Supplemento de L’Infermiere n. 11/04 La nutrizioneinfmestre1anno.altervista.org/index_file/Metodologia... · Valutazione dello stato nutrizionale. Si trat-ta di un dettagliato esame

n o v e m b r e 2 0 0 4

11

S O M M A R I O

La nutrizione: uno strumento importante

per la nostra salute

Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3di Lucia Guidarelli

Lo screening nutrizionale in ospedale e nel territorio . . . . . 5di G.Ronzani e C.Sassaro

Stato di salute e valutazione nutrizionale+ Mini assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11di Rae Sheldon Collins

La malnutrizione ospedaliera: tutti i pazienti in buonasalute possono diventare malnutriti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19di Maristella Colombo

Nutrizione come mezzo di prevenzione e di cura dellepatologie tumorali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26di G. Ronzani e C. Sassaro

Supplemento de LInfermiere n. 11/04

2

Direttore responsabile:Annalisa Silvestro,Comitato editoriale:Marinella D'Innocenzo, Danilo Massai, Gennaro Rocco,

Loredana Sasso, Annalisa Silvestro, Giovanni Valerio, Franco VallicellaResponsabile dei servizieditoriali: Emma Martellotti Servizi editoriali: Italpromo Esis Publishing srlVia dei Magazzini Generali, 18-20 00154 Roma, tel. 06.57.29.981, fax 06.57.29.98.21-2. e-mail: [email protected]

CoordinatoreCesare FassariSegreteria di Redazione:Lorena GiudiciUfficio Grafico:Barbara Rizzuti Daniele LuciaEditore: Federazione Nazionaledei Collegi IpasviVia Agostino Depretis, 7000184 - Roma tel. 06/46200101, fax 06/46200131www.ipasvi.it

Periodicittrimestrale StampaElcograf, un marchio della Pozzoni Spa, Beverate di Brivio (Lc) RegistrazionePresso il Tribunale di Roma n. 10022 del 17/10/64. La riproduzione e la ristampa,anche parziali, di articoli eimmagini sono formalmentevietate senza la debitaautorizzazione delleditore.

I Q U A D E R N I


Questo numero de I Quaderni stato realizzato con la collaborazione dellAninpe, Associazione Nazionale Infermieristica di Nutrizione Parenterale ed Enterale (www.aninpe.it)

I Q U A D E R N I 3

di Lucia Guidarelli*

Una corretta alimentazione uno dei fattori fondamentali per controllare, mantenere

e migliorare lo stato di salute. In molti casi, il ricovero ospedaliero pu essere anche loccasione

per una riabilitazione nutrizionale

*Dirigente medico, Direttore dellufficio Dietetica e Nutrizione del Ministero della Salute

Premessa

Le attuali conoscenze scientifiche dimo-strano che lincidenza di molte patologiecroniche legata alla dieta e pi in gene-rale agli stili di vita: alimentazione e nutri-zione sono tra i pi importanti fattori perla salute di ogni persona. A tale proposito,il Piano sanitario nazionale 2003-2005 haindicato, al punto 9 tra le dieci strategie disviluppo, la necessit di promuovere gli sti-li di vita salutari, la prevenzione e la co-municazione pubblica al fine di ridurre glielementi di rischio. Una corretta alimen-tazione , infatti, uno dei fattori fonda-mentali per aumentare la capacit indivi-duale a controllare, mantenere e migliora-re lo stato di salute.La Commissione Consultiva per i prodottidestinati ad unalimentazione particolare,istituita presso la Direzione generale del-la sanit pubblica veterinaria, degli alimentie della nutrizione del ministero della Sa-lute, ha stilato a questo scopo alcune lineeguida e strategie di educazione alimenta-re che vogliono essere un utile riferimen-to per perseguire tali obiettivi.Il documento riguarda, tra laltro, la nutri-zione ospedaliera. noto, infatti, come ol-tre alle specifiche malattie dellalimenta-zione, numerose patologie possano essereaccompagnate o essere esse stesse causadi disfunzioni alimentari (malnutrizionesecondaria). Tale situazione si verifica inmaniera molto frequente, al punto che, se-

condo le stime, la malnutrizione seconda-ria, comprendendo anche condizioni dimalnutrizione subclinica o marginale, ingrado di raggiungere fino ad una preva-lenza di pi del 50% nei pazienti ospeda-lizzati, cos nelladulto come nel bambino.La presenza di malnutrizione finisce conlavere conseguenze rilevanti non solo sul-la qualit di vita del soggetto (malessere,depressione, irritabilit, apatia, perdita diconcentrazione e di capacit intellettuale),ma anche sullincidenza di complicanze esulla prognosi a distanza della patologia dibase, aumentandone la mortalit. Le pato-logie che pi frequentemente possono ac-compagnarsi a malnutrizione secondariasono quelle gastrointestinali, ma non vatrascurata lincidenza della malnutrizionenelle patologie chirurgiche, neoplastiche,respiratorie croniche, in quelle connesse adeficienze del sistema immunitario conge-nite o acquisite.La prevenzione di tali problematiche, allo-ra, pu utilmente essere attuata da ciascu-no attraverso una cura quotidiana dellapropria alimentazione; al tempo stesso que-ste patologie dovrebbero essere individuatedurante laccesso in ospedale e trattate conattenzione nella fase di ricovero, cos dagarantire una capacit di nutrizione ade-guata ed autogestita dopo la dimissioneospedaliera. Le condizioni di malnutrizione, invece, so-

no ancora troppo spesso sottovalutate, men-tre costituiscono un pericolo concreto eclinicamente riconosciuto, tanto da averconsentito di individuare una categoria dipazienti sempre pi numerosa, che neces-sita di una sorveglianza particolare.In questi pazienti la fase della diagnosi pri-mitiva rappresenta un momento fonda-mentale: la valutazione dello stato nutri-zionale durante laccesso al ricovero ospe-daliero dovrebbe infatti essere effettuatanon solo nei soggetti affetti da patologiacronica e acuta, ma anche nei soggetti sa-

ni o in apparente stato di buona salute.In tutti questi casi quello che deve esserecomunque avviato e proseguito nel tempo, a tutti gli effetti, una vera e propria ria-bilitazione nutrizionale, la cui responsabi-lit passa dai medici agli infermieri, sia inospedale che sul territorio. Essenziale di-venter, dunque, attivare meccanismi dicontrollo e di monitoraggio della nutrizio-ne dei pazienti allinterno dei reparti ospe-dalieri, aiutando gli assistiti ad accettareed autogestire, una volta dimessi, lali-mentazione adeguata per ogni soggetto.

4 I Q U A D E R N II Q U A D E R N II Q U A D E R N ISupplemento de LInfermiere n. 11/04

Una sintesi ragionata delle Linee guida che individuano gli strumenti da utilizzare

per valutare lo stato nutrizionale

5L O S C R E E N I N G N U T R I Z I O N A L E

*Dirigente; medico Uos territoriale di Dietetica e Nutrizione clinica dellUlss 5 Ovest Vicentino, Veneto**Infermiera; Uos territoriale di Dietetica e Nutrizione clinica dellUlss 5 Ovest Vicentino, Veneto

Circa il 30% dei pazienti ospedalizzati sonomalnutriti. In molti casi lo sono gi al mo-mento dellammissione in ospedale, ma lamaggioranza manifesta la malnutrizione nelcorso del ricovero stesso. Si tratta di un pro-blema che pu essere prevenuto se si poneattenzione al trattamento nutrizionale.Nella normale prassi clinica si registrano mol-ti aspetti della malattia del paziente (es. dis-idratazione, pressione sanguigna, tempera-tura corporea) e uguale impegno dovrebbeessere posto per identificare i problemi nu-trizionali, causa documentata di significati-vo rischio clinico. Ignorare il problema po-trebbe anche determinare conseguenze ditipo medico-legale, dal momento che in Eu-ropa vi un incremento di procedimenti giu-diziari legati allignoranza dei problemi nu-trizionali. Pertanto gli ospedali e le organiz-zazioni sanitarie hanno la necessit di adot-tare un minimo standard in campo nutrizio-nale. Ma il fattore che limita il miglioramen-to in questarea clinica deriva in primo luo-go dalla mancanza di un sistema di screeninglargamente accettato che determini quali pa-zienti potrebbero trarre benefici clinici daun supporto nutrizionale.Lobiettivo dello screening nutrizionale quello di predire la probabilit di un out-come in rapporto a fattori nutrizionali e lapossibilit di un trattamento nutrizionaledi influenzarlo.

Loutcome derivante dal trattamento puessere valutato in pi modi:1.miglioramento o almeno prevenzione del

peggioramento della funzione fisica o psi-chica;

2.riduzione in numero o in gravit dellecomplicanze di una malattia o della suaterapia;

3.accelerata guarigione dalla malattia e ac-corciamento del periodo di convale-scenza;

4.ridotto uso di risorse (durata della de-genza, farmaci ecc.).

Lalterazione nutrizionale identificata at-traverso lo screening dovrebbe, pertanto,essere importante per il raggiungimento diquesti scopi e pu variare a seconda dellecircostanze (et o tipo di malattia).

Lo screening nel territorio

Nel territorio, la malnutrizione, associatao meno a malattia cronica, pu essere il fat-tore principale nel determinare le capaci-t funzionali fisiche o psichiche di un in-dividuo, mentre in ospedale o in casa di ri-poso, i fattori associati alla malattia assu-mono unimportanza maggiore.Pertanto gli screening nel territorio do-vrebbero essere focalizzati su variabili nu-trizionali basate sui risultati degli studi di

a cura del professor G.Ronzani* e di C.Sassaro**

Lo screening nutrizionale in ospedale e nel territorio

6 I Q U A D E R N ISupplemento de LInfermiere n. 11/04

semidigiuno, come quelli di Keys e colle-ghi del 1950.In ospedale si devono considerare altriaspetti della malattia in associazione a mi-sure puramente nutrizionali, in modo dadeterminare se il supporto nutrizionale avrprobabilmente un beneficio.Lorganizzazione sanitaria e gli ospedali do-vrebbero avere una politica e degli speci-fici protocolli idonei ad identificare i pa-zienti a rischio nutrizionale e a predispor-re un appropriato piano nutrizionale: in-fatti sulla base della stima dei fabbisognienergetici possibile prevedere un recu-pero del peso, attraverso la prescrizione dicibo, supplementi orali, nutrizione per son-da, nutrizione parenterale o una combina-zione di queste metodiche.

Lo screening nelle strutture di ricerca

Lobiettivo principale quello di monitora-re tutti i pazienti entro 24 ore dallammis-sione. degno di nota che gi nel 1995 la Jcaho(Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organisations) introduce la ge-stione del supporto nutrizionale fra le 45aree di attivit da monitorare per stabilireil livello di qualit di una struttura sanitariae che nel 1996 la stessa Jcaho individuauno standard di nutrizione, lo Screeningfor nutritional risk: tutti i pazienti devonoessere valutati per il rischio nutrizionaleentro 24 ore dallammissione. Si suggeri-sce ladozione del seguente percorso:1. Screening. un procedimento semplicee rapido adottato da chi ricovera il pazien-te o dai team sanitari territoriali. Tutti i pa-zienti dovrebbero essere sottoposti a scree-ning nel momento del ricovero in ospeda-le o in altra istituzione. Il risultato dovreb-be definire che: il paziente non a rischio, ma deve essere

sottoposto nuovamente a screening a speci-fici intervalli di tempo (es. ogni settimana);

il paziente a rischio e lo staff curantedeve predisporre un piano nutrizionale;

il paziente a rischio, ma problemi nu-trizionali e metabolici impediscono la ste-sura di un piano standard;

dubbio se il paziente sia o no a rischio.Negli ultimi due casi la problematica deveessere riferita agli specialisti per una piprecisa valutazione.2. Valutazione dello stato nutrizionale. Si trat-ta di un dettagliato esame di variabili me-taboliche, nutrizionali e funzionali effet-tuato da un medico, da una dietista e/oda un infermiere esperto in nutrizione. un processo pi lungo dello screening,che deve condurre a un piano nutrizio-nale appropriato considerando indica-zioni, possibili effetti collaterali e, in par-ticolari casi, tecniche di nutrizione spe-ciali (vedi pag. 11).3. Monitoraggio e outcome. Deve essere pre-visto un processo di monitoraggio e di de-finizione delloutcome. Lefficacia del pia-no nutrizionale dovrebbe essere monito-rizzata attraverso precisi parametri come,ad esempio la registrazione del cibo inge-rito, del peso corporeo ecc. Inoltre do-vrebbe essere predisposta una scheda diregistrazione e valutati i possibili effetticollaterali.4. Comunicazione. I risultati dello screening,della valutazione dello stato di nutrizionee il piano nutrizionale dovrebbero esserecomunicati agli altri operatori sanitariquando il paziente trasferito a domicilioo ad altra istituzione.5. Audit (verifica). Se si segue sistematica-mente il processo descritto sar possibileverificare gli outcomes: ci consentir diorientare le decisioni future in materia.

Gli strumenti di screening sono studiatiper individuare la malnutrizione proteico-calorica e/o per prevedere se la malnutri-zione del paziente/cliente si svilupper opeggiorer nel corso del tempo. Pertantodevono comprendere i quattro principi se-guenti:1. Come sono le condizioni in questo momen-to? Peso e altezza consentono di calcolare

L O S C R E E N I N G N U T R I Z I O N A L E 7

il Bmi (indice di massa corporea); nel casonon fosse possibile ottenere queste misu-razioni si pu utilizzare, come surrogato, lacirconferenza del braccio (misura con me-tro della circonferenza del braccio al pun-to di mezzo fra olecrano e acromion) para-gonandola alle tavole di percentili della po-polazione della stesso sesso ed et.2. La condizione stabile? La storia recentedel peso pu essere desunta da misurazio-ni precedenti o dalla storia del paziente.Una perdita involontaria di peso superio-re al 5% nei tre mesi precedenti viene con-siderata come significativa. Ci pu indi-viduare una malnutrizione non rivelata dalpunto 1 come, ad esempio, la perdita di pe-so in soggetti obesi e pu anche predireulteriori peggioramenti in funzione deipunti 3 e 4.3. La situazione potr peggiorare? La que-stione pu essere risolta chiedendo se lin-troduzione di alimenti si ridotta fino almomento dello screening e, se cos, quan-to e da quanto tempo. La conferma pu es-sere ottenuta con la storia alimentare ocontrollando la quantit di cibo consuma-to durante la degenza (valutare i resti delpasto). Se lintroduzione risulta essere in-feriore ai fabbisogni, il deterioramento probabile.4. La malattia in grado di accelerare il de-corso della malnutrizione? Oltre a far perde-re lappetito la malattia pu incrementarei fabbisogni nutrizionali (la febbre deter-mina una necessit di aumento dellintro-duzione calorica e non il digiuno) in rap-porto allipermetabolismo da stress che siassocia a patologie gravi (chirurgia mag-giore, sepsi, ustioni) causando laccelera-zione del peggioramento della malnutri-zione oppure un rapido sviluppo della stes-sa partendo da uno stato normale.

Le variabili 1, 2 e 3 dovrebbero essere pre-senti in tutti gli strumenti di screening,mentre la 4 rilevante soprattutto in ospe-dale. Ciascuna variabile dovrebbe deter-minare un punteggio quantificando, in que-

sto modo, il grado di rischio e consenten-do, quindi, di assumere un linea di azioneben precisa.

Gli strumenti di screening raccomandati dallEspen

Nel territorio: Must per adultiQuesto strumento di screening si proponedi individuare la malnutrizione sulla basedellassociazione fra malnutrizione stessae alterazioni funzionali della persona. sta-to sviluppato per il territorio in quanto inquesta situazione sono rare altre cause im-portanti (es. malattie complicate) che pos-sano confondere gli effetti della malnutri-zione. Studi in diverse regioni del RegnoUnito hanno documentato un elevato gra-do di affidabilit (bassa variazione fra os-servatori diversi) ed la praticabilit del Must(v. tabella 1).

In ospedale: Nrs - 2002Poich il proposito del Nrs quello di in-dividuare la malnutrizione o il rischio dimalnutrizione in ambiente ospedaliero, es-so prevede, oltre ai parametri nutrizionalidel Must, una graduazione della gravit del-la malattia (che ha portato al ricovero) co-me indice dellincremento dei fabbisogninutrizionali. Esso comprende quattro do-mande come pre-screening per i diparti-menti con pochi pazienti (v. tabella 2).Prevede inoltre prototipi di gravit di ma-lattia in grado di coprire tutte le possi-bili categorie di pazienti in ospedale. In-fine include let come fattore di rischio,constatazione basata sugli studi rando-mizzati e controllati (Rct) nellanziano.Il Nrs - 2002 stato documentato avereun elevato grado di affidabilit (bassa va-riazione fra osservatori diversi) anche fracategorie diverse (medici, dietisti, infer-mieri) e la sua praticabilit elevata. Fralaltro stato usato da infermieri e dieti-sti in uno studio di implementazione du-rato due anni e svolto in Danimarca inospedali locali, regionali e universitari.


Tabella 1

MUST PER ADULTI

Sommare il punteggio

Peso (Kg)[altezza(m)] 2

0 = 201 = 18.5 202 = 18,5

A) BMI = B) Perdita di peso (in 3-6 mesi)

0 = 5 %1 = 5 10 %2 = 10 %

0LIEVE

SEGUIRE LA ROUTINE CLINICARipetere lo screeningOspedale: ogni settimanaResidenze sanitarie: ogni meseTerritorio: ogni anno per i gruppi a ri-schio (es. > 75 anni)

1MEDIO

ATTENZIONEOspedale: documentare lintroduzione dialimenti e liquidi per 3 ggResidenze sanitarie: come per ospedaleTerritorio: ripetere lo screening entro 1-6 mesi eventualmente consigliandoprovvedimenti

2 o PIGRAVE

TRATTAREOspedale: adottare i protocolli locali oinviare dal nutrizionista (cibi fortificati,integratori)Residenze sanitarie: come in ospedaleTerritorio: come in ospedale

RISCHIO GLOBALE DI MALNUTRIZIONE

C) effetto della malattia acutaAggiungere un punteggio di 2se non c stata o facile chenon ci sia unintroduzionealimentare per > 5 giorni

L O S C R E E N I N G N U T R I Z I O N A L E 9

Se a una qualunque domanda viene ri-sposto s, bisogna compilare lo screeningfinale (v. tabella 3).Se tutte le domande hanno ricevuto un

no, lo screening verr ripetuto settima-nalmente. Se il paziente ha in program-ma un intervento di chirurgia maggiore,deve essere predisposto un piano di in-

1 Il BMI < 20? Si No2 Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? Si No3 Il paziente ha ridotto lintroduzione di cibo nellultima settimana? Si No4 Il paziente gravemente ammalato? (es. in terapia intensiva) Si No

Tabella 2

SCREENING INIZIALE

Punti = ( + ) Punti = Totale punti = Et se superiore a 70 anni aumentare di 1 il punteggio Totale punti =

Punteggio 3: il paziente a rischio nutrizionale ed necessario predisporre un piano nutrizionalePunteggio < 3: ripetere settimanalmente lo screening. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia mag-giore, deve essere predisposto un piano di intervento nutrizionale per eliminare il rischio ad esso connesso.

Punteggi Stato nutrizionale Punteggi Gravit della malattia Assente 0 Normale Assente 0 NormaleLieve 1

Moderato 2

Grave 3

Perdita di peso > 5% in tremesi o introduzione di cibo< 50-75% del fabbisognonella settimana precedente

Perdita di peso > 5% in 2mesi o Bmi 18.5-20.5 + con-dizioni generali scadute op-pure introduzione di cibo 5% in 1mese o Bmi < 18.5 + condi-zioni generali scadute oppu-re introduzione di cibo 0-25% del fabbisogno nellasettimana precedente

Lieve 1

Moderato 2

Grave 3

Frattura di anca, pazienti cronici tipo cirrosi, Bpco, dialisi, diabete, oncologia

Chirurgia addominale mag-giore, stroke, polmonite se-vera, oncoematologia

Trauma cranico, trapianto dimidollo, pazienti in Uti (Apa-che >10)

Tabella 3

SCREENING FINALE

Risultato


tervento nutrizionale per eliminare il ri-schio ad esso connesso.N.B. per le patologie citate in tabella 3 cisi basa su prototipi di severit di malattiaoppure su Rct (studi randomizzati e con-trollati) specifici per la patologia.Un piano nutrizionale indicato per: pa-zienti gravemente malnutriti (punteggio 3)o gravemente malati (punteggio 3) oppu-re moderatamente malnutriti e lievementeammalati (punteggio 2 + 1) oppure mode-ratamente malnutriti e moderatamente am-malati (punteggio 2 + 2).

Prototipi di gravit di malattia

Punteggi:Paziente con malattia cronica ricovera-

to in ospedale per complicazioni. Il paziente debole, ma si alza regolarmente dal let-to. Vi un aumento del fabbisogno protei-co, ma questo pu essere soddisfatto dalladieta o da integratori orali per la gran par-te dei casi.

Paziente costretto a letto in seguito allamalattia (es. dopo chirurgia addominalemaggiore). Il fabbisogno proteico note-volmente aumentato, ma pu essere sod-disfatto anche se in molti casi necessariala nutrizione artificiale

Paziente in Uti (Unit di terapia inten-siva) con ventilazione assistita, ad esempio.La richiesta proteica molto aumentata enon pu essere soddisfatta nemmeno dal-la nutrizione artificiale. Il catabolismo e laperdita azotata pu essere significativa-mente ridotta.

Il paziente anziano: MnaLo scopo dellMna (Mini Nutritional As-

sessment, pubblicato a pag. 16 e seguen-ti) quello di identificare la malnutrizio-ne o il suo rischio in pazienti anziani nelterritorio, nelle residenze sanitarie ed inospedale. Si ricorda che la prevalenza del-la malnutrizione nellanziano pu rag-giungere livelli elevati (15-60%).Per una accurata descrizione dellMna sirimanda al Quaderno Ipasvi sulle Scale divalutazione, n. 6/2003.

Il bambino: non abbiamo ancora uno strumen-to di screening accettatoNelle linee guida Aspen (American Societyof Parenteral and Enteral Nutrition) vienestabilito che non esiste uno screening va-lidato per outcomes clinici e che, in talesituazione, bisognerebbe usare un insiemedi parametri clinici e biochimici per de-terminare la presenza di malnutrizione. LAspen suggerisce di usare uno stru-mento come il Sga (Subjective Global As-sessment, Detsky 1987) che classifica ipazienti sulla base della storia e dellob-biettivit clinica (Cfr. Quaderno Ipasvi n.6/2003, cit.). Come dice il nome, per, questo strumento molto soggettivo e necessita di una cer-ta competenza non consentendo una con-nessione fra osservazioni e classificazio-ne del paziente.Anche le linee guida Espen possono ave-re alcuni di questi difetti ma, in rapportoalla macroscopica ignoranza dei proble-mi nutrizionali nelle strutture sanitariepubbliche e in assenza di strumenti discreening generalmente accettati, esse ga-rantiscono un approccio ragionevole, so-prattutto, pratico alla luce delle cono-scenze attuali.

1

2

3

STATO DI SALUTE E VALUTAZIONE 11

La malnutrizione clinicamente definita undeterioramento delle funzioni corporee, or-ganiche, cellulari o subcellulari causato dasbilanci nutrizionali6. Generalmente, lamalnutrizione il risultato di alterazioni diuno o pi dei seguenti meccanismi: l'introito dei nutrienti; la digestione dei nutrienti; l'assorbimento dei nutrienti; l'escrezione dei nutrienti o dei prodotti

finali del metabolismo; il metabolismo dei nutrienti; il fabbisogno giornaliero dei nutrienti.7

Da un punto di vista clinico, la malnutri-zione si pu presentare in uno dei seguentimodi:

1. MARASMA (calorico): si verifica quando vi una grave priva-

zione di proteine e calorie per periodi re-lativamente lunghi;

determina un deperimento cronico e se-vero dei tessuti del corpo con perdita dipeso, perdita di tessuto adiposo, perditadel tessuto muscolare e della forza musco-lare, ritardata crescita e sviluppo, letargia;

frequente la diarrea cronica; la notevole riduzione dei valori antropo-

metrici non sempre associata ad ipo-

proteinemia ed ipoalbuminemia; presente in persone con malattie cro-

niche; i casi meno severi possono sfuggire al-

l'osservazione o essere sottovalutati. 1, 3, 5, 9

2. KWASHIORKOR (proteico): si presenta in soggetti precedentemente

in buono stato nutrizionale o anche inobesi che hanno avuto una privazione acu-ta o cronica di sole proteine;

si pu presentare con valori antropome-trici normali, o anche elevati per via del-l'edema presente, ma con valori indicati-vi di severe carenze proteiche;

la persona si presenta edematosa per l'i-poalbuminemia e l'alterato metabolismodegli elettroliti;

possono anche essere presenti lesioni cu-tanee, apatia, anoressia, vomito, diarrea,epatomegalia e immunodepressione. 1, 3, 5, 9

3. MARASMA-KWASHIORKOR (proteico ecalorico): una sindrome che ha le caratteristiche

sia di marasma che di kwashiorkor; di solito si verifica in soggetti con stati

ipercatabolici che non ricevono una quan-tit adeguata di proteine e calorie a me-dio termine;

Stato di salute e valutazione nutrizionale

Gli strumenti impiegati per valutare lo stato nutrizionale dei pazienti,

dallosservazione clinica, agli esami diagnostici, alle misurazioni antropometriche

di Rae Sheldon Collins*

* Manager clinical education, Servizio infermieristico di una multinazionale farmaceutica

si presenta con ritardata crescita, edema,dermatosi o altri segni di kwashiorkor. 1, 3, 5, 9

In tutti e tre gli stati di malnutrizione si ri-scontra una diminuzione delle funzioni im-munitarie. 1

Una stima accurata dello stato nutriziona-le della persona fondamentale sia per va-lutare un eventuale supporto nutrizionale,sia per misurare l'efficacia del supportonutrizionale gi adottato.Lo stato nutrizionale pu essere deter-minato tramite vari parametri. Da un pun-to di vista terapeutico, pi importante de-finire le difficolt della nutrizione che nondocumentare tramite numerosi parametri l'e-satto grado della malnutrizione. 2

La valutazione dello stato nutrizionalepu includere, ma non essere limitata a: - un'anamnesi nutrizionale; - parametri clinici;- parametri antropometrici; - parametri ematologici e biochimici; - parametri immunologici.

Questi parametri alcune volte possonorisultare imprecisi e a volte possono in-gannare. Per questo motivo nella valuta-zione accurata dello stato nutrizionale opportuno combinare diversi parametricon una completa valutazione clinica econ un buon discernimento. 8

Gli adulti

Anamnesi nutrizionaleIl primo passo nella valutazione dello sta-to nutrizionale quello di ottenere un'ac-curata anamnesi nutrizionale tramite col-loquio con il paziente o con i familiari. I diversi aspetti dell'anamnesi si possonoarticolare in due grandi gruppi di infor-mazioni: quelle di tipo sanitario e quelle ditipo sociale.

Informazioni sanitarie peso: controllare il peso attuale, abituale e

ideale considerare lo stato di idratazione;

fabbisogni metabolici incrementati; stati di malattie croniche; perdite aumentate (fistola, drenaggi,

ascessi); perdita di sangue cronica (emodialisi); gravidanze recenti; et; attivit fisica; recenti interventi chirurgici; recenti malattie; uso di alcool, tabacco o droga; uso cronico di farmaci; abuso di farmaci non prescritti; fattori che influenzano l'introito di cibo; diete a moda; intolleranza ad alcuni cibi; modifiche dietetiche (restrizione di so-

dio, proteine ecc.); appetito; dentizione povera o problematiche della

dentiera; difficolt a masticare o deglutire; alterazione dell'olfatto o del gusto;inca-

pacit di alimentarsi; alimentazione per os sospesa per esami

diagnostici.

Informazioni sociali reddito; educazione; chi fa la spesa e prepara i pasti; ambiente dove vengono consumati i

pasti. 3,4, 8, 9,10

I sintomi pi frequentemente correlati constati di malnutrizione possono includere,ma non sono limitati ad: anoressia; vomito; diarrea; steatorrea; disfagia; presenza di sangue nelle feci. 3

Parametri cliniciL'esame fisico importante per identifica-re uno stato di malnutrizione, tuttavia ba-silare ricordare che diversi segni o sinto-



mi di malnutrizione possono essere causa-ti dalla presenza di altre malattie.Segni di malnutrizione possono includere,ma non essere limitati a: alterato peso rispetto all'altezza, o pro-

gressiva perdita di peso; depauperamento muscolare, tessuto adi-

poso scarso; rachitismo, gambe arcuate, o gambe ad X; polpacci indolenziti, ridotto riflesso dei

tendini; manifestazioni cutanee (pallore, der-

matite, petecchie, ecchimosi, dermati-te desquamante, diminuita guarigione,decubiti);

cornea opaca, palpebre arrossate, con-giuntiva secca ed edematosa;

diminuzione dell'udito; alterazioni della mucosa (labbra gonfie,

arrossate e screpolate; perdita di sangue,gonfiore, ed arrossamento delle gengive;denti che dondolano; lingua gonfia e ar-rossata; glossite);

unghie fragili o a forma di cucchiaio; capelli assottigliati, fragili, opachi, per-

dita dei capelli; seborrea naso-labiale; pigmentazione diffusa; viso a forma di luna; temperatura corporea diminuita. 3, 4, 8, 9

Parametri antropometriciLantropometria lo studio comparativodelle misure e delle proporzioni del corpoumano. Le misure pi comunemente uti-lizzate sono: altezza; peso (attuale, abituale); circonferenza del braccio (indica la mas-

sa muscolare); plica tricipitale e sotto scapolare (indica

la massa adiposa); et e sesso devono essere prese in consi-

derazione; indice della massa corporea (Bmi).Per essere utile, l'antropometria deve es-sere accurata. La misurazione del peso de-ve essere effettuata sempre alla stessa ora

della giornata, sulla stessa bilancia e congli stessi indumenti. La bilancia deve esse-re calibrata regolarmente. Nella valutazio-ne delle variazioni di peso sono da tenerpresenti, lo stato di idratazione ed even-tuali amputazioni. La misurazione del pe-so non prevede i componenti di peso per-so (massa magra o massa grassa).Il peso attuale (PA2) si confronta in percentualecon il peso abituale (PA). Per classificare lo stadiodi malnutrizione calcolare:

PA = PA2/PA x 100

Malnutrizione leggera: 85%-95%Malnutrizione moderata: 75%-84%Malnutrizione severa: >75%

Per calcolare la corporatura si usa laltez-za del polso ratio:

Altezza cm/Circonferenza polso 11

La misurazione della circonferenza del brac-cio e delle pliche tricipitali e sotto scapo-lari saranno utili se misurate con coeren-za. Quindi opportuno, per ridurre le va-riabilit, che le misurazioni siano effettua-te dalla stessa persona, con la stessa tecni-ca e lo stesso plicometro.

Lindice della massa corporea (Bmi) indicalo stadio della massa grassa:

Bmi = peso (espresso in Kg)altezza (espressa in m ed elevata

al quadrato) 3, 4, 8, 9, 10,11

Parametri ematologici e biochimiciSono disponibili numerosi esami di labo-ratorio per valutare lo stato corporeo deivari comparti proteici. Nessun singolo esame un indicatore del-lo stato proteico, quindi opportuno co-noscere sia gli esami che le limitazioni pervalutare e monitorare accuratamente adul-ti e bambini. Gli esami di laboratorio possono include-

14 I Q U A D E R N I

re, ma non essere limitati a: proteine plasmatiche; albumina serica; trasferrina serica; pre-albuminemia; proteine legate dal retinolo; vitamine; elementi di traccia; ematocrito; emoglobina; morfologia dei globuli rossi; colesterolo e trigliceridi; colinesterasi; urine.

L'affidabilit degli esami come indicatoridello stato nutrizionale basata sull'accu-ratezza con la quale vengono effettuati (peresempio una completa raccolta di urinenelle 24 ore). 1, 3,9,10 11

Parametri immunologiciNella valutazione dello stato nutrizionalepossono essere valutati i parametri immu-nologici, pur presentando delle limitazio-ni. Il sistema immunitario infatti viene al-terato da malattie e stress. I parametri im-munologici possono includere, ma non es-sere limitati a: conta totale dei linfociti; ipersensibilit cutanea ritardata; immunoglobulina; cellule T. 1, 3, 9,10, 11

I Bambini

Anamnesi nutrizionaleAnche in pediatria il primo passo nella va-lutazione dello stato nutrizionale consistenellottenere un'accurata anamnesi nutri-zionale tramite un colloquio con i genito-ri del bimbo. L'anamnesi deve includere, ma non esserelimitata alle seguenti informazioni:

Informazioni sanitarie storia materna e prenatale; anomalia di digestione;

storia farmacologica; crescita (et, altezza, peso, circonferenza

cranica); sviluppo psicomotorio; informazioni sullintroito (per tutte le et)

su:a) tipo di latte;b)cibo favorito;c) allergie;d)denti;e) fattore psicologico.

Metodi utilizzati per quantificare e qua-lificare lintroito: diario mantenuto per 3 -7 giorni; controllo calorico.

Informazioni sociali situazione culturale della famiglia. 1,5, 6,11

Parametri cliniciL'esame fisico del bambino importantecome quello delladulto per identificareuno stato di malnutrizione. I segni di mal-nutrizione sono simili a quelli citati ne-gli adulti, ma nel caso dei bambini vi so-no sintomi/segni in pi, che possono in-cludere, ma non essere limitati a: infusione delle linea cranica ritardata; smalto dei denti difettoso; anemia emolitica nei prematuri; ingrandimento epifisario; manifestazione emorragica nel neonato.

Parametri antropometriciPer tutte le et i parametri antropometricidevono essere registrati e comparati congli appropriati moduli della curva della cre-scita.

Altezza o lunghezza: fino a 3 anni: adagiare su appropriata ta-

vola di misura; sopra 3 anni: a piedi nudi e uniti, tallo-

ni, glutei e spalle appoggiati contro labarra perpendicolare, con la testa eretta.La misura deve essere rilevata dalla som-mit della testa.



Peso: fino 3 anni: peso a nudo ; sopra 3 anni: peso in mutandine e/o ca-

nottiera.La bilancia deve essere controllata e cali-brata regolarmente

Circonferenza cranica: fino 36 mesi: metro sottile e flessibile, ap-

plicato fermamente intorno alla testa,mantenuto in posizione sullosso fronta-le sopra le cresta sopraorbitaria e sullaprominenza occipitale sul retro del capo.

La misura deve essere ripetuta tre volte pereliminare possibili errori.

Plica tricipitale e sottoscapolare (indicala massa adiposa): la misura della plica tricipitale preferi-

ta da tutti in pediatria; la misura va presa al centro del braccio; per localizzare il centro del braccio flet-

terlo a 90.

Circonferenza del braccio (indica la mas-sa muscolare): il braccio deve essere completamente ri-

lassato e steso parallelamente al corpo; la misura va presa nel centro del braccio

e arrotondata a 0.1cm pi vicino.

Peso per altezza 11

Laffidabilit degli esami come indicatoridello stato nutrizionale basata sull'accu-ratezza con la quale vengono effettuati (peresempio una completa raccolta di urinenelle 24 ore). 1, 3,9,10 11

La valutazione dello stato nutrizionale rilevante sia per identificare soggetti giin stadio di malnutrizione, sia persone arischio. Sarebbe buona norma che in ognistruttura sanitaria ci si avvalesse di ap-propriati questionari per identificare, at-traverso una valutazione a punti, leffetti-vo stadio di malnutrizione e il potenzialerischio.

1 Ekema G, La Nutrizione Clinica Artificiale in Pediatria, San Marco Ed. 1988.2 Rombeau JL, Caldwell MD, Clinical Nutrition volume 2, Parenteral Nutrition. W. B. Saunders Co. 1986.3 Gaggiotti G, Manuale di Nutrizione Parenterale, San Marco Ed. 1989.4 Rombeau JL, Caldwell MD, Clinical Nutrition, Parenteral Nutrition, 2nd edition. W. B. Saunders Co. 1993.5 McLaren DS. et al, Textbook of Paediatric Nutrition, third edition. Churchill Livingstone 1991.6 Sacher D, Waye G, Blair L, Gastroenterology For The House Officer, Williams and Wilkins 1989:286-297.7 Pemberton C et al, Mayo Clinic Manuale Dietetico, Centro Scientifico Editore 1990.8 Rombeau J, Caldwell M, Enteral and Tube Feeding, 2nd edition. W. B. Saunders 1990.9 Curtas S, Nutrition Assessment, Nurse Review Course Aspen 18th Clinical Congress, 1994.10 Rindal J, Hammond K, Physical and Biochemical Assessment of Nutritional Status, Nurse Session. Aspen 18th

Clinical Congress, 1994.11Hennessy KA , Marsha EO Aspen, Nutrition Support Nursing, Core Curriculum 3rd edition 1996.

Bibliografia


Cognome: Nome:

Sesso: Data: Et: Peso (Kg): Altezza (m):

Tabella 1

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

SCREENING

A.Presenta una perdita dellappetito? Ha mangiato meno negli ultimi tre mesi? (Perdita dellappetito, problemi digestivi, difficolt di masticazione e deglutizione)

0 = anoressia grave

1 = anoressia moderata

2 = nessuna anoressia

B.Perdita di peso recente ( Kg 3

1 = non sa

2 = perdita di peso tra 1 e 3 Kg

3 = nessuna perdita di peso

C.Motricit

0 = dal letto alla poltrona

1 = autonomo a domicilio

2 = esce di casa

D.Nellarco degli ultimi tre mesi: malattie acute o stress psicologici?

0 = s

2 = no

E. Problemi neuropsicologici?

0 = demenza o depressione grave

1 = demenza o depressione moderata

2 = nessun problema psicologico


Tabella 1


F. Indice di massa corporea (IMC = peso/altezza in Kg/m )

0 = IMC


Tabella 1


J. Quanti pasti completi (colazione pranzo, cena, con pi di 2 piatti) prende al giorno?

0 = 1 pasto

1 = 2 pasti

2 = 3 pasti

K.Consuma?

Almeno una volta al giorno prodotti lattiero-caseali? s no Una o due volte alla settimana uova o legumi? s noOgni giorno carne, pesce o pollame? s no

0,0 = se 0 1 s

0,5 = se 2 s

1,0 = se 3 s

L. Consuma almeno due volte al giorno frutta o verdura?

0 = no

1 = s

M. Quanti bicchieri beve al giorno? (acqua, succhi, caff, t, latte,vino, birra)

0,0 = meno di 3 bicchieri

0,5 = da 3 a 5 bicchieri

1,0 = pi di 5 bicchieri

N. Come si nutre?

0 = necessit di assistenza

1 = autonomamente con difficolt

2 = autonomamente senza difficolt

segue da pag. 17

Una rassegna degli studi pi recenti dedicati allosservazione delle problematiche

nutrizionali ospedaliere: conoscere i rischi gi un primo passo per superarli

LA MALNUTRIZ IONE OSPEDALIERA 19

Da diversi anni si sente ormai parlare dimalnutrizione ospedaliera e molti autoristranieri hanno ideato scale di misurazio-ne di questo tipo di rischio. Tuttavia la que-stione risulta ancora molto sottovalutata.La malnutrizione non un fenomeno nuo-vo o raro e pu essere prevenuta e ridottasolo mettendo a punto metodiche di scree-ning efficaci che siano poi seguite da in-terventi di supporto. 3

La malnutrizione uno stato di alterazio-ne funzionale, strutturale (catabolismo) edi sviluppo dellorganismo conseguente al-la discrepanza fra fabbisogni, introiti e uti-lizzazione di nutrienti, tali da comportareun eccesso di morbosit e mortalit o unal-terazione della qualit di vita.La pi comune variet di malnutrizione chesi osserva nei pazienti ospedalizzati quel-la proteico-calorica. Tale condizione si in-staura rapidamente in condizioni di ma-lattia acuta, o progredisce lentamente nelcorso di mesi o anni quando associata amalattie croniche. caratterizzata da unariduzione della massa magra. 1-4

La malnutrizione in ospedale pu esserericondotta a cattive abitudini ospedaliere

e soprattutto alla mancanza di educazionenutrizionale del personale sanitario testi-moniato da alcune evidenze quali: mancata registrazione di peso ed altezza

nelle cartelle cliniche; mancata registrazione del consumo di ci-

bo giornaliero; ripetuti e prolungati digiuni prima di esa-

mi diagnostici; nutrizione enterale e parenterale non ade-

guata.Tutte queste situazioni sono generalmen-te legate allo scarso interesse per questosettore. 3

Il trauma, la sepsi, le ustioni e gli stati in-fiammatori acuti inducono uno stato iper-metabolico e ipercatabolico che, se nonsostenuto con adeguato supporto nutri-zionale, porta a malnutrizione. 1-4

Studio multicentrico sulla malnutrizione ospedaliera (1996)Lincidenza della malnutrizione ospedalie-ra varia nei diversi paesi tra il 30% e il 60%dei ricoverati.Uno studio multicentrico su 700 pazien-ti in 10 grandi ospedali italiani ha indica-

di Maristella Colombo*

La malnutrizione ospedaliera:tutti i pazienti in buona salutepossono diventare malnutriti

* Infermiera, Supporto nutrizionale dellIstituto nazionale tumori di Milano


Parametro Lieve Moderata GraveCalo peso abituale 5%-10% 11%-20% > 20%Albuminemia g/dl 3,5-3 2,9-2,5


tive e migliora levoluzione clinica. 1

Unaltra categoria di pazienti a rischio dimalnutrizione sono i malati oncologici.I pazienti oncologici diventano frequente-mente malnutriti durante levoluzione del-la malattia, per effetto diretto o indirettodel tumore, o in conseguenza al trattamentooncologico.Inoltre, in questi pazienti, si instaura unasindrome denominata anoressia/cachessiaassociata al cancro, la quale una docu-mentata causa di morte nel paziente concancro.Questa sindrome un fenomeno comples-so caratterizzato dalla presenza di sintomiquali anoressia, perdita di peso, abnormeincremento del consumo energetico a ri-poso associato a importanti modificazionidel metabolismo glucidico, lipidico e pro-teico, nausea e/o vomito, immunodepres-sione, diminuita risposta ai trattamenti neo-plastici ed aumento dei loro effetti colla-terali. 1-6

Lindagine 2001-2002 dellIstituto nazio-nale tumoriNel 2001-2002 il Servizio nutrizionale del-lIstituto nazionale tumori ha eseguito unin-dagine per valutare lincidenza di malnu-trizione dei pazienti al momento del rico-vero e alla dimissione e lutilizzo dei servi-zi disponibili per prevenire o limitare lacomparsa di malnutrizione ospedaliera,quali il servizio di nutrizione artificiale edil servizio di ristorazione.Sono stati valutati 204 pazienti (107 uo-mini e 97 donne). Allingresso 33 pz.(16,2%) presentavano un quadro di mal-nutrizione. Il 36% dei pz. malnutriti era af-fetto da patologia gastroenterica, il 20% dapatologia metastatica. Durante il ricovero 53pz. (26%) hanno avuto un calo ponderale su-periore al 5% rispetto al peso dellingresso,ed in questi pz. si registrata una degenzasignificativamente pi lunga rispetto ai pz.che non hanno avuto un deterioramento nu-trizionale durante lospedalizzazione.Alla dimissione 72 pz. (35%) presentavano un

quadro di malnutrizione. Il servizio di nutri-zione artificiale attivato in 10 casi, per com-plicanze post operatorie e in 2 casi preventi-vamente per presenza di malnutrizione.11

I pazienti sottoposti a trapianto di midol-lo osseo vanno incontro a complicanze qua-li: mucosite del tratto gastrointestinale, ri-duzione dellassunzione orale dei nutrien-ti, nausea, vomito, diarrea, ridotto assorbi-mento dei nutrienti, alterazioni metaboli-che. La nutrizione parenterale totale, haevidenziato effetti di miglior risposta on-cologica, e una miglior sopravvivenza. 5

Lindagine 2003 del Meyer di FirenzeLospedale pediatrico Meyer di Firenze nel2003, ha ritenuto opportuno, sulla basedella letteratura internazionale che evi-denziava il rischio di malnutrizione neibambini ospedalizzati, che la disattenzio-ne verso tali problemi fosse incompatibi-le con una buona assistenza del paziente,mettendo la nutrizione al centro di unospecifico progetto formativo indirizzato atutto il personale. Questo progetto Pre-venzione della malnutrizione ospedalieraaveva come obiettivo il miglioramento dellivello di conoscenza e di attenzione neiconfronti delle tematiche dellalimenta-zione, pertanto era stato distribuito a tut-to il personale un questionario per valuta-re le loro conoscenze. Lanalisi dei dati ha permesso di afferma-re che tutto il personale aziendale (medi-ci, infermieri, biologi, tecnici) ritiene im-portante che siano focalizzati gli aspettilegati alla nutrizione a domicilio, durantela degenza e al momento della dimissione.Inoltre il 79% degli intervistati (69% me-dici) interessato ad arricchire le proprieconoscenze nutrizionali rispetto al livellopresente. 7

Indicazioni e controindicazioni alla Nu-trizione artificiale (Na)Molte patologie croniche (es. fibrosi cisti-ca, Morbo di Crohn, malattie neurologicheecc.) possono portare a malnutrizione e


pertanto i pazienti, affetti dalle sopraelen-cate patologie, necessitano di un adegua-to supporto alimentare o di una nutrizio-ne artificiale vera e propria. In queste ca-tegorie di pazienti si visto che una nu-trizione adeguata migliora lo stato nutri-zionale del paziente o impedisce linsorge-re di una malnutrizione e nello stesso tem-po determina una stabilit della sintoma-tologia. 1-8

Come conseguenze della malnutrizione, sipu affermare che partendo da uno statodi benessere del 100% della massa magra,si giunge a morte metabolica quando siperde il 70% della stessa massa, come ri-portato nella tabella 1.Si pu pertanto capire che, come conse-guenza a questo stato, si allungano i tem-pi della degenza e di convalescenza, conun peggioramento della qualit di vita edun aumento dei costi individuali e sociali.Alla malnutrizione si pu ovviare conlattivazione della nutrizione artificiale(Na), se le eventuali integrazioni iper-caloriche (di tipo dietetico o con sup-plementazioni industriali) siano risul-tate inefficaci.

Indicazioni alla Na secondo le linee guida SinpeMalnutrizione severa o moderata (calo pon-

derale >10% negli ultimi 3 mesi) con un ap-porto alimentare stimato insufficiente (in-feriore al 50% del fabbisogno) per un pe-riodo di 5 giorni.In questo caso lobiettivo della Na la cor-rezione della malnutrizione gi esistente.Stato nutrizionale normale, ma: stima di insufficiente nutrizione orale per

almeno 10 giorni; ipercatabolismo severo; ipercatabolismo moderato con stima di

assunzione orale insufficiente per pi di7 giorni;

gravi e non reversibili (entro 10 giorni)alterazioni del transito e/o assorbimentointestinale.

In questi casi lobiettivo della Na la pre-venzione della malnutrizione e/o il con-trollo del catabolismo.

Controindicazioni alla Na Durata prevista di digiuno < a 5 giorni; normale stato nutrizionale con stima di

apporto alimentare insufficiente per unperiodo inferiore ai 10 giorni;

profilassi degli effetti collaterali di radioe/o chemioterapia in pazienti ben nutriti;

pazienti terminali non in grado di bene-ficiare della nutrizione artificiale in ter-mini di qualit di vita, performance sta-tus e prognosi a distanza. 1-4

Stato della massa magra100% di Massa Magra

BenessereDeplezione massa muscolare

Deplezione proteine visceraliDiminuita risposta immunitaria

Diminuita cicatrizzazione feriteInsufficienza dorgano

Diminuita Risposta di adattamentoMorte metabolica

70% di Massa Magra

Tabella 1

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE


Una rialimentazione non per priva di ri-schi, soprattutto in pazienti gravementemalnutriti, e deve essere attivata in modograduale, tenendo sotto stretto monito-raggio cardiaco e respiratorio il paziente. In una prima fase di rialimentazione im-portantissimo anche un bilancio idrico ac-curato.Il paziente potrebbe andare incontro a quel-la che viene definita Refeeding Sindrome.Con questo termine si definisce un quadroclinico complesso che compare in pazien-ti denutriti durante la fase iniziale di riali-mentazione, per lo pi con la nutrizioneparenterale, ed caratterizzata dai seguentisintomi: alterata contrattilit cardiaca, aritmie, in-

sufficienza cardiaca, morte improvvisa; confusione, parestesie, paresi nervi cra-

nici, tremori, convulsioni, coma; insufficienza respiratoria; anemia, emorragie, trombocitopenia; ipofosforemia, ipopotassiemia, ipoma-

gnesemia; deficit di Tiamina. 4

La Risoluzione del Consiglio dEuropaDa quanto sopra elencato, risulta impor-tante il ruolo fondamentale di unalimen-tazione corretta.Limportanza di un corretto approccio, siasanitario che organizzativo, riguardo la-spetto nutrizionale stato recepito nel no-vembre 2003 dal Comitato dei Ministri delConsiglio dEuropa, che ha emesso una Ri-soluzione specifica per gli aspetti alimen-tari e nutrizionali in ospedale.Nel documento vengono trattate le seguentitematiche: Valutazione dello stato nutrizionale e trat-

tamento nutrizionale in ospedale (scree-ning del rischio nutrizionale, identifica-zione e prevenzione delle cause di mal-nutrizione, supporto nutrizionale, ali-mentazione naturale per os, supporto nu-trizionale artificiale).

Fornitori di prodotti nutrizionali (distri-

buzione e responsabilit relativi agli aspet-ti del trattamento nutrizionale, trasmis-sione dei flussi informativi tra i servizi, ilpersonale ed i pazienti, aspetti di educa-zione alimentare attraverso specifici pro-grammi).

Aspetti gestionali relativi alla nutrizione(organizzazione dei servizi ospedalieri,aspetti economici, locali deputati alla pre-parazione ed al consumo dei pasti, aspet-ti igienico-sanitari, strategia per preve-nire la malnutrizione).

Ristorazione ospedaliera (men, diete eindicazioni mediche, pianificazione ali-mentare, monitoraggio dellassunzionedei cibi, informazione e coinvolgimentodei pazienti relativamente al programmanutrizionale). 9

Molto, quindi, potrebbe essere fatto perevitare la malnutrizione dei pazienti ospe-dalizzati, con relativo impegno di tempoda parte degli infermieri. Come primopunto, si potrebbe iniziare con unaccu-rata intervista del paziente al momentodel ricovero.Oggi in molti ospedali in uso la cartellainfermieristica, uno strumento fondamen-tale nel quale potrebbero essere riportatidati sufficienti a valutare il rischio nutri-zionale. Vi andrebbe predisposta unareaper lo screening iniziale, i relativi risulta-ti, gli iniziali provvedimenti con la regi-strazione di alcuni parametri quali: lindice di massa corporea (Imc), che for-

nisce una rapida interpretazione dellostato energetico-proteico abituale, basa-to su peso e altezza attuali dellindividuo;

una perdita di peso non intenzionale ne-gli ultimi 3-6 mesi, che costituisce unamisura pi approfondita di un fattore dirischio rispetto allImc;

eventi patologici acuti, che possono in-fluenzare il rischio di malnutrizione. 10

Questi dati, insieme al peso (rilevato e nonriferito dal paziente al momento del ricove-ro) e allaltezza, costituiscono la base per va-


lutare il rischio di malnutrizione del paziente. Contemporaneamente la valutazione deveessere estesa allo stato di idratazione e al-lo stato della cute del paziente. Inoltre, selo stato di mobilit della persona lo con-sente, va effettuata anche una rilevazionedel peso corporeo da ripetersi settima-nalmente.Potremmo suggerire di effettuare delle ri-cerche nel nostro reparto, dipartimento oospedale per valutare se i pazienti che giun-gono nel nostro ente e/o durante lospeda-lizzazione sono a rischio di malnutrizione.

ConclusioniDi recente, leggendo una tesi di laurea, hotrovato questa frase di Florence Nightin-gale del 1914 che mi ha molto colpito e cheritengo ancora molto attuale, pur essendostata scritta quasi un secolo fa: Per noi checi prendiamo cura dei malati, il nostro nur-sing qualcosa che, se non facciamo pro-

gredire ogni anno, ogni mese, ogni setti-mana, credetemi sta andando indietro ()Molti dicono che il lavoro di corsia non la-scia loro il tempo per queste cose; stateattenti che questo non sia il pretesto, per-ch facile trasformare in semplice la-voro meccanico il lavoro di corsia, quan-do noi lo compiamo volentieri e prefe-riamo occuparci del lavoro pratico piut-tosto che disturbarci ad indagare il per-ch delle cose (). Senza questo lavoro,voi continuerete a darvi da fare intorno agliammalati senza mai sapere il perch dellevostre azioni e non saprete neppure inse-gnare agli altriQuesto mi porta a pensare quanto sia im-portante la ricerca infermieristica per po-ter chiarire dubbi, risolvere problemi chepossiamo incontrare nel quotidiano e a cuitalvolta non sappiamo dare una risposta,forse per pigrizia o poco tempo, non af-frontandoli con ricerche adeguate.

25LA MALNUTRIZ IONE OSPEDALIERA 25

1 Linee guida per limpiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti ospedalizzati, Rinpe 1995; vol.13-S-2.

2 Comi D. et al., Studio multicentrico sulla malnutrizione ospedaliera-valutazione dei parametri antropometrici, Rinpe1996; vol. 14-4.

3 G. Fatati, M. Palazzi, Lidentificazione della malnutrizione proteico-energetica nel paziente ospedalizzato, in: Aggior-namenti in nutrizione clinica 1999; 12, 183-195.

4 La nutrizione artificiale domiciliare (Nad), Atti del convegno. Vicenza 2000.5 M. Muscaritoli et al, Supporto metabolico-nutrizionale nel trapianto di midollo osseo, Rinpe 2001; vol. 4.6 G. Mantovani et al., Anoressia/cachessia e stress ossidativo nei pazienti con cancro, Rinpe 2003; vol. 2.7 Progetto formativo Prevenzione della malnutrizione ospedaliera. Report sullindagine conoscitiva, Ospedale pedia-

trico Meyer. Team Nutrizionale (Responsabile dott. Menci) 2003.8 F. De Robertis et al., Il supporto nutrizionale nel paziente con fibrosi cistica in attesa di trapianto polmonare: due casi

clinici, Rinpe 2004; vol. 1.9 O. Sidoli, Malnutrizione e lesioni da decubito: novit, Atti del 2 Simposio Aninpe 2004.10 S. Agostini. C. Serra, Creazione della cartella infermieristica, dalla valutazione dello stato nutrizionale al monitoraggio,

alle dimissioni: esempi di applicazione pratica, Atti del 2 Simposio Aninpe 2004.11 M. Gambirasio et al., Indagine epidemiologica sullo stato nutrizionale dei pazienti ricoverati, sullutilizzo della nutri-

zione artificiale e del servizio di ristorazione?

Bibliografia

Il 35% dei tumori che si manifestano in Occidentehanno origine in errori alimentari. Ma lalimentazionepu essere anche un valido aiuto durante i trattamentioncologici e gli infermieri possono avere una funzione

importantissima in questo campo


La relazione fra nutrizione e malattia complessa e presenta diverse ottiche divalutazione.In campo oncologico laspetto nutriziona-le spesso ritenuto pi di tipo aneddoti-co che efficace.La dimensione del problema oncologico ciinduce invece ad analizzare con pi atten-zione questi rapporti complessi cercandodi trarne insegnamenti utili a migliorare ilnostro modo di assistenza nei confrontidella popolazione e dei pazienti con tu-more.Dobbiamo considerare che, al giornodoggi, il cancro responsabile di un de-cesso su quattro (25%), che nel mondo inogni anno viene diagnosticato un cancroa nove milioni di persone e che ogni an-no cinque milioni di pazienti muoiono percancro.Il futuro si prospetta ancora pi buio, dalmomento che nel 2020 si prevedono pidi dieci milioni di decessi per cancro.Nellottica della prevenzione dobbiamorammentare che si stima che circa il 35%

dei tumori che si manifestano nei paesi oc-cidentali possa originarsi da errori ali-mentari, e il 3% dallabuso di alcool. Sin-golare invece che agli additivi alimentari,demonizzati quasi da tutti, possa essere im-putata una percentuale di morte per can-cro inferiore all1% (Doll e Peto).In particolare per alcuni tipi di neoplasia(intestino e mammella) il potere di pre-venzione determinato da acquisizione die-tetiche sane sale all80%.Il quadro, quindi, appare inquietante: do-ve ricercare i colpevoli di questi effetti?Il concetto di alimentazione igienica nonpu essere certamente ristretto alla pre-venzione delle problematiche oncologiche.Infatti, se andiamo a valutare la transizio-ne epidemiologica nelle cause di decessoin Italia dal 1885 al 1994, osserviamo co-me nel secolo scorso la gran parte dei de-cessi era attribuibile alle malattie infettivee alla mortalit perinatale, mentre solo un11% era attribuibile a malattie cardiova-scolari, ictus e tumori maligni. Nel 1994,invece, queste ultime tre voci determina-

Nutrizione come mezzo di prevenzione e di cura delle patologie tumorali

di G. Ronzani e C. Sassaro*

* Uos territoriale di Dietetica e Nutrizione clinica dellUlss 5 Ovest Vicentino, Veneto

N U T R I Z I O N E E P R E V E N Z I O N E 27

Tabella 1

TIPO DI PROTEINE GRASSI ALCOOL OBESIT SALE COTTURA FRUTTA ETUMORE ANIMALI ALLA BRACE VERDURE

MAMMELLAESOFAGOCOLONRETTOPANCREASRENEPROSTATABOCCA E GOLAFEGATO STOMACOCOLLO UTERINO

++ ++ ++ ++ --++ ++ ++ --

++++++ ++

++ ++ --++

++ ++++

Legenda: ++ significa aumenta, mentre -- significa riduce

no ben il 70% dei decessi, mentre le ma-lattie infettive e la mortalit perinatale ren-dono conto solo del 4% dei decessi.Lo sviluppo socio-economico ha quindimodificato in modo sostanziale le cause dimorte, portando le cosiddette malattie delbenessere in primo piano come nemico dacombattere. Da unanalisi delle raccomandazioni die-tetiche suggerite da societ scientifichespecialistiche (Societ Europea dellArte-riosclerosi, Associazione Europea sugli Stu-di del Diabete, Us-Nih), si pu osservarecome sia per la cardiopatia ischemica, cheper il diabete e per le neoplasie vi sia lin-dicazione a ridurre le calorie totali, a ri-durre i grassi totali a meno del 30%, a ri-durre i grassi saturi a meno del 10%, a ri-durre il colesterolo a meno di 300 mg algiorno, ad aumentare la fibra alimentare,a ridurre gli zuccheri semplici, a ridurre ilsale, e ad usare lalcool in quantit mode-rata (in soggetti sani: tre bicchieri al gior-no di vino nei maschi, e due bicchieri algiorno di vino nelle femmine).Ci significa che non esiste una dieta perogni patologia, ma che un comportamen-to sano ci aiuta a prevenire la maggior par-te dei grandi killer del giorno doggi.Ritornando al rapporto nutrizione e tu-

more, quando questa condizione si or-mai presentata nel paziente, uno degliaspetti pi rilevanti, per di pi facilmentemisurabile, consiste nella perdita di peso.Circa l'80% dei pazienti oncologici perdepeso nel corso della malattia ma, aspettoancora pi rilevante anche se meno cono-sciuto, una percentuale variabile dal 3 al23% dei pazienti oncologici muore pi perle conseguenze della malnutrizione che pergli effetti diretti del cancro.Secondo il Council on Food and Nutri-tion dellAmerican Medical Association(Ama) la malnutrizione uno stato di alte-razione funzionale, strutturale, e di svilup-po dellorganismo conseguente alla dis-crepanza fra fabbisogni nutrizionali speci-fici ed introito o utilizzazione di nutrientiessenziali e/o energia. Tale condizione, misconosciuta ancora og-gi, stata definita da Butterworth in Nu-trition Today ancora nel 1974 lo scheletronegli armadi degli ospedali. frequentein pazienti ospedalizzati, spesso si svilup-pa o peggiora durante il ricovero ospeda-liero, ha un dimostrabile impatto negativosul decorso e sullesito della malattia cheha portato al ricovero e molto spesso ri-mane sconosciuta e negletta laddove nonsi instauri una consapevolezza della sua


presenza e una sensibilit nella sua ricer-ca, che pu essere indiscutibilmente pre-rogativa dellinfermiere (loperatore sani-tario pi frequentemente e strettamente acontatto con il paziente ammalato).Tuttavia, la malnutrizione che si instauranel paziente che non si alimenta pi a suf-ficienza (marasma), caratterizzata da unariduzione del catabolismo proteico mu-scolare, da una riduzione della sintesi pro-teica muscolare e dalla sintesi proteica epa-tica e in definitiva da una riduzione del tur-nover proteico totale quale espressione diun tentativo di risparmio dellorganismo incondizioni di difficolt di approvvigiona-mento, ben diversa da quella che si in-staura nel paziente con tumore maligno.Infatti, in questo caso, pur in presenza diuna sintesi proteica muscolare ridotta, esi-ste un aumento della sintesi proteica epa-tica, un aumento del catabolismo proteicomuscolare, e in generale un aumento delturnover proteico totale, espressione di unautocannibalismo nei confronti del mu-scolo per consentire la produzione di pro-teine della fase acuta.

Questa alterazione del metabolismo carat-terizza la cachessia neoplastica, pi spes-so correntemente definita sindrome ano-ressia-cachessia. Questa sindrome clini-co-metabolica caratterizzata da perdita dipeso, astenia e anoressia, si presenta condeplezione e riarrangiamento dei compar-ti corporei, bilancio azotato persistente-mente negativo, anomalie del metabolismoidroelettrolitico e progressiva insufficien-za delle funzioni vitali. Essa presente nel70% dei pazienti terminali, causa di mor-te di per s nel 5-23% dei pazienti, pre-sente anche quando il tumore rappresen-ta lo 0,1% del peso corporeo totale (quin-di anche molto precoce) ed frequente-mente motivo di mancato trattamento on-cologico aggressivo. evidente come la composizione corporeadel paziente oncologico, rispetto allindi-viduo sano, sia caratterizzata da una note-vole riduzione della massa grassa, da unariduzione della massa muscolare e dellac-qua intracellulare, da unespansione del-lacqua extracellulare e da un lieve aumentodelle proteine non muscolari. Questulti-

Tabella 2

Malattia ischemica del cuore (Societ Europea dellArteriosclerosi)

Neoplasie (Us-Nih) Diabete (Associazione Europeasugli studi sul Diabete)

Riduzione dellenergia totaleDiminuire i grassi totali a meno del 30 %

Diminuire i grassi saturi a meno del 10%

Aumentare lacido oleico e linoleicoDiminuire il colesterolo a meno di 300 mg/die

Pi carboidrati complessi

Pi fibre

Diminuire il consumo di sodio

Diminuire le calorie totaliDiminuire i grassi totali a meno del 30 %Diminuire i grassi saturi a meno del 10%

Diminuire il colesterolo

Pi carboidrati

Aumentare le fibreEvitare molto zuccheroConsumo moderato di alcoolEvitare molto sodioMangiare una grandevariet di cibi

Diminuire le calorie totaliDiminuire i grassi totali a meno del 30 %

Diminuire i grassi satura a meno del 10%

Diminuire il colesterolo a meno di 300 mg/dieAumentare i carboidrati complessi al 50-60%Aumentare le fibreDiminuire gli zuccheriDiminuire il consumo di alcoolDiminuire il sodio


ma caratteristica, com gi stato citato, determinata dallaumento di produzione diproteine della fase acuta che tipica del-le risposte infiammatorie.Levidenza recente mette in luce che talesituazione largamente determinata da unincremento delle cosiddette citochine (mediatori di produzione endogena di varieffetti metabolici, fra cui linfiammazione,la vasodilatazione, laggregazione piastri-nica, lanoressia, la risposta immunologia...)fra cui ricordiamo il Tnf-alfa, le interleu-chine 1 e 6, il Pif.In definitiva le cellule tumorali maligne, at-traverso la produzione di citochine deter-minano la risposta infiammatoria, la ridu-zione dellappetito, e laumento delle pro-teine di fase acuta (Pcr, fibrinogeno ecc.).Questi effetti, a loro volta, determinanolaumento del fattore inducente la proteo-lisi (Pif) con conseguente perdita di mas-sa muscolare, la riduzione dellappetito condiminuzione dellassunzione di alimenti,laumento della spesa energetica a riposoe alterazioni metaboliche quali laumentodel consumo del glucosio prevalentemen-te attraverso la via non ossidativa.

Tutti questi aspetti determinano in modoevidente la caratteristica della sindrome,cio la perdita di peso.La nutrizione artificiale dei pazienti onco-logici ha dimostrato di incrementare lin-troduzione totale di energia e di migliora-re lappetito. Inoltre tende a far aumenta-re il peso, ma probabilmente per incre-mento della massa grassa, migliora la fun-zione immunologica, la risposta soggetti-va e oggettiva alla chemioterapia, il sensodi benessere, la qualit della vita e riducela tossicit della chemioterapia.Recentemente si visto come la sommini-strazione orale o parenterale, di dosi far-macologiche di singoli nutrienti, abbia lapossibilit di modulare alcune risposte bio-logiche, fisiologiche, e/o patologiche: talepratica stata definita farmaconutrizionee farmaconutrienti sono considerati alcuniaminoacidi (AA a catena ramificata, argini-na, glutamina), alcuni acidi grassi (Epa- Dha),i frutto-oligosaccaridi, ecc.Luso di alcuni di questi farmaconutrienti si dimostrato utile nel migliorare gli effettipositivi della nutrizione artificiale nel pa-ziente oncologico. Il meccanismo complesso

Grasso

Proteine non-muscolari

Massa muscolare

Acqua intracellulare

Acqua extra-cellulare

Minerali

SANI

65 Kg

ONCOLOGICI

45 Kg

Tabella 3

DIFFERENZE NELLA COMPOSIZIONE CORPOREA FRA SOGGETTO SANO E PAZIENTE ONCOLOGICO


e implica la conoscenza di alcune caratteri-stiche biologiche forse ancora poco note.Le membrane cellulari sono in parte co-stituite da fosfolipidi. La composizione diquesti comprende, oltre al fosforo, acidigrassi poli insaturi (Pufa) la cui composi-zione (diversamente dalla sequenza ami-noacidica delle proteine che genetica-mente determinata) dipende, in larga mi-sura, da quella dei grassi alimentari. Ciavvalora il detto siamo quello che man-giamo. I Pufa delle membrane svolgono, oltre allafunzione strutturale, anche attivit para-crina e/o endocrina, influenzano lattivitdel sistema immunitario, lattivit dei fat-tori di crescita, degli ormoni e dei secon-di messaggeri.I Pufa possono essere distinti in due gran-di categorie denominate rispettivamente,-6 e -3, i primi di derivazione preva-lentemente vegetale (es. mais), i secondipresenti soprattutto in alimenti di originemarina (es. pesce azzurro). La composizio-ne dei lipidi delle membrane con una o lal-tra serie determina effetti clinico-metabo-lici diversi essendo i Pufa -3 (Epa, Dha)precursori di mediatori (citochine) antin-fiammatori, vasodilatatori, antiaggreganti,inibitori della proliferazione cellulare, del-langiogenesi, e facilitatori delladesionemolecolare e dellapoptosi (effetto anti-neoplastico).Lacquisizione di queste conoscenze, ci haquindi indotto a tentare di modificare ilrapporto fra 6/3 dietetici, oggi tropposbilanciato verso i primi (12-25/1), favo-rendo lassunzione di Epa e Dha attraver-so la dieta naturale, ad esempio attraversoun maggior consumo di pesce (tre volte lasettimana), e utilizzando formulazioni pernutrizione artificiale (sia entrale che pa-renterale) arricchite di questi farmaconu-trienti. Il loro uso in pazienti oncologici hadeterminato in alcuni studi clinici un mi-glioramento della sindrome anoressia ca-chessia con aumento dellappetito, del pe-so (nella sua componente di massa magra)

e della qualit di vita.Si tratta, certamente, non di una terapiama di un comportamento o trattamentoadiuvante in grado di migliorare la rispo-sta alla terapia tradizionale.La medicina attuale, almeno a parole, si stasempre pi orientando verso una visioneolistica della salute attorno alla singola per-sona in modo da poter intervenire a pi li-velli e con diverse modalit per prevenirela malattia e migliorare, una volta che que-sta si sia presentata, oltre alloutcome, an-che la qualit di vita dei pazienti.In questo percorso piuttosto accidentatoper le resistenze di una medicina tradizio-nale, fortemente legata al farmaco, una vi-sione della sanit ospedalocentrica, unasociet sempre pi legata a modelli ali-mentari non sani (sia in senso qualitativoche quantitativo), fondamentale da un la-to la conoscenza e dallaltro lattenzione aibisogni delle persone. Senza la prima nonsiamo in grado di mettere a fuoco i pro-blemi (e la problematica della malnutri-zione ne un esempio lampante) ne di of-frire soluzioni; senza la seconda, la cono-scenza superflua e la richiesta di salutee benessere dei cittadini si indirizza a so-luzioni per lo pi inadeguate, spesso au-toindotte e/o oggetto di business eco-nomici poco etici.Oggi pi che mai la figura professionaledellinfermiere, liberata dai vincoli del man-sionario, e da sempre la pi vicina alla per-sona ammalata e ai suoi familiari, spessotramite di informazioni fra medico e pa-ziente, assume in campo nutrizionale, unim-portanza fondamentale.Linfermiere, aggiornato nel campo dellanutrizione, in grado di fornire informa-zioni ai cittadini in merito ai modelli ali-mentari (stili di vita) sani, capaci di preve-nire buona parte delle malattie pi spessorappresentate e gravate da alta morbosite mortalit nella societ attuale.La sua posizione a fianco del paziente, gliconsente di rilevare precocemente segni dimalnutrizione, anche attraverso luso di ap-


positi test (vedi capitolo sullo screening,pag. 5), di trasmettere queste informazio-ni al medico per i provvedimenti pi ido-nei, coadiuvandolo attivamente nella tera-pia prescritta; inoltre la gestione praticadel trattamento nutrizionale, a lui affidato,gli consente, non solo di risolvere gli even-tuali problemi tecnici ad esso connessi, maanche di monitorare nel tempo la terapiavalutandone il risultato.In definitiva un infermiere attento ai biso-gni della persona deve possedere cono-scenze in campo nutrizionale che non si li-mitino ai vecchi concetti di nutrizione co-me assistenza (to care), ma che possano

consentire di utilizzare gli alimenti e i nu-trienti come mezzo di prevenzione o di te-rapia delle malattie (to cure); deve inoltre,possedere attenzione nei confronti dellepersone fragili per essere in grado di se-gnalarne i bisogni nutrizionali che, se igno-rati, possono compromettere lo stato di sa-lute o lesito della malattia.Accanto alla gi riconosciuta competenzainfermieristica nei confronti della nutri-zione artificiale, devono pertanto emerge-re tutte le peculiarit sopra citate che, nelloro complesso, conferiscono alla profes-sionalit dellinfermiere un grado di com-pletezza ed una funzione davvero unica.


Autovalutazione

TEST A RISPOSTA MULTIPLA

RISPOSTE ESATTE: 1 C, 2 B, 3B, 4 A, 5 B, 6 A, 7 A, 8 C, 9 B

1. In quale caso la perdita dipeso pu essereconsiderata malnutrizione?

A) perdita entro il 5% delproprio peso in tre mesi

B) perdita 5 kg rispetto ilproprio peso in tre mesi

C) perdita oltre il 5% delproprio peso in tre mesi

2. Lindice di massa corporea identificato dalla sigla

A) IbmB) BmiC) Imc

3. Qual la formula percalcolare lindice dimassa corporea?

A) peso (in kg) elevato alquadrato, diviso altezza (in m)

B) peso (in kg) diviso altezza(in m) elevata al quadrato

C) altezza (in cm) diviso il peso(in kg)

4. In quale dei seguentimodi si pu presentarela malnutrizione dalpunto di vista clinico?

A) proteico B) stagionaleC) episodica

5. Una malnutrizione con lecaratteristiche di marasmacome pu presentarsi?

A) difficolt di respirazioneB) grave privazione di proteine e

calorie per periodirelativamente lunghi di tempo

C) dolori articolari

6. Una malnutrizione con lecaratteristiche dikwashiorkor come pupresentarsi?

A) paziente edematosoB) alto livello di colesterolo nel

sangueC) vertigini

7. La corporatura vienedeterminata dal polsoratio, e cio

A) altezza (in cm) diviso lacirconferenza del polso

B) circonferenza del polsodiviso altezza (in cm)

C) circonferenza del polsodiviso peso (in kg)

8. Quale tipo di alimentiaumentano il rischio disviluppare il tumore alpancreas?

A) frutta e verduraB) saleC) proteine animali

9. Quali sono i parametriclinici di malnutrizionenel bambino?

A) altezza particolarmenteelevata

B) smalto dei denti difettosoC) deficit di attenzione

Documents

Supplemento de L’Infermiere n. 11/04 La nutrizioneinfmestre1anno.altervista.org/index_file/Metodologia... · Valutazione dello stato nutrizionale. Si trat-ta di un dettagliato esame