Surat Tanda Kehilanagan Barangh (Autosaved)

7/23/2019 Surat Tanda Kehilanagan Barangh (Autosaved)

1/7

POLRI DAERAH SULAWESI SELATAN RESOR WAJO SEKTOR KEERA Jl. Poros Siwa-Sengkang MODEL . !

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG/SURAT SURAT

--------- "ang #er$an%a $angan %i#awa& ini 'enerangkan #a&wa (a%a &ari ini Sa#$) $anggal*+ Ok$o#er ,*! Seki$ar P)k)l !*.** Wi$a $ela& %a$ang ke Kan$or Polsek Keera seorangLaki-laki 'engak).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------- N a ' a / MUH "USU0------------- U ' ) r / , Ta&)n--------------- A g a ' a / ISLAM--------------- P e k e r 1 a a n / Swas$a--------------- K e # a n g s a a n / 2)gis 3 INDONESIA--------------- A l a ' a $ / Desa Inrello Ke4 Keera Ka# Wa1o

--------------- 2er%asarkan La(oran Polisi No. Pol / LP 3 3 2 3 5 3 ,*! 3 SPK $anggal *+Ok$o#er ,*! $ela& 'ela(orkan $en$ang ke&ilangan #arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing #er)(a / ----------------- ! 6 Sa$) 7 2)a& Do'(e$ 8ang #erisikan /

---------------- 1 ( Satu ) Lembar STNK Asli Kendaraan roda dua dengan No Polisi DW2816 !" Ta#un $embuatan 2%1&" 'er onda eat" No *anga'1+,D21DK822126" No 'esin +,D2.18162%" Warna Puti#" Atasanama S/T/ N0*ANA" Alamat Longa Ke Keera Kab Wao

------------- 1 ( Satu ) Lembar KTP .letroni atas nama $ela$or------------ 1 ( Satu ) Lembar S/' 3 Asli atas nama $ela$or terbit ta#un 2%12------------- 1 ( Satu ) Lembar S/' 1 umum atas nama $ela$or terbit ta#un 2%12

--------------- 2arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing $erse#)$ %i(erkirakan &ilang 3 $er4e4er %ala'Per1alanan an$ara Desa Laliseng Ke4 Keera Ka# Wa1o %engan r)'a& %i Desa Inrello Ke4 KeeraKa# Wa1o (a%a &ari Sa#$) Tgl *+ Ok$o#er ,*! seki$ar 1a' *9.** Wi$a. Tela& %ilak)kan(en4arian na')n sa'(ai saa$ ini #el)' %ike$e')kan %an %ila(orkan ke Polsek Keera g)na(eng)s)$an le#i& lan1)$.---------------------------------------

--------------- De'ikian S)ra$ Tan%a Peneri'aan La(oran $en$ang ke&ilangan #arang 3 s)ra$-s)ra$ #er&arga ini %i#)a$ )n$)k %i(erg)nakan se(erl)n8a. -------------------------------------------------

CATATAN :

!. S)ra$ Ka$erangan ini #)kan (engan$i s)ra$ #er&arga 8ang &ilang 'elainkanse#agai a%'inis$rasi ke(engg)r)san s)ra$-s)ra$ 8ang #ar).

,. S)ra$ ke$erangan ini #erlak) sela'a ! 2)lan se$ela& %i kel)arkann8a s)ra$ ini.

. S)%a& %i$an8akan ke(a%a (ela(or )n$)k $i%ak 'e'#)a$ ke$erangan (als).:Coret yang tidak perlu

P e l a p o r

MUH YUSUF

Ciromanie, 05 oktober 2013

A.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KEERA

Ps. Kanit Provost

SETIAWAN

BRIGADIR POLISI NRP 84070591


2/7




--------- "ang #er$an%a $angan %i#awa& ini 'enerangkan #a&wa (a%a &ari ini Selasa$anggal *! Ok$o#er ,*! Seki$ar P)k)l *;.** Wi$a $ela& %a$ang ke Kan$or Polsek Keeraseorang Pere'()an 'engak).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------- N a ' a / "ULIANTI

------------- U ' ) r / ,9 Ta&)n

--------------- A g a ' a / ISLAM

--------------- P e k e r 1 a a n / PNS

--------------- K e # a n g s a a n / 2)gis 3 INDONESIA

--------------- A l a ' a $ / Ling . La1o(e Kel 2alere Keera ka#. Wa1o.

--------------- 2er%asarkan La(oran Polisi No. Pol / LP 3 +, 3 2 3 I5 3 ,*! 3 SPK $anggal *!Ok$o#er ,*! $ela& 'ela(orkan $en$ang ke&ilangan #arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing #er)(a / --

---------------- , 6%)a7 le'#ar Kwi$ansi Pengga%aian Sengkang a$as na'a %i kwi$ansi "ULIANTI ala'a$ 1l.la4ilellang No.+* Sengkang Ke4 Te'(e Ka#.

Wa1o.------------------------------------------------------------

--------------- 2arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing $erse#)$ %i(erkirakan &ilang 3 $er4e4er %ala' %ala'Per1alanan Siwa < Keera Dan $ela& %ilak)kan (en4arian na')n sa'(ai saa$ ini #el)'%ike$e')kan %an %ila(orkan ke Polsek Keera g)na (eng)s)$an le#i& lan1)$.


P e l a p o r

YULIANTI



KANIT RESKRIM

W A H U D I N ,SH

AIPTU POLISI NRP. 70020260

CATATAN :


,. S)ra$ ke$erangan ini #erlak) sela'a ! 2)lan se$ela& %i kel)arkann8a s)ra$ ini.. S)%a& %i$an8akan ke(a%a (ela(or )n$)k $i%ak 'e'#)a$ ke$erangan (als).

:Coret yang tidak perlu


3/7




--------- "ang #er$an%a $angan %i#awa& ini 'enerangkan #a&wa (a%a &ari ini Selasa$anggal *! Ok$o#er ,*! Seki$ar P)k)l *;.** Wi$a $ela& %a$ang ke Kan$or Polsek Keeraseorang Pere'()an 'engak).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------- N a ' a / "ULIANTI

------------- U ' ) r / ,9 Ta&)n

--------------- A g a ' a / ISLAM

--------------- P e k e r 1 a a n / PNS


--------------- A l a ' a $ / Ling . La1o(e Kel 2alere Keera ka#. Wa1o.

--------------- 2er%asarkan La(oran Polisi No. Pol / LP 3 +, 3 2 3 I5 3 ,*! 3 SPK $anggal *!Ok$o#er ,*! $ela& 'ela(orkan $en$ang ke&ilangan #arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing #er)(a / --

---------------- ! 6 Sa$) 7 le'#ar Kwi$ansi Mo$orJenis /.------------------------------------------------------------

--------------- 2arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing $erse#)$ %i(erkirakan &ilang 3 $er4e4er %ala' %ala'Per1alanan Siwa < Keera Dan $ela& %ilak)kan (en4arian na')n sa'(ai saa$ ini #el)'%ike$e')kan %an %ila(orkan ke Polsek Keera g)na (eng)s)$an le#i& lan1)$.


P e l a p o r

YULIANTI



KANIT RESKRIM

W A H U D I N ,SH

AIPTU POLISI NRP. 70020260

CATATAN :


,. S)ra$ ke$erangan ini #erlak) sela'a ! 2)lan se$ela& %i kel)arkann8a s)ra$ ini.. S)%a& %i$an8akan ke(a%a (ela(or )n$)k $i%ak 'e'#)a$ ke$erangan (als).

:Coret yang tidak perlu


4/7


5/7

P4L*/ DA.*A S0LAW.S/ S.LATAN *.S4* WA+4 S.KT4* K..*A +l5 Poros Sia-Sengang '4D.L 35 1


6/7


KEHILANGAN BARANG/SURAT SURATN45P4L 7 STPL & /9 2%1& SPK S.K

----------- "ang #er$an%a $angan %i#awa& ini 'enerangkan #a&wa (a%a &ari ini J)'a$$anggal ! Se($e'#er ,*! Seki$ar P)k)l !;.** Wi$a $ela& %a$ang ke Kan$or Polsek Keera

seorang Laki-laki'engak) /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------- N a ' a / ALDI

------------- U ' ) r / ,9 Ta&)n

--------------- A g a ' a / ISLAM

--------------- P e k e r 1 a a n / Wiraswas$a

-----------

--------------- A l a ' a $ Di SIM / D)s)n Walenrang Ke4.Walenrang Palo(o.

--------------- 2er%asarkan La(oran Polisi No. Pol / LP 3 = 3 2 3 I5 3 ,*!3 SPK $anggal !Se($e'#er ,*! $ela& 'ela(orkan $en$ang ke&ilangan #arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing #er)(a / -

-------------- ! 6Sa$)7 2)a& STNK Asli Dengan No'or Polisi DD ;;+; M Merek NISSAN JenisTr)4kWarna& Mera& Ta&)n Pe'#)a$an !;;9 Dengan No'r Mesin NE>*,*?*=T"Dan No'or Mesin KA!,,!*?=A$as Na'a %i SNTK H.A2DUL HARIS DenganAla'a$ Ko'(leks Pe(a#ri 2lok D> No.! S)%iang

Makassar.------------------------------------------------------------------------------ 2arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing $erse#)$ %i(erkirakan &ilang 3 $er4e4er %ala'

(er1alanan %ari R)'a& Di D)s)n 2on$o'are Desa iro'anie Ke4.Keera Ka#.Wa1o Men)1)Siwa Ke4.Pi$)'(an)a Ka#.Wa1o 8ang $er1a%i (a%a &ari Ka'is Tanggal !, Se($e'#er ,*!seki$ar ()k)l !*.** wi$a %an $ela& %ilak)kan (en4arian na')n sa'(ai saa$ ini #el)'%ike$e')kan %an %ila(orkan ke Polsek Keera g)na (eng)s)$an le#i&lan1)$.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


P e l a p o r

AL!

Ciromanie, 12 Septemper 2013

EPALA EP!LISIAN SET!"EE"A

#A UNIT "ES"IM

MUHAMMA$ A%"IAN S&So'#"IPTU N"P ()0*1+*3

CATATAN


,. S)ra$ ke$erangan ini #erlak) sela'a != Hari se$ela& %i kel)arkann8a s)ra$ ini.. S)%a& %i$an8akan ke(a%a (ela(or )n$)k $i%ak 'e'#)a$ ke$erangan (als).


7/7




--------- "ang #er$an%a $angan %i#awa& ini 'enerangkan #a&wa (a%a &ari ini J)'a$ $anggal,> J)li ,*! Seki$ar P)k)l *;.** Wi$a $ela& %a$ang ke Kan$or Polsek Keera seorang Laki laki'engak). -----------

--------------- N a ' a / AND/ S0LTAN

------------- U ' ) r / +* Ta&)n

--------------- A g a ' a / ISLAM

--------------- P e k e r 1 a a n / Kar8awan PTPN 5I@ Keera


--------------- A l a ' a $ / D)s)n 2on$o'are Desa iro'anie Ke4. Keera

Ka#.Wa1o

--------------- 2er%asarkan La(oran Polisi No. Pol / LP 3 =9 3 2 3 @II 3 ,*! 3 SPK $anggal ,> J)li,*! $ela& 'ela(orkan $en$ang ke&ilangan #arang 3 s)ra$-s)ra$ (en$ing #er)(a / ---------------

---------------- 1 (satu) ua# uti Pemba:aran Tera#ir di AD/*A ,/NAN3. se$edamotor ;/A* ;* 1%% +T

Documents

Surat Tanda Kehilanagan Barangh (Autosaved)