Upload
achmad-arrizal
View
545
Download
55
Embed Size (px)
Citation preview
KOLEGIUM MAHASISWADEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAJl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192, Fax. (0341) 564755,Email: [email protected]
SURAT KETERANGAN AKTIF KEPANITIAAN
Nomor : /B-1/Komisi KESMA/DPM FKUB/V/2011
Dengan surat ini, ketua pelaksana dan Ketua DPM FKUB yang bertanda tangan di
bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa:
Nama :
NIM :
Jurusan :
Angkatan :
aktif dalam kegiatan kepanitiaan sebagai:
Jabatan :
Sie :
Nama Kegiatan :
Lembaga :
Periode :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Malang, 2011
Ketua Lembaga* Ketua Panitia*
Makhyan Jibril Al-Farabi Nama Ketua Pelaksana
NIM. 0710710054 NIM.
Ketua DPM
Dwi Cahyaningsih Elok S.
NIM. 0810720026
*diisi sesuai dengan nama ketua lembaga atau ketua pelaksana kegiatan
Religius, Moralis, Intelek, Profesional