7/26/2019 Surat Pendiri y a y a s a n Al Amin
1/3
SURAT PERNYATAAN PENDIRI
YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama : SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI
Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun
arga 00!, Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu
Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.
$eker'aan
$emegang KT$
N%m%r KT$
:
:
:
guru.
$emerintah Kabu#aten $r%b%lingg%.
(51(1)*+0!(0001.
Sebagai #endiri YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, berkedudukan dan
berkant%r #usat di Dusun Siwalan N%.)!, Rukun Tetangga 005 Rukun arga 00!,
Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu, Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur,
selan'utnya "uku# disebut Yayasan, dengan ini saya menyatakan dan berani
diangkat sum#ah bahwa :
- Kegiatan ayasan tidak merugikan masyarakat, bangsa dan atau Negara.
- $ihak N%taris telah mengingatkan agar nama yang di#esan telah sesuai
dengan ketentuan #eraturan #erundangan / undangan, a#abila tidak sesuai
dengan #eraturan #erundang / undangan maka kami $ihak #erkum#ulan
wa'ib mengganti nama tersebut atau 2enteri 3ukum dan 3ak Asasi 2anusia
da#at membatalkan demi hukum.
- ayasan ini tidak sedang dalam sengketa ke#erguruan atau dalam #erkara
di #engadilan.
Demikian Surat $ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk da#at
di#ergunakan sebagaimana mestinya, dan a#abila #ernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dringu, 1! 2ei !01+
ang 2embuat $ernyataan
SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI
7/26/2019 Surat Pendiri y a y a s a n Al Amin
2/3
SURAT PERNYATAAN PENDIRI TENTANG KEKAYAAN AWAL YANG DIPISAHKAN
SEBAGAI KEKAYAAN AWAL
YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.Nama : SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI
Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun
arga 00!, Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu
Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.
$eker'aan
$emegang KT$
N%m%r KT$
:
:
:
guru.
$emerintah Kabu#aten $r%b%lingg%.
(51(1)*+0!(0001.
Sebagai #endiri YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, berkedudukan dan
berkant%r #usat di Dusun Siwalan N%.)!, Rukun Tetangga 005 Rukun arga 00!,
Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu, Kabu#aten $r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur,
selan'utnya "uku# disebut Yayasan, dengan ini saya menyatakan dan berani
diangkat sum#ah bahwa nilai kekayaan awal Yayasan yang di#isahkan dari kekayaan
#ribadi #endiriadalah sebesar R#.!0.000.000,- Dua $uluh 'uta ru#iah.
Demikian Surat $ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk da#at
di#ergunakan sebagaimana mestinya, dan a#abila #ernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dringu, 1! 2ei !01+
ang 2embuat $ernyataan
SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI
7/26/2019 Surat Pendiri y a y a s a n Al Amin
3/3
SURAT PERNYATAAN TEMPAT KEDUDUKAN DAN ALAMAT LENGKAP
YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.Nama : SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI
Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun arga 00!,
Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu Kabu#aten
$r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur. 4ertindak Selaku
N%m%r KT$
:
:
Ketua ayasan $D678 ANAK AT82 A7 &ANNA3.
(51(1)*+0!(0001
!.Nama : INDARWATI
Alamat : Dusun Kra'an 4andaran, Rukun Tetangga 005, Rukun
arga 00!, Desa Dringu, Ke"amatan Dringu Kabu#aten
$r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.
4ertindak Selaku
N%m%r KT$
:
:
Sekretaris ayasan $ND8D8KAN A7 96RAN A7 A28N
(51(1)550);!000*
(.Nama : ANIS RAHMAWATI
Alamat : Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun arga 00!,
Desa Kedungdalem, Ke"amatan Dringu Kabu#aten
$r%b%lingg%, $r%#insi &awa Timur.
4ertindak Selaku
N%m%r KT$
:
:
4endahara ayasan $ND8D8KAN A7 96RAN A7 A28N
(51(1)5+0*)+000!
Sebagai #ara $engurus YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, dengan ini
kami menyatakan dan berani diangkat sum#ah bahwa tem#at kedudukan dan alamat
lengka# YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, untuk selan'utnya disebut
Yayasan,sebagaimana tersebut di bawah ini:
1. Tem#at Kedudukan ayasan : Dringu
!. Alamat 7engka# ayasan : Dusun Siwalan N%.)!, Rukun Tetangga 005
Rukun arga 00!, Desa Kedungdalem,
Ke"amatan Dringu, Kabu#aten $r%b%lingg%,
$r%#insi &awa Timur
Demikian Surat $ernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk da#at
di#ergunakan sebagaimana mestinya, dan a#abila #ernyataan ini tidak benar maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dringu, 1! 2ei !01+
ang 2embuat $ernyataan
SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI INDARWATI ANIS RAHMAWATI
2engetahui:
Ke#ala Desa Kedungdalem
Drs.M.HALIL