SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Umar Hasan Sitompul

NRPTT : 01.1.0052591

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Sidempuan / 20 Desember 1985

Pendidikan : S1 Profesi Dokter Umum

Pekerjaan : Dokter PTT Depkes RI pada Puskesmas Longkib

Kota Subulussalam

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan berhenti melaksanakan tugas saya sebagai

Dokter PTT Periode 1 Oktober 2013, sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana

ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang pengangkatan Dokter sebagai

Pegawai Tidak Tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan bersedia

menerima tindakan/sanksi yang diambil oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

Hormat saya,

dr. Umar Hasan SitompulNRPTT 01.1.0052591

Subulussalam, 25 Februari 2013Kepada :Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Acehc/q Kepala Dinas Kesehatan Kota Subulussalamdi Subulussalam

Assalamu’alaikum Wr. Wb.Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Umar Hasan Sitompul Tempat/Tanggal Lahir : Padang Sidempuan / 20 Desember 1985Pendidikan : S1 Profesi Dokter UmumPekerjaan : Dokter PTT Depkes RI pada Puskesmas Longkib

Kota SubulussalamAlamat : Jl. Abadi, Dusun Pelita. Subulussalam Selatan

Kota Subulussalam

Dengan ini mengajukan Permohonan Pengangkatan Kembali sebagai Dokter PTT Kota Subulussalam TMT Juni 2013.Sebagai bahan kelengkapan turut kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

a. Fotokopi Ijazah 1 Lembarb. Fotokopi SK Pengangkatan 1 Lembarc. Fotokopi SK Penugasan Provinsi Aceh 1 Lembard. Fotokopi SK Penempatan Kota Subulussalam 1 Lembare. Fotokopi SPMT 1 Lembarf. Pasfoto Warna :

- Ukuran 4 x 6 5 Lembar- Ukuran 3 x 4 5 Lembar

g. Surat Pernyataan 1 Lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat agar kiranya Bapak dapat mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan saya.

Hormat saya,Pemohon

dr. Umar Hasan Sitompul