SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ____________________________________________________Alamat Lengkap : ____________________________________________________

_____________________________________________________

adalah Pengurus Dewan Kesejahteraan Masjid __________________________________yang beralamat di : ____________________________________________________

_________________________________Telp _______________menerangkan :

Nama Lengkap : ____________________________________________________Tempat/Tanggal Lahir: ____________________________________________________Alamat Lengkap : ____________________________________________________

_____________________________________________________Orang Tua/ Wali Dari : ____________________________________________________Pekerjaan : ____________________________________________________Alamat Pekerjaan : ____________________________________________________

Adalah benar yang bersangkutan merupakan jamaah masjid sebagaimana nama dan alamat tersebut di atas. Dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan adalah merupakan keluarga yang TIDAK MAMPU.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semoga Allah SWT, memudahkan dan melancarkan segala urusan serta program yang sangat mulia ini. Amin.

………………………………………2008 Hormat Kami,Pengurus Dewan Kesejahteraan Masjid __________________________

(_____________________________) Tanda Tangan & Nama Terang