SURAT KEPUTUSAN

No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

tentang

Mekanisme Pendaftaran dan Verifikasi Peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, setelah, MENIMBANG : 1. Bahwa pendaftaran dan verifikasi peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga

Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia akan segera dibuka;

2. Bahwa untuk memastikan berjalannya proses pendaftaran dan verifikasi secara tertib dan teratur serta memberikan kepastian hukum perlu dibuat suatu peraturan tentang mekanisme pendaftaran peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia;

3. Bahwa untuk mengikat poin 1 dan 2 di atas perlu ditetapkan dalam sebuah Surat Keputusan Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.

MENGINGAT : 1. Aturan Dasar Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu

Pengetahuan Alam Universitas Indonesia tahun 2016 Pasal 77 dan Pasal 78, 2. Ketetapan Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu

Pengetahuan Alam Universitas Indonesia no. 17/TAP/BPM FMIPA UI/X /2017 tentang Tata Tertib Pemilihan Umum Raya dan Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia,

MEMUTUSKAN

1. Melaksanakan pendaftaran peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas

Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia secara luring. 2. Masa pendaftaran peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas

Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia dibuka selama 5 (lima) hari dari tanggal 30 Oktober 2017 hingga 3 November 2017.

3. Calon Peserta diharuskan mengambil formulir pendaftaran tanpa diwakilkan. 4. Membatasi pendaftaran sebagai Calon Anggota Independen Badan Perwakilan Mahasiswa

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, Calon Ketua Umum dan Wakil Ketua Umum Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, dan Calon Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Departemen di lingkungan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia dengan syarat-syarat sebagai berikut:

a. sekurang-kurangnya aktif selama 1 (satu) tahun secara akademik di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia,

b. menyandang status Anggota Aktif Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, dan

c. berasal dari Departemen konstituen bagi Calon Anggota Independen Badan Perwakilan Mahasiswa dan Calon Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Departemen.

4. Melaksanakan verifikasi peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia secara luring.

5. Berkas-berkas yang diperlukan dalam verifikasi adalah: a. Pindaian Kartu Identitas Mahasiswa dengan format sesuai lampiran I putusan ini:

i. jika kartu tersebut hilang, Surat Keterangan Hilang dari UPT PLK UI,

ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala UPT PLK UI, ii. Surat Keterangan Hilang tersebut wajib mencantumkan setidak-tidaknya Nama

dan Nomor Pokok Mahasiswa dari Kartu Identitas Mahasiswa yang hilang. b. Pindaian Kartu Tanda Penduduk dengan format sesuai lampiran I putusan ini:

i. jika kartu tersebut hilang, Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian Republik Indonesia, Resor/Sektor dimana kejadian hilang tersebut terjadi, ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala Unit Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Resor/Sektor tersebut,

ii. Surat Keterangan Hilang tersebut wajib mencantumkan setidak-tidaknya Nama, Alamat, dan Nomor Induk Kependudukan dari Kartu Tanda Penduduk yang hilang.

c. Daftar Riwayat Hidup dengan format sesuai Lampiran II putusan ini. d. Visi, Misi, dan Program Kerja Unggulan Calon Peserta dengan format sesuai Lampiran

III putusan ini. e. Pas foto 1 (satu) lembar dengan menggunakan jaket almamater dan latar belakang

putih, dengan ketentuan berikut: i. harus jelas mengidentifikasi subjek foto, tidak kabur karena guncangan atau

fokus, ii. berukuran tinggi dan lebar sebesar 4 (empat) cm dan 3 (tiga) cm, iii. mencakup bahu dan seluruh kepala subjek foto.

f. Surat Motivasi Calon Peserta yang menjelaskan alasan pencalonannya dan alasan keyakinannya untuk menang dalam Pemilihan Umum Raya dengan format sesuai Lampiran IV putusan ini.

g. Esai Akademik yang disusun calon tentang pandangan calon terhadap fenomena politik di FMIPA – UI dengan format sesuai Lampiran IV putusan ini.

h. Surat Pernyataan penunjukan Manajer Kampanye dan/atau Tim Sukses dengan format sesuai Lampiran V putusan ini.

i. Surat Keterangan IKM Aktif yang diterbitkan oleh BPM FMIPA UI. j. Surat Keterangan Kelakuan Baik/Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian

Republik Indonesia, Resor/Sektor dimana Calon Peserta berdomisili, ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala Unit Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Resor/Sektor tersebut:

i. jika calon peserta tidak berdomisili di daerah Jabodetabek dan pembuatan Surat Keterangan Catatan Kepolisian di domisili asal tidak bisa diwakilkan, maka dapat diganti dengan Surat Keterangan Kelakuan Baik yang diterbitkan oleh Sub-Bagian Akademik FMIPA UI beserta Surat Pernyataan Ketidakmampuan Mengurus Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang ditandatangani di atas materai oleh calon peserta

k. Sertifikat dari suatu kepanitiaan di lingkungan IKM FMIPA UI atau IKM UI, atau surat keterangan dari Ketua Lembaga/Unit Kegiatan Mahasiswa/Badan Otonom di lingkungan IKM FMIPA UI/IKM UI yang menerangkan pengalaman kerja Calon Peserta yang disitasi dalam daftar riwayat hidup yang dimaksud dalam Ayat 4 Huruf c putusan ini.

l. Cetakan laman Ringkasan Akademik dan Riwayat Akademik yang dilegalisir Sub Bagian Akademik FMIPA UI.

m. Surat Keterangan sesuai dengan Lampiran VI putusan ini yang menerangkan bahwa yang menandatangani surat keterangan:

i. berencana tetap menjadi mahasiswa aktif FMIPA UI hingga semester ATA 2018/2019,

ii. belum pernah terkena sanksi akademik dan non akademik dari Universitas, iii. bersedia tidak merokok di lingkungan FMIPA UI, iv. bersedia patuh terhadap segala peraturan yang ditetapkan Panitia Pemira

Lembaga Kemahasiswaan FMIPA UI. n. Surat Keterangan sesuai dengan Lampiran VII putusan ini yang menerangkan bahwa

yang menandatangani surat keterangan:

i. berkeinginan untuk berkontribusi aktif di Lembaga Kemahasiswaan FMIPA UI, ii. bersedia cuti dari seluruh jabatan struktural di segala lembaga kemahasiswaan,

baik tingkat Universitas, Fakultas, maupun Departemen, hingga pengumuman hasil Pemira,

iii. bukan anggota partai politik, dan segala organisasi sayap (onderbouw)nya. o. Lembar dukungan sesuai dengan lampiran VIII putusan ini, yang ditandatangani oleh

i. 30% dari keseluruhan jumlah mahasiswa departemen tersebut yang terdaftar di semester yang sedang berjalan untuk Calon Anggota Independen Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia dan Calon Ketua Himpunan Mahasiswa Departemen di Lingkungan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.

ii. 20% dari keseluruhan jumlah mahasiswa masing-masing departemen di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia untuk Calon Ketua dan Wakil Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.

p. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan lampiran IX putusan ini. 6. Berkas pada Ayat (5) dicetak, diisi, lalu diserahkan bersama dengan formulir pendaftaran kepada

Panitia Pemira yang berada di dalam ruang sekretariat BPM. 7. Berkas pada Ayat (5) huruf i, j, l, m, n, dan o diserahkan aslinya pada sidang verifikasi. 8. Berkas pada Ayat (5) huruf a, b, e, i, dan m dilengkapi oleh Calon Peserta, Manajer Kampanye,

dan seluruh Tim Sukses. 9. Calon Peserta yang belum menyerahkan berkas hingga tanggal 3 November 2017 pukul 19:00

WIB dinyatakan gugur sebagai Calon Peserta Pemira dan tidak berhak mengikuti Sidang Verifikasi.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki seperlunya. Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Agar semua orang mengetahuinya, memerintahkan pengumuman surat ini melalui laman Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.

Ditetapkan di Depok, pada tanggal 29 Oktober 2017

Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Universitas Indonesia

Falah Putra Caesarianto NPM. 1606830234

Menyetujui,

Ketua Umum Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Universitas Indonesia

Muhamad Ichsan Maulana NPM. 1406529342

Lampiran I SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

□ KIM □ KTP

□ Calon Peserta □ Manajer Kampanye □ Tim Sukses

Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ NIK : ____________________________

TTD : ____________________________

□ KIM □ KTP

□ Calon Peserta □ Manajer Kampanye □ Tim Sukses

Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ NIK : ____________________________

TTD : ____________________________

□ KIM □ KTP

□ Calon Peserta □ Manajer Kampanye □ Tim Sukses

Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ NIK : ____________________________

TTD : ____________________________

Lampiran II SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

Daftar Riwayat Hidup

Nama lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat, Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Program Studi :

NPM :

Alamat Domisili :

Alamat sesuai KTP :

Nomor HP :

Alamat Surel :

Golongan Darah :

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Tahun Institusi

PRESTASI

Tahun Keterangan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Tahun Keterangan

PENGALAMAN ORGANISASI

Tahun Nama Organisasi Jabatan

PENGALAMAN KEPANITIAAN

Tahun Kepanitiaan Jabatan

PENGALAMAN MENGISI ACARA

Tahun Keterangan

Lampiran III SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

Visi

Tuliskan Visi Calon Peserta disini

Misi 1. Misi 1 Calon Peserta 2. Misi 2 Calon Peserta 3. dst. Program Kerja Unggulan 1. Program Kerja Unggulan 1 Calon Peserta

Penjelasan Program Kerja Unggulan 1 2. Program Kerja Unggulan 2 Calon Peserta

Penjelasan Program Kerja Unggulan 2 3. dst.

Lampiran IV SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

Ketentuan Penulisan Surat Motivasi 1. Menggunakan font Arial Narrow, 12 pt, spasi tunggal 2. Margin atas, bawah, dan kanan 1 inci 3. Margin kiri 1,5 inci 4. Tidak diberi spasi antar paragraf 5. Baris pertama paragraf menjorok ke kanan 1 inci 6. Terdiri atas minimal 600 kata

Ketentuan Penulisan Esai Akademik 1. Menggunakan font Arial Narrow, 12 pt, spasi tunggal 2. Margin atas, bawah, dan kanan 1 inci 3. Margin kiri 1,5 inci 4. Diberi spasi 1 baris antar paragraf 5. Baris pertama paragraf menjorok ke kanan 1 inci 6. Terdiri atas minimal 800 kata 7. Mencantumkan setidak-tidaknya 5 sitasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara akademik 8. Tidak melakukan plagiat

Lampiran V SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Peserta Pemira IKM FMIPA UI,

Nama : NPM : Jurusan :

dan selaku Manajer Kampanye,

Nama : NPM :

Jurusan :

dengan ini menyatakan nama nama dibawah ini sebagai

No. Nama Jabatan

1. Manajer Kampanye

2. Wakil Manajer Kampanye

3. Tim Sukses

4. Tim Sukses

5. dst.

Depok, 2017

Nama Nama NPM. NPM.

Lampiran VI SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

No. Nama Posisi NPM Jurusan

1. Calon Peserta

2. Calon Peserta

3. Manajer Kampanye

4. Wakil Manajer

Kampanye

5. Tim Sukses

6. dst.

dengan ini menyatakan bahwa:

1. kami berencana tetap menjadi mahasiswa aktif FMIPA UI hingga semester ATA 2017/2018,

2. kami bersedia tidak merokok di lingkungan FMIPA UI, 3. kami belum pernah terkena sanksi akademik dan non akademik dari Universitas, 4. kami bersedia patuh terhadap segala peraturan yang ditetapkan Panitia Pemira

Lembaga Kemahasiswaan IKM FMIPA UI.

Depok, 2017

Calon Peserta, Calon Peserta, Manajer Kampanye,

Meterai 6000

Nama Nama Nama

NPM. NPM. NPM.

Wakil Manajer Kampanye, Tim Sukses, Tim Sukses,

Nama Nama Nama

NPM. NPM. NPM.

dst.

Lampiran VII SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Peserta Pemira IKM FMIPA UI,

Nama : NPM : Jurusan :

dan,

Nama : NPM : Jurusan :

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya/kami berkeinginan untuk berkontribusi aktif di Lembaga Kemahasiswaan IKM FMIPA UI,

2. saya/kami bersedia cuti dari seluruh jabatan struktural di segala lembaga kemahasiswaan, baik tingkat Universitas, Fakultas, maupun Departemen, hingga pengumuman hasil Pemira,

3. saya/kami bukanlah anggota partai politik manapun, 4. saya/kami bukanlah anggota organisasi sayap (onderbouw) dari partai politik manapun.

Depok, 2017

Meterai 6000

Nama Nama NPM. NPM.

Lampiran VIII SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

LEMBAR DUKUNGAN CALON PESERTA

Pemilihan Umum Raya (Pemira) FMIPA UI 2017

Nama Calon : ____________________________________________________________

Jenis Pencalonan (Lingkari Salah Satu)

1. Anggota Independen BPM 2. Ketua dan Wakil Ketua BEM 3. Ketua HMD Biologi/Fisika/Geografi/Geosains/Kimia/Matematika

No. Nama Lengkap NPM Jurusan/Angkatan TTD

Lampiran IX SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2017

Tabel Biaya Administrasi Peserta Pemira IKM FMIPA UI

Jenis Pendaftaran Biaya Administrasi Jaminan Anggota Independen Rp 150.000 Rp 50.000 BPM FMIPA UI Ketua Umum HMD Rp 150.000 Rp 50.000 di lingkungan IKM FMIPA UI Ketua Umum dan Wakil Ketua Umum Rp 300.000 Rp 100.000 BEM FMIPA UI

Biaya Administrasi dan Jaminan dibayarkan ketika Calon Peserta melakukan pengambilan berkas. Uang Jaminan akan dikembalikan saat Calon Peserta melakukan pengembalian berkas. Calon Peserta yang telah mengambil berkas namun tidak melakukan pengembalian berkas, maka tidak ada biaya yang dikembalikan kepada Calon Peserta.