150

Keskeinen viesti

Suusyövän tärkeimmät vaaratekijät ovat tupa-kointi, alkoholinkäyttö, suusyöpävaaraa lisää-vät limakalvomuutokset ja -tilat, ultravioletti-säteily (huulisyöpä) ja papilloomavirusinfektio.

Suusyöpä on alkuvaiheessaan vähäoireinen jase lähettää varhain etäpesäkkeitä. Varhainentunnistus ja hoito parantavat ennustetta.

Ennen leikkaus- ja sädehoitoa poistetaan ka-riesleesiot ja hoidetaan muut suun alueen infek-tiot, kuten ien- ja kiinnityskudostulehdukset jasuun sienitulehdukset. Huonokuntoiset hampaatpoistetaan. Hampaiden juurihoidot tulevat vainharvoin kyseeseen.

Tavoitteet ja kohderyhmät

Suosituksen tavoitteena on parantaa suusyövänehkäisyä, lisätä varhaisten diagnoosien osuuttaja yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Suositus on tar-koitettu perusterveydenhuollon ja erikoissai-raanhoidon ammattilaisille sekä tupakka- ja al-koholivalistuksesta vastaaville.

Määritelmät

Suusyövällä tarkoitetaan tässä suosituksessahuulen, kielen ja muun suun limakalvon syö-pää. Noin 90 % suusyövistä on limakalvon le-vyepiteelisyöpiä. Tämä suositus käsittelee vainsuun levyepiteelisyöpää. Muita suun pahanlaa-tuisia kasvaimia ovat pienten sylkirauhastensyövät, melanoomat, pehmyt- ja kovakudossar-koomat, lymfoomat, leukemiat ja muualla si-jaitsevien kasvainten etäpesäkkeet. Nielun alu-een syöpiä ei tässä käsitellä.

Epidemiologia

Suusyövän esiintyvyys ja ilmaantuvuus vaihtele-vat huomattavasti eri maissa [1]. Miehillä huu-lisyövän ilmaantuvuus on Suomessa vähentynytviimeisten 30 vuoden aikana, mutta kielisyöpäja suun muiden osien syövät ovat lisääntyneet.Naisilla sekä huulisyöpä että suun muiden osiensyövät ovat lisääntyneet (taulukko 1). Vuonna1999 miesten huulisyövän ikävakioitu ilmaan-tuvuus sataatuhatta henkilövuotta kohden oli

Käypä hoito -suositus

SuusyöpäHoitosuositustyöryhmä: Maria Malmström (pj.), Reidar Grenman, Marjukka Mäkelä,Anne Nordblad, Antti Ojala, Sinikka Suominen, Stina Syrjänen, Anna-Lisa Söderholm

Taulukko 1. Uusien suusyöpien (huuli C00, kieli C01–02, muu suu: ien, suunpohja, suulaki, muu suuonteloC03–06) keskimääräinen vuosittainen ikävakioimaton ilmaantuvuus Suomessa 1965–1999. Lähde: www.cancer.fi.

Jakso Miehet Naiset Kaikki

Huuli Kieli Suu Yhteensä Huuli Kieli Suu Yhteensä

1965–69 140 18 17 175 11 17 15 43 2181970–74 137 17 17 171 17 17 15 49 2201990–94 108 37 34 179 39 36 42 117 2961995–99 100 46 53 199 44 40 45 129 328

HoitosuositustyöryhmäDuodecim 2003;119:149–62

151

2,1, kielisyövän 1,4 ja suuontelon muiden osiensyöpien 1,6. Naisten vastaavat luvut olivat 0,6ja 0,7 ja 0,9/100 000, [2]. Suun muiden osiensyövän ilmaantuvuus sataatuhatta henkilövuot-ta kohden on yli 55-vuotiaiden ryhmässä sekänaisilla että miehillä suurempi Suomessa kuinPohjois-Euroopassa yleensä tai koko maailmas-sa. Vuosina 1985–89 diagnosoitujen potilaidenikävakioitu suhteellinen viiden vuoden eloonjää-misennuste miesten huulisyövässä oli 93 % (nai-silla 87 %), kielisyövässä 38 % (55 %) ja suunmuiden osien syövässä 48 % (54 %) [3]. Suu-syövän ennuste on Suomessa huonompi kuinesimerkiksi Ruotsissa.

Vaaratekijät

Tupakanpoltto [4-6](B) ja alkoholi [4,7](A) ovatsuusyövän tärkeimmät yksittäiset vaaratekijät,ja yhteiskäyttö lisää vaaraa moninkertaiseksi [8-10](B), [4,5,11,12]. Tupakoinnin lopettamisenjälkeen vaara sairastua suusyöpään vähenee sa-malle tasolle kuin tupakoimattomalla vasta noin20 vuoden kuluttua [5](C). Tupakan ja alkoho-lin aiheuttama vaara on annoksesta riippuvai-nen [8-10](B), [11,12](B). Alkoholi lisää vaaraahuomattavasti jo 25 g:n vuorokausiannoksena(noin kaksi ravintola-annosta) [4,7](A). Olut javäkevä alkoholi aiheuttavat suuremman vaarankuin viinit, [6,8,12-14](C), mutta yhteys ei oleollut selvä kaikissa tutkimuksissa. Suuvedet, joi-den alkoholipitoisuus on vähintään 25 % ja joi-ta on käytetty jo nuoruudesta lähtien, lisäävätsuusyövän vaaraa [15].

Ravinnolla on tärkeä merkitys suusyövän syn-nyssä [16-18](C), (www.wcrf.org). Tuoreet hedel-mät, raa’at vihannekset, kala ja monipuolinenruokavalio suojaavat suusyövältä [16-18](C),[16,19-22]. Vitamiinien kuten C- ja E-vitamiini-en sekä karoteenien merkitys suusyövän ehkäi-syssä on vielä epäselvä [17,23](C). Runsas lihansyöminen lisää vaaraa sairastua suusyöpään.

Suusyövän periytyvyydestä ei ole näyttöä[24]. Huulisyövän vaaratekijöitä ovat tupakoin-nin ja alkoholin [8,9,10](B) lisäksi ulkotyö jaultraviolettisäteily [11,25-27](B). Suun infek-tioista ainoastaan ihmisen papilloomaviruksen(HPV) aiheuttamalla infektiolla on osoitettu ole-

van yhteys suusyöpään [28-30](B). HPV-infek-tio esiintyy suusyövässä viisi kertaa todennäköi-semmin kuin terveessä limakalvossa [28](B). Eiole näyttöä siitä, että proteesien aiheuttamatrauma, sieni-infektio tai paikka-aineet olisivatsuusyövän itsenäisiä vaaratekijöitä. Ilmansaas-teiden ja ympäristömyrkkyjen merkitys suu-syövän syntyyn myötävaikuttavina tekijöinä onepäselvä [31](C).

Ehkäisy

Primaariehkäisy. Suusyövän tärkein ehkäisykei-no ovat elintapamuutokset. Länsimaissa noin75 % suusyövistä voidaan estää luopumalla tu-pakoinnista, vähentämällä alkoholin käyttöä jamuuttamalla ravintotottumuksia terveellisem-miksi [32,33](B). Alkoholin ja tupakan haitta-vaikutuksista tiedottaminen potilaille on muu-tenkin jokaisen terveydenhuollon piirissä työs-kentelevän velvollisuus. Läpikuultamaton huu-lipuna ja aurinkovoiteet (suojakerroin 15) vä-hentävät huulisyövän vaaraa [34,35](C).

Sekundaariehkäisy. Syöpävaaraa lisäävienmuutosten ja tilojen tunnistaminen kuuluu sekähammaslääkäreille että lääkäreille (ks. myössuosituksen kuvat, joista vain osa on julkaistutässä painoksessa. Kaikki kuvat löytyvät säh-köisestä muodosta, www.duodecim.fi/kh.) Syöpä-vaaraa lisäävät histopatologiset solumuutoksetvoidaan todeta varhain kudosnäytteen avulla.Koko väestöön kohdistuvan suusyöpäseulonnanvaikutuksesta suusyövän aiheuttamaan kuollei-suuteen ei ole näyttöä [36-38](B). Tulokset ris-kiryhmän seulonnoista suusyövän ehkäisyssäovat ristiriitaisia. Suunnattu seulonta saattaaolla tehokasta, ja kohteeksi on suositeltu 40–60-vuotiaita tupakoitsijoita, jotka käyttävätmyös runsaasti alkoholia [37,39-41](B).

Tertiääriehkäisy tarkoittaa suusyöpäpotilaanhuolellista seurantaa. Pään ja kaulan alueen syö-pää potevalla on 14 %:n elinikäinen vaara saa-da uusi syöpä hengitysteiden tai ruoansulatus-kanavan yläosaan [42](B). Vaara on suurin en-simmäisten viiden vuoden aikana ja palautuuterveen väestön tasolle kymmenen vuoden ku-luttua. Uusista syövistä 15 % ilmaantuu suunalueelle ja 60 % hengitysteiden tai ruoansula-

Suusyöpä

152

tuskanavan yläosaan [43](B). Suomalaisen tut-kimuksen mukaan suusyöpäpotilaalla on 20–40 % suurempi vaara saada toinen syöpä kuinterveellä väestöllä [44](C).

Suusyöpävaaraa lisäävätmuutokset ja tilat

Syöpävaaraa lisäävä muutos on rakenteellisestimuuntunut kudos, jossa syövän esiintyminen ontodennäköisempää kuin vastaavassa normaalis-sa kudoksessa [45]. Suusyöpävaaraa lisääviämuutoksia ovat leukoplakia ja erytroplakia[46,47]. Vastaavasti syöpävaaraa lisäävä tila onyleistila, jossa suusyövän synty on todennäköi-sempää kuin terveellä henkilöllä. Suun syöpä-vaaraa lisäävistä yleistiloista länsimaissa tärkeinja ainoa tässä suosituksessa käsiteltävä on pu-najäkälä (lichen ruber planus) [45]. Osa syövis-tä voi syntyä ilman edeltävää kliinistä muutosta[48,49].

Leukoplakia ja erytroplakia

Leukoplakia (kuva 1) on tasaisen vaalea (ho-mogeeninen) tai läiskäinen muutos (ei-homogee-ninen), jota ei voida poistaa raaputtamalla jajota ei diagnosoida muuksi [45,50], (kuva 2).Tupakka voi aiheuttaa leukoplakian [47]. Eryt-roplakia (kuva 3) on suun limakalvon epätark-karajainen, punainen muutos, joka ei olehaavautunut [45,51,52]. Maailmanlaajuisestileukoplakioita tai erytroplakioita esiintyy muu-tamalla prosentilla väestöstä [51-54](B),[53,55,56]. Esiintyvyyttä Suomessa ei ole tutkit-tu riittävästi.

Diagnostiikka. Leuko- ja erytroplakiat tode-taan suun limakalvojen kliinisessä tarkastukses-sa ja sulkemalla pois erotusdiagnostisesti muutleesiot. Leukoplakiat sijaitsevat tavallisimminposkissa, kielen sivussa ja ikenissä. Erytropla-kioiden tavallisimpia sijaintialueita ovat suunpohja, retromolaarialueet ja pehmeä suulaki. Li-makalvo tulisi tutkimuksessa kuivata, koska syl-ki haittaa erytroplakian näkemistä [57]. Kunleukoplakia- tai erytroplakiamuutos on todettu,kaikki mahdolliset aiheuttavat tekijät pyritääneliminoimaan. Jos muutos ei häviä 2–3 viikossa

mahdollisten ärsyttävien tekijöiden poistamisenjälkeen, siitä otetaan kudosnäyte paikallispuu-dutuksessa ja lopullinen diagnoosi tehdäänPAD-vastauksen perusteella [58].

Pahanlaatuistuminen. Leukoplakioiden his-tologinen kuva vaihtelee. Länsimaissa 2–6 %leukoplakiapotilaista sairastuu suusyöpäänkymmenen vuoden kuluessa [49,59,60], (kuva2). Suusyövän vaara on vähäisin homogeenisis-

Kuva 1. Oikealla tyypillinen valkoinen leukoplakiamuutos 68-vuotiaan naisen kielen reunassa. Yläreunasta otetusta kudos-näytteestä saatiin vastaus ulceratio (haavauma). Kuusi vuottamyöhemmin samalta alueelta otetussa kudosnäytteessä todet-tiin limakalvosyöpä.

Kuva 2. Tupakoivan 52-vuotiaan naisen suupohjassa vasem-malla vaalea muutos, joka poistettiin kokonaan kudosnäyt-teeksi. PAD oli tulehdusmuutos. Potilasta seurattiin polikliini-sesti. Vuotta myöhemmin alueella ei enää esiintynyt valkoistamuutosta, limakalvo oli sileä ja pinnaltaan normaalin näköinen,mutta tuntui edelleen palpaatiossa hieman paksummalta kuinympäristönsä. Sen takia otettiin uusi kudosnäyte, jolloin PAD-vastaus oli limakalvosyöpä. Leikkauksen ja sädehoidon jälkeenpotilas on ollut seurannassa kuusi vuotta. Tauti ei ole uusiutu-nut.

Hoitosuositustyöryhmä

153

sa leukoplakioissa. Leukoplakioiden lisääntynytpahanlaatuistumisen vaara (kuva 1) liittyy nais-sukupuoleen, leukoplakioiden ei-homogeeniseenkliiniseen kuvaan ja naisilla tupakoimattomuu-teen [59-64]. Kudosnäytteen DNA-määrän ar-vioinnista voi olla apua syöpävaaraa määritet-täessä [65](C).

Erytroplakiat eivät parane itsestään, ja niistänoin 90 % pahanlaatuistuu (kuva 3). Erytropla-kia on usein pieni (alle 1 cm) ja oireeton muttahistologisesti jopa invasiivinen syöpä [51,52,57](B). Runsas tupakointi tai alkoholinkäyttö li-säävät pahanlaatuistumisen vaaraa [51,57](B).

Hoito. Leukoplakioille ei ole yhtenäistä hy-väksyttyä hoitokäytäntöä. Länsimaissa osa leu-koplakioista (9–45 %) häviää itsestään ilmanhoitoa [66](C). Laaja vaihteluväli selittynee osit-tain eroista muutosten luokittelussa. Kudosnäyt-teiden otolla on tärkeä merkitys suusyövän var-haisdiagnostiikassa, mutta leukoplakioiden laa-jemmat kirurgiset poistot eivät estä pahanlaa-tuistumista [64,67,68], (kuva 2). A-vitamiineillaja retinoideilla saattaa olla hoitovaikutusta[69](B), [59,70]. Toistaiseksi ei ole kuitenkaanmitään näyttöä siitä, että millään lääkehoidollavoitaisiin estää osassa leukoplakioista tapahtu-va pahanlaatuistuminen. Jos altistavia tekijöitäei saada poistettua ja leukoplakiat uusiutuvat,potilasta seurataan 4–12 kuukauden välein jaleukoplakiasta otetaan tarvittaessa uusi kudos-näyte [65](C). Koska erytroplakioista valtaosapahanlaatuistuu, ne poistetaan kokonaisuudes-saan diagnoosin varmistuttua [51]. Tämän jäl-keen potilasta pidetään jatkuvassa seurannassa.

Nuuskan aiheuttamat muutokset

Tupakkamällin eli suunuuskan aiheuttamat li-makalvomuutokset luokitellaan kolmeen vai-keusasteeseen limakalvon paksuuntumisen, ryp-pyisyyden ja värin mukaan [71]. Muutos riip-puu nuuskan käyttöajasta ja -taajuudesta; ker-ta-annoksen suuruudella ei ole merkitystä.Nuuska aiheuttaa enemmän muutoksia kuinpurutupakka [47](B). Diagnoosi voidaan tehdäkliinisen kuvan perusteella, mutta kudosnäytetulee ottaa, jos muutoksessa on punoittaviaalueita. Limakalvomuutokset paranevat, kun

nuuskan käyttö lopetetaan, mutta ienvetäytymätvoidaan korjata vain iensiirroilla. Suomessanuoret käyttävät ja kokeilevat nuuskaa vähem-män kuin Ruotsissa, mutta käyttö on huolestut-tavasti lisääntymässä. Suomessa nuuskan maa-hantuonti, myynti tai luovuttaminen elinkeino-toiminnassa on lailla kielletty. Nuuskan aiheut-tama suusyöpävaara riippuu käytetyn nuuskankoostumuksesta, kuten karsinogeenien määräs-tä, kosteudesta ja valmistustavasta (käymistuo-te tai savussa kuivattu) [4-6](B), [71-73](www.sos.se/sos/publ/refereng/9700-74e.htm).

Suun punajäkälä

Punajäkälä eli lichen ruber (planus) (kuva 4) onihon ja limakalvojen krooninen, tulehdukselli-nen sairaus, jonka etiologia on tuntematon.Suun punajäkälää esiintyy 0,5–2,2 %:lla väes-töstä [54,74-77](C). Se on yleisin 30–60-vuo-tiailla naisilla ja esiintyy tavallisimmin poskienlimakalvoilla molemminpuolisena ja useissakohdissa. Punajäkälän kliininen kuva vaihtelee;muutos voi olla papulaarinen, verkkomainen,

Kuva 3. Punainen muutos 60-vuotiaan miehen oikean poskenja yläleukaluun kyhmyn alueella. Muutos ulottuu posken lima-kalvolla selvästi hammasproteesin peittämän alueen ulkopuo-lelle. Kliinisesti kyseessä on erytroplakia. Muutosten laajankoon takia päädyttiin hyvänlaatuisten kudosnäytteiden jälkeentiuhaan seurantaan, jonka aikana otettiin useasti lukuisia näyt-teitä. Kolmen vuoden seurannan jälkeen yhdestä kudosnäyt-teestä löytyi limakalvosyöpä. Tehtiin yläleuan osittainen poisto.Purentaelin rekonstruoitiin implanttikantoisella obturaattori-proteesilla. Potilas on kahden vuoden seurannan jälkeen taudi-ton ja suu toimii hyvin.

Suusyöpä

154

atrofinen, erosiivinen, rakkulamainen tai plak-kimainen [75]. Vain 15 %:lla suun punajäkälääpotevista esiintyy ihomuutoksia, mutta genitaa-lialueen muutoksia on 25 %:lla. Noin kolmas-osalla ihon punajäkälää sairastavista on todet-tavissa suumuutoksia. Suun punajäkälä onkrooninen sairaus ja vain 3–17 % potilaista pa-ranee täysin [76,78](C).

Diagnostiikka. Kudosnäyte otetaan osittain-kin punaisista muutoksista. Erotusdiagnostiik-ka punajäkälän kaltaiseen eli likenoidiin muu-tokseen on toisinaan vaikeaa. Nämä punajäkä-

lämäiset reaktiiviset muutokset ovat noin kym-menen kertaa yleisempiä kuin lichen-muutokset[74](C). Likenoideja muutoksia aiheuttavat pai-kallisten ärsykkeiden lisäksi useat lääkeaineet(verenpainelääkkeet, diureetit, kultasuolat, tu-lehduskipulääkkeet ja malarialääkkeet). Allergiahampaiden paikkausmateriaaleille voi myös ai-heuttaa likenoidin muutoksen [79]. Materiaali-allergiaa voidaan tutkia epikutaanitesteillä.

Pahanlaatuistuminen. Suun punajäkälämuuttuu suusyöväksi noin yhdellä prosentilla(0,4–4 %:lla) potilaista (kuva 4), tavallisimminatrofis-erosiivisessa muodossa [80-83](B), [77,84]. Ihon punajäkälää sairastavilla suusyövänvaara on lisääntynyt [81](C), mutta muiden syö-pätautien vaara ei. Punajäkälän kaltaisten muu-tosten syöpävaaraa ei ole tutkittu.

Hoito. Suun punajäkälälle ei ole parantavaahoitoa [85]. Oireetonta, verkkomaista puna-jäkälää ei tule hoitaa, mutta potilaat on pidettä-vä seurannassa. Yleisin hoitoon hakeutumisensyy on kipu, jota hoidetaan oireenmukaisesti.Potilaille voidaan antaa kirjallinen kotihoito-ohje. Mikään punajäkälän hoito (paikalliset syk-losporiinit tai steroidit, paikalliset tai systeemi-set retinoidit, PUVA) ei ole osoittautunut yliver-taiseksi [85,86](C), [75]. Suomessa käytetäänpääasiassa paikallisia glukokortikoideja [87].Noin 17 %:iin suun lichen-muutoksista liittyysieni-infektio [88], joka tulee diagnosoida ja hoi-taa [77,89]. Potilaita seurataan 1–2 kertaa vuo-dessa muutoksen kliinisen kuvan ja kivun mu-kaan.

Suusyövän oireet ja kliininen kuva

Suusyöpä on nopeasti etenevä tauti, joka lähet-tää varhain etäpesäkkeitä paikallisiin imusol-mukkeisiin kaulaan ja myöhemmin keuhkoihin,maksaan ja luihin [90-92]. Hoitamattomistasuusyöpäpotilaista on kuuden kuukauden ku-luttua elossa keskimäärin 36 %, vuoden kulut-tua 16 % ja kolmen vuoden kuluttua 0,5 %.Huulisyöpäpotilaiden vastaavat luvut ovat47 %, 26 % ja 2,9 % [93].

Suusyöpä on varhaisvaiheessa usein vähä-oireinen, ja hoitoon hakeutuminen voi viivästyäkeskimäärin jopa neljä kuukautta [94,95]. Huu-

Kuva 5. Keski-ikäisen naisen kielessä vasemmalla näkyy gra-nuloottinen, palpaatiossa kovahkolta tuntuva patti. Kyseessäon suusyöpä, joka levinneisyytensä takia edellyttää yhdistelmä-hoitoa: kielen puoliskon ja kaulan saman puolen imusolmuk-keiden poistoa (neck dissection) sekä tuumorialueen ja kaulansädehoitoa.

Kuva 4. Kuusikymmentävuotiaan miehen vasemman poskenalueella näkyy tyypillinen punajäkälämuutos, jossa on sekä val-koisia että punaisia alueita. Kolme vuotta myöhemmin todet-tiin samalla alueella limakalvosyöpää (T1N0M0). Puolen vuo-den kuluessa tuumorin poiston jälkeen potilaalle kehittyi imu-solmukemetastaasi kaulaan. Kauladissektioleikkauksen ja säde-hoidon jälkeen potilas on ollut kaksi vuotta tauditon.

Hoitosuositustyöryhmä

155

lisyövän tavallisin kliininen löydös on haavaumatai rupi, joka ei parane. Huulen levyepiteelisyö-pä kasvaa pitkään paikallisena leviten jopa kokohuulen alueelle, mutta lähettää harvoin etäpe-säkkeitä. Suusyöpä todetaan suun kliinisellä tut-kimuksella. Sen kuva vaihtelee. Suusyövän ylei-simpiä oireita ja löydöksiä ovat kyhmy (kuva 5)tai kovareunainen haavauma, punoittava tai val-koinen limakalvomuutos, proteesin sopimatto-muus, syömisen ja puheen häiriöt tai kyhmykaulassa. Kipu on yleensä myöhäinen oire [94].Noin 3 %:lla potilasta on diagnoosin aikaan toi-nen syöpä ruoansulatuskanavan yläosassa taihengitysteissä [43,92].

Diagnostiikka

Kudosnäytteet. Suusyövän diagnoosi perustuuaina kudosnäytteeseen. Se voidaan ottaa paikal-lispuudutuksessa. Suun irtosolunäytteen diag-nostinen herkkyys on huono [96]. Suun lima-kalvomuutoksesta otetaan kudosnäyte epäilyt-tävimmästä kohdasta välttäen nekroottisia alu-eita ja siten, että terveen ja sairaan kudoksenraja-alue sisältyy näytteeseen. Kudosnäytteen tu-lee olla suuri (esimerkiksi 1 cm x 3–5 mm) diag-noosin varmistamiseksi. Läpimitaltaan alle1 cm:n muutos voidaan poistaa kokonaan, josse voidaan tehdä vaarantamatta leikattavan alu-een toimintaa. Muutoksen ja kudosnäytteen si-jainti rekisteröidään esimerkiksi kaavioon.

Levinneisyystutkimukset. Onnistuneen hoi-don edellytys on huolellinen levinneisyystutki-mus ja mahdollisen toisen uuden syövän poissulkeminen. Suun, nielun, nenän, kurkunpäänja kaulan kliinisen tutkimuksen lisäksi levinnei-syystutkimuksiin kuuluu kuvantamistutkimus-ten lisäksi tarvittaessa panendoskopia (kurkun-pään, ruokatorven ja keuhkoputkien tähystys),joka tehdään ennen hoitoja ja usein nukutuk-sessa [97-100](C). Kaulan alue tutkitaan ainakliinisesti ja lisäksi kuvantamistutkimuksilla:kaikukuvauksella ja tarvittaessa ohutneulabiop-sialla, tietokonetomografialla (TT) tai magneet-tikuvauksella (MK) [101-104]. Millään kuvan-tamismenetelmällä ei kuitenkaan pystytä totea-maan luotettavasti pieniä, muutaman millimet-rin kokoisia kaulan etäpesäkkeitä [101,105-

109](B). Edellä mainittujen tutkimusten perus-teella määritetään TNM-luokan mukainen le-vinneisyys (taulukko 2), johon hoitosuunnitel-ma perustuu.

Suusyövän hoitoa edeltävätmuut tutkimukset ja valmistelut

Potilaan huolellinen informointi vaikuttaa hä-nen hoitomyöntyvyyteensä sekä hoidon ja kun-toutuksen onnistumiseen. Suusyöpäpotilaan hoi-toon osallistuu moniammatillinen hoitotiimi.

Taulukko 2. TNM-luokitukseen perustuva levinneisyysaste.

T = Primaarituumori

Tis = Carcinoma in situT0 = Ei merkkejä primaarituumoristaT1 = Tuumorin koko suurimmillaan 2 cm tai vähemmänT2 = Tuumorin koko yli 2 cm mutta ei suurimmillaan

enempää kuin 4 cmT3 = Tuumorin koko suurimmillaan yli 4 cmT4 = Tuumori, joka jatkuu luuhun, lihakseen, ihoon, maha-

portin soppeen, kaulaan jne.TX = Vähimmäisvaatimukset primaarituumorin arvioinnissa

eivät täyty

N = Paikalliset imusolmukkeet

NX = Paikallisia imusolmukkeita ei voida arvioidaNO = Paikallisia imusolmuke-etäpesäkkeitä ei oleN1 = Etäpesäke yksittäisessä samanpuoleisessa imusolmuk-

keessa, suurimmillaan 3 cm tai vähemmänN2 = Etäpesäke yksittäisessä samanpuoleisessa imusolmuk-

keessa, kooltaan suurempi kuin 3 cm mutta suurimmil-laan ei yli 6 cm, tai useammissa samanpuoleisissa imu-solmukkeissa, suurimmillaan ei yli 6 cm, tai molemmin-puolisissa tai vastakkaisissa imusolmukkeissa, joista yksi-kään ei suurimmillaan ole yli 6 cm

N2a = Etäpesäke yksittäisessä samanpuoleisessa imusolmuk-keessa, kooltaan yli 3 cm mutta suurimmillaan ei yli 6 cm

N2b = Etäpesäke useammassa samanpuoleisessa imusolmuk-keessa, suurimmillaan yksikään ei yli 6 cm

N2c = Etäpesäke molemminpuolisissa tai vastapuolien imu-solmukkeissa, suurimmillaan yksikään ei yli 6 cm

N3 = Etäpesäke imusolmukkeessa kooltaan suurimmillaanyli 6 cm

M = Kaukana sijaitsevat etäpesäkkeet

MO = Ei merkkejä kaukana sijaitsevista etäpesäkkeistäM1 = Merkkejä kaukana sijaitsevista etäpesäkkeistäMX = Vähimmäisvaatimukset kaukana sijaitsevien etä-

pesäkkeiden arvioinnista eivät täyty

Kasvainten levinneisyysaste (1–4)

Luokka 1: T1N0M0Luokka 2: T2N0M0Luokka 3: T3N0M0 tai T(1–3)N1M0Luokka 4: T4N0M0 tai T(1–4)N2M0 tai T(1–4)N3M0

tai T(1–4)N(1–3)M1.

Suusyöpä

156

Potilaan elintavat, yleistila ja psykososiaalinentausta vaikuttavat hoitopäätöksiin ja tuloksiin.Tiimin tulisi kartoittaa nämä tekijät jo hoidonsuunnittelun yhteydessä. Kuntoutuksen suunnit-telu on osa hoitokokonaisuutta.

Ennen syövän varsinaisen hoidon aloittamistatehdään suun huolellinen tarkastus. Lisäksi leu-kojen panoraamatomografiakuvaus ja mahdolli-set suunsisäiset röntgenkuvaukset tai muut koh-dekuvaukset ovat välttämättömiä infektiofokus-ten arvioinnissa. Tarvittava hoito annetaan en-nen leikkausta ja sädehoitoa, kuten taulukossa 3on esitetty. Hoitolinjana on ensisijaisesti infekti-on esto, jonka mukaisesti kariespesäkkeet sanee-rataan ja huonokuntoiset hampaat poistetaan;hampaiden juurihoidot tulevat vain harvoin ky-seeseen. Tällä edistetään purentaelimen toimin-takelpoisuuden säilymistä ja ennaltaehkäistäänkomplikaatioita. Suusyöpäpotilaiden ravitsemus-tila on usein huono, ja siksi heille annetaan lisä-ravinteita, tarvittaessa perkutaanisen gastrosto-mian tai joskus nenä-mahaletkun avulla.

Suu- ja huulisyövän hoito

Yleistä. Suusyövän hoito koostuu kirurgiasta jasädehoidosta. Solunsalpaajalääkitys yksinään eiole parantava hoito. Solunsalpaajien käyttö yhtäaikaa sädehoidon kanssa (kemosädehoito) onparantanut sädehoidon tuloksia pään ja kaulanalueen syövissä [110]. Yhdistettäessä sädehoitoja leikkaus tulee pyrkiä lyhyeen kokonaishoito-aikaan muun muassa pitämällä hoitojen väli 3–5 viikossa.

Huulisyövän hoito. Varhaiset huulisyövät(T1-T2) paranevat hyvin kirurgisella tai säde-hoidolla. Hoidon valintaan vaikuttavat hoidonoletetut kosmeettiset tai toiminnalliset haitat jatarvittava erikoisosaaminen [111-113], (www.

meb.uni-bonn.de/cancernet/102840.html). Vai-kea dysplasia tai paikallinen syöpä (carsinomain situ) voidaan hoitaa vermilionektomialla, jol-loin poistetaan sairas limakalvo ja suun sisä-puolelta muodostetaan limakalvokieleke sen ti-lalle [114]. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kii-laeksisiota. Levyepiteelisyöpä poistetaan vähin-tään 1 cm:n tervekudosmarginaalilla, ja tarvit-taessa puutosalue rekonstruoidaan paikallisella

kielekkeellä. Kaulaan metastasoituneiden huuli-syöpien hoitoon kuuluu myös kauladissektio.Kun kasvain on laaja (esimerkiksi T4), syvä taimetastasoitunut, leikkauksen lisäksi annetaanusein sädehoitoa [112,113]. Sädehoito toteute-taan sen mukaan, miten laajalti syöpä on levin-nyt paikallisesti ja alueellisesti, ja lisäksi huo-mioidaan kasvaimen sijainti suhteessa sädeherk-kään normaalikudokseen, kuten selkäytimeen jasylkirauhasiin [111], (www.meb.uni-bonn.de/

cancernet/102840.html). Kudoksensisäisellä sä-dehoidolla on tähän erikoistuneissa keskuksissasaatu hyviä tuloksia pieniä kasvaimia hoidet-taessa. Riittävästä kipulääkityksestä tulee huo-lehtia hoidon aikana.

Suusyövän hoito leikkauksella. Rajoittuneetsuusyövät (T1–T2) hoidetaan poistamalla syö-päkudos kirurgisesti riittävän laajalla terveku-dosmarginaalilla. Haava jätetään yleensä avoi-meksi, jolloin paraneminen tapahtuu granulaa-tiokudoksen ja epitelisaation kautta.

Laajempien ja kaulaan etäpesäkkeitä lähettä-neiden suusyöpien hoito on leikkauksen ja sä-detyksen yhdistelmä. Samassa leikkauksessapoistetaan primaarikasvain ja kaulan imusol-mukkeet niin laajalti kuin tauti edellyttää. Sa-

Taulukko 3. Suun ja hampaiston hoito suusyöpäpotilailla.

1. Suusyövän hoidon suunnittelun yhteydessäSuunnitelmat purentaelimen toiminnan palauttamiseksi

(rekonstruktio)Suunnitelmat suun ja hampaiston hoidosta syövän hoidon

aikana.

2. Ennen leikkaus- ja sädehoitoaInfektiopesäkkeiden poisto (ien- ja kiinnityskudosten

hoidot ja hampaanpoistot vähintään 10 päivääennen sädetystä, hampaiden juurihoidot tulevat vainharvoin kyseeseen)

Kariespesäkkeiden ekskavointiSuun limakalvojen ja hampaiston infektioita ennalta

ehkäisevä hoitoHammasproteesien tarkastus ja korjaamistarpeen arviointiKotihoidon opetus ja ohjausJatkohoidon suunnittelukaavio aikatauluineen

3. Hoidon aikana yksilöllisen suunnitelman mukaisesti

4. JatkohoitoElinikäinen jatkuva seuranta

– ien- ja kiinnityskudossairauksia sekä kariesta ehkäisevä ylläpitohoito, johon kutsutaan– purentaelimen toiminnan arviointi– kuntoutusvasteen ja -tarpeen arviointi

Hoitosuositustyöryhmä

157

malla tehdään myös rekonstruktio käyttäenmuun muassa paikallisia limakalvokielekkeitätaikka varrellisia tai vapaita iho- tai lihaskielek-keitä kudospuutoksen laajuuden ja sijainninmukaan. Hoito voi aiheuttaa toiminnallisia hait-toja (taulukko 4). Nykyisin vapaiden mikro-kirurgisten siirteiden käyttö on yleisin rekonst-ruktiomenetelmä.

Alaleuan rekonstruktio. Jos leikkauksessajoudutaan poistamaan alaleuan luuta niin, ettäleuan yhtenäinen rakenne menetetään, paras toi-minnallinen tulos saadaan tekemällä rekonst-ruktio verisuonittuneella luusiirteellä (mikrovas-kulaarisiirteellä). Alaleuan rekonstruktiossa käy-tetään yleisimmin suoliluuta (crista iliaca) japohjeluuta (fibula). Jos potilaan yleistila on huo-no taikka riittävään radikaalisuuteen pääsy taimikrovaskulaarisen siirteen käytön onnistumi-nen ei ole todennäköistä, alaleuan muoto säily-tetään metallisella rekonstruktiolevyllä [115-118].

Yläleuan rekonstruktio on tehty totunnaisestikäyttäen erikoisproteesia, niin sanottua obtu-raattoria. Tämän menetelmän etuna on pidettyseurannan helppoutta, mutta nykypäivän ku-vantamistutkimukset mahdollistavat seurannanilman suoraa näkyvyyttäkin. Erikoisproteetti-nen, tarvittaessa implanttikiinnitteinen rekonst-ruktio on edelleen käypä ratkaisu, jos kudos-puutos sijaitsee rajoittuneena kovassa suulaessaja alveoliharjanteella [119]. Obturaattori voi-daan valmistaa implanttikiinnitteisenä, jos poti-laalla ei ole omia tukihampaita. Yhä enemmänon kuitenkin siirrytty kudospuutoksen korvaa-miseen omakudossiirteellä jo primaarivaiheessa[120-124].

Purentaelimen kuntoutus. Suusyöpäpotilaansuun ja purentaelimen toiminnan palauttaminenmahdollisimman normaaliksi on tärkeää syömi-sen ja puhumisen kannalta. Hoito on eri alojentiimityötä, jossa hyvä lopputulos edellyttää tark-kaa suunnittelua. Proteettinen ratkaisu suunni-tellaan ennen leikkausta. Implanttikiinnitteisilläja -tuetuilla proteettisilla rakenteilla purentaelinsaadaan kuntoutettua toimivaksi. Sädetys ei oleeste implanttihoidolle, mutta implantointi on-nistuu huonommin sädetettyyn luuhun kuin ter-veeseen [125-132](C). Cochrane-katsauksen pe-

rusteella yhtään satunnaistettua ja kontrolloituatutkimusta ei ole tehty ylipainehappihoidon vai-kutuksesta implanttihoidon onnistumiseen säde-tetyssä leuassa [125](A).

Sädehoito. Suuriannoksinen ulkoinen säde-hoito kohdistetaan primaarikasvaimen ja meta-staattisten imusolmukkeiden alueelle. Tavan-omaisessa sädehoidossa annokset ovat 60–70Gy. Hoito annetaan 1,8–2 Gy:n päivittäisinä an-noksina arkipäivisin 6–7 viikon aikana [133].Noin 50 Gy:n elektiivinen sädeannos annetaanlaajemmin kaulalle. Solunsalpaajalääkityksenyhdistäminen sädetykseen (kemosädehoito) pa-rantaa pään ja kaulan alueen syövän eloonjää-misennustetta [110,134](A), [135,136], muttasuusyövän osalta tätä vaikutusta ei ole erikseentutkittu. Antamalla sädehoito hyperfraktioitunakahtena annoksena päivässä [133,137](A), ly-hentämällä kokonaishoitoaikaa ja yhdistämälläsolunsalpaajat sädehoitoon hoitotulokset onsaatu paranemaan [133,134,138-140](A). Näi-tä sädehoidon intensiteettiä lisääviä toimen-piteitä ei niiden toksisuuden vuoksi voida suosi-tella valikoimattomille huonokuntoisille potilail-le. Pelkällä kudoksensisäisellä sädetyksellä onsaatu hyviä tuloksia huulen, kielen ja suunpoh-jan syövän hoidossa siihen erikoistuneissa yksi-köissä [141](D).

Leikkaukseen ja sädehoitoonliittyvä välitön jälkihoito

Suusyövän sädehoito aiheuttaa potilaalle välit-tömiä ja myöhäisiä haittavaikutuksia, joista osajää pysyväksi ja vaikuttaa elämänlaatuun (tau-

Taulukko 4. Suusyövän hoidosta aiheutuvat toiminnalliset haitat.

Kommunikaatio-ongelmatSyömisongelmatNielemishäiriötRavinnon saannin ongelmatHengitystieongelmatKivutSeksuaaliongelmatTaloudelliset vaikeudetPsykososiaaliset vaikeudetKauladissektion aiheuttamat haitatKaulan sädehoidon aiheuttamat haitat

Suusyöpä

158

lukko 5). Yhdistetty kirurginen ja sädehoito vai-keuttaa toimintaa ja huonontaa elämänlaatuahuomattavasti enemmän kuin kumpikin yksi-nään [142-153]. Riittävä kipulääkitys on annet-tava hoidon kaikissa vaiheissa.

Leikkauksen jälkeen ja sädehoidon aikanasuun ja hampaiston puhdistus mieluiten ammat-tihenkilökunnan tekemänä on erittäin tärkeäähaavojen paranemisen edistämiseksi sekä siir-teen ja limakalvojen tulehdusten estämiseksi.Fysikaalinen hoito (alaleuan ja käsien liikehar-joitukset, puhe- ja syömisharjoittelu) aloitetaanheti, kun haavojen paraneminen sen sallii. Pu-heterapeuttia konsultoidaan tässä vaiheessasuun motoriikan häiriöistä. Monipuolisen ravin-non saanti myös kotiuttamisen jälkeen on tär-keää ja ravintoterapeutin konsultaatiokäyntisuositeltavaa. Sosiaalityöntekijä järjestää yhdes-sä hoitohenkilökunnan kanssa kotiuttamisen jäl-keiset tarvittavat tukipalvelut, ja antaa tietoja jaauttaa sosiaaliturvakysymyksissä.

Mukosiitti (suun limakalvon tulehdus)

Mukosiitti (suun limakalvon tulehdus) kehittyylähes kaikille sädehoitoa saaneille. Mukosiitinaste riippuu kokonaisannoksesta, sädetettävästätilavuudesta, fraktioinnista ja mahdollisesta so-lunsalpaajien samanaikaisesta käytöstä. Myö-häiset haittavaikutukset eivät kuitenkaan korre-loi mukosiitin asteeseen. Mukosiitti ilmaantuupotilaille 1–2 viikossa sädehoidon aloittamises-ta ja kestää 2–4 viikkoa hoidon lopettamisenjälkeen. Kliinisesti mukosiitti ilmenee aluksi pu-noittavina alueina, joilla on myöhemmin fibrii-nin peittämiä haavaumia. Pahimmillaan muko-siitti aiheuttaa vaikeita syömisongelmia, jolloinpotilas joudutaan ottamaan sairaalahoitoon.Ajoissa asetetun PEG-letkun (perkutaaninen en-doskooppinen gastrostooma) avulla voidaan tur-vata ravinnon riittävä saanti. Hampaiston hyväkunto, suun huolellinen puhdistus, hyvä ravin-nonsaanti sekä sieni- ja muiden mikrobituleh-dusten lääkehoito lievittävät oireita tuntuvasti[154]. Ehkäisevä hoito vähentää sädemukosiit-tia jopa 36 %:lla. Kapeakirjoisia antibioottejaja antimykootteja sisältävät imeskelytabletitovat osoittautuneet tehokkaaksi sädetyksen ai-

heuttaman mukosiitin hoidossa [155](A). Solun-salpaajien ja sädehoidon aiheuttamaa mukosiit-tia on onnistuttu vähentämään kryoterapialla jamatalaenergiaisella laserhoidolla [154-158](B).

Suun kuivuus (kserostomia)

Suusyövän leikkaushoidossa poistetaan usein 1–4 suurta sylkirauhasta (gl. submandibularis jagl. sublingualis) ja suun limakalvon myötä osasuun pienistä sylkirauhasista. Sädehoito vau-rioittaa sylkirauhasia, suusyöpäpotilailla esimer-kiksi korvasylkirauhasen alaosaa ja suun pieniäsylkirauhasia. 10 Gy:n annos huonontaa syljen-eritystä, ja yli 25 Gy:n annokset vaurioittavatsylkirauhasia aiheuttaen syljenerityksen kliini-sesti merkittävän vähenemisen eli hyposalivaa-tion, joka voi olla pysyvä [159]. Sialopenia ai-heuttaa potilaalle kipua, syömis- ja puheongel-mia sekä makuaistin muutoksia. Lisäksi suunlimakalvot ja hampaat altistuvat infektioille.Hoito on oireenmukaista.

Suun sienitulehdus on yleinen sädehoitoa saa-neilla potilailla, ja sille altistavana tekijänä suunkuivuus [160]. Tulehdus ilmenee punoituksena,kirvelynä ja kipuna sekä helposti irrotettavanavalkoisena limakalvopeitteinä tai selkeänä kars-tana, sienikasvuna. Sienilääkitys aloitetaan säde-hoidon aikana, ja sitä jatketaan, kunnes limakal-vot ovat parantuneet. Profylaktisella hoidolla voi-daan estää sienitulehdus [161,162](B), [125].

Osteoradionekroosi

Luun sädevauriossa luukudos ja sen verisuoni-tus vahingoittuvat, jolloin luun uudistumis- japaranemiskyky sekä verenkierto häiriintyvät.Osalle potilaista kehittyy komplikaationa osteo-radionekroosi (taulukko 5). Osteoradionekroo-sipesäkkeellä tarkoitetaan sädetetyllä alueellaolevaa vähintään yhden senttimetrin läpimittais-ta paljastunutta luualuetta, joka ei konservatii-visesta hoidosta huolimatta parane kuuden kuu-kauden kuluessa. Muutos riippuu saadusta sä-deannoksesta, ja se voi jäädä pysyväksi. Osteo-radionekroosin vaara kasvaa, kun kokonais-annos on yli 50 Gy. Selittäviä tekijöitä ovat ker-ta-annoksen eli fraktion suuruus ja kasvaimen

Hoitosuositustyöryhmä

159

etäisyys alaleuan luusta [163-166]. Tärkeimmätvaaratekijät ovat huono suuhygienia, ien- ja tu-kikudossairaudet, hammasperäiset tulehduksetja hampaanpoisto tai muu kirurginen toimen-pide sädehoidon jälkeen [166,167]. Osteoradio-nekroosin riski on yleensä suurempi kudoksen-sisäisessä kuin ulkoisessa sädehoidossa [141].

Kliiniset oireet ilmaantuvat useimmiten 1–4vuoden kuluttua sädehoidosta. Oireena on li-makalvohaavauman lisäksi toisinaan leukakipu.Ehkäisyn kannalta tärkeimpiä seikkoja ovathampaiden ja niiden kiinnityskudosten hoito en-nen ja jälkeen syövän hoidon (taulukko 3),[126] ja hyvä annossuunnittelutekniikka, jossavältetään suuria annosmaksimeja luussa. Na-tiivikuvaukset, kuten panoraamatomografia,osoittavat luun muutokset vasta myöhään. TTkuvaa luurakenteen karkeat muutokset, muttaMK:lla todetaan luuytimen turvotukset ja muu-toksen laajuus paljon aikaisemmin ja tarkem-

min. Osteoradionekroosin hoitona on vaurionlaajuuden mukaan ylipainehappihoito, tulehtu-neen luun poisto tai radikaalileikkaus vapaineperiosti- tai mikrovaskulaarisiirteineen [14].

Kuntoutus

Onkologisen primaarihoidon jälkeen selvitetäänjatkotoimenpiteiden tarve. Näitä toimenpiteitävoivat olla rekonstruktiivinen leikkaus ja eri-koisproteettinen hoito. Lisäksi selvitetään mah-dollisuudet toiminnan parantamiseen ja yllä-pitoon, psykososiaaliset seikat ja oikeus sosiaa-lietuuksiin. Potilaan ja omaisten toivomuksetovat keskeisiä kuntoutussuunnitelmaa laaditta-essa. Kuntoutussuunnitelma tehdään kirjallise-na [168-170]. Hoidon huolellinen suunnitteluja varhain aloitettu kuntoutus estävät osan toi-mintahäiriöistä [171]. Vaikka osa haitoista jääpysyviksi, voidaan kuntoutuksella parantaa po-

Taulukko 5. Sädehoidon aiheuttamat haittavaikutukset suussa.

Haitta- Alkamisajankohta Ehkäisyvaikutus suhteessa sädehoitoon

Mukosiitti hoidon toinen viikko tiheä seurantalimakalvovaurioiden minimointiliman mekaaninen poisto tiheillä keittosuolapurskutteluillasuperinfektioiden tarkkailu

Suun kuivuus ensimmäinen viikko sylkirauhassuojatsylkirauhaset mahdollisimman paljon sädekenttien ulkopuolelle

Karies vähentyneeseen syljeneritykseen ammattimainen tiheä seuranta ja hoitoliittyvä hammaskaulojen ja kulumispintojen tarkkailu

karieksen yksilöllinen ehkäisyfluorihoidothuolellinen suuhygieniakotihoidon jatkuva kannustaminen

Makuaistin muutokset heti ravinto-ohjauspainonseuranta

Leukalukko saattaa ilmetä heti puremalihasten liikeharjoitukset 6–10 kertaa vuorokaudessafysioterapia

Osteoradionekroosi sädekentän alueella hampaiston tarkastus ja hoito ennen sädehoitoa ja sen jälkeensäännöllinen ylläpitohoito, johon kutsutaanhammasproteesien uusimistarpeen arviointi ja proteesien

valmistus sekä ylläpitohoitoannosmaksimien välttäminen luussa

Sieni-infektio voi ilmetä heti suun tiheät tarkastuksetflukonatsoli ja/tai ketokonatsoli sädehoidon alusta, jos sieni-

viljelyn tulos positiivinen

Syömisvaikeudet voi alkaa 2–3 viikon kuluttua painon seuraaminen ja ravintovalistussädehoidon aloituksesta ravintoterapeutin konsultaatio

väliaikainen gastrostooma (ns. PEG-letku)

Suusyöpä

160

tilaan suorituskykyä ja elämänlaatua. LE-invali-dit ry toimii kurkku- ja suusyöpään sairastunei-den ja heidän omaistensa yhteydenpitäjänä jajärjestää puhekuntoutusta, sopeutumisvalmen-nusta sekä tukihenkilö- ja lomatoimintaa. Li-säksi Kansaneläkelaitos järjestää suusyöpäpoti-laille vuosittain sopeutumisvalmennuskursseja.

Seuranta ja sen porrastus

Suusyöpäpotilaita seurataan ja kuntoutus toteu-tetaan hoitoyksikössä, jossa on siihen tarvitta-vaa osaamista ja riittävät resurssit. Kuvantamis-tutkimukset kuuluvat keskeisenä osana seuran-taan [172]. Kuntoutus ja seuranta muodostavatsaumattoman kokonaisuuden. Seurantakäynnitajoitetaan kolmen kuukauden välein ensimmäi-senä ja toisena vuonna, neljän kuukauden vä-lein kolmantena ja puolen vuoden välein neljän-tenä vuonna viidenteen vuoteen saakka. Seuran-nan aikana noin puolet hoidetuista suusyövistäuusiutuu paikallisesti tai paikallisissa imusol-mukkeissa. Vaikka primaaritaudin uusiutumis-vaara vähenee kahdessa vuodessa 10–20 %:iinalkuperäisestä ja viiden vuoden kuluessa vielä-kin vähäisemmäksi, suusyöpäpotilaiden kuntou-tus ja ylläpitohoito edellyttävät tätäkin pidem-pää seurantaa. Seurannassa tulee muistaa näi-den potilaiden merkittävän suuri vaara saadauusi syöpä hengitysteiden tai ruoansulatuskana-van yläosaan. Seurannan ja kuntoutuksen ede-tessä osa seurannasta voidaan tehdä lähempänäpotilaan kotipaikkakuntaa.

Residiivien hoito

Residiivien hoito riippuu aina muun muassa uu-siutuman sijainnista, koosta, kasvaimen aikai-semmasta hoidosta ja potilaan yleistilasta. Var-haisten (T1–T2, N0), usein ainoastaan leikkauk-sella hoidettujen potilaiden varhain todetut resi-diivit voidaan toisinaan hoitaa menestyksellises-ti. Varhainen toteaminen edellyttää kuitenkinhuolellista seurantaa. Hoitona on tällöin yhdis-tetty radikaalikirurgia ja sädetys.

Kookkaampien (T3–T4, N+), usein alusta al-kaen sekä leikkauksella että sädetyksellä hoi-dettujen suusyöpätapausten ennuste uusiutumi-

sen kannalta on huono. Uusi, paranemiseen täh-täävä hoito tulee vain harvoin kyseeseen, jausein on tyydyttävä kivun lievitykseen.

Palliatiivinen hoito

Jokaisella syöpäpotilaalla on oikeus hyvään pal-liatiiviseen hoitoon. Keskeistä on tällöin kivunlievitys ja huolenpito. Tavoitteena on löytää oi-reita helpottava hoito, jonka tuoma hyöty onsuurempi kuin haittavaikutukset. Toteutuksessatulee hyödyntää koko hoitotiimin asiantunte-musta. Hoitopäätökset tehdään potilaan kanssaneuvotellen. Omaiset tulisi saada mukaan hoi-toon. Suun limakalvojen ja hampaiston paikal-lishoito sekä infektioiden hoito lieventävät useinkipu- ja suuoireita. Ravinnon saanti ja esteetönhengitystie täytyy turvata.

Toisinaan leikkaus ja sädetys voivat olla hyö-dyllisiä palliatiivisen hoidon osana, esimerkkinälaajojen nekrotisoituneiden alueiden revisio jakorjaus jopa mikrovaskulaarisiirteellä. Palliatii-vinen sädehoito voi vähentää kipua, turvotustaja aiheuttaa kasvaimen nekroosin jopa 70 %:ssatapauksista, mutta se ei vaikuta ennusteeseen[173,174]. Infektioiden hoito kuuluu myös osa-na kivun hoitoon.

Elämänlaatu

Elämänlaadun arviointiin on kehitetty erilaisiamittareita, joista osa on suunniteltu erityisestisuusyöpäpotilaille [175-178]. Suusyövän hoitohuonontaa elämänlaatua, mutta elämänlaatupalautuu lähes hoitoa edeltäneeksi 1–3 vuodenkuluessa [150,179]. Elämänlaatuun keskeisestivaikuttavia, korjaantumattomia muutoksia ovatsyljen määrän väheneminen ja muuttuminen sit-keäksi sekä muutokset maku- ja hajuaistissa japurentaelimen toiminnassa [179,180]. Yleister-veys ja depressio diagnoosin aikaan ovat merki-tyksellisiä tekijöitä arvioitaessa potilaan elämän-laatua kolmen vuoden kuluttua hoidosta [180].Depressio heikentää selviytymistä [181].

Arviointikriteerit. Arviointikriteerejä ovatkuolleisuus, suusyövän ilmaantuvuus, primaari-kasvainten TNM-luokka, osteoradionekroosi jaelämänlaatu.

Hoitosuositustyöryhmä

161

Kirjallisuutta

Täydelliset viitteet, ks. www.duodecim.fi/khB1. Ferlay J ym. (toim). Cancer incidence and mortality worldwide. Lyon,IARC 1998. 2. Cancer incidence in Finland 1996 and 1997. Cancer Societyof Finland No. 61, 2000. 3. Berrino F ym. (toim). Survival of cancerpatients in Europe: the EUROCARE-2 study. IARC Scientific PublicationNo. 151. Lyon, IARC 1999. 4. Moreno-Lopez LA ym. Oral Oncol2000;36:170-4. 5. Lewin F ym. Cancer 1998;82:1367-75. 6. Schildt E-Bym. Int J Cancer 1998;77:341-6. 7. Bagnardi V ym. Br J Cancer2001;85:1700-5. 8. Bundgaard T ym. Cancer Causes Control 1995;6:57-67. 9. Andre K ym. Oral Oncol Eur J Cancer 1995;31B:301-9. 10. BurgereJ ym. Cancer 1986;57:391-5. 11. IARC. Tobacco smoking. Monographson the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to humans. Vol38:273-4. Lyon, IARC 1986. 12. IARC. Alcohol Drinking. Monographs onthe evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol 44:299. Lyon, IARC1988. 13. McCoy GD ym. Cancer Res 1979;39:2844-5. 14. Franceschi Sym. Int J Cancer 1999;83:1-4. 15. Winn DM ym. Cancer Causes Control2001;12:419-29. 16. Levi F ym. Int J Cancer 1998;77:705-9. 17. Negri Eym. In J Cancer 2000;86:122-7. 18. Moynihan. Brit J Dent 2000;188:308-12. 19. Steinmetz KA ym. Cancer Causes Control 1991;2:325-57. 20.Macfarlane GJ ym. Oral Oncol Eur J Cancer 1995;31B:181-7. 21. KabatGC ym. Cancer Res 1989;49:2803-6. 22. Rao DN ym. Int J Cancer1994;58:469-73. 23. Vainio H ym. Cancer Epid Biomark Prev 1999;8:107-9. 24. Prime SS ym. Oral Oncol 2001;37:1-16. 25. Hindle I ym. CommunDent Health 2000;3:152-60. 26. Lindqvist C ym. Br J Cancer 1978;37:983-9. 27. Moore SR ym. Pathology 2001;33:L167-71. 28. Miller CS ym. OralSurg, Oral Med, Oral Radiol Endod 2001;91:622-35. 29. Syrjänen S. HPVinfections of the oral mucosa. Kirjassa: Syrjänen K, Syrjänen S.Papillomavirus infections in human pathology. J. Wiley & Sons LTD,New York, 2000:379-411. 30. Mork J ym. N Engl J Med 2001;344:1125-31. 31. Dietz A ym. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:308-315. 32.Blot WJ ym. Cancer Res 1988;48:3282-7. 33. Negri E ym. Cancer EpidBiom Prev 1993;2:189-93. 34. Pogoda JM ym. Cancer Causes Control1996;7:458-63. 35. Lundeen RC ym. JADA 1985;111:617-21. 36. MMWR.Promoting oral health: intervention for preventing dental caries, oraland pharyngeal cancers and sports-related craniofacial injuries. 2001,Nov. 30. 50/No. RR21. 37. Warnakulasuriya KAAS ym. Eur J Cancer Prev1996;5:93-8. 38. Speight PM ym. Br Dent J 1995;179:382-7. 39. JullienJA ym. Oral Oncol Eur J Cancer 1995;31B:202-6. 40. Ikeda N ym. CommDent Health 1995;12:83-8. 41. Hawkins RJ ym. J Can Dent Assoc1999;65:617-28. 42. Haughey BH ym. Ann Otol Rhinol Laryngol1992;101:105-12. 43. Macfarlane GJ ym. Oral Oncol Eur J Cancer1995;31B:315-8. 44. Söderholm AL ym. Br J Cancer 1994;69:784-7. 45.WHO Collaborating Centre for oral precancerous lesions. Definition ofleukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precacancer.Oral Surg 1978;46:518-39. 46. Axell T ym. Commun Dent Oral Epidemiol1984;12:146-54. 47. Axell T ym. J Oral Pathol Med 1996;25:49-54. 48.Johnson NW ym. Commun Dental Health 1993;10:13-29. 49. Cowan CCym. Oral Dis 2001;7:18-24. 50. Waldron ChA ym. Cancer 1975;36:1386-92. 51. Mashberg A ym. Am J Surg 1988;156:273-5. 52. Shafer WG ym.Cancer 1975;36:1021-8. 53. Axell T. Commun Dent Oral Epidemiol1987;15:46-51. 54. Bouquot JE ym. Oral Surg-, Oral Med-, Oral Pathol1986;61:373-81. 55. Hogewind WFC ym. Commun Dent Oral Epidemiol1988;16:302-5. 56. Reichart PA ym. Oral Dis 1996;2:291-4. 57. MashbergA ym. Ca - A Can J Clin 1995;45:328-51. 58. van der Waal ym. OralOncol 2000;36:1-3. 59. Schepman KP ym. Oral Oncol 1998;34:270-5.60. Silverman S ym. Cancer 1984;53:563-8. 61. Einhorn J ym. Cancer1967;20;2189-93. 62. Saito T ym. Oral Dis 1999;5:15-9. 63. Silverman Sym. Oral Surg-, Oral Med-, Oral Pathol 1997b;84:154-7. 64. SchepmanKP ym. Oral Oncol 1998;34:270-5. 65. Sudbo J ym. N Engl Med2001;344:1270-8. 66. Tradati N ym. Oral Oncol 1997;33:317-21. 67.Zhang L ym. Oral Oncol 2001;37:505-12. 68. Saito T ym. Int J OralMaxillofac Surg 2001;30:49-53. 69. Lippman SM ym. N Engl J Med1993;328:15-20. 70. Scully C. Oral Oncol Eur J Cancer 1995;31B/no 1:16-26. 71. Tomar SL ym. J Dent Res 1997;76:1277-86. 72. Merne M. SuomHammaslääkäril 2000;VII/nro 16:972-84. 73. Schildt EB ym. Int J Cancer1998;77:341-6. 74. Axell T. Odontol Revy 1976;27:1-103. 75. Scully Cym. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:86-122. 76. Silverman S Jr ym. OralSurg-, Oral Med-, Oral Pathol 1985;60:30-4. 77. Silverman S Jr ym. OralSurg-, Oral Med-, Oral Pathol 1991;72:665-70. 78. Thorn JJ ym. J OralPathol 1988;17:213-8. 79. Auzerie V ym. Contact Dermatitis 2001;45:241.80. Barnard NA ym. J Oral Pathol Med 1993;22:421-4. 81. SigurgeirssonB ym. Arch Dermatol 1991;127:1684-8. 82. Holmstrup P. Oral Surg-,Oral Med-, Oral Pathol 1992;73:704-6. 83. Markopoulos AK ym. OralOncol 1997;33:263-9. 84. Holmstrup P ym. J Oral Pathol 1988;17:219-25.85. Scully C. Am J Clin 2000;1:287-306. 86. Chan ES-Y ym. Interventionsfor treating oral lichen planus. Cochrane Review, Issue 4, 2002. 87.Hietanen J ym. E J Cancer 1999;35:278-82. 88. Hatchuel DA ym. OralSurg-, Oral Med-, Oral Pathol 1990;70:172-5. 89. Silverman S ym. Am JDentist 1997;10:259-63. 90. Woolgar JA. Br J Oral Maxillofac Surg1999;37:181-6. 91. Leon X ym. Head Neck 2000;22:680-6. 92. Stockli SJym. Schweiz Med Wochenschr (Suppl) 2000;116:15S-17S. 93. KowalskiLP ym. Eur J Cancer 2000;36:1032-7. 94. Kantola S ym. Br J Gen Pract

2001;51:106-11. 95. Pitiphat W ym. J Dent Research 2002;81:192-7. 96.Ogden GR ym. Oral Oncol 1997;33:2-4. 97. Davidson J ym. Head Neck2000;22:449-55. 98. Hordjik GJ ym. Otolaryngol Head Neck Surg1989;101:426-8. 99. Haughey BH ym. Ann Otol Rhinol Laryngol1992;101:105-12. 100. Panosetti E ym. Laryngoscope 1989;99:1267-73.101. Merritt RM ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:149-52. 102. Flynn K. Positron emission tomography: systematic review. PETas a diagnostic test in head and neck cancer. Technology assessmentprogram PET report 1996;A3:1-18. 103. Lenz M ym. Eur J Radiol2000;33:203-15. 104. Lenz M. Eur J Radiol 2000;33:151-2. 105. KnappeM ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;9:1091-6. 106. Atula TSym. Head Neck 1996;18:545-51. 107. Stuckensen T ym. J Cranioma-xillofac Surg 2000;6:319-24. 108. Wide JM ym. Clin Radiol 1999;54:90-4.109. Adams S ym. Eur J Nucl Med 1998;25:1255-60. 110. Pignon JP ym.Lancet 2000;355:949-55. 111. National Institute of Health. Lip and oralcancer 208/02840. 112. McCombe D ym. Aust N Z J Surg 2000;70:358-61. 113. Veness MJ ym. Austral Radiol 2001;45:195-9. 114. van der WalJE ym. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:446-8. 115. Foster RD ym.Head Neck 1999;21:66-71. 116. Klesper B ym. J Cranio-Maxillofacil Surg2000;28:110-5. 117. Urken ML ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg1998;124:46-55. 118. Shpitzer T ym. Head Neck 1999;21:639-47. 119.Funck GF ym. Head Neck 1998;20:38-51. 120. Triana RJ Jr ym. ArchFacial Plast Surg 2000;2:91-101. 121. Futran ND. J Prosthet Dent2001;86:369-76. 122. Genden EM ym. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 2001;127:854-61. 123. Urken ML ym. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 2001;127:862-9. 124. Cordeiro PG ym. Plast Reconstr Surg2000;105:2331-46. 125. Coulthard P ym. Interventions for replacingmissing teeth: hyperbaric oxygen therapy for irradiated patients whorequire dental implants. Cochrane Review, Issue 3, 2002. 126.Wermeister R ym. J Craniomaxillofac Surg 1999;27:38-41. 127. GrötzKA ym. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3(Suppl. 1):117-24. 128. Betz Tym. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3(Suppl. 1):99-105. 129. Kovács A.Int J Oral Maxillofac Impl 1998;13:554-60. 130. Kovács AF. Head Neck2000;22:111-9. 131. Weischer T ym. Int J Maxillofac Impl 1999;14:521-8.132. Coppola D ym. Minerva Stomatol 1999;48(Suppl 1):43-6. 133.Stuschke M ym. In J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:259-67. 134. MunroAJ. B J Cancer 1995;71:83-91. 135. Stell PM. Clin Otolaryngol1990;15:193-5. 136. Stell PM ym. Br J Cancer 1990;61:779-87. 137.Stuschke M ym. Radiother Oncol 1999;51:113-21. 138. El-Sayed S ym. JClinical Oncol 1996;14:838-47. 139. Moller T. Acta Oncol 1996;35:22-45.140. Pignon JP ym. Hyperfractionated and/or accelerated radiotherapyversus conventional radiotherapy for head and neck cancer. In TheCochrane Library 2001, Issue 1, pp. 1-7. 141. Marsiglia H ym. Int JRadiat Oncol Biol Phys 2002;52:1257-63. 142. Bundgaard T ym. Int JOral Maxillofac Surg 1993;22:28-34. 143. Ho W ym. Head Neck1999;21:547-53. 144. Kendall K ym. Head Neck 1998;20:720-5. 145.Lefebre J-L ym. Am J Surg 1993;166:435-9. 146. Mathog RH. Head Neck1991;1:1-13. 147. Moore GJ. Oncol 1996;10:1643-8. 148. Murry T ym.Head Neck 1998;20:31-7. 149. Patel GP ym. J Oral Maxillofacial Surg1996;54:698-703. 150. Rogers SN ym. Oral Oncol 1998;34:171-9. 151.Rogers SN ym. Head Neck 1999;21:394-01. 152. Schliephake H ym.MundKiefer Gesichtschir 1999;(Suppl. 1):106-9. 153. Schmelzeisen Rym. Laryngol Rhinol Otol 1996;75:231-8. 154. Kowank L ym. JoannaBriggs Inst Evidence Based Nursing and Midwifery 1998:1-84. 155.Sutherland SE ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:917-30. 156.Prevention and treatment of oral mucositis in cancer patients. BestPractice. Evidence based practise information sheets for healthprofessionals 1998;2:1-6. 157. Bensadoun RJ. Cancer J 2000;8:236-8.158. Bensadoun RJ ym. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:481-7. 159.Eisbruch A ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;3:577-87. 160. Ramirez-Amador V ym. Oral Surg-, Oral Med-, Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:149-53. 161. Meunier F ym. Oral Oncol Eur J Cancer 1994;30B:196-9.162. Carkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for treatingoral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. CochraneReview, Issue 2, 2002. 163. Glanzman CH ym. Radiother Oncol1995;32:94-100. 164. Silverman S Jr (ed). Oral Cancer, 4 ed. AmericanCancer Society, BC Decker Inc Hamilton/London, 1998. 165. Fujita Mym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:333-9. 166. Niewald M ym. Br JRadiol 1996;69:847-51. 167. Scully C ym. Oral Oncol Eur J Cancer1996;32B:281-92. 168. Gamba A ym. Head Neck 1992;14:218-23. 169.Patton DW ym. Dental 1994;Update July/Aug:231-4. 170. Vaughan EDym. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:132-4. 171. Lazarus C ym. HeadNeck 1993;15:419-24. 172. Lell M ym. Eur J Radiol 2000;33:239-47.173. Burns L ym. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97:8-14. 174.Schleicher UM ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:65-8. 175.Rogers SN ym. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:99-117. 176.Schliephake H ym. J Craniomaxillofac Surg 1995;23:243-9. 177. BjördalK ym. Eur J Cancer 2000;36:1796-1807. 178. Terrell JE ym. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1125-370. 179. de Graeff A ym.Laryngoscope 2000;110:98-106. 180. Hammerlid E ym. Head Neck1998;20:540-8. 181. Leeuw JRJ ym. Head Neck 2000;22:799-807.

Suusyöpä

162

SUOMEN HAMMASLÄÄKÄRISEURAN APOLLONIAN JASUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN ASETTAMA TYÖRYHMÄ

PuheenjohtajaMARIA MALMSTRÖM, emeritaprofessori, suukirurgian erikoishammaslääkäriHelsingin yliopisto

JäsenetREIDAR GRENMAN, professori, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäriTurun yliopisto ja TYKS

MARJUKKA MÄKELÄ, tutkimusprofessori, yleislääketieteen erikoislääkäriSTAKES/FinOHTA

ANNE NORDBLAD, dosentti, suun terveydenhoidon erikoishammaslääkäriSTAKES

ANTTI OJALA, dosentti, syöpätautien erikoislääkäriTAYS

SINIKKA SUOMINEN, LT, kirurgian ja plastiikkakirurgian erikoislääkäriHUS

STINA SYRJÄNEN, professori (kokoava kirjoittaja), suupatologian erikoishammaslääkäriTurun yliopisto

ANNA-LISA SÖDERHOLM, dosentti, suu- ja leukakirurgian erikoislääkäriHUS