación de agujas y otros instrumentos a cavidades y órganos fetales para diagnóstico y tratamiento de condiciones fetales. Parte de sus responsabilidades inclu-yen trabajos de investigación y la enseñanza.

Conclusión La función primordial del especialista en MMF es ayudar a las pacientes a lograr un desenlace positivo de su embarazo, bridándoles tranquilidad y respaldo, así como apoyo a aquellas con un pronóstico pobre.

Medicina materno fetal:Su importancia en la gestación

Edilberto Martínez Martell, MD, FACOG, MFM

Diplomate American Board of Maternal Fetal MedicineAssociate Professor, Ponce School of Medicine, Saint Luke’s Hospital

Assistant Professor, UPR-MSC, University HospitalConsultant Ob/Gyn Dept., San Juan City Hospital

Consultant Ob/Gyn Dept., HIMA San Pablo Hospital

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A-F Premarin Important Facts.pdf 1 6/4/15 10:03 AM

Definición y diagnósticoLa menopausia se define como el cese permanente del periodo menstrual. La edad promedio en que este cambio ocurre es alrededor de los 52 años. Presenta una oportunidad para, además de evaluar los síntomas propios de la menopausia, promover estilos de vida saludables y hacer cernimiento* para cáncer y otras enfermedades asociadas al envejecimiento.

Los cambios en el patrón de la menstruación son el mejor predictor del estatus de la menopausia; por otro lado, las mediciones en laboratorio de las hormonas no suelen contribuir necesariamente al diagnóstico inicial. Síntomas vasomotoresLos síntomas vasomotores ocurren en cerca de un 75% de las mujeres y pueden durar hasta más de 10 años. Las alternativas de tratamiento incluyen: controlar la temperatura del cuerpo, no fumar, hacer ejercicios, llevar a cabo prácticas de relajación y mantener un peso adecuado. Algunos productos como la soya, la vitamina E y el black cohosh (cohosh negro, cimicifuga racemosa o raíz negra de serpiente) pueden ayudar. Las tera-pias disponibles y aprobadas por FDA son: estrógeno, estrógeno-progesterona, bazedoxifene-estrógeno conju-gado, progesterona o, en el caso de necesitar contracep-ción, contraceptivos orales de estrógeno-progesterona.

Además, la paroxitina (un SSRI –inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina–) en dosis de 7,5mg está aprobada por la FDA. Otros SSRIs y SNRIs –el gabapentin y la clonidina– son también más efectivos que el placebo.

Síntomas genitourinariosSe debe de preguntar a toda mujer sobre los síntomas urinarios y vulvovaginales. Los hidratantes y lubrican-tes vaginales se pueden usar como terapia inicial. Los estrógenos vaginales son muy efectivos al inicio de los síntomas (crema, tableta o anillo vaginal) y están apro-bados por la FDA para el tratamiento de los síntomas

Menopausia al díaJosefina Romaguera, MD, MPH

Catedrática de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Puerto Rico

Tel: 787.758.0037 josefina.romaguera@upr.edu

genitourinarios, lo que incluye las infecciones de orina recurrentes. El ospemifeno está aprobado para tratar la dispaneuria. En el caso de haber alguna lesión en vulva o en vagina, esta debe ser biopsiada para descartar una condición maligna.

Todo sangrado postmenopáusico, incluyendo sangrado postcoital, amerita una evaluación con sonograma trans-vaginal, sonohisteroscopia y/o biopsia del endometrio.

Enfermedad cardiovascularLa evaluación del riesgo cardiovascular incluye la eva-luación del índice de masa corporal, la medida de la circunferencia a nivel de la cintura y de la presión san-guínea. Las pruebas de laboratorio deben incluir la evaluación del perfil de los lípidos y su química en ayu-nas. La evaluación de la función tiroidea (TSH) está indicada en caso de sintomatología asociada a la me-nopausia (calentones, problemas del sueño), ganancia de peso o depresión.

Cernimiento* de cáncerToda mujer debe ser evaluada para detectar o descartar cáncer del seno y cervical según las nuevas guías. Ade-más, se debe hacer colonoscopia desde los 50 años. El cernimiento* para cáncer de ovario no está indicado, excepto en pacientes de alto riesgo de desarrollar este tipo de cáncer.

Terapia de reemplazo hormonalEl tratamiento de síntomas vasomotores es la indica-ción primaria para el uso de reemplazo hormonal. Los beneficios sobrepasan los riesgos en mujeres saluda-bles menores de 60 años o con menos de 10 años de menopausia. La progesterona no es muy eficaz en el tratamiento de los síntomas vasomotores y solo está indicada en pacientes que usen estrógeno sistémico para prevención del cáncer endometrial. En el Women Health Initiative Study el cáncer del seno aumentó en mujeres que usan el estrógeno-progesterona durante 3 a 5 años, pero no se observó un aumento en pacientes

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que usaron el estrógeno solo por 7 años. El estrógeno está asociado a un aumento en trombosis venosa y ac-cidentes cerebrovasculares. La terapia hormonal no se debe usar para prevención de condiciones crónicas.

La prescripción de reemplazo hormonal bioidéntico no está recomendado por falta de regulación de los productos y por la falta de evidencia científica. Las mu-jeres con deficiencia ovárica primaria y/o con meno-pausia temprana sin contraindicaciones para el uso de reemplazo hormonal deben considerar usar estrógeno y progesterona, al menos hasta los 52 años.

Los moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERMs) son compuestos que actúan como agonistas en unos tejidos y como antagonistas en otros:- El tamoxifeno está aprobado para prevención y trata-

miento de cáncer del seno; - El toremifeno está aprobado para tratamiento del

cáncer del seno; - El raloxifeno está aprobado para prevención y tra-

tamiento de osteoporosis, y prevención del cáncer del seno; y

- El ospemifeno está aprobado para tratamiento de dispaneuria por atrofia vaginal.

El primer TSEC (tissue selective estrogen complex o com-plejo estrogénico de tejido selectivo) consiste de estró-geno conjugado combinado con bazedoxifeno. Está aprobado para tratamiento de síntomas vasomotores y prevención de osteoporosis en pacientes con útero.

Se debe usar la dosis más baja de reemplazo hormo-nal e individualizar la terapia en base a los riesgos de cada paciente. La terapia hormonal, los SERMs y los TSECs no se deben de usar en mujeres con riesgo de problemas tromboembólicos y de accidentes cerebro-vasculares.

OsteoporosisLa osteoporosis afecta aproximadamente al 40% de las mujeres postmenopaúsicas y está asociado a fracturas.

El diagnóstico de osteoporosis se establece midien-do la densidad ósea (de la cadera y columna vertebral) y con la morfometría vertebral (VFA) mediante un equipo de densitometría ósea (DXA). Toda paciente

con una densidad ósea para su edad (valor T) igual o menor a -2,5 SD (desviaciones estándar de la media), o con historial de fractura por fragilidad y/o con osteope-nia con riesgo de fractura significativo según lo esta-blecido por la medida del “calculador FRAX” (riesgo de fractura a 10 años de 3% en cadera y/o 20% de otra fractura mayor) debe recibir tratamiento médico para prevenir la fractura (ver Tabla 1).

Tab. 1: Alternativas de tratamiento en osteoporosis

Prevención:- Estrógeno;- Estrógeno y progesterona; y - Estrógeno y bazedoxifeno.

Tratamiento y prevención:- Bifosfonatos; y- Raloxifeno.

Tratamiento:- Teriparatida;- Denosumab; y- Calcitonina.

La terapia debe ser individualizada en base a las necesidades de cada paciente.

ComentarioEs importante evaluar una serie de parámetros al pre-sentarse la menopausia y, en base a eso, hacer las con-sideraciones terapéuticas más apropiadas para cada paciente, para así mantener su mejor calidad de vida a partir de esta etapa.

* Si bien la palabra cernimiento aún no es reconocida por el Diccio-nario de la Real Academia de la Lengua Española, es un neologismo muy razonable, ampliamente utilizado en Puerto Rico y en otros lugares de Latinoamérica (se usan también: tamizaje, despistaje, escrutinio, rastreo o screening en inglés).

Referencias• Shifren JL, Gass MLS. The North American Menopause Society

Recommendations for Clinical Care of Midlife Women. Menopause: Vol. 21, No. 10, 2014.

• North American Menopause Society: www.menopause.org.• National Osteoporosis Foundation: www.nof.org.

Para más información -www.womenshealthsociety.org; -saludmujerlatina.org.

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