7/26/2019 Surat Pendiri y a y a s a n Al Amin

1/3

SURAT PERNYATAAN PENDIRI

YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI

Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun

arga 00!, Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu

Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.

$eker'aan

$emegang KT$

N%m%r KT$

:

:

:

guru.

$emerintah Kabu#aten $r%b%lingg%.

(51(1)*+0!(0001.

Sebagai #endiri YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, berkedudukan dan

berkant%r #usat di Dusun Siwalan N%.)!, Rukun Tetangga 005 Rukun arga 00!,

Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu, Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur,

selan'utnya "uku# disebut Yayasan, dengan ini saya menyatakan dan berani

diangkat sum#ah bahwa :

- Kegiatan ayasan tidak merugikan masyarakat, bangsa dan atau Negara.

- $ihak N%taris telah mengingatkan agar nama yang di#esan telah sesuai

dengan ketentuan #eraturan #erundangan / undangan, a#abila tidak sesuai

dengan #eraturan #erundang / undangan maka kami $ihak #erkum#ulan

wa'ib mengganti nama tersebut atau 2enteri 3ukum dan 3ak Asasi 2anusia

da#at membatalkan demi hukum.

- ayasan ini tidak sedang dalam sengketa ke#erguruan atau dalam #erkara

di #engadilan.

Demikian Surat $ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk da#at

di#ergunakan sebagaimana mestinya, dan a#abila #ernyataan ini tidak benar maka

saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dringu, 1! 2ei !01+

ang 2embuat $ernyataan

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI

7/26/2019 Surat Pendiri y a y a s a n Al Amin

2/3

SURAT PERNYATAAN PENDIRI TENTANG KEKAYAAN AWAL YANG DIPISAHKAN

SEBAGAI KEKAYAAN AWAL

YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1.Nama : SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI

Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun

arga 00!, Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu

Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.

$eker'aan

$emegang KT$

N%m%r KT$

:

:

:

guru.

$emerintah Kabu#aten $r%b%lingg%.

(51(1)*+0!(0001.

Sebagai #endiri YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, berkedudukan dan

berkant%r #usat di Dusun Siwalan N%.)!, Rukun Tetangga 005 Rukun arga 00!,

Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu, Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur,

selan'utnya "uku# disebut Yayasan, dengan ini saya menyatakan dan berani

diangkat sum#ah bahwa nilai kekayaan awal Yayasan yang di#isahkan dari kekayaan

#ribadi #endiriadalah sebesar R#.!0.000.000,- Dua $uluh 'uta ru#iah.

Demikian Surat $ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk da#at

di#ergunakan sebagaimana mestinya, dan a#abila #ernyataan ini tidak benar maka

saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dringu, 1! 2ei !01+

ang 2embuat $ernyataan

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI

7/26/2019 Surat Pendiri y a y a s a n Al Amin

3/3

SURAT PERNYATAAN TEMPAT KEDUDUKAN DAN ALAMAT LENGKAP

YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1.Nama : SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI

Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun arga 00!,

Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu Kabu#aten

$r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur. 4ertindak Selaku

N%m%r KT$

:

:

Ketua ayasan $D678 ANAK AT82 A7 &ANNA3.

(51(1)*+0!(0001

!.Nama : INDARWATI

Alamat : Dusun Kra'an 4andaran, Rukun Tetangga 005, Rukun

arga 00!, Desa Dringu, Ke"amatan Dringu Kabu#aten

$r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.

4ertindak Selaku

N%m%r KT$

:

:

Sekretaris ayasan $ND8D8KAN A7 96RAN A7 A28N

(51(1)550);!000*

(.Nama : ANIS RAHMAWATI

Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun arga 00!,

Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu Kabu#aten

$r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.

4ertindak Selaku

N%m%r KT$

:

:

4endahara ayasan $ND8D8KAN A7 96RAN A7 A28N

(51(1)5+0*)+000!

Sebagai #ara $engurus YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, dengan ini

kami menyatakan dan berani diangkat sum#ah bahwa tem#at kedudukan dan alamat

lengka# YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, untuk selan'utnya disebut

Yayasan,sebagaimana tersebut di bawah ini:

1. Tem#at Kedudukan ayasan : Dringu

!. Alamat 7engka# ayasan : Dusun Siwalan N%.)!, Rukun Tetangga 005

Rukun arga 00!, Desa Kedungdalem,

Ke"amatan Dringu, Kabu#aten $r%b%lingg%,

$r%#insi &awa Timur

Demikian Surat $ernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk da#at

di#ergunakan sebagaimana mestinya, dan a#abila #ernyataan ini tidak benar maka

kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dringu, 1! 2ei !01+

ang 2embuat $ernyataan

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI INDARWATI ANIS RAHMAWATI

2engetahui:

Ke#ala Desa Kedungdalem

Drs.M.HALIL