966

Kuvat kertovat

Duodecim 2001;117:966–77

Suusyöpävaaraa lisäävät tekijätja syöpiä muistuttavatlimakalvomuutokset

Tuula Salo

Suusyövän ennuste on kohtalaisen huono, koska tämä syöpä usein varsin vähäoireisinaehtii levitä laajalti tai metastasoida ennen diagnoosiin pääsemistä. Syöpävaaraa suurenta-vien suumuutosten varhainen tunnistaminen nopeuttaa suusyöpäpotilaan ohjautumistahoitoon, mutta lisää toisaalta myös hyvänlaatuisten kudosmuutoksien turhan voima-peräisiä hoitoja.

S uomessa todetaan vuosittain yli 300 suu-ontelon ja huulen syöpää (C00–C06). Suu-ontelon syöpätapaukset ovat 1990-luvulta

alkaen hieman lisääntyneet, ja varsinkin Poh-jois-Suomessa tavataan naisilla aiempaa enem-män kielisyöpää (Kari ym. 1997). Huulisyöpäon hyväennusteinen, mutta suuontelon syöpäänsairastuneista keskimäärin vain 40–50 % elääviiden vuoden kuluttua taudin toteamisesta,koska valtaosa kasvaimista on toteamisen ai-kaan paikallisesti laajalle levinneitä tai metasta-soineita (Suomen Syöpärekisteri 2000). Pitkälleehtineen suusyövän hoito on vaikeaa, ja hoidonseurauksena potilaalle tulee usein pysyvä toi-minnallinen ja kosmeettinen haitta (kuva 1).Tutkimuksiin hakeutumisen syitä ovat pitkäänjatkunut kipu, limakalvohaavauma joka ei pa-rane, hammasproteesin sopimattomuus, kielenliikehäiriöt, syömisvaikeudet tai epämääräisenmuotoinen kovettuma suun limakalvolla (Söder-holm 2000). Suuri osa kasvaimista on kuitenkinalkuvaiheessa ja noin kolmasosa vielä diagnoo-sin aikaankin oireettomia. Toisinaan suusyöpääon edeltänyt jo vuosia aiemmin ilmaantunut

syöpävaaraa lisäävä eli premaligni muutos. Tu-pakka ja alkoholi – ennen kaikkea yhdessä käy-tettyinä – sekä mahdollisesti väkevät mausteetja niukasti kasviksia ja hedelmiä sisältävä ruo-kavalio altistavat suun alueen syöville.

Suurin osa suusyövistä kehittyy yli 50-vuoti-aille potilaille, joilla ei tiedetä aiemmin esiinty-neen premaligneja tautitiloja tai leesioita. Toi-saalta on ennustettu suusyövän lisääntyvän Eu-roopassa myös nuoremmissa ikäryhmissä. Vaik-ka tupakka, alkoholin liiallinen käyttö ja huo-not ravintotottumukset selittävät maailmanlaa-juisesti lähes 90 % tapauksista, suusyöpään liit-tyy myös lukuisia ulkoisia ja geneettisiä tekijöi-tä, joita ei tunneta. Suusyöpään sairastuneistanoin 20 % saa uuden syövän suun alueelle vii-den vuoden aikana. Tämän vuoksi kaikki poti-laat, joilla on suurentunut riski saada suusyöpä,tulisi pitää huolellisessa seurannassa. Suusyövänjo sairastaneita seurataan sairaaloiden suutau-tien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien polikli-nikoissa.

Tehokkaimmat keinot suusyöpien ehkäisyssäja muutosten varhaisessa toteamisessa ovat po-

T. Salo

967

tilaiden valistus ja säännöllisin väliajoin tehtä-vät suun kliiniset tarkastukset, joihin liittyy tar-vittaessa histopatologinen tutkimus. Suun lima-kalvojen huolellinen kliininen tarkastus tulisitehdä aikuisväestössä vähintään vuosittain, jasen perusteella löytyneet muutokset tulisi doku-mentoida kaavioihin tai kirjallisesti ja mielel-lään myös valokuvaamalla. Yksityiskohtainenkuvaus suun limakalvojen järjestelmällisestä tut-kimuksesta löytyy Therapia Odontologicasta(Le Bell, 1997). Mikäli limakalvojen epäilyttä-vältä näyttävät muutokset, esimerkiksi haavau-mat (kuva 2), eivät parane kahdessa viikossamahdollisten ärsytystekijöiden poiston jälkeen,tulisi niistä aina ottaa edustava koepala (tau-lukko 1). Biopsiaa varten (kuva 3) potilas voi-daan myös lähettää hammaslääkärille tai suu-kirurgille. Selkeissä suusyöpätapauksissa ei kui-tenkaan tulisi ottaa koepalaa ennen sairaalassatehtäviä levinneisyys- ja kuvantamistutkimuksia,koska koepalan ottaminen saattaa vaikeuttaanäiden tutkimusten tulkintaa.

Kuva 1. Suusyöpä primaarihoidon jälkeen. Potilaalta leikattiinposkiontelon ja yläleuan alueelle kasvanut levyepiteelikarsinoo-ma, joka korjattiin alkuvaiheessa ihosiirteellä. Potilas menehtyitaudin aiheuttamiin komplikaatioihin ennen suunniteltuja kos-meettisia korjausleikkauksia.

Kuva 2. Kielen krooninen haavauma. Hampaaton proteesejakäyttävä nainen hakeutui hoitoon useita viikkoja esiintyneenkielen reunan haavauman vuoksi. Haavauman reunat tuntuivatpalpaatiossa kovilta. Koepalan mukaan kyseessä oli hyvänlaa-tuinen krooninen haavauma. Kuukauden kuluttua potilaalle il-maantui haavauma myös kielen oikeaan reunaan, ja sekin pois-tettiin. Haavaumien syynä oli kapean suulaen takia liian kapeaproteesin hammaskaari, jonka vuoksi potilas puri toistuvastikieleensä. Kielen »kavennuksien» jälkeen haavaumia ei enääole esiintynyt.

Suusyövistä noin 90 % on levyepiteelikarsi-noomia. Suun levyepiteelikarsinooma on useinsekä kliinisesti (kuva 4 A, B, taulukko 2) ettähistologisesti suhteellisen helposti tunnistettavis-sa. Toisinaan karsinooma saattaa kuitenkin klii-nisesti muistuttaa huonosti paranevaa ientuleh-dusta, johon liittyy leukoplakian kaltaisia vaalei-ta läikkiä (kuva 4 C). Verrukoosinen karsinooma(kuva 4 D) voi puolestaan olla histologisesti vai-kea diagnosoida. Sen vuoksi verrukoosista karsi-noomaa epäiltäessä pitäisi patologille lähettääkoepalojen lisäksi myös kliininen valokuva tai ai-nakin tarkka kliininen kuvaus leesion luonteesta.

Syöpävaaraa lisäävät muutokset

Lääkärin tai hammaslääkärin on tunnettava var-sinkin ne suun limakalvoissa esiintyvät muutok-set, joihin liittyy lisääntynyt suusyövän riski.WHO:n määritelmän mukaan premalignilla(prekanseroosilla) leesiolla tarkoitetaan kudos-ta, johon suusyöpä kehittyy todennäköisemmin

Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset

968 T. Salo

Taulukko 1. Suun ja leukojen alueen biopsiatutkimuksenaiheet ja vasta-aiheet.

AiheetPahanlaatuiselta vaikuttavat leesiot (mutta eivät selvät

suusyövät)Premalignilta vaikuttavat leesiot

Hyperkeratoottiset muutokset (leukoplakia)Erytroplakiset muutoksetHaavaumat, jotka eivät parane kahdessa viikossa sen

jälkeen, kun mahdolliset ärsyttävät tekijät on eliminoituKaikki kirurgisesti poistetut leesiot (varsinkin kystat ja

luunsisäiset muutokset)Kun diagnoosiin ei muuten päästä ja näytteenotto on

mahdollistaLisävarmistus kliiniselle diagnoosilleSyövän pelko

Vasta-aiheetVerisairaudet, antikoagulanttihoito ja vaskulaariset leesiot,

joissa hallitsemattoman verenvuodon vaara ➝ lähetesuusairauksien poliklinikkaan

Pigmenttileesiot, jotka voisivat olla melanoomia ➝ lähetesuusairauksien poliklinikkan

Selvät syöpätapaukset ➝ lähettäminen suoraan suusairauksientai korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikkaan nopeuttaahoitoon pääsyä

Kuva 3. A) Eksisiobiopsia posken limakalvon vaaleasta läiskäs-tä. Leesion ympärille ruiskutetaan puudutetta välttäen näyte-alueen injektioita. Näytteeksi leikataan edustava appelsiiniloh-kon muotoinen näyte, jonka reunamille otetaan myös tervettäkudosta. Näytteen tulee olla tarpeeksi suuri (vähintään 3 mmlyhimmältä sivulta). Veri huuhdellaan pois keittosuolalla, ja näytevoidaan asettaa imupaperin päälle orientaation varmistamisek-si. Näyte fiksoidaan heti 10-prosenttiseen formaliiniin. Haavasuljetaan katko-ompelein. Lähetteeseen tulee liittää tarkatanamneesitiedot sekä mielellään myös selventävät piirrokset taivalokuva. B) Stanssibiopsia suulaesta. Kiinnittyneen limakalvonalueella on suositeltavaa käyttää ihobiopsioihin kehitettyjästansseja (halkaisijaltaan 3, 4 ja 6 mm). Näin saadaan vakio-kokoisia kudospaloja.

Taulukko 2. Suusyöpään viittaavat oireet ja kliiniset havainnot.

HaavaumaKuroumaKiinnittyminen alustaanEksofyyttinen massaLeukoplakinen tai erytroplakinen leesioPigmentaatioImusolmukkeiden turvotusLuudestruktioTunnottomuus

kuin vastaavaan terveeseen kudokseen (Pind-borg ym. 1997). Tärkeimmät suussa ilmenevätpremalignit leesiot ovat leukoplakia, erytropla-kia ja huulien aurinkokeratoosi eli aurinkokei-liitti (taulukko 3) (Pohjola ym. 1999).

Leukoplakia on puhtaasti kliininen nimityslimakalvon vaalealle, kivuttomalle läiskälle,joka ei irtoa alustastaan ja jota ei voida määrit-tää muuksi sairaustilaksi. Yli 90 % leukopla-kioista esiintyy tupakoitsijoilla. Nuuska voi ai-heuttaa toistuvasti käytettynä paikallisen leu-

koplakiamuutoksen, tavallisimmin huulipoimunalueelle. Leukoplakia on erotettava jatkuvan är-sytyksen – usein hankauksen – aiheuttamastalimakalvon liikasarveistumisesta, joka häviääärsytyksen loputtua. Erotusdiagnostiikassa onhuomioitava myös punajäkälä ja pseudomem-braanioottiset sieni-infektiot.

Leukoplakiat jaotellaan kliinisesti kahteenpääryhmään: homogeenisiin ja ei-homogeenisiinmuotoihin. Homogeeninen leukoplakia on pin-naltaan tasainen tai lievästi uurteinen limakal-

969

von sarveistuma-alue (kuva 5 A). Noin 95 %leukoplakioista on homogeenisia. Ei-homogee-nisiin leukoplakioihin kuuluvat nodulaarinen javerrukoosinen leukoplakia sekä erytroleukopla-kia (kuva 5 B–D). Homogeenisen leukoplakianmalignisoitumisriski on keskimäärin 4 %, ei-homogeenisen jopa 15 %. Vähitellen laajenevis-ta verrukoosisista leukoplakiamuodoista läheskaikkiin kehittyy hoitamattomana joko verru-koosinen tai levyepiteelikarsinooma. Histologi-sesti leukoplakiat diagnosoidaan epiteelin hy-vänlaatuiseksi liikakasvuksi ja -sarveistumaksi,eriasteisiksi dysplasioiksi tai levyepiteelikarsi-noomiksi.

Taulukko 3. Premalignit leesiot ja tilat Pindborgin ym. (1997)mukaan.

Kliiniset premalignit leesiotLeukoplakiaErytroplakia»Reverse smoking» -tupakointitapaan liittyvä keratoosi

Histologiset premalignit leesiotEpiteliaalinen dysplasiaIn situ -karsinoomaAurinkokeiliitti

Premalignit tilatLichen planusPlummer–Vinsonin syndroomaOraalinen submukoosi fibroosiSyfilisXeroderma pigmentosumDiskoidi lupus erythematosusEpidermolysis bullosa

Kuva 4. Suun levyepiteelikarsinoomia. A) 30-vuotiaan naisen kielen oikeassa reunassa tuumorimaisena, osin haavaisena jakovareunaisena pinnallisena massana kasvava levyepiteelikarsinooma. Potilas on tupakoinut kahdeksan vuoden ajan. Tuumorileikattiin ja kieli rekonstruoitiin mikrovaskulaarisella ihosiirteellä. Kasvain ei ole uusiutunut kymmenen vuoden seurannan aikana.B) 48-vuotiaan naisen suun pohjan vasemman puolen levyepiteelikarsinooma (nuoli: kielijänne). Potilas on tupakoinut runsaastikahdenkymmenen vuoden ajan. Hoidosta (leikkaus ja sädehoito) huolimatta potilas menehtyi sairauteen vuoden kuluttua syöväntoteamisesta. C) Muutos 62-vuotiaan naisen oikeanpuoleisten ylähampaiden (15–16) ympärillä. Sitä hoidettiin kahden kuukaudenajan ientulehduksena, mutta se ei parantunut. Erytroleukoplakisesta kohdasta otetun koepalan perusteella diagnoosiksi varmistuilevyepiteelikarsinooma. Potilaalta poistettiin osa suulaesta ja hänelle valmistettiin hammasproteesit. Tauti ei ole uusiutunut kym-menen vuoden seurannassa. D) 84-vuotiaan miehen yläleuassa kulmahampaan ympärillä ja osin suulaessa, ienharjanteella jahuulipoimussa kasvava verrukoosinen karsinooma. Potilaalle tehtiin yläleukaluun osittainen poisto ja valmistettiin proteesit. Kas-vain ei ole uusinut kahdeksan vuoden seurannan aikana.

Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset

970

Kuva 5. Leukoplakialeesioita. A) 36-vuotiaan naisen suun pohjan homogeeninen leukoplakia. Riskialueelle sijaitseva muutospoistettiin kokonaisuudessaan näytteeksi. Histologisessa leikkeessä nähtiin epiteelipinnan paksuuntuma mutta ei dysplastisiamuutoksia. Potilas on tupakoinut kymmenen vuotta. Hän lopetti tupakanpolton, eikä leesio ole uusiutunut. B) Erytroleukoplakisialeesioita 75-vuotiaan tupakoimattoman naisen suun pohjassa ja kielen alla. Muutoksista otettiin koepala. Siinä ei esiintynytdysplasiaa. Leesio poistettiin kokonaisuudessaan laserilla. Kolmen vuoden kuluttua muutos palautui, jolloin se poistettiin jälleenlaserilla ja tutkittiin histopatologisesti. Edelleenkään kudoksessa ei havaittu pahanlaatuiseen kasvaimeen viittaavia muutoksia.C) 45-vuotiaalla terveellä naisella esiintyi epämääräistä kipuilua kielessä, ja siinä todettiin pinnan atrofiaa ja erytroleukoplakisialäiskiä. Potilaalle määrättiin sienilääkitys, mutta siitä ei ollut apua. Kahden vuoden kuluttua potilaan kielen oikeaan reunaankehittyi levyepiteelikarsinooma, joka leikatiin ja korvattiin ihosiirteellä. D) Kolmen vuoden kuluttua kielen oikeaan takareunaankehittyi uusi karsinooma. Kieli leikattiin ja potilas sai sädehoitoa. E) Vaalea leukoplakinen läiskä 55-vuotiaan runsaasti tupakoivanmiehen suupielessä. Potilaalla oli yläleuassa kokoproteesit. Koepalan mukaan kyseessä oli krooninen hyperplastinen kandidoosi,johon liittyi lievä dysplasia. F) 60-vuotiaan potilaan posken kroonisesta hyperplastisesta kandidoosista otettu histologinen leike,jossa on todettavissa epiteelipinnan liikasarveistumaa ja epiteeliharjanteiden hyperplasiaa. Leikkeessä ei näy epiteelin dysplasiaa.G) PAS-sienivärjäys osoittaa epiteelin pintaosan sienirihmaston.

T. Salo

971

Krooninen hyperplastinen kandidoosi (ku-va 5 E) on kliinisesti leukoplakiaa muistuttavamuutos, jossa on mukana krooninen sieni-infektio. Histologisesti hyperplastisessa kandi-doosissa havaitaan usein leveitä epiteelipapillo-ja, jotka muistuttavat verrukoosista karsinoo-maa (kuva 5F), sekä sarveistunut levyepiteelipin-ta, johon työntyy sienirihmoja (kuva 5 G). Hoi-tamattomaan – varsinkin suupielen alueella esiin-tyvään – krooniseen hyperplastiseen kandidaleu-koplakiaan liittyy suurentunut suusyövän riski.

Suuria leukoplakiamuutoksia tulisi aina seu-rata säännöllisesti, ja tarvittaessa on syytä ottaauusintakoepaloja. Riskialueille eli suun pohjas-sa, kielen reunassa tai pehmeässä suulaessa

(kuva 6) sijaitsevat leesiot tulisi aina pyrkiä pois-tamaan kokonaan, vaikka niissä ei histologises-ti esiintyisikään dysplasiaa. Näillä riskialueillajopa yli 30 % leukoplakioista kehittyy pahan-laatuisemmiksi. Muilla alueilla esiintyvät lievätdysplasiat voidaan jättää seurantaan, mutta kes-kivaikeat ja vaikeat dysplasiat olisi aina pyrittä-vä poistamaan kokonaan muutoksen sijaintipai-kasta riippumatta (taulukko 4).

Erytroplakia on leukoplakiaa huomattavastiharvinaisempi suusyövän esiaste. Tämä pinnal-taan silkkimäinen, punoittava, tarkkarajainen,ympäristön tasossa tai painuneena esiintyvämuutos sijaitsee tavallisimmin poskissa, suunpohjassa, kielen reunassa tai pehmeässä suula-essa. Erytroplakian etiologiaa ei tunneta, muttailmeisesti tupakointi ja runsas alkoholinkäyttöaltistavat sille. Jopa 90 %:ssa erytroplakiatapa-uksissa todetaan histologisesti vaikea dysplasiatai levyepiteelikarsinooma. Erytroplakia tulisi-kin aina poistaa mahdollisimman huolellisesti,ja potilasta olisi pidettävä jatkuvassa seurannas-sa suuren uusiutumisriskin vuoksi.

Kuva 6. Suusyövän riskialueet. Kaavioon on merkitty kirkkaanpunaisella ne alueet, joille suusyöpä tavallisimmin kehittyy.

Taulukko 4. Premalignien leesioiden hoitoperiaatteet.

Eliminoidaan mahdolliset paikalliset ärsytystekijätTupakan ja alkoholin sekä voimakkaiden mausteiden käyttö

lopetetaanPoistetaan kirurgisesti (tavanomainen, laser, jäädytys) leesiot,

joissa vakava dysplasia tai jotka sijaitsevat suusyövän riski-alueella (kuva 7)

Potilaasta seurataan jatkuvasti; seurantatiheyteen vaikuttavathoito ja todetut riskitekijät:

tupakka, alkoholiidiopaattinen muoto (pahanlaatuistuu useimmin)leesion ulkonäkö (erytroplakia, erytroleukoplakia, nodulaa-rinen leukoplakia vaarallisimmat)

sijainti suuontelossa (suun pohja ja kielen sivu: jopa 30 %pahanlaatuistuu)

epiteelidysplasian aste

Kuva 7. Aurinkokeiliitti. A) 71-vuotiaan miehen alahuulen at-rofia ja ajoittain esiintyvät haavaumat. B) Histologisesti kysees-sä oli aurinkokeratoosi, jossa keskivaikea epiteelipinnan dyspla-sia ja sidekudoksen elastinen degeneraatio. Muutos poistettiinlaserilla.

Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset

972

Aurinkokeiliitti (aktiinikeiliitti) on tavalli-simmin auringonvalolle altistuneessa alahuules-sa esiintyvä pinnan ohentuma tai toistuvasti rik-koutuva haavauma (kuva 7 A). Kudosnäyttees-sä nähdään epiteelin dysplasiaa ja sidekudok-sessa tulehdussolukkoa sekä kollageenin ja elas-tisen säikeistön rappeutumista (kuva 7 B). Hoi-tamattomasta aurinkokeiliitistä saattaa kehittyälevyepiteelikarsinooma.

Syöpävaaraa lisäävät taudit

Syöpävaaraa lisäävällä taudilla eli premalignillatilalla tarkoitetaan yleissairautta, johon liittyysuurentunut syövän riski (taulukko 3).

Punajäkälä (lichen ruber planus) on krooni-

nen tulehduksellinen sairaus, joka aiheuttaasuun limakalvoille pääosin vaaleita, symmetri-sesti sijaitsevia muutoksia. Sen etiologia on tun-tematon. Sitä esiintyy 1–2 %:lla aikuisista. Noinpuolella ihon punajäkälää sairastavista todetaansuumuutoksia, ja tauti voi ilmetä pelkästäänsuussa. Suun punajäkälää potevista 20–60 %saa myöhemmin ihomuutoksia. Ihomuutoksetesiintyvät yleensä jaksoittain, mutta suumuutok-set ovat usein kroonisia.

Suun limakalvoilla punajäkälän vaaleat muo-dot jaotellaan retikulaarisiin, plakkimaisiin japapulaarisiin leesioihin. Puhtaasti vaaleat muo-dot ovat usein oireettomia (kuva 8A). Sen si-jaan punaiset leesiot (haavainen, atrofis-erosii-vinen ja rakkulainen) sekä sekamuotoiset puna-

Kuva 8. Suun punajäkälä ja punahukka. A) Retikulaarisen punajäkälän aiheuttamat tyypilliset oireettomat juosteet 45-vuotiaanmiehen molemmissa poskissa. Potilaalla oli esiintynyt vuosia aikaisemmin iholla punajäkälää, joka oli parantunut. Nämä muutoksetolivat olleet suussa jo viisi vuotta. B) Suulaessa kokoproteesien alla esiintynyt oireileva haavainen punajäkälä, johon liittyi ajoittainsieni-infektio. Myös molempien poskien limakalvoissa oli vaaleita muutoksia. Koepalan mukaan haavauma-alueeseen ei liittynytdysplasiaa. Punajäkälää oli hoidettu systeemisellä sienilääkityksellä ja beklometasonipropionaattiaerosolilla. Kokoproteesien uusi-misen jälkeen haavauma-alue parantui ja poskien muutokset pienivät. C) Haavaisia muutoksia systeemistä punahukkaa sairas-tavan potilaan posken limakalvossa. Näille muutoksille ovat tyypillisiä hennot säteittäiset juosteet, joita ympäröi punoitus.D) Histologinen leike suulaen punahukkaleesiosta. Leikkeessä näkyvät epiteelipinnan osittainen atrofia ja paikoin pidentyneetepiteeliharjanteet. Lisäksi havaitaan krooninen tulehdus pääosin sidekudoksen alueella, syvemmällä myös verisuonten ympärillä.Paikoin näkyvät sahalaitaiset epiteeliharjanteet muistuttavat erehdyttävästi punajäkälän histologiaa.

T. Salo

973

jäkälät saattavat oireilla ja vaativat hoitoa (tau-lukko 5). Punajäkälän vaurioittamassa limakal-vossa puhkeaa herkästi myös sieni-infektio, jokapahentaa oireilua (kuva 9B). Suun punajäkäländiagnoosi perustuu kliiniseen ja histopatologi-seen tutkimukseen. Vaikka lukuisissa kansain-välisissä julkaisuissa on esitetty, että erityisestipunajäkälän atrofis-erosiiviseen muotoon liittyi-si suurentunut suusyöpäriski, tämä on vielä luo-tettavasti osoittamatta (katsausartikkeli: van derMeij ym. 1999). Mahdollisesti riski ei ole niinsuuri (0,4–5,6 %) kuin aiemmin on esitetty. Pu-najäkälän punoittavia ja haavaisia muotoja onsyytä kuitenkin seurata, ja niistä on tarvittaessaotettava uusintakoepaloja.

Punahukka (lupus erythematosus) on kroo-ninen autoimmuunitauti, joka saattaa aiheuttaapunajäkälää muistuttavia suumuutoksia tai epä-spesifisiä haavaumia (kuva 9 C). Kudosnäytekinvoidaan tulkita erehdyksessä punajäkälän kal-taiseksi (kuva 9 D). Tämän vuoksi punahukkaaepäiltäessä diagnoosi tulisi varmistaa ottamallalimakalvolta nk. tuorenäyte immunofluoresens-situtkimusta varten. Punahukan diagnostiikkaankuuluu myös serologinen tutkimus, jossa taudil-le tyypillistä on tumavasta-aineiden esiintymi-

nen. Myös punahukkaan liittyy varsinkin huul-ten alueella lievästi suurentunut suusyövän ris-ki.

Suun limakalvojen submukoosia fibroosiatavataan pääosin Etelä- ja Kaakkois-Aasiastakotoisin olevilla henkilöillä. Geneettisen alttiu-den lisäksi todennäköisesti runsas betel-pähki-nöiden pureskelu ja väkevien mausteiden käyttömuuttavat suun epiteelipinnan atrofiseksi ja si-dekudoksen fibroottiseksi. Muutokset johtavatvähitellen limakalvon jäykkyyteen ja kalpeuteenja vaikeuttavat suun avautumista. Suusyövän il-maantuvuus submukoosia fibroosia sairastavil-la on jopa 7,5 %.

HIV-infektio altistaa yli 40:lle suun limakal-vosairaudelle. Aiemmin länsimaissa verrattainharvinainen Kaposin sarkooma on selvästi li-sääntynyt HIV-potilailla. Noin puolesta AIDS-potilailla esiintyvistä Kaposin sarkoomista ke-hittyy suuonteloon, tavallisimmin suulakeen.HIV-infektioiden yhteydessä on havaittu esiin-tyvän myös jonkin verran runsaammin suuonte-lojen levyepiteelisyöpiä. Sen sijaan muissakinimmuunipuutostiloissa tavattavaan kielen reu-nan karvaiseen leukoplakiaan ei liity pahanlaa-tuistumisvaaraa.

Taulukko 5. Suun limakalvojen punajäkälän diagnostiikan ja hoidon periaatteet.

Leesioiden kuvaus (valo-, dia- tai Polaroid-kuvin tai piirros kaavioon)Biopsia, josta tehdään PAS-värjäys, tai sieniviljelyMahdollisten ärsyttävien tekijöiden poisto (hammaskivi sekä hampaiden, täytteiden ja proteesien reunat)Oireettomia leesioita seurataanKotihoito-ohjeet potilaalle:

haaleaa, mietoa ruokaaei väkeviä alkoholipitoisia suuvesiä; tilalle esim. piparmintulla maustettu ruokaöljy, kamomillatee»herkän suun» hammastahnat ja suuvedet

Antimykoottinen lääkitys, mikäli todetaan sieni-infektiosysteeminen lääkitys vähintään kahden viikon ajanpaikallinen 4–6 viikkoa

Oireisiin leesioihin anti-inflammatorinen lääkitys paikallissteroideillaastmaan ja heinänuhaan kehitetyt beklometasonipropionaattiaerosolit (ei inhaloida)suuvoiteet (usein hankalia levittää)glukokortikoidiliuokset purskutteluunleesionsisäiset kortikosteroidiruiskeet laajoihin rakkuloihin tai haavaumiinienmuutoksiin laboratoriossa valmistetut lääkelusikat, joihin beklometasonivoidetta

1–2 viikkoa sienilääkityksen aloittamisestax 3–4/vrk, 2–6 viikon ajanmyöhemmin tarpeen mukaanlaajempi kirurginen poisto kohdissa, joissa koepalan mukaan keskivaikea tai vaikea dysplasiahankalissa tapauksissa systeeminen steroidipotilaiden huolellinen seuranta, jossa huolehtii oma hammaslääkäri tai lääkäri, vaikeammissa tapauksissa suusairauksien taiihotautien poliklinikka

Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset

974

Kuva 9. Suusyöpiä muistuttavia leesioita. A) Vanhojen kokoproteesien alla näkyy punoittava, lohkomainen ja paikoin papillaari-nen hyperplasia. Sieniviljelyn tulos oli positiivinen. Sienilääkityksen jälkeen poistettiin hyperplastinen kudos ja valmistettiin uudetkokoproteesit. B) Histologinen leike proteesiärsytyksen aiheuttamasta hyperplasiasta. Muutokselle on tyypillistä epiteelipinnanrunsas poimuilu, joka muistuttaa toisinaan epiteelikarsinoomaa. Muutos on kuitenkin hyvänlaatuinen. C) Suulaessa koholla olevanodulus, josta kehittyi muutaman päivän kuluttua kraatterimainen haavauma. Potilas oli käynyt viikkoa aikaisemmin hammaslää-kärissä, jolloin suulakeen oli ruiskutettu puudutetta. Kliinisten tietojen perusteella kyseessä oli nekrotisoiva sialometaplasia, jokavielä varmistettiin histologisesti. D) 74-vuotiaan miehen suulaessa pitkään ollut kraatterimainen haavauma, joka ulottui nenänpoh-jaan asti. Leikkeen histologisen kuvan perusteella heräsi epäily Wegenerin granulomatoosista, mutta muut löydökset (röntgen- jahematologiset tutkimukset) tukeneet. Potilaalla oli erittäin huonokuntoiset ja epähygieeniset kokoproteesit. Suulaen haavaumaparani, kun potilas sai uudet proteesit. E) 46-vuotiaan naisen alahuuleen kehittyi kovareunainen haavauma, joka tutkittiin histolo-gisesti. Kudospalassa todettiin granulomatoottinen tulehdus, ja juustonekroosin lisäksi löydettiin Ziehl–Nielsenin värjäyksellä myössauvamaisia partikkeleita. Löydös varmistui suutuberkuloosiksi, kun potilaan ysköksestä saatiin viljeltyä Mycobacterium tuberculo-sis. F) Hammasriviä myötäilevä kurouma nuoren jousiampujan poskessa. Kyseessä on mekaanisen ärsytyksen aiheuttama krooni-nen haavauma, joka johtui vuosia jatkuneesta hampaiden painautumisesta poskeen jousien jänteen puristamana. Koepalassa eitodettu pahanlaatuisuuteen viittaavaa.

T. Salo

975

Suusyöpää muistuttavatlimakalvomuutokset

Suun alueella esiintyy limakalvomuutoksia, jot-ka saattavat muistuttaa kliinisesti tai histologi-sesti pahanlaatuista kasvainta. Ne voivat pahim-millaan johtaa tarpeettoman laajoihin hoitoihin,jopa kasvojen ja kaulan resektioihin.

Väljät, huonosti istuvat proteesit aiheuttavatusein limakalvon liikakasvua eli hyperplasiaa.Hyperplasian muodostumista kiihdyttää protee-siin kohdistuva epätasainen purentarasitus, jon-ka yleisin syy on alaleuan poskihampaiden puu-toksen aiheuttama lisääntynyt purentapaine suu-laen etuosassa. Suulaessa esiintyy usein papil-laarista hyperplasiaa, johon voi liittyä lohko-maista hyperplasiaa (kuva 9 A). Proteesin poh-jan alaiseen liikakasvuun liittyy tavallisesti myöskrooninen sieni-infektio. Histologisesti papillaa-risessa hyperplasiassa esiintyy epiteelipinnanhuomattavaa poimuilua ja runsasta hyperpla-siaa, joka liian pinnallisen koepalan perusteellavoidaan erehdyksessä tulkita karsinoomakas-vuksi (kuva 9B). Toisaalta pitkään jatkunut li-makalvon mekaaninen ärsytys saattaa lisätä syö-pävaaraa. Hyperplasiapotilaat tulisi aina ohjatahammaslääkärille.

Fisteliaukko suun limakalvolla on toisinaanjohtanut virheellisen karsinoomadiagnoosiin.Mikäli fistelistä otetaan epäedustava pinnalli-nen koepala, siinä voidaan nähdä levyepiteeli-karsinoomaa muistuttavia solukuvan muutok-sia. Aina kun suussa tai kasvojen alueella tode-taan fisteleitä, tulisi varmistaa sekä kliinisestiettä radiologisesti, ettei kyseessä ole hammas-peräinen infektio. Myös hampaattomilla poti-lailla esiintyy näkymättömiä jäännösjuuria, jot-ka voivat tulehtua.

Sieni-infektioista erytematoottinen kandidoo-si voi muistuttaa erytroplakiaa, ja vaaleakattei-nen pseudomembranoottinen kandidoosi saate-taan kliinisesti tulkita leukoplakiaksi. Sieni-in-fektioepäilyt tulisikin aina vahvistaa sienivilje-lyn tai koepalan PAS-värjäyksen avulla, ja oirei-levat limakalvoihin muutoksia aiheuttavat in-fektiot tulisi hoitaa joko paikallisella tai systee-milääkityksellä. Pelkkä sienikasvuston toteami-nen ilman kliinisiä limakalvomuutoksia tai oi-

reita ei ole riittävä syy aloittaa sienilääkitystä,sillä 20–50 %.lla aikuisväestöstä esiintyy suussasieni (yleensä Candida albicans) osana suun nor-maaliflooraa.

Nekrotisoiva sialometaplasia on yleensä suu-laessa esiintyvä iskemian tai trauman aiheutta-ma »infarkti», joka syntyy esimerkiksi adrena-liinipitoisen puudutusaineen käytön tai muunhammashoitotoimenpiteen seurauksena. Muutosalkaa usein nodulaarisena limakalvokohouma-na, joka haavautuu melko nopeasti (kuva 9 C).Pinnallinen näyte, jossa on runsaasti epiteeli-solukon lisääntynyttä kasvua, saattaa muistut-taa karsinoomaa, ja tämä on joskus johtanutvääriin hoitoihin, jopa yläleuan resektioihin.Nekrotisoiva sialometaplasia paranee normaa-listi hoitamatta muutamassa viikossa.

Pahanlaatuisia kasvaimia muistuttavia kroo-nisia haavaumia voivat aiheuttaa epähygieeni-set, vanhat proteesit esimerkiksi suulakeen(kuva 9 D). Myös tertiäärivaiheen syfilis ja suu-tuberkuloosi (kuva 10 E) ja joskus jopa urheilu-vamma (kuva 9 F) voivat kliinisesti muistuttaasuusyöpää.

Keratoakantooma saattaa kliinisesti ja toisi-naan histologisestikin vaikuttaa pahanlaatuisel-ta. Suussa se esiintyy yleensä huulessa ja vainerittäin harvoin suuontelossa. Huulen keratoa-kantooma muistuttaa kliinisesti suusyöpää. Syö-västä poiketen keratoakantooma kasvaa huo-mattavan nopeasti koholla olevaksi, keratiini-helmen sisältäväksi, noin 1 cm:n läpimittaiseksikohoumaksi. Hoitamattomana muutos paraneeitsestään muutamassa kuukaudessa. Myös ku-dosleike voi soluatypian ja lisääntyneen mitoo-siaktiivisuuden vuoksi muistuttaa erehdyttäväs-ti levyepiteelikarsinoomaa, varsinkin jos näyteon liian pieni.

Glossitis mediana rhomboidea on kielen dor-saalisen yläpinnan vinoneliön muotoinen hyvän-laatuinen muutos, jota esiintyy 0,3–1,5 %:lla ai-kuisväestöstä (kuva 10 A). Sitä pidetään kroo-nisen atrofisen sieni-infektion aiheuttamana. Tu-pakka voi pahentaa oireita. Suurin osa näistämuutoksista pystytään diagnosoimaan kliinises-ti, jolloin on hyvä muistaa, että levyepiteelikar-sinooma kehittyy harvoin kielen dorsaalipinnal-le. Koepalaa ei yleensä tarvita. Histologisesti

Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset

976

glossitis mediana rhomboidea voi muistuttaaerehdyttävästi levyepiteelikarsinoomaa, varsin-kin jos kyseessä on pinnallinen näyte, jossaesiintyy epiteelisolukon runsasta liikakasvua.Sen vuoksi PAD-lähetteessä on syytä selvittäätarkasti muutoksen kliininen kuva ja sijainti,mikä helpottaa oikean diagnoosin tekemistä.Glossitis mediana rhomboidea ei yleensä vaadihoitoa. Oireilevaa sieni-infektiota voidaan hoi-taa sienilääkityksellä, mutta sen teho saattaaolla heikko.

Granulaarisolutuumori esiintyy kiinteänä ko-houmana tavallisimmin kielen dorsaalipinnalla(kuva 10 B). Pinnallisen kudosleikkeen löydösvoidaan erheellisesti tulkita pahanlaatuiseksi(kuva 10 C). Sidekudoksen alueella mahdollises-

ti neurogeenista alkuperää olevat granulaaristamateriaalia sisältävät solut ovat muutokselleluonteenomaisia (kuva 10 D). Hoidoksi riittääkasvaimen poisto.

Ihmisen papilloomavirus (HPV) aiheuttaasuun limakalvoihin useita erityyppisiä muutok-sia. Näihin kuuluvat mm. levyepiteelipapilloo-mat, kondyloomat sekä fokaalinen epiteliaali-nen hyperplasia (FEH) (katsausartikkeli: Syrjä-nen 1995). Histologisesti HPV-muutoksille ontyypillistä epiteelin huomattava hyperplasia,joka pinnallisessa kudosnäytteessä saattaa muis-tuttaa hyvin erilaistunutta levyepiteelikarsinoo-maa. Toistaiseksi on epäselvää liittyvätkö HP-virukset suusyövän tai syöpävaaraa lisäävienmuutosten kehittymiseen.

Kuva 10. Kielen hyvänlaatuisia muutoksia. A) Vinoneliön muotoinen punoittava läiskä kielen pinnan keskialueella. Se on kliinises-ti tunnistettavissa kroonisen sieni-infektion aiheuttamaksi glossitis mediana rhomboideaksi. Löydös ei vaadi hoitoa. B) Kielenpinnalle hitaasti kasvanut kivuton kohouma. C) Se diagnosoitiin histologisesti granulaarisolutuumoriksi. Kasvaimelle ovat tyypillisiälukuisat epiteelisolukon muodostamat saarekkeet, jotka voidaan erehdyksessä tulkita karsinoomaksi. D) S-100-erikoisvärjäys (jokatunnistaa mm. hermoperäisen solukon) toi näkyviin epiteelisolusaarekkeiden välissä granulaista materiaa sisältäviä S-100-positiivi-sia soluja, jotka ovat tunnusomaisia granulaarisolutuumorille.

977

Kirjallisuutta

Kari S, Alho OP, Jokinen K, Hyrynkangas K, Läära E. Carcinoma of theoral tongue in northern Finland: trends in overall incidence andpatient and tumour characteristics. J Oral Pathol Med 1997;10:480–3.

Le Bell Y. Suu- ja hammasstatus. Kirjassa: Meurman J, Murtomaa H,Le Bell Y, Autti H, Luukkonen M, toim. Therapia odontologica.Forssa: Academica Kustannus OY, 1996, s. 21–30.

van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der Waahl JE, van derWaal I. A review of the literature regarding malignant transfor-mation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1999;88:307–10.

Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ. (WHO) World Health Organization.Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa.Springer, 1997.

Pohjola J, Kuusilehto A, Heikinheimo K. Suun limakalvon valkeat muu-tokset. Suom Lääkäril 1999;33:4089–95.

Suomen Syöpärekisteri: http://www.cancer.fi/default.aspSyrjänen S. Suu kehon peilinä. Duodecim 1995;111:1360–9.Söderholm A-L. Suuontelon syövän oireet ja diagnostiikka. Kirjassa:

Nieminen, toim. Focus oncologiae. Pään ja kaulan alueen syövät.Jyväskylä: Syöpäsäätiö, 2000, s. 15–7.

TUULA SALO, HLT, EHL, ma. professorituula.salo@oulu.fiOulun yliopiston hammaslääketieteen laitos,diagnostiikan ja suun limakalvosairauksien osastoPL 5281, 90014 Oulun yliopisto