SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Umar Hasan Sitompul
NRPTT : 01.1.0052591
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Sidempuan / 20 Desember 1985
Pendidikan : S1 Profesi Dokter Umum
Pekerjaan : Dokter PTT Depkes RI pada Puskesmas Longkib
Kota Subulussalam
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan berhenti melaksanakan tugas saya sebagai
Dokter PTT Periode 1 Oktober 2013, sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang pengangkatan Dokter sebagai
Pegawai Tidak Tetap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan bersedia
menerima tindakan/sanksi yang diambil oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Hormat saya,
dr. Umar Hasan SitompulNRPTT 01.1.0052591
Subulussalam, 25 Februari 2013Kepada :Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Acehc/q Kepala Dinas Kesehatan Kota Subulussalamdi Subulussalam
Assalamu’alaikum Wr. Wb.Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Umar Hasan Sitompul Tempat/Tanggal Lahir : Padang Sidempuan / 20 Desember 1985Pendidikan : S1 Profesi Dokter UmumPekerjaan : Dokter PTT Depkes RI pada Puskesmas Longkib
Kota SubulussalamAlamat : Jl. Abadi, Dusun Pelita. Subulussalam Selatan
Kota Subulussalam
Dengan ini mengajukan Permohonan Pengangkatan Kembali sebagai Dokter PTT Kota Subulussalam TMT Juni 2013.Sebagai bahan kelengkapan turut kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Fotokopi Ijazah 1 Lembarb. Fotokopi SK Pengangkatan 1 Lembarc. Fotokopi SK Penugasan Provinsi Aceh 1 Lembard. Fotokopi SK Penempatan Kota Subulussalam 1 Lembare. Fotokopi SPMT 1 Lembarf. Pasfoto Warna :
- Ukuran 4 x 6 5 Lembar- Ukuran 3 x 4 5 Lembar
g. Surat Pernyataan 1 Lembar
Demikian surat permohonan ini saya buat agar kiranya Bapak dapat mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan saya.
Hormat saya,Pemohon
dr. Umar Hasan Sitompul