1

Surgical management in secondary and tertiary hyperparathyroidism

ผูจัดทํา: แพทยหญิงกรุณา จันทรมิตรสกุล

อาจารยที่ปรึกษา: อาจารยสมฤทธิ์ มหัทธโนบล

ภาควิชาศัลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร

Parathyroid glands

ตอมพาราไทรอยดพัฒนามาจาก 3rdและ 4th pharyngeal pouch ในชวงอายุครรภที่ 5-12 สัปดาห1,3,9ตอมพาราไทรอยด

ปกติมีน้ําหนักประมาณ 35-40 mg มีทั้งหมด 4 ตอม แบงเปนคูบน 2 ตอมและคูลาง 2 ตอม และรับเลือดสวนใหญมาจาก

inferiorthyroid arteryตอมพาราไทรอยดประกอบดวย chief cells, oxyphil cells, fibrovascularstromaและ adipose

tissue3

- Superior parathyroid glandsมีตนกําเนิดมาจาก endoderm ของ 4th pharyngeal pouch ซึ่งเจริญไปพรอมกับ

ตอมไทรอยด

- Inferior parathyroid glandsมีตนกําเนิดมาจากendoderm ของ3rd pharyngeal pouchซึ่งเจริญไปพรอมกับ

ตอมไทมัส

Development process ประกอบดวย 5 stages

1. The preprimordial stage: 3rdและ 4th pharyngeal pouch มีการเจริญแบบdorsal extension,downward และ

ventral direction เปนลําดับ

2. The early primordial stage: เร่ิมมีการแบงตัวและพัฒนาของ 3rd

และ 4th pharyngeal pouch ทําใหมีความหนาของ 3rdและ 4th

pharyngeal pouch นอกจากนี้ยังทําใหเกิด budlike nodule ของ

4th pharyngeal pouch อีกดวย

3. The branchial complex stage: 3rdและ 4th pharyngeal pouch

พัฒนาแยกออกจากกันโดย3rd pharyngeal pouch จะเจริญเติบโต

ไปทางดานลางพรอมกับตอมไทมัสจนมาติดกับ pericardium

ในขณะท่ี 4th pharyngeal pouch มีการเจริญเติบโตไปพรอมกับตอมไทรอยดขึ้นไปทางดานบน

ภาพท่ี 1 development ของตอมพาราไทรอยด ในระยะ early primodial

2

4. The isolation stage: เปนระยะท่ี3rd pharyngeal pouch แยกออกจากตอมไทมัสที่บริเวณ inferior pole ของ

ตอมไทรอยดหรือแยกที่บริเวณ thyrothymic ligaments และ 4th pharyngeal pouch แยกออกจากตอมไทรอยด

ที่บริเวณ connecting stalk ของตอมไทรอยด

5. The definitive stage: เปนระยะท่ีตอมพาราไทรอยดมีการแยกและพัฒนาโดยสมบูรณ

Position of parathyroid glands

จาก development process of parathyroid glands ขางตน ทําใหทราบตําแหนงที่สามารถพบตอมพาราไทรอยดได โดย

ปกติตอมพาราไทรอยดคูบนจะพบไดบอยที่ดานหลังของตอมไทรอยดเหนือตอจุดตัดของinferior thyroid arteryและ

recurrent laryngeal nerve ใกลกับ tracheoesophageal groove ในขณะที่ตอมพาราไทรอยดคูลางมักจะอยูหนาตอ

recurrent laryngeal nerve

ในชวง development ตอมพาราไทรอยดคูลางจะมี migration

คอนขางมาก ทําใหมีโอกาสที่จะอยูผิดตําแหนงไดมากกวาตอม

พาราไทรอยดคูบน ตอมพาราไทรอยดคูบนที่ต้ังอยูผิดตําแหนง

สามารถพบไดที่บริเวณของtracheoesophageal groove,

retroesophageal space,superior thyroid polesและ carotid

sheathสวนตอมพาราไทรอยดคูลางที่ต้ังอยูผิดตําแหนงมักพบ

ไดที่บริเวณของ anterosuperior mediastinum, thyrothymic

ligament และ thymus

Parathyroid hormone and calcium metabolism

ฮอรโมนพาราไทรอยดเปน Peptide hormoneมี half-life ส้ัน ประมาณ 3-5 นาทีมีหนาที่ควบคุมระดับแคลเซียมและ

ฟอสเฟตในเลือด โดยจะมีผลตออวัยวะตางๆ ไดแก6, 8

1. ไต: เพิ่มการดูดกลับแคลเซียมที่ distal convoluted tubule (DCT) และ connecting tubule (CNT)โดยตรง และ

ยังชวยสังเคราะห 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) ใหเปน 1,25(OH)2D ซึ่งเปน active form ของวิตามินดี

ทําใหมีการดูดกลับแคลเซียมที่บริเวณ proximal tubule นอกจากนี้ยังลดการดูดกลับฟอสเฟตที่ proximal และ

distal tubule ทําใหระดับฟอสเฟตในเลือดลดลง

2. กระดูก: เพิ่มจํานวนและกระตุนการทํางานของ osteoclasts ทําใหมีการสลายของกระดูก สงผลใหมวลกระดูก

ลดลง ระดับแคลเซียมและฟอสเฟตในเลือดสูงขึ้น

ภาพท่ี 2 ตําแหนงตางๆท่ีสามารถพบตอมพาราไทรอยด

3

3. ลําไส: เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมโดยวิธี passive paracellular routes และ active transcellular routes

นอกจากน้ี 1,25(OH)2D ที่สังเคราะหจากการกระตุนของฮอรโมนพาราไทรอยด ยังชวยการดูดซึมแคลเซียมที่

ลําไสอีกทางหนึ่งดวย

ภาพท่ี 3ผลของฮอรโมนพาราไทรอยดตออวัยวะตางๆ

Hyperparathyroidism

Hyperparathyroidism หมายถึง ภาวะท่ีระดับฮอรโมนพาราไทรอยดในเลือดสูงผิดปกติ เปนความผิดปกติของตอมไรทอที่

พบมากเปนอันดับสาม รองจากโรคเบาหวานและโรคของตอมไทรอยดแบงเปน 3ประเภท ไดแก1, 3, 9

1. Primary hyperparathyroidism หมายถึง ภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดสูงผิดปกติ ซึ่งเกิดจากตอมพาราไทรอยด

ทํางานมากเกินไป สงผลใหมีระดับแคลเซียมและฮอรโมนพาราไทรอยดในเลือดสูง สาเหตุที่พบไดบอยคือ

parathyroid adenoma (80%-90%), parathyroid hyperplasia (10%-15%) และ parathyroid carcinoma

(<1%)

2. Secondary hyperparathyroidism หมายถึง ภาวะที่ตอมพาราไทรอยดหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยดออกมามาก

ผิดปกติเพื่อปรับสมดุลระดับแคลเซียมในเลือดการหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยดถูกกระตุนจากระดับแคลเซียมใน

เลือดที่ตํ่า โดยไมมีความผิดปกติของตอมพาราไทรอยดมักพบในผูปวยไตวายเร้ือรัง

3. Tertiary hyperparathyroidismหมายถึง ภาวะท่ีตอมพาราไทรอยดถูกกระตุนใหหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยดเปน

ระยะเวลานาน จนสามารถหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยดออกมาไดเอง (Autonomous hyperfunction) โดยไม

จําเปนตองมีระดับแคลเซียมที่ผิดปกติมากระตุนทําใหมีระดับแคลเซียมในเลือดสูง มักพบในผูปวยไตวายเร้ือรังที่

ไดรับการปลูกถายไต

4

Secondary hyperparathyroidism

Secondary hyperparathyroidism จัดเปนหนึ่งในภาวะแทรกซอนที่รุนแรงของผูปวยไตวายเร้ือรังที่สงผลตอ

คุณภาพชีวิตเปนอยางมาก 90% ของผูปวยไตวายเร้ือรังจะมีภาวะ Secondary hyperparathyroidism รวมดวยหลังจาก

ไดรับการลางไต6

ปจจัยที่สงผลใหเกิดภาวะ Secondary hyperparathyroidism1, 5, 9

1. Hyperphosphatemia

2. Hypocalcemia

3. Impaired vitamin D activation

4. Parathyroid resistance to fibroblast growth factor23

(FGF23)

ในภาวะไตวายเร้ือรัง การทํางานของ renal parenchyma

แยลงรวมกับ GFR ที่ลดลง ทําใหระดับฟอสเฟตในเลือดสูงและไต

ไมสามารถเปล่ียน Vitamin D เปน active form ได ทําใหเกิดภาวะ hypocalcemiaซึ่งจะเปนตัวกระตุนทําใหเกิดการหล่ัง

ฮอรโมนพาราไทรอยด

Fibroblast growth factor23 (FGF23)หล่ังมาจาก osteocytes เปนตัวกระตุนใหเกิดการขับฟอสเฟตที่ไตและ

ยับย้ังการหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยด ในผูปวยไตวายเร้ือรังที่มีระดับฟอสเฟตในเลือดสูงจะตอบสนองโดยการเพ่ิมระดับ

FGF23 ในเลือดและลดการตอบสนองของ FGF23 receptorทําใหรางกายตอบสนองโดยการเพิ่มการหล่ังฮอรโมนพารา

ไทรอยด

Clinical symptoms of SHPT

ในระยะแรกผูปวยมักจะยังไมมีอาการ จนกวาระยะของโรคที่เปนมากขึ้นจึงจะทําใหมีอาการ ไดแก1, 4, 5

1. High turnover bone: bone pain, arthralgia, bone loss, skeletal deformity, fracture

2. Ectopic calcification:vascular and valvular calcification, tumoralcalcinosis, calciphylaxis (calcification

of cutaneous arterioles), calcification in lung, intestine, and stomach

3. Neuromuscular psychiatric symptoms:muscular weakness, gait disturbance, irritability,

sleeplessness, loss of concentration and depression

4. Anemia resistant to erythropoietin stimulating agent (ESA), malnutrition, pruritus and cough

5. Cardiac failure from valvular calcification

ภาพท่ี 4ปจจัยท่ีสงผลใหเกิด SHPT

5

Diagnosis of SHPT

การวินิจฉัย secondary hyperparathyroidism ใชอาการ ผลตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจเพ่ิมเติมทาง

รังสี ผูปวยบางรายอาจยังไมมีอาการของ secondary hyperparathyroidism แตจะตรวจพบระดับฟอสเฟต ฮอรโมนพารา

ไทรอยดและ ALP สูง วิตามินดีตํ่า ในขณะท่ีระดับแคลเซียมตํ่าหรือปกติก็ไดการตรวจเพิ่มเติมทางรังสี เชน การถายภาพ

เอ็กซเรยหรือการตรวจมวลกระดูกจะพบภาวะกระดูกบางหรือกระดูกพรุน

Medical management

The National Kidney Foundation (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; KDOQI) and by the Kidney

Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) foundation ไดออกแนวทางการรักษาภาวะ secondary

hyperparathyroidism ในผูปวยไตวายเร้ือรัง โดยมีจุดประสงคเพื่อลดอันตรายที่อาจเกิดจาก cardiovascular

(KDOQI)และ bone/extraskeletal calcification (KDIGO)7

1. Hyperphosphatemia: ระดับฟอสเฟตในเลือดที่มากกวา 5.5 mg/dLในผูปวยไตวายเร้ือรังขั้นที่ 3, 4 และ 5 ควร

ควบคุมระดับฟอสเฟตในเลือดใหอยูระหวาง 3.5-5.5 mg/dLโดยควบคุมอาหารที่มีฟอสเฟตเปนสวนประกอบให

นอยกวา 900 mg/day และใชยากลุม phosphate-binding รวมดวยหรือควบคุมโดยการทํา hemodialysis

ภาพท่ี 5ยากลุม phosphate binding ท่ีใชในปจจุบัน

2. Serum PTH levels และ Hypocalcemia: guidelines แนะนําใหควบคุมฮอรโมนพาราไทรอยดอยูระหวาง 150-

300 pg/mL วิตามินดีมีสวนชวยลดระดับของฮอรโมนพาราไทรอยด แตก็กระตุนระดับฟอสเฟตในเลือดใหเพิ่มขึ้น

เชนกัน สงผลใหระดับแคลเซียมในเลือดสูงตามมาดังนั้นจึงไมควรใหวิตามินดีในผูปวยท่ีมีระดับฟอสเฟต

6

มากกวา 5.5 mg/dLหรือมีคา corrected calcium มากกวา 9.5 mg/dLและควรหยุดวิตามินดีเม่ือระดับฮอรโมน

พาราไทรอยดลดลงตํ่ากวา 150 pg/dL

ยากลุม calcimimeticเชน cinacalcetจัดเปนยากลุมใหม ทําหนาที่เพิ่ม sensitivity ของ calcium-sensing

receptor (CaSR) protein สงผลใหการหล่ังพาราไทรอยดลดลง ทําใหเกิดสมดุลของฟอสเฟต แคลเซียม และ

ฮอรโมนพาราไทรอยดนอกจากนี้ยังชวยลดภาวะกระดูกหัก ลดโอกาสการผาตัดตอมพาราไทรอยด และลดอัตรา

การนอนโรงพยาบาลอีกดวย แตยากลุม calcimimeticไมควรใชในผูปวยที่มีระดับแคลเซียมในเลือดตํ่า และควร

หยุดใชเม่ือระดับแคลเซียมในเลือดตํ่ากวา 8.4 mg/dL4, 7

บางกรณี cinacalcetอาจเปนทางเลือกหน่ึงในการรักษาผูปวย secondary hyperparathyroidism ที่ไม

สามารถทําการรักษาโดยการผาตัดได5เชน

1. Surgery under general anesthesia is judged overly risky because ofthe patient’s comorbidities

2. Parathyroid glands located in an area that makes resectiondifficult (i.e., in the mediastinum)

3. Origin of excessive parathyroid hormone cannot be determined by diagnostic imaging (e.g., in

patients with recurrent orpersistent HPT)

4. Resection of all parathyroid tissue is difficult (e.g., patients withparathyromatosis or parathyroid

carcinoma)

5. Significant increased risk of surgery (e.g., revision surgery,postpercutaneous ethanol injection

therapy)

การรักษาโดย medical management แนะนําใหติดตามระดับแคลเซียม ฟอสเฟต และฮอรโมนพาราไทรอยด

เปนระยะ ซึ่งแนะนําใหติดตามทุกสัปดาหจนกวาจะคงที่ จึงติดตามตอทุก 1-3 เดือน สวนระดับวิตามินดีนั้น จะมีการ

เปล่ียนแปลงที่ชา จึงแนะนําใหติดตามทุก 3-6 เดือน

Surgical management

เนื่องจาก secondary hyperparathyroidism เกิดจากตอมพาราไทรอยดปกติถูกกระตุนใหเกิด hyperplasia ทั้ง

4 ตอมดังนั้นการรักษาผูปวย secondary hyperparathyroidism ดวยการผาตัด จึงเปนการตัด hyperplastic parathyroid

tissue ออก โดยมีจุดประสงคเพื่อลดอาการตางๆท่ีเกิดจากภาวะ secondary hyperparathyroidism และลด long-term

mortality ratesของ cardiovalvular complication ที่เกิดจาก ectopic calcification โดยไมทําใหเกิดภาวะ

hypoparathyroidism5

Indications for parathyroidectomy in CRF associated SHPT4, 5, 7

1. Persistent hyperphosphatemia(>5.5 mg/dL), hypercalcemia(>10 mg/dL), or elevatedparathyroid

hormone(>800 pg/mL), despite maximal medical therapy

7

2. Refractory hypercalcemic symptoms: pruritus, bone pain, muscle pain, anemia, abdominal pain

and weakness

3. Intractable renal osteodystrophy

4. Calciphylaxis: biopsy-confirmed calciphylaxis is an absolute indication for emergency

parathyroidectomy

Indications for parathyroidectomy in CRF associated SHPT modified by JSDT guideline

Essential Components

1. Persistent high serum level of intact PTH level >500 pg/mL

2. Hyperphosphatemia (>6 mg/dL) or hypercalcemia (>10 mg/dL),which is refractory to medical

therapy

3. To detect estimated volume of the largest gland>300 to 500 mm3or long axis >1 cm

Clinical Findings

If patients have one of these factors, parathyroidectomy should be absolutely recommended:

1. Severe osteitisfibrosa, high bone turnover

2. Progressive ectopic calcification

3. Subjective symptoms (bone and joint pain, arthralgia, muscleweakness, irritability, pruritus,

depression)

4. Calciphylaxis

5. Progressive reduction in bone mineral content

6. Anemia resistant to erythropoietin stimulating agent (ESA)

7. Dilated cardiomyopathy/cardiac failure

Tertiary hyperparathyroidism

ฮอรโมนพาราไทรอยดสูงที่เกิดขึ้นหลังจากภาวะ secondary hyperparathyroidism ไดรับการรักษาโดยการปลูก

ถายไต ตอมพาราไทรอยดที่ถูกกระตุนใหหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยดเปนระยะเวลานานสามารถหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยด

ออกมาไดเอง โดยไมมีระดับแคลเซียมที่ตํ่ามาเปนตัวกระตุน เช่ือวาเกิดจาก chief cell hyperplasia พบได 30% ของ

ผูปวยไตวายเร้ือรังที่ไดรับการปลูกถายไต14

อาการแสดงจะคลายกับผูปวยในกลุม secondary hyperparathyroidismคือจะมาดวยอาการของ bone/joint

pain, fractures, bone loss, nephrolithiasis, soft tissue calcification หรือ cardiovascular calcifications ซึ่งการเกิด

ectopic calcification อาจทําให renal graft function แยลงได

8

ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการจะพบวาระดับแคลเซียมในเลือดปกติหรือสูงกวาปกติ ตรวจพบ ALP สูง ระดับ

วิตามินดีและฟอสเฟตตํ่านอกจากนี้อาจพบภาวะ tertiary hyperparathyroidism ในผูปวยไตวายเร้ือรังที่ไดรับการลางไต

เปนเวลานานหรือในผูปวย gastrointestinal malabsorptionไดอีกดวย

ภาวะนี้จะสามารถหายไดเองในระยะเวลา 1 ป และมีผูปวยเพียง 1%-5% ที่ตองไดรับการรักษาดวยการทํา

parathyroidectomy การรักษาดวยยา cinacalcetพบวาไดประโยชนมากในผูปวย tertiary hyperparathyroidism โดย

สามารถควบคุมระดับฮอรโมนพาราไทรอยดและแคลเซียมไดดี นอกจากนี้ยังมีผลขางเคียงนอย

Indications for parathyroidectomy inpatients with THPT5

1. Persistent hypercalcemia more than 3 months after kidneytransplantation

2. Low bone mineral density

3. Renal stone or nephrocalcinosis

4. Deterioration of kidney graft resulting from THPT

5. Symptomatic HPT (bone and joint pain, bone fracture, pruritus,fatigue, depression, irritability,

sleeplessness, peptic ulcer, etc.)

6. Enlarged parathyroid gland detected by ultrasound

Preoperative localization studies

อาจไมมีความจําเปนในการรักษา secondary หรือ tertiary hyperparathyroidism เนื่องจากเปนความผิดปกติ

ของตอมพาราไทรอยดทั้ง 4 ตอมที่ถูกกระตุนจนทําใหมีการหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยดออกมามากเกิน ยกเวนในกรณี

persistent หรือ recurrent hyperparathyroidism ที่มีความจําเปนตองทํา imaging กอน re-operative surgeryเพื่อหา

ตําแหนงของ ectopic parathyroid gland

1. Ultrasonography: เปนการตรวจท่ีทําไดงาย ราคาไมแพงและมี sensitivity สูงมีขอดอยคือเปน operator

dependent

2. Technetium-99 sestamibi (Tc-99m MIBI): อาศัยหลักการ uptake Tc-99m MIBI ของตอมพาราไทรอยด

โดย physiological thyroid uptake of Tc-99m MIBI จะมี half-life ประมาณ 60 นาที ในขณะท่ีตอมพารา

ไทรอยดที่ทํางานมากผิดปกติจะมี half-life มากกวา 2 ชั่วโมง10

3. Four-dimensional computed tomography (4D-CT): ขอดีของการทํา 4D-CT คือทําไดเร็ว, ไมจําเปนตอง

ใช nuclear isotope และยังสามารถระบุตําแหนงของตอมไทรอยดไดดีกวา Tc-99m MIBI และ

ultrasonography โดยมี sensitivity 88%, 65% และ 57% ตามลําดับ11มีขอดอยคือราคาแพง ตองไดรับ

ปริมาณรังสีมากกวาวิธีอื่น

4. MRI: สามารถใชในการหาตําแหนงของตอมพาราไทรอยดได แตมี sensitivity ตํ่า

9

5. Parathyroid venous sampling (selective venous sampling): มักใชในกรณีที่วิธีอื่นขางตนยังไมสามารถ

ระบุตําแหนงของตอมพาราไทรอยดได หรือใชในกรณีของ re-operative surgeryแตวิธีนี้เปน invasive

procedureทําโดยตรวจระดับฮอรโมนพาราไทรอยดจากเสนเลือดดําบริเวณคอ เทียบกับระดับฮอรโมน

พาราไทรอยดจากเสนเลือดดําสวนปลาย หากสูงกวา 1.5-2 เทา แปลผลไดวาบริเวณน้ันอาจมีตอมพารา

ไทรอยดอยู

Surgical procedure in SHPT and THPT

การผาตัดตอมพาราไทรอยดเพื่อรักษาภาวะ SHPT และ THPT มี 3 วิธี ไดแกSubtotal parathyroidectomy,

Total parathyroidectomy with autotransplantationและ Total parathyroidectomy without autotransplantationซึ่งวิธี

ที่นิยมใชจะมี 2 วิธี คือSubtotal parathyroidectomy และ Total parathyroidectomy with autotransplantationการเลือก

ผาตัดโดยวิธีใดนั้น มักขึ้นอยูกับความเชี่ยวชาญของศัลยแพทยผูทําการรักษา

Subtotal parathyroidectomyจะทําการผาตัดตอมพาราไทรอยดออก 3.5 ตอม จัดเปนการรักษาพื้นฐานของ

SHPT และ THPT ต้ังแตป คศ.19603, 4จนตอมาในป คศ.1975 มีการคนพบการรักษาโดยวิธี Total parathyroidectomy

with forearm autotransplantationซึ่งไดรับความนิยมมากกวา สวน Total parathyroidectomy without

autotransplantationไมคอยไดรับความนิยมเนื่องจากมีผลตอกระดูกในระยะยาว 3

Anesthesia: แนะนําใหใช General anesthesia with orortracheal intubation

Position:จัดทา semi-erect position โดยใหผูปวยนอนหงาย เก็บแขนทั้งสองขาง

และใชหมอนหนุนบริเวณกระดูกสะบัก เพื่อทําใหเกิด neck extension

Incision:Kocher’s collar incision ที่ตําแหนง2 fingerbreadths เหนือตอ sternal

notchอาจใช silk กดบริเวณท่ีจะลงแผลผาตัดเพื่อสรางแนวแผลกอนลงมีดจริงหรือ

อาจลง incision บริเวณ skin fold เพื่อลดเร่ืองpost-operative scarแผลผาตัดจะมี

ความยาวประมาณ 4-6 เซนติเมตร

Operation technique

ลงแผลผาตัดบริเวณที่กลาวไปขางตน ควรระวังไมใหแผลผาตัดลึกเกินไป เพราะอาจทําใหเกิด injury ของ

anterior jugular vein และมีโอกาสเกิด air embolism ได หากมี injury ตอ anterior jugular vein ใหทําการผูกเสนเลือด

ใตตอบริเวณ communicating arch เพื่อปองกันการเกิด air embolism หลังจากลงแผลผาตัดแลวจะพบช้ัน platysma

muscleและบริเวณช้ันsubplatysmaจะเปนช้ัน avascular space ซึ่งจะเลาะเปน flap โดยดานบนใหเลาะถึง thyroid

cartilage สวนดานลางใหเลาะถึง suprasternal notchจากนั้นจะถึงชั้น strap muscle ใหเปดเปน median raphe และใช

retractor ชวยในการเปด flap ไว2

ภาพท่ี 6Kocher’s collar incision

10

ตอมาจะเปนการเลาะsternohyoidและ sternothyroidmuscle ออกจากตอมไทรอยด โดยวิธี blunt dissection

จากนั้นทํา parathyroid exploration โดยใช clamp จับตอมไทรอยดและดึงขึ้นเขาหาผูชวยผาตัดหรืออาจใช gauze จับที่

บริเวณ upper pole ของตอมไทรอยดแลวดึงขึ้น ระหวางที่ mobilization ตอมไทรอยด ควรทําดวยความระมัดระวัง เพราะ

อาจทําใหเกิด injury ตอ recurrent laryngeal nerve หรือbranches ของ inferior thyroid artery ไดดังนั้นควรหาตําแหนง

ของ recurrent laryngeal nerve หรือ branches ของ inferior thyroid artery กอนทําการ mobilization นอกจากนี้การผูก

middle thyroid vein กอน จะทําใหการ mobilization ตอมไทรอยดทําไดงายขึ้น

การทํา parathyroid exploration คือการหาตอมพาราไทรอยดมีทั้งหมด 4 ตอม โดยตอมพาราไทรอยดปกติจะมี

ลักษณะเหมือนเมล็ดถ่ัว สีเหลืองหรือน้ําตาลเขม บางคร้ังอาจแยกยากจาก hematoma หรือ fatty tissue บริเวณท่ีจะพบ

ตอมพาราไทรอยดไดนั้นไดกลาวไปแลวขางตนเม่ือหาตอมพาราไทรอยดพบแลว ใหทําการตัดตอมพาราไทรอยดโดยใช

double-clampedและผูก โดยเหลือ vascular pedicle ที่บริเวณ superior parathyroid ไว

ภาพท่ี 7ข้ันตอนการทํา parathyroidectomy

11

กรณีหาตอมพาราไทรอยดไมพบในบริเวณปกติ

ควรทํา secondary parathyroid survey บริเวณท่ีแสดง

ดังภาพ

- Tracheoesophageal spaceและ

anterior cervical spine

- Cervical thymus

- Upper pole ของ thyroid glandและ

deep parapharyngeal space

- Intrathyroidal

- Carotid sheath

ในกรณีผาตัด subtotal parathyroidectomyจะทําการตัดตอมพาราไทรอยด 3.5 ตอม โดยจะเหลือตอมที่มี

ลักษณะปกติไว และทํา marking ที่ vascular pedicle โดยใช non-absorbable suture หรือ titanium clipเพื่องายตอการ

หาในกรณีที่ตอง re-operative surgery ตอมพาราไทรอยดที่ตัดออกมานั้น ควรสงตรวจ frozen section เพื่อเปนการ

ยืนยันวาเปนตอมพาราไทรอยดจริง ขอดีของวิธีนี้คือเหมาะสําหรับผูปวยท่ีตองทํา hemodialysis ในอนาคต นอกจากน้ี

ตอมพาราไทรอยดที่เหลือไวมี vascularization ที่ดีอยูแลวแตควรไดรับการประเมิน viability กอนทําการปดแผลผาตัด

หากตอมพาราไทรอยดที่เหลือไวมี signs ของ inviabilityอาจตองตัดตอมพาราไทรอยดที่เหลือไวออก และทํา

autotransplantationแทน3, 4ขอดอยของการผาตัดวิธีนี้คือหากมี recurrent hyperparathyroidism ก็จะตองทํา cervical

re-exploration

ในกรณีผาตัด total parathyroidectomy

จะทําการตัดตอมพาราไทรอยดออกทั้ง 4 ตอม

และแนะนําใหทํา autotransplantationโดยนํา

ตอมพาราไทรอยดที่มีลักษณะปกติมาตัดใหเปน

ชิ้นเล็กๆ ขนาดช้ินละ1 มิลลิเมตร บรรจุไวใน

pocket ตําแหนงละ 2-3 ชิ้น ตําแหนงที่นิยมทํา

autotransplantationไ ด แ ก

brachioradialismuscle ของมือขางที่ไมถนัด หรือ

sternocleidomastoid muscle จากน้ันทํา

marking โดยใช non-absorbable suture หรือ

titanium clipโดยการเลือกตําแหนงที่จะทํา

autotransplantationนั้น ขึ้นอยูกับความชํานาญของศัลยแพทย3, 4, 5

ภาพท่ี 8 การทํา secondary parathyroid survey

ภาพท่ี 9ข้ันตอนการทํา autotransplantation

12

กระบวนการ neovascularization จะใชเวลาประมาณ 3 เดือน ทําใหหลังผาตัดตองใช aggressive medical

management ระหวางนี้ เพื่อควบคุมระดับแคลเซียมในเลือดและปองกันภาวะแทรกซอนจากhypocalcemiaหากมี

Autograft failure ก็จะทําใหเกิด post-operative hypoparathyroidismได นอกจากนี้อาจรบกวนการทํา hemodialysis

หากบริเวณท่ีทํา implantation อยูใกลกับบริเวณท่ี hemodialysis access และมี invasive growth เขาไปที่กลามเนื้อและ

อวัยวะขางเคียงการผาตัดวิธีนี้มีขอดีคืองายตอการติดตามการทํางานของตอมพาราไทรอยดที่เหลือและงายตอการรักษา

ในกรณีที่มี recurrent hyperparathyroidism ซึ่งสามารถทําการรักษาโดยใช local anesthesia เพื่อตัดตอมพาราไทรอยด

บางสวนออก และไมจําเปนตองทํา cervical re-explorationแตกรณีที่มี supernumerary gland ก็จะทําใหมี potential

sites ของ recurrent hyperparathyroidismถึง 2 ตําแหนง3, 4, 14

ศัลยแพทยบางกลุมจะทํา routine thymectomyในผูปวยSHPT และTHPT ทุกราย เนื่องจากมีความเชื่อวา

สามารถพบ ectopic parathyroid gland ไดบอยที่ตอมไทมัส ดังนั้นการทํา thymectomyจะชวยลด recurrent

hyperparathyroidism 4, 14

พยาธิสภาพของตอมพาราไทรอยดในผูปวย THPT มักเกิดกับตอมพาราไทรอยดทั้ง 4 ตอม แตบางคร้ังอาจเกิด

พยาธิสภาพเพียง 1-2 ตอมเทานั้น การศึกษาของ Susan และคณะ ในผูปวย THPT ที่เกิดจากความผิดปกติของตอมพารา

ไทรอยดเพียง 1-2 ตอม ประกอบดวย single or double adenoma, asymmetric hyperplasia หรือ incomplete

resolution ของ hyperplastic gland ทั้งหมด มีจํานวน 30%ของผูปวย THPT ไดรับการรักษาโดย traditional bilateral

neck exploration แตทําการตัดออกเฉพาะตอมพาราไทรอยดที่ผิดปกติเทานั้น พบวา ioPTHลดลงมากกวา 50% ที่ 10

นาทีหลังจากผาตัดตอมไทรอยดที่ผิดปกติออกไป14 Intra-operative PTH monitoring (ioPTH)

ioPTHเปนการวัดระดับฮอรโมนพาราไทรอยดระหวางท่ีผูปวยยังทําการผาตัดอยู เพื่อชวยในการตัดสินใจ

เก่ียวกับการผาตัดและเปนคาที่บอกวาตอมพาราไทรอยดที่มีพยาธิสภาพนั้น ถูกตัดออกไปอยางเพียงพอแลวหรือไมการ

ตรวจใชเวลาท้ังส้ินประมาณ 8-20 นาที โดยเลือดตัวอยางที่นําไปสงตรวจถูกเจาะจาก venous หรือ arterial line โดย

วิสัญญีแพทยหรือเจาะจาก internal jugular vein, anterior jugular vein หรือ external jugular vein โดยศัลยแพทยก็ได

ปริมาณของเลือดตัวอยางที่ใชคือ 3-5 มิลลิลิตร โดยใสใน ethylenediaminetetraacetic (EDTA) tubeและไมควรเขยา

tube ที่บรรจุเลือดตัวอยางเพราะอาจทําใหผลการตรวจคลาดเคล่ือนได15

นิยมใช Miami criterion protocol และ dual criterion protocol

1. Miami criterion protocol: มีความแมนยําในการ predicted post-operative eucalcemiaเทากับ 96%โดย

จะยุติการผาตัดเม่ือคา PTHที่ตํ่าที่สุดในชวง 5 minutes post-gland-excision หรือ10 minutes post-

gland-excision ตํ่ากวา 50% ของคา PTH ที่สูงที่สุดในชวง pre-skin-incision หรือ pre-gland-excisionถา

คา PTH ในชวง 10 minutes post-gland-excisionยังไมตํ่ากวา 50% ของคา PTH ที่สูงที่สุด แนะนําให

13

เจาะเลือดตัวอยางในชวง 20 minutes post-gland-excision อีกคร้ัง หากคา PTH ยังไมลดลง แนะนําใหหา

ตอมพาราไทรอยดที่อาจจะยังเหลืออยูแทน

2. Dual criterion protocol: เปน protocol ที่ไดรับความนิยมมากกวา Miami criterion protocolมีความ

แมนยําในการ predicted post-operative eucalcemiaเทากับ 97%และใชเลือดตัวอยางเพียง 2ชวง คือ

pre-skin-incision และ post-gland-excisionซึ่ง post-gland-excision จะเก็บเลือดตัวอยางที่เวลา 10-20

นาทีหลังจากตัดตอมพาราไทรอยด การผาตัดจะยุติเม่ือคา PTH post-gland-excision ลดลงตํ่ากวา 50%

ของคา PTH pre-gland-excision และมีคา PTH อยูในชวงปกติ หากคา PTH ที่ 10 และ 20 minutes

post-gland-excision ยังไมเขา criteria แนะนําใหเจาะเลือดตัวอยางที่ 30 minutes post-gland-excision

ถาคา PTH ยังไมเขา criteria แนะนําใหหาตอมพาราไทรอยดที่อาจจะยังเหลืออยูแทน

Cryopreservation

ผูปวยท่ีไดรับการผาตัด subtotal หรือ

total parathyroidectomy with

autotransplantationมี โ อ ก า ส ที่ จ ะ เ กิ ด

permanent hypoparathyroidism ซึ่งเปน

ภาวะแทรกซอนหลังผาตัดที่ มีผลกระทบตอ

คุณภาพชีวิตวินิจฉัยจากการที่ มี persistent

hypocalcemia (≥3 months), คา PTH level

ตํ่า, ตองการ calciumand vitamin D

supplementation ภาวะน้ีพบใน total มากกวา

subtotal parathyroidectomyดังนั้นเพื่อปองกัน

การเกิด permanent hypoparathyroidismจึงมี

วิธีการเก็บ parathyroid tissue ไวเพื่อทํา delayed autotransplantationโดยวิธีcryopreservationมักทําภายใน 6 เดือน

หลังผาตัด กรณีที่cervical remnant nonfunction5หลังทํา cryopreservation มีเพียง60%ของผูปวยท่ีมี functioning

grafts และในผูปวยกลุมนี้จํานวนนอยกวา 50% ที่มี fully functioning graftsนอกจากนี้การเก็บ cryopreservation ไว

มากกวา 2 ปจะทําให grafts non function อีกดวย4, 14, 16

Post-operative care

แนะนําใหสังเกตอาการอยางใกลชิดในชวง 23 ชั่วโมงแรกหลังผาตัดเพื่อสังเกตภาวะแทรกซอนที่พบไดบอย2, 4

1. Hypocalcemia:หลังผาตัดผูปวยจะมีระดับแคลเซียมที่ตํ่าลงช่ัวคราวได ซึ่งภาวะน้ีจะดีขึ้นเองภายใน

ระยะเวลา 1 สัปดาห

ในผูปวยท่ีมีภาวะแทรกซอนทางกระดูกรวมดวย การที่ระดับฮอรโมนพาราไทรอยดในเลือดตํ่าลงอยาง

รวดเร็ว จะทําใหเกิด profound bony absorption สงผลใหระดับแคลเซียมในเลือดตํ่าลงอยางมากในชวง

ภาพท่ี 10ข้ันตอนการทํา cryopreservation

14

24-48 ชั่วโมงแรกหลังผาตัด มีอาการแสดงของ hypocalcemiaเชน tetany, seizure และ heart failure

ตรวจรางกายพบ Chvostek’s sign และ Trousseau’s signเรียกภาวะน้ีวา hungry bone syndrome ผล

การตรวจทางหองปฏิบัติการจะพบวามี hypocalcemia, hypophosphatemia, hypomagnesemiaและ

hyperkalemia ซึ่งภาวะน้ีควรไดรับการรักษาโดยดวนระดับแคลเซียมในเลือดควรไดรับการตรวจวันละ 2-4

คร้ัง ในชวง 2-3 วันแรกหลังผาตัด17

Calcium supplement ควรใหทันทีที่ผูปวยสามารถกินทางปากไดเอง โดยใหเปน oral form วันละ 2-4

กรัม แตหากผูปวยมีแนวโนมของระดับแคลเซียมที่ลดลงอยางรวดเร็ว, มีอาการของ hypocalcemia, มี

ระดับ ionized calciumตํ่ากวา 4 mg/dLหรือระดับ total calcium ตํ่ากวา 7.5 mg/dLซึ่งจัดวาเปนlife-

threateningcondition ควรให calcium supplement ที่เปน IV formคือcalcium gluconate1-2 กรัมผสม

ใน5% dextrose 50 mLIV drip มากกวา 10-20นาที ไมควรใหเร็วเกินไป เนื่องจากอาจเกิด cardiac

dysfunction หรือ systolic arrest ได

Vitamin D supplement แนะนําใหกอนผาตัด และใหหลังผาตัดในผูปวยที่มี hypocalcemiaชวยลด

เร่ืองของ bone remodeling และเพิ่มresorption ของแคลเซียม

เชนเดียวกับ medical management การติดตามระดับแคลเซียม ฟอสเฟต และฮอรโมนพาราไทรอยด

แนะนําใหติดตามทุกสัปดาหจนกวาจะคงที่ จึงติดตามตอทุก 1-3 เดือน สวนระดับวิตามินดีนั้น จะมีการ

เปล่ียนแปลงที่ชา จึงแนะนําใหติดตามทุก 3-6 เดือน

2. Recurrent laryngeal nerve injury: ทําใหเกิด paralysis ของ vocal cord พบไดประมาณ 0.3%-1%และมี

ความเส่ียงเพิ่มขึ้นในผูปวยที่ re-operationอาการแสดงคือเสียงแหบหรือในกรณีที่เปน bilateral RLN injury

จะทําใหมี airway compromise

References

1. Brunicardi FC, Anderson DK, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. Schwartz Principle of Surgery. 9th ed. United states: McGraw-Hill; 2010.

2. Robert M. ZollingerJr, Author, et al. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9th edition. McGraw-Hill Global education.

3. Courtney M, Daniel B, et al. Sabiston Textbook of Surgery, 19th Edition. Elsevier store. 4. John LC and Andrew M Cameron. Current Surgical Therapy, 11th Edition. Elsevier store. 5. Gregory W. Randolph MD. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. 2nd Ed. Elsevier store. 6. Memmos D, Williams G, Eastwood J, et al. The role of parathyroidectomy in the management of

hyperparathyroidism in patients on maintenance haemodialysis and after renal transplantation.

Nephron 1982;30:143–8.

7. KDIGO. Chapter 3: Management of progression and complications of CKD, Kidney International

Supplements (2013) 3, 73–90; doi:10.1038/kisup.2012.66

15

8. Goldman, L., Gordon, G.S., Roof, B. The parathyroids: progress, problems and practice. in: Current

Problems in Surgery. Year Book Medical Publishers 2006.

9. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, et al., eds. Williams textbook of endocrinology. 12th ed.

Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2011.

10. The American Association of Endocrine Surgeons. Parathyroid glands [Internet]. [cited 2016 Feb 11].

Available from: http://endocrinediseases.org/index.shtml

11. Elizabeth GG, Beth SE, Maria KG, Brett JM, Edmund K, Thinh V, et al. Handbook of Parathyroid Diseases. Springer Science+Business Media, LLC 2012.

12. UpToDate. Management of secondary hyperparathyroidism and mineral metabolism abnormalities in

adult predialysis patients with chronic kidney disease [Internet]. 2015 [cited2015 Aug19]. Available

from:http://www.uptodate.com/contents/management-of-secondary-hyperparathyroidism-and-

mineral-metabolism-abnormalities-in-adult-predialysis-patients-with-chronic-kidney-

disease?source=search_result&search=hyperparathyroidiem+secondary&selectedTitle=1~150

13. UpToDate. Management of secondary hyperparathyroidism and mineral metabolism abnormalities in

dialysis patients [Internet]. 2015 [cited 2015 Sep 11]. Available from:

http://www.uptodate.com/contents/management-of-secondary-hyperparathyroidism-and-mineral-

metabolism-abnormalities-in-dialysis-

patients?source=search_result&search=hyperparathyroidiem+secondary&selectedTitle=3~150

14. Susan CP, Rebecca SS, Herbert C. Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism, State of the Art.

Surgical Clinics of North America 2009;89:1227–1239.

15. UpToDate. Intraoperative parathyroid hormone assays [Internet]. 2015 [cited 2015 Nov 23]. Available

from:http://www.uptodate.com/contents/intraoperative-parathyroid-hormone-assays.

16. Guerrero and Marlon A. Cryopreservation of parathyroid glands. International journal of

endocrinology 2010.

17. Headley CM. Hungry bone syndrome following parathyroidectomy. Nephrology Nursing Journal 25.3

1998: 283.