Pontianak, 29 Oktober 2015

Kepada

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Di –

Tempat

Dengan hormat

Dalam Rangka proposal penelitian skripsi sebagai salah satu syarat mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran, maka saya selaku peneliti mengajukan permohonan pembuatan surat permohonan pengambilan data kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura dengan rincian sebagai berikut :

Nama Mahasiswa : Peter Fernando

NIM : I1011131074

Judul Proposal Penelitian : Penerapan Promosi Kesehatan dalam Kegiatan

Pokok Puskesmas di Pusat Kesehatan Masyarakat

Alianyang, Kecamatan Pontianak Kota Tahun 2015

Tujuan Surat : Dinas Kesehatan Kota Pontianak

Prihal : Permohonan pengambilan data di Dinas Kesehatan Kota Pontianak mengenai persetase keluarga atau rumah tangga yang telah mempraktikkan PHBS tatanan Rumah Tangga Kota Pontianak tahun 2012, 2013 dan 2014.

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, saya mengharapkan agar Dekan Fakultas Kedokteran berkenan memberikan surat permohonan izin ini sehingga penelitian saya dapat dilaksanakan. Atas perhatian yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Laboratorium Penelitian Hormat Saya,

dr. Iit Fitrianingrum Peter Fernando

NIP. 19820722 200812 2 002 NIM. I1011131074