Diabeetikon hoito raskauden aikana - Etusivu - … · tellen. Koska ACE-estäjä- ja ATR-salpaajalääkitys lisäävät sikiön epämuodostumariskiä, ne on suosi-teltavaa vaihtaa

Diabeetikon hoito raskauden aikanaDiabetesliiton lääkärineuvoston suositus

Työryhmä:

•MarjaVääräsmäki,LT,perinatologi,OYS,työryhmänpuheenjohtaja•RistoKaaja,LKT,professori,sisätautilääkäri,Satakunnankeskussairaala,Turunyliopisto• JaanaKröger,LL,synnytystenjanaistentautienerikoislääkäri,Keski-Suomensairaanhoitopiiri•NinaPeränen,kätilö,TtM,Keski-Suomensairaanhoitopiiri•HannaSoukka,LT,dosentti,neonatologi,TYKS•SusannaTimonen,LT,perinatologi,TYKS

Suositus on julkaistu Diabetes ja lääkäri -lehdessä 3/2012: www.diabetes.fi/lehdet.Ensijulkaisunpäivämäärä:11.6.2012Julkaisija:SuomenDiabetesliittoryToimittaja:MerviLyytinenTaitto:AinoMyllyluomaISBN978-952-486-149-6(PDF30.8.2013)

2

Diabeetikoiden raskaudet Suomessa .............................. 3

Raskauden suunnittelu ................................................... 4

Diabeetikon raskauden seurannan erityispiirteitä ............ 6

Ravitsemus........................................................6

Liikunta............................................................7

Lisäsairaudet......................................................7

Sokeritasapainontavoitteetjaseuranta.................7

Hypoglykemia.....................................................8

Ketoasidoosi.......................................................8

Sikiönepämuodostumat......................................9

Verenpaineenhoito...........................................10

Ennenaikainensynnytys....................................10

Yleistä diabeetikon raskauden seurannasta .................. 11

Sikiön hyvinvoinnin seuranta ........................................ 11

Varhaisraskaudenseurantakäynti........................11

Sikiöseulontatutkimukset..................................11

Sikiönkasvunseuranta......................................12

Lapsivesitutkimukset.........................................13

Kardiotokografia...............................................13

Bioprofiili.................................................. 13

LukijalleSuomessasynnyttäävuosittainnoin350tyypin1ja50–60tyypin2diabeetikkoa.Raskaanaoleviadiabeetikoitajaheidänsynnytyksiäänhoidetaankaikissayliopisto-jakeskussairaaloissa,minkävuoksihoidettavienmääräjasamallakokemusdiabeetikoidenraskauksienhoidostavaihteleeeriyksiköissä.Siksitarvitaanhoitolinjojenkriittistäarviointiajayhtenäistämistä.

Edellinentyypin1diabeetikoidenraskauksienhoitoakoskevasuositusilmestyiSuomessavuonna1993.Tuonjälkeensekädiabeteksenettäraskaudenhoidossajaseurannassaontapahtunutsuuriamuutoksia,jauutenamukaanontullutvähitellenlisääntyvätyypin2diabetestasairastaviennaistenryhmä.NäistäsyistäDiabetesliitonlääkärineuvostokatsoitarpeelliseksiasettaatyöryhmänpäivittämäänaiempaahoitosuositusta.RaskausdiabeteksestaonilmestynytomaKäypähoito-suosituksensa,jasiksiseonrajattukäsilläolevastasuosituksestapois.

Uudensuosituksenlaatijoidentarkoituksenaonollutselvittäädiabeetikonraskaudenhoitoanykyisenlää-ketieteellisenkirjallisuudenperusteellajatehdäajanmukainen,parhaaseentietoonperustuvatyökaluerikois-sairaanhoidonkäyttöön.

Raskaanaolevadiabeetikkotarvitseetukeahyväänomahoitoon.Hoitohenkilökunnaltadiabeetikonraskau-denseurantavaatiitavallistaenemmänpaneutumistajatarkkuutta.Vaikkahoitoonvaativaa,raskaudenennusteonnykyäänhyvä,javaltaosaäideistasaaterveenlapsen.

Marja Vääräsmäki Hoitosuositustyöryhmän puheenjohtaja

Sikiönliikkeidenseuranta..................................13

Synnytys ...................................................................... 14

Synnytysajankohta............................................14

Synnytystapa....................................................14

Äidinsokeritasapainonhoitosynnytyksenaikana.14

Sikiönseurantasynnytyksenaikana....................15

Vastasyntyneen seuranta ja hoito .................................. 16

Synnytysvammat...............................................16

Asfyksia...........................................................16

Kardiomyopatia................................................16

Hengitysvaikeudet.............................................16

Hypoglykemia...................................................17

Hypokalsemiaja-magnesemia...........................18

Hyperbilirubinemia...........................................18

Lapsen pitkäaikaisennuste ........................................... 18

Synnytyksen jälkeen .................................................... 18

Äidinsokeritasapaino........................................18

Imetys.............................................................19

Raskaudenehkäisy..........................................19

Lähteet ........................................................................ 19

Sisällys

Diabeetikon hoito raskauden aikana

3Diabeetikon hoito raskauden aikana

Diabeetikoiden raskaudet SuomessaTyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus Suomessakasvaa ja on nykyisinmaailman suurin: 60 alle15-vuotiasta sairastuu 100 000 asukasta kohtivuodessa.Tuoreessatutkimuksessaerityisestialle4-vuotiaidensairastuvuudenon todettu lisäänty-neen(1).Myöstyypin2diabeteslisääntyymeillävoimakkaastiyhänuoremmissaikäryhmissä.Näinollen diabeetikoiden raskaudet lisääntyvät mitätodennäköisimmin,samoinlisäsairaudetsairasta-misajanpidentyessä.Nykyisinsuomalaisessater-veydenhuollossahoidetaannoin350tyypin1 ja50–60tyypin2diabeetikonraskauttajasynnytystävuosittain(2).

Tyypin1diabeetikoteivätTerveydenjahyvin-voinninlaitoksen(THL)Syntyneidenlastenrekiste-rintietojenperusteellaeroaoleellisestiiältääntaisynnyttäneisyydeltäänmuistasynnyttäjistä.Tyypin2diabeetikotsensijaanovatmuitasynnyttäjiävan-hempia,jalähespuoletheistäonyli35-vuotiaita.

Liikapainoonsekätyypin1ettätyypin2diabeeti-koillayleisempääkuinmuillasynnyttäjillä.Tyypin1diabeetikoistalähespuoletonliikapainoisia(pai-noindeksiBMI>25kg/m2)ja22%lihavia(BMI>30kg/m2).Tyypin2diabeetikoillavastaavatluvutovat77ja55%.

Läheskolmasosatyypin1diabeetikoidenlap-sistasyntyyennenraskausviikkoa37–osuusonseitsenkertainen muihin synnyttäjiin verrattuna.Raskaudenkestoonnähdensuuripainoistenlastenmääräontyypin1diabeetikoillalähesneljätoista-kertainenjatyypin2diabeetikoillaviisinkertainenverrattunakeskiväestöön.Kuolleenasyntyneidenjaensimmäisenelinviikonaikanamenehtyneidenlasten osuus on suurin tyypin 2 diabeetikoidenraskauksissa.Runsaastiylipuolettyypin1jaylikolmasosatyypin2diabeetikoidenlapsistasyntyykeisarileikkauksella.

T1D(n = 1 770)

T2D(n = 268)

Kaikki synnyttäjät(n = 291 002)

Ikä(keskiarvo) 30,4 33,3 30,0

Ensisynnyttäjä(%) 44,7 28,4 42,1

BMIennenraskautta(kg/m2) 26,6 31,9 24,2

Ennenaikainen(<rv37)synnytys(%) 32,4 10,1 4,5

SGA(%) 1,2 0,7 2,1

LGA(%) 34,2 13,8 2,5

PNM(%) 0,9 1,5 0,4

Keisarileikkaustenosuus(%) 58,6 35,4 15,8

BMI=painoindeksi(bodymassindex)SGA=pieniraskaudenkestoonnähden(smallforgestationalage),syntymäpainoalle-2SD standardiväestönkeskiarvon(3)LGA=suuriraskaudenkestoonnähden(largeforgestationalage),syntymäpainoyli2SD standardiväestönkeskiarvonPNM=perinataalikuolleisuus(perinatalmortality)

Taulukko 1. Diabeetikoiden ja muiden synnyttäjien synnytysten ja vastasyntyneiden vertailua. Julkaisemattomia lukuja THL:n Syntyneiden lasten rekisteristä vuosilta 2006–2010.

Sikiönliikkeidenseuranta..................................13

Synnytys ...................................................................... 14

Synnytysajankohta............................................14

Synnytystapa....................................................14

Äidinsokeritasapainonhoitosynnytyksenaikana.14

Sikiönseurantasynnytyksenaikana....................15

Vastasyntyneen seuranta ja hoito .................................. 16

Synnytysvammat...............................................16

Asfyksia...........................................................16

Kardiomyopatia................................................16

Hengitysvaikeudet.............................................16

Hypoglykemia...................................................17

Hypokalsemiaja-magnesemia...........................18

Hyperbilirubinemia...........................................18

Lapsen pitkäaikaisennuste ........................................... 18

Synnytyksen jälkeen .................................................... 18

Äidinsokeritasapaino........................................18

Imetys.............................................................19

Raskaudenehkäisy..........................................19

Lähteet ........................................................................ 19

4

keamunuaistenvajaatoiminta(kreatiniinipuhdistu-ma<30ml/min)taisepelvaltimotauti.Raskaudensuhteellisiaeliharkinnanvaraisiavasta-aiheitaovatvaikea,näköäuhkaavahoitamatonretinopatiaeliverkkokalvosairaus (vaikea taustaretinopatia elipreproliferatiivinentaiproliferatiivinenretinopatiaja/taimakulaturvotus),keskivaikeamunuaistenva-jaatoiminta(kreatiniinipuhdistuma30–60ml/min),autonominenneuropatia(erityisestigastropareesielimahantyhjenemishäiriö)jamunuaisensiirto.

Alkuraskauden hyperglykemiaeli liiankorkeaverensokeri(erityisestiraskausviikoilla5–7)lisääportaattomasti sikiön epämuodostumien vaaraa.Suurinvaaraontyypin1diabetestasairastavilla,joillaplasmansokerinheilahtelutovatsuurimmat.Pitkäaikaista sokeritasapainoa kuvaavan sokeri-hemoglobiinikokeen (HbA1c) raskautta edeltävästä tavoitetasostaeiolelääketieteellisessäkirjallisuu-dessayksimielistäsuositusta.

Yleisohjeeksivoidaanantaa,ettäjuuriennenraskauttaonsuositeltavaapyrkiämahdollisimmanlähellenormaaliaverensokeritasoahypoglykemioi-taeliliianmataliaverensokereitavaroen.Sokerita-sapainoavoidaanpitääriittävänhyvänäraskauttaajatellen,kunHbA1conalle53mmol/mol(7,0%),joskinmyöstiukempiaraja-arvojaonesitetty(4,5).MikäliHbA1conyli86mmol/mol(10%),raskaudenehkäisyätuleejatkaa,kunnessuositeltusokeritasa-painoonsaavutettu(4,6,7).

Raskautta suunniteltaessa laboratoriokokeis-ta suositellaantarkistettavaksiainakinseuraavat:HbA1c,virtsanalbumiinitaialbumiini-kreatiniini-suhde(cU-Alb/nU-Alb/U-Alb-Krea),plasmankrea-tiniini (P-Krea), seerumin tyreotropiini (S-TSH),seerumin vapaa tyroksiini (S-T4-V) ja tyreoidea-peroksidaasi(TPO)-vasta-aineet.Diabeetikonlap-settomuusvoiliittyädiagnosoimattomaanhypoty-reoosiin.

Tyypin2diabeetikoilta jaharkinnanmukaanmyös tyypin1diabeetikoilta tarvitaanmakroan-giopatian eli suurten verisuonten sairaudenkar-

Raskauden suunnittelu

Edelleenvainnoinkolmasosadiabetestasairastavi-ennaistenraskauksistaonsuunniteltuja.Siksiontärkeääottaaperhesuunnitteluavoimestipuheeksiperussairauden seurantakäynneillä kaikkien dia-beetikkonaistenkanssaheidän tullessaanhedel-mälliseen ikään. Kun potilaan elämäntilanne onsuotuisa,tulisihäntämyösrohkaistaraskauteen,koskadiabeteksenlisäsairaudetjaniidenvaikeu-tuminensaattavathuonontaaraskaudenennustettamyöhemmin.

Ontärkeäätuodaesiin,ettänykyäändiabeeti-konraskaudenennusteonhyvä:kokemusraskaa-naoleviendiabeetikoidenhoidostaonlisääntynytjauudetinsuliinitjaniidenannostelumuodotovathelpottaneetverensokeritasapainonsäätelyä.Suu-rinosadiabeetikoistasaaterveenlapsen.Onmyösosoitettu,ettäsynnyttäneillänaisillaonparempidiabeteksenhoitotasapainomyöhemminelämäs-sään.Tämävoiainakinosittainjohtuaraskaudenaikaisentehostetunseurannanvaikutuksestaoma-hoitoon.

Kun raskaussuunnitelmat tulevatajankohtai-siksi, sekä tyypin1 että tyypin2 diabeetikoilletuleejärjestääraskaudensuunnittelukäyntiäitiys-poliklinikkaansisätautilääkärinjasynnytyslääkärinvastaanotolle.Käynnintarkoituksenaonantaatie-toadiabeetikonraskaudenerityispiirteistä,auttaasaavuttamaanjasäilyttämäänhyväsokeritasapainosekätunnistaajatarvittaessahoitaadiabeteksenlisäsairaudet mahdollisimman hyvän raskausen-nusteen saavuttamiseksi. Erityisesti sikiön epä-muodostumariskinvuoksionsyytäpyrkiähyväänsokeritasapainoonjohyvissäajoinennenraskautta.

Tarvittaessavoidaanantaaraskaudenehkäisy-neuvontaajasuositellaraskaudensiirtämistäajan-kohtaan,jolloinsokeritasapainoonriittävänhyvä.Tupakoinninlopettamistatuleesuositellaerityisenpainokkaasti. Painonhallinnanmerkitystä koros-tetaantarvittaessa ja järjestetään liikapainoisillepainonpudotukseenohjaavaaruokavalioneuvontaa.

Raskautta ei suositella,mikälinaisellaonvai-



toittamiseksilisäksiseeruminkokonaiskolesteroli(S-Kol),HDL-kolesteroli(S-HDL-Kol),triglyseridit(S-Trigly)jasydänsähkökäyrä(EKG).Josoireiden(rasitusrintakipu,hengenahdistustaiaivoverenkier-tohäiriöönsopivatoireet)perusteellaherääepäilymakroangiopatiasta,kutensepelvaltimotaudistataiaivoverenkiertohäiriöstä,raskausriskienselvittämi-seenosallistuvatmyöskardiologijaneurologi.

Ontärkeäätietääjoennenraskautta,onkopo-tilaallaretinopatiaajaminkäasteistaseon.Siksisilmänpohjakuvauksentietojeneitulisiollapuoltavuotta–vuottavanhempiaraskaudensuunnittelu-vaiheessa.Silmälääkärinarviotarvitaanerityises-ti, kun kyseessä on vaikea (preproliferatiivinen)taustaretinopatiataiproliferatiivinenretinopatia.Silmänpohjathoidetaan tarvittaessa laserillaen-nenraskautta,muttahoitoonmahdollinenmyösraskaudenaikana.Josraskaudelleeioleestettä,silmälääkäri laatii seurantaohjelman raskaudenajaksi.

Onhyvämuistaa,ettämyöstyypin2diabee-tikoillaesiintyymikroangiopatioitaelipientenve-risuontensairauksia.Sekätyypin1ettätyypin2diabeetikoiltamitataanverenpainejaarvioidaan,tarvitaankoverenpainelääkitystä.

Lääkitystuleetarkistaasopivaksiraskauttaaja-tellen.KoskaACE-estäjä-jaATR-salpaajalääkityslisäävätsikiönepämuodostumariskiä,neonsuosi-teltavaavaihtaalabetaloliintaikalsiumantagonis-tiinennenraskautta.Mikälinefropatiaaelimunu-aissairauttasairastavalladiabeetikollaonkuitenkinACE-estäjä-taiATR-salpaajalääkityskäytössämu-nuaistensuojaamiseksi,sevaihdetaanedellämai-nittuihinlääkkeisiinviimeistäänalkuraskaudessa(ennenraskausviikkoa6).

Statiinien käyttöä ei toistaiseksi suositella ras-kauden aikana.Tyypin2diabeetikonhoitoonlisä-tään tarvittaessa insuliinihyvänhoitotasapainonsaavuttamiseksi.Käytössäolevaametformiinilää-kitystävoidaanjatkaa(8).Uusiadiabeteslääkkeitä(gliptiinejä,pioglitatsoniataiinkretiinimimeettejä)eitulekäyttääraskaudenaikana(9).

Foolihappolisääsuositellaanyleisestisekätyy-pin1ettätyypin2diabetestasairastavilleehkäisynlopettamisestaalkaensikiönepämuodostumaris-kinvähentämiseksi.Annossuosituksetvaihtelevat

välillä0,4–5mg.Valmisteillaonuusisuomalainenravitsemussuositus,jokaottaakantaamuunmuassafoolihaponraskaudenaikaiseenkäyttöön.Senilmes-tymiseensaakkadiabeetikoillesuositetaanlääketie-teellisenkirjallisuudenperusteella foolihappolisää1mgvuorokaudessaraskausviikkoon12saakka.

Taulukko 2. Raskauden suunnittelu.

Raskauden vasta-aiheet • vaikeamunuaistenvajaatoiminta(kreatiniini-

puhdistuma<30ml/min)• sepelvaltimotauti

Raskauden suhteelliset vasta-aiheet • hoitamatonvaikeaelinäköäuhkaavaretinopatia

(preproliferatiivinentaiproliferatiivinenretinopa-tiaja/taimakulaturvotus)

• keskivaikeamunuaistenvajaatoiminta(kreatiniini-puhdistuma30–60ml/min)

• autonominenneuropatia(gastropareesi)• munuaisensiirto

Sokeritasapaino• pitkäaikaissokeriHbA1cmahdollisimmannormaali

eli<53mmol/mol(7,0%)ilmanhypoglykemioita• josHbA1con>86mmol/mol(10%),raskauden

ehkäisyätuleejatkaa,kunnessuositeltusokeri-tasapainoonsaavutettu

LaboratoriokokeetKaikki diabeetikot HbA1c,cU-Alb/nU-Alb/U-Alb-

Krea,P-Krea,S-TSH,S-T4-V,TPO-vasta-aineetTyypin 2 diabeetikotS-Kol,HDL-Kol,S-Trigly,EKG

Lääkitys• tarkistetaanlääkityksensopivuus• nefropatiapotilaidenACE-estäjä-jaATR-salpaaja-

lääkitysvaihdetaanlabetaloliintaikalsiumsalpaa-jaanennenraskausviikkoa6

• statiinilääkityslopetetaan• tyypin2diabeetikoillealoitetaaninsuliinihoito

tarvittaessa

Silmänpohjat• enintäänpuolivuotta(tyypin1diabeetikot)–

vuosi(tyypin2diabeetikot)edellisestäsilmän-pohjakuvauksesta

• silmälääkärinarvio,josretinopatiaonpreprolife-ratiivinentaiproliferatiivinentaijosontodettuhoitoavaativaamakulaturvotusta

• laserhoitotarvittaessaennenraskautta• silmälääkärilaatiiseurantaohjelmantarvittaessa

Foolihappolisä• ehkäisynlopettamisestaalkaen• annos1mgvuorokaudessaraskausviikkoon12

saakka

6

Diabeetikon raskauden seurannan erityispiirteitä

RavitsemusDiabeetikoillesuositellaansamaaterveellistäpe-rusruokaakuinkokoväestölle(10).Raskaudenai-kananoudatetaanraskaanaolevienja imettävienravitsemussuosituksia(11).

Ruokavaliohoidon tavoitteet

Ruokavaliohoidontavoitteenaonturvatasekääidil-leettäsikiölleriittäväravintoaineidensaantiras-kaudenaikanasekäehkäistäliianmatalajaliiankorkeaverensokeri.Huomiotakiinnitetäänmoni-puolisuudenlisäksirasvanmääräänjalaatuunsekäkuidun,D-vitamiininjaraudansaantiin.Raskaudensuunnitteluvaiheessadiabeetikonruokavalioonli-

sättyäfoolihappotäydennystä(1mgvuorokaudes-sa)jatketaan12.raskausviikkoonsaakka.

Insuliinintarpeen muutokset

Insuliinintarpeenja-herkkyydenmuutoksetluovathaasteendiabeetikonruokavaliohoidolleraskaudenaikana.Etenkinalkuraskaudenhypoglykemiataipu-musjasiihenmahdollisestiliittyväpahoinvointise-käkasvavainsuliinintarve20.–30.raskausviikoillainsuliiniresistenssinlisääntyessäeliinsuliininku-dosvaikutuksenheikentyessävaikuttavatruokavali-onjainsuliinihoidonsuunnitteluun(12).

Ruokaryhmä Suositus

Hiilihydraatit 45–60%kokonaisenergiasta.Suositellaanrunsaskuituistaruokavaliota.•Kasvikset,marjatjahedelmät:5–6annostapäivässä,jokaisellaateriallajavälipalalla,

osatuoreenajakypsentämättömänä;kasviksiapuolikiloapäivässä•Runsaskuituinenleipä:ruis-jatäysjyväleipä,täysjyväpuurot•Suositaanmatalanglykemiaindeksintuotteita•Lisättyäsokeria<10%kokonaisenergiasta

Proteiini 10–20%kokonaisenergiasta.•Rasvattomianestemäisiämaitovalmisteita6–8dl/vrkenergiantarpeenmukaan•Kalaa2–3kertaaviikossakalalajejavaihdellen(huom.kalankäyttöäkoskevat

raskaudenajanrajoitukset)•Vähärasvaistalihaajalihavalmisteita•Palkokasveja

Rasvat 25–35%kokonaisenergiasta.Välttämättömienrasvahappojenjan-3-rasvahappojentarvekasvaaviimeisenraskauskolmanneksenaikana.•Rasiamargariinit(60%:nrasiamargariinileivälle)•Kasviöljyt

Ravintoaine-täydennykset

•Foolihappo:1mg/vrkehkäisynpoisjättämisestäraskauden12.viikkoonsaakka.Tämänjälkeenmetformiiniakäyttävilleläpiraskaudenjatarvittaessa,mikälisaantiruokavaliostaeioleriittävää.

•D-vitamiini:10µg/vrkläpivuoden•Rauta(Fe2+):50mg/vrk,josHballe110g/lalkuraskaudessa(12.raskausviikkoon

asti);myöhemminheti,josalle100g/l•Kalsium(Ca2+):500–1000mg/vrk,josruokavaliossaeioleriittävästinestemäisiä

maito-valmisteita,juustojataikalsiumillatäydennettyjäelintarvikkeita• Monivitamiini-kivennäisvalmisteet:tarvittaessayksipuolisentainiukanruokavaliontueksi

Taulukko 3. Eri ravintoaineiden suosituksen mukaiset osuudet kokonaisenergiasta (10, 11, 13, 14).



Sopiva painonnousu

Äidinraskausajanpainotavoitteetovatyksilöllisiä.Energiantarpeessaonsuuretyksilölliseterotmuunmuassatyönjavapaa-ajanfyysisenaktiivisuudenmukaan. Lisäenergian tarve on alkuraskaudessahyvinpieni.Keskiraskauden jälkeen lisäenergiantarveonnoin200–300kcalvuorokaudessa.Sopi-vapainonnousunormaalipainoiselleäidilleonras-kausaikananoin8–12kgjalihavalle(BMI>30kg/m2)enintään7kg.Jottasuositussopivastapainon-nousustatoteutuisi,äitejärohkaistaanesimerkiksiviikoittaiseenomatoimiseenpainonseurantaan.

Ruokavalio-ohjaus

Kätilön,terveydenhoitajantairavitsemusterapeutintulee kerrata ruokavalion periaatteet raskaudenalussajokaisendiabeetikonkanssa.Erityisentär-keäätämäonniilletyypin2diabeetikoille, jotkasiirtyvätraskausaikanasuunkauttaannosteltavastalääkehoidostainsuliinihoitoontaijoideninsuliini-hoitomuuttuumerkittävästi.

Ravitsemusterapeuttia konsultoidaan ongel-matilanteissajasilloin,kundiabetesruokavalioonyhdistyymuuerityisruokavalio.Ruokapäiväkirjaonhyväapuerityisestityypin2diabeetikoidenruoka-valio-ohjauksenoptimoimiseksi.

LiikuntaMikälidiabetesonhyvässähoitotasapainossa,ras-kausaikanavoidaannoudattaayleisiäliikuntasuosi-tuksia(15).Josodottavallaäidilläontodettudiabe-teksenlisäsairauksiataihänenhoitotasapainonsaonhuono,liikunnanharrastamisenturvallisuusar-vioidaanhänenhoitoyksikössään.Diabeetikononotettavahuomioonliianmatalanverensokerinriskiliikunnan yhteydessä. Liikunnan insuliinin tehoalisäävävaikutusvoikestääjopa24tuntia.Soke-ritasapainonvaihteluvoidaanliikunnanyhteydes-sävälttääruokailunja insuliiniannostensopivillamuutoksillasekäriittävälläverensokerinomaseu-rannalla(16).

LisäsairaudetRaskauden ei ole todettu lisäävän diabeteksenlisäsairauksienesiintyvyyttäeikäpahentavanniitäpysyvästi.Diabeteksenaiheuttamistaelinmuutok-

sista etenkinnefropatia elimunuaissairaus lisääraskauskomplikaatioidenvaaraa.Esimerkiksipre-eklampsian(korkeanverenpaineenjavalkuaisvirt-saisuuden samanaikainen esiintyminen 20. ras-kausviikonjälkeen)riskionyli50%nefropatiaasairastavilla.

Diabeettinenverkkokalvosairausvoiilmaantuataiedetäraskaudenaikana.Tämänvuoksionsuo-siteltavaakuvatapotilaansilmänpohjatraskaudenensimmäisenkolmanneksenaikana,mikälihäneiolesilmälääkärinseurannassa(8).Seurantakuva-ustentarvemääräytyysilmänpohjalöydöstenperus-teella.Elleimuutoksiaole,silmänpohjatkuvataanvuodenkuluttua.Josmuutoksiatodetaan,silmän-pohjatkuvataanuudelleen jo raskaudenaikana.Tarvittaessapotilaslähetetäänsilmälääkärintutki-muksiinjahoitoon.

Lievätsilmänpohjamuutoksetovatyleensäpa-lautuvia.

Sokeritasapainonnopeakorjaaminenalkuras-kaudessavoijohtaasilmänverkkokalvosairaudenetenemiseen,jatämätuleehuomioidahoidossajaseurannassa(17).Vaaraonsuurin,kunraskausonsuunnittelematonjaverensokeritasapainoyritetäänoptimoidanopeasti.

Koskadiabetesonautoimmuunisairaus,dia-beetikoilla on suurentunut vaara sairastuamyösmuihinsisäerityssairauksiin.Erityisestikilpirauha-senvajaatoiminnan(hypotyreoosin)vaaraonsuu-rentunut.

Sokeritasapainontavoitteet jaseurantaRaskauden aikana verensokeritavoitteeksi asete-taanHbA1c53–58mmol/mol(7–7,5%).Alkuras-kaudessaolisisuositeltavaapyrkiäjopamatalam-paantasoon(<53mmol/mol/7%),muttatällöinpitää ottaa huomioon lisääntynyt liian matalanverensokerinvaara.

Insuliiniresistenssinlisääntyessäloppuraskau-dessaplasmansokeriarvot jaHbA1c-arvoalkavatuseinnousta.Tämänvuoksiraskaudenjälkipuolis-kollaonerityisentärkeäätehostaaverensokeriseu-rantaajaoptimoidainsuliiniannokset.Insuliinintar-vettalisäävätmyösvähentynytliikunta(supistelut),infektiotjatietytlääkkeet,kutensteroidit(18,19).

8

Erityisestityypin1diabeetikoidenonsuositel-tavaaseurataverensokeritasapainoaanpäivittäin.Tyypin2diabeetikoillesuositellaanomaseurantaavähintään kahtena päivänä viikossa, mielelläänuseamminkin. Arvot kirjataan ruokavalion ja in-suliinihoidonyhteensovittamisenoptimoimiseksi.Verensokeri tulisimitataennenpääaterioita (aa-miainen, lounas, päivällinen/illallinen), tunti jo-kaisenpääaterianjälkeensekäillallanukkumaanmennessä.

Tavoitteenaonpitääverensokeriennenaterioita4–6mmol:ssa/ljaaterianjälkeen6–8mmol:ssa/l.Tyypin1diabeetikotpääsevätnäihintavoitteisiinparhaitenriittävälläperusinsuliinilla(pitkävaikut-teinenhumaani-insuliini,NPH-insuliini1–2kertaapäivässätaipitkävaikutteineninsuliinianalogiglar-giinikerranpäivässä)jaateriainsuliinianalogeilla(aspart-tailisproinsuliini).

Josdiabeetikollaonkäytössätoinenpitkävai-kutteisistainsuliinianalogeista(detemir)raskau-denalkaessajasokeritasapainoonhyvä,insuliiniaeitarvitsevaihtaa.Detemirinsuliinistaontoistai-seksi vähemmän tutkittua tietoa kuin glargiini-insuliinista.

Insuliinipumpunkäyttöonmahdollistaraskau-denaikana,josarvioidaan,ettäsilläsaavutetaanolennaisestiparempiglukoositasapainokuinmoni-pistoshoidolla.Josharkitaanpumppuhoitoonsiir-tymistä,hoitomuotokannattaavaihtaamieluitenennenraskaudenalkua.Pumppuhoidonyhteydessäonhuolehdittavapumpun,letkustonjaneulantoi-mivuudesta,silläinsuliininsyötönhäiriövoijohtaanopeastiketoasidoosiinelihappomyrkytykseen,ks.Ketoasidoosi-kappaletälläsivulla.Josonvähän-käänepävarmuuttapumpuntoiminnasta,osanyö-insuliinistavoikorvatapistämälläpitkävaikutteistaperusinsuliinia.

HypoglykemiaHypoglykemianeliliianmatalanverensokerinriskionsuurimmillaanalkuraskaudessa16.raskausvii-konvaiheilla(20),jaraskauspahoinvointivoilisätäedelleenriskiä.Gastropareesipotilaillaliianmata-laaverensokeriavoiesiintyäkokoraskaudenajan.Alkuraskaudenliianmatalanverensokerineioleto-dettuolevanyhteydessäsikiönepämuodostumiin

taisikiönmuihinongelmiin(21),muttasiitääidilleaiheutuvariskionhuomioitava.

Liianmatalaverensokerihoidetaanraskaudenaikanasamoinkuinmuulloinkin.Glukagoni-injektiosoveltuutajuttomuuteenjohtaneen,liianmatalas-taverensokeristajohtuvansokinhoitoonsairaalanulkopuolella,jasentulisiollatarvittaessahelpostisaatavilla.Verensokerikorjaantuuglukagonipistok-sellanoin10–15minuutissa.Sairaalassavastaavatilannehoidetaanhuomattavastinopeamminvaikut-tavallasuonensisäiselläglukoosi-infuusiolla.

Mikäliverensokeritasapainonsaavuttamisessaonongelmia(esimerkiksitaipumusliianmatalaanverensokeriin) taiomaseurantatulosten jaHbA1c-arvojenvälilläonepäsuhtaa,verensokeriseurantaavoidaantehostaaplasmanglukoosinjatkuvallaseu-rannalla (sensoritutkimus,CGMS).Sillä voidaanselvittääglukoositasapainonmuutoksiamyös,kunepäillään verensokeriarvojen laskevan yöllä liianmataliksi.

KetoasidoosiKetoasidoosi eli happomyrkytys johtuu insuliininpuutteesta,jolloinelimistöpolttaarasvaa.Seke-hittyyraskaanaolevillediabeetikoillehuomattavas-tihelpomminjamatalammillaverensokeriarvoillakuinei-raskaanaoleville.Happomyrkytyksenoireetvoivatjoskusollaepämääräisiä,kutenlaihtuminen,jatkuva jano, runsasvirtsaisuus,huonovointisuus,oksentelu ja mahakivut. Kliinisiä löydöksiä ovatkuivumisenmerkit, sydämen tiheälyöntisyys, ve-renpaineenlasku,hyperventilaatioeliliikahengitys(Kussmaulinhengitys) jaasetoninhajuhengityk-sessä.Raskaanaolevaketoasidoosipotilaskuuluuainasairaalahoitoon.

Taulukko 4. Ketoasidoosin syitä.

•Tuoreinsuliininpuute(tyypin1diabetes)• Insuliinihoidonlaiminlyönti• Insuliinivalmisteenpilaantuminen(denaturoi-

tuminen,jäätyminen)•Tekninenongelmainsuliinipumppuhoidossa

(katetriirtitaitukossa,pumpuntoiminta-häiriö)

• Infektiotaimuuakuuttisairaus•Kortisonihoito



Happomyrkytyksen riskion lisääntynyterityi-sesti insuliinipumppua käyttävillä, sillä tila voikehittyä nopeasti insuliininsyötön häiriintyessä.Insuliinipumpun käyttäjät voivat varoksi korvataosanyöinsuliinistapistämälläpitkävaikutteistape-rusinsuliinia.

Tilaaepäiltäessäontärkeämuistaa,ettäplas-mansokeriarvotsaattavatollavainkohtalaisestiko-honneet.Happomyrkytyksensyytulisiainaselvittää(taulukko4,sivu8).

Lisääntyneenhappomyrkytysriskinvuoksiketo-aineidenmittaaminenvirtsastaonperustutkimusraskaudenaikanaerityisestipahoinvoinninjainfek-tioidenyhteydessäsekäsilloin,kunverensokerita-soonkorkea.Mikälivirtsassaesiintyyketoaineitatai äidin kliininen tila muuten herättää epäilynketoasidoosista,ontarpeellistamäärittäähappo-emästasapainovaltimo-tailaskimo-verinäytteestä(a/B/v/B-Astrup). Jos veren happamuus (pH) onnormaali,kyseessäovatniinsanotutnälkähapot.Tällöinhuolehditaan,ettäenergiansaantionriit-tävä, ja tarvittaessa lisätään ruokavalioonsopivamäärähiilihydraatteja.

Happomyrkytysonhoidettavatoteamisen jäl-keennopeasti insuliini- janesteytyshoidolla (ks.DiabeteksenKäypähoito-suositus:www.kaypahoi-to.fi)(22).Koskatilaonvaarallinensikiölleetenkinhappomyrkytyksestätoipumisenaikana,onhuoleh-dittavatarkoinmyössikiönseurannasta.

SikiönepämuodostumatDiabetes lisää sairaustyypistä riippumatta sikiönepämuodostumariskin noin nelinkertaiseksi (23,24).Epämuodostumariskilisääntyyjo,kunpitkä-aikaisverensokeri(HbA1c)-arvotovatlievästisuu-rentuneet(kuva1),jakasvaaedelleenHbA1c-arvonsuurentuessa(24).Epämuodostumiensyitäeitar-kointunneta,muttailmeisestiliiankorkeaverenso-kerionsinänsäsikiövaurioitaaiheuttavatila.Eläin-kokeissamyösäidinliikapainonontodettulisäävänitsenäisestirakennevikojenriskiäjavaikeusastetta(25). Yleisimmin esiintyviä rakennepoikkeavuuk-sia ovat hermostoputken sulkeutumishäiriöt jasydämen ulosvirtausalueen kehityshäiriöt, jotkamuodostuvat joelintenkehityksenalkuvaiheessaraskausviikoilla5–7.Diabeetikkojensuunnitelluis-saraskauksissasikiönepämuodostumariskinonto-dettuvähenevänmerkitsevästi(26).

Kuva 1. Vaikeiden epämuodostumien esiintyminen tyypin 1 diabeetikoiden sikiöillä tai vastasyntyneillä ensimmäisen raskauskolmanneksen HbA1c-arvon mukaan (7).

%

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0Kontrollit<5,65,6–6,86,9–8,08,1–9,3≥ 9,4eitiedossa

Sokerihemoglopiini (HbA1c), %

10

VerenpaineenhoitoKaikkien korkeaan verenpaineeseen liittyvienkomplikaatioidenesiintyvyysonlisääntynytdiabee-tikoidenraskauksissa.Pre-eklampsianesiintyvyysontyypin1diabeetikoilla6–10%,jasenriskionsuurinmunuaissairauttasairastavillasynnyttäjillä.Riskiseitsenkertaistuu,jossynnyttäjälläonmerkit-tävämunuaissairaus.

Verenpaineen tavoitetasot vaihtelevat erimaiden suosituksissa. Yleisesti suositellaan alle140/90mmHg:nverenpainetasoa.Tavoitteeseenpääsyonerityisentärkeää,mikälisynnyttäjälläonmunuaissairaus. Labetalolin käytöstä raskaudenaikanaonpaljonkokemusta,jasitävoidaanpitäädiabeetikoillakinensisijaisenaverenpainelääkkee-näraskaudenaikana.Kalsiumsalpaajistaetenkinpitkävaikutteistanifedipiiniäonkäytetty,eikäsenkäytölleoleestettä.Myösmetyylidopajametopro-lolisopivat.

Imetyksenaikanavoidaankäyttäälabetalolia,enalapriiliajakaptopriilia.

EnnenaikainensynnytysEnnenaikainen synnytys on diabeetikoilla muitanaisiatavallisempi.Kalsiumsalpaajaavoidaantar-vittaessakäyttääsupistustenestoon.Atosibaaninkäytöstädiabeetikoillaeioleerillisiätutkimuksia,muttasiiheneitiedetäliittyvänongelmia.Supis-tustenhillitsemiseksieitulekäyttääbeetamimeet-tejä,koskanenostavatverensokeritasoajalisäävätketoasidoosinriskiä(27).

Ennenaikaisensynnytyksenuhatessavoidaankäyttää steroideja sikiön keuhkojen kypsyttämi-seksi samaan tapaan kuin muidenkin raskaanaolevienhoidossa.Tällöinonkuitenkinhuomioitavasteroidienverensokeritasoanostavavaikutus,jain-suliiniannoksiaonlisättävätaulukon5osoittamallatavalla(18).Poikkeuksenmuodostavatnepotilaat,jotkakäyttävätpitkävaikutteistaglargiini-insuliinia.Tällöintoimitaanmuutentaulukonosoittamallata-valla,muttakolmantenapäivänäannostanostetaanvain20%.

Taulukko 5. Esimerkki raskaana olevien naisten insuliiniannosten nostamisesta glukokortikoidihoidon aikana. Insuliiniannosten lisäykset lasketaan glukokortikoidihoidon aloitusta edeltäneen päivän annoksista. Yksilöllistä verensokerivaikutusta tulee seurata ja korjata annoksia sen mukaisesti.

Päivä Insuliiniannoksen/annosten lisäys

1 Iltainsuliiniannos+25%

2 Kaikkiinsuliiniannokset+40%



5 Kaikkiinsuliiniannokset+10–20%

6–7 Insuliiniannoksiavähennetäänasteittainglukokortikoidihoitoaedeltäneelletasolle.

Muokattu lähteestä: MathiesenER,ChristensenA-BL,HellmuthE,HornnesP,StageE,DammP.Insulindoseduringglucocorticoidtreatmentforfetallungmaturationindiabeticpregnancy:testofanalgoritm.ActaObstetGynecolScand2002;81:835-839(18).



Yleistä diabeetikon raskauden seurannasta

Päivä Insuliiniannoksen/annosten lisäys

1 Iltainsuliiniannos+25%




5 Kaikkiinsuliiniannokset+10–20%

6–7 Insuliiniannoksiavähennetäänasteittainglukokortikoidihoitoaedeltäneelletasolle.

Diabeetikonraskaudenseurannastaeioleriittävästivertaileviatutkimuksiaeikäyksiselitteisiäohjeitavoidaantaa.Tutkimustenmukaanjonkinasteinenaktiivinenseurantaparantaadiabeetikon raskau-denennustetta.Eikuitenkaanoleyksimielisyyttäsuositeltavista seurantamenetelmistä, seurannanaloitusajankohdastataiseurantaväleistä.

Raskaudenvarhaisvaiheessaonsyytäarvioidayksilöllisesti raskauteen liittyviä riskejä jakäydäläpiuudelleensynnyttäjänedellisten raskauksienongelmat.Synnyttäjäntupakointijaalkuraskaudenhuonohoitotasapaino lisäävät raskausongelmienmahdollisuutta.Ensisynnyttäjänraskauteenliittyyuseinkeskimääräistäenemmänongelmia(28).Äi-dilleannetaantarvittavaaohjaustaedellämainitutseikathuomioonottaen.

Raskauden seurannassa on oleellista löytäädiabeteksenliitännäisongelmat,kutenrakenneviat,kasvunpoikkeamatjaistukanvajaatoimintasekääidinverenpaineeseenjamunuaistentoimintaanliittyvätongelmat.Raskaudenjasikiönseurannas-

savoidaankäyttääsamojamenetelmiäkuinmuis-sakinraskauksissa.

Seurantakäynneilläkeskeistäon verensokeri-tasapainon ja sikiönhyvinvoinnin seuranta.Mo-niammatillinenyhteistyöonoleellistadiabeetikonraskaudenseurannassa.Ainakinsisätautilääkärin,diabeteshoitajan/kätilönjasynnytyslääkärintulisikuuluahoitotiimiin.Ravitsemusterapeutinkonsul-taatioonuseinaiheellinen.

Useinonperusteltuaseurataraskaudenkulkua28.–30.raskausviikontuntumaannoinneljänvii-konväleinerikoissairaanhoidossa.Raskausviikoista28–30lähtienseurantaatiivistetäänyksilöllisesti.Koskasikiönhapenpuutteenriskilisääntyyloppu-raskaudessa,seurannantehostaminenraskaudenloppupuolellaontarpeenerityisesti,kundiabetek-senhoitotasapainoonhuono,sikiönkasvuonkiih-tynyttailapsivedenmääräonlisääntynyt.

Synnytyksen lähestyessäneonatologin ja las-tenosastoninformoiminenontärkeääetenkin,jolleiraskaudenkulkuoleollutsäännöllinen.

Sikiön hyvinvoinnin seurantaVarhaisraskaudenseurantakäyntiVarhaisraskaudessa varmistetaan ultraäänitutki-muksellaraskaudensijainti,kestojasikiönelossaolo.Huonosokeritasapainolisäävarhaisraskaudenkeskenmenoriskiä(29,30).

SikiöseulontatutkimuksetVarhaisraskauden sikiöseulontatutkimukset vii-koilla11+0–13+6(viikot+päivät)suositellaantehtäväksi diabeetikoille samoin kuin muillekinnaisille.Kromosomipoikkeavuuksienesiintyvyyseiolelisääntynytdiabeetikoidenraskauksissa,javar-

haisraskaudenyhdistelmäseulonnanriskilaskentaonyhtäsensitiivinenjaspesifinenkuinmuidenkinraskauksissa(31).Varhaisraskaudenultraääniseu-lonnassalisääntynytniskaturvotusvoiollamerkkisydämen rakenteenpoikkeavuudesta,mikä tuleehuomioida tehtäessä rakennetutkimusta20. ras-kausviikontuntumassa.

Diabeetikon sikiön yksityiskohtainen raken-neultraäänitutkimus on oleellisen tärkeä lisään-tyneenepämuodostumariskinvuoksi.Yleisimmätdiabeetikonsikiönepämuodostumatovathermos-toputkensulkeutumishäiriöjasydänviat,erityisesti

12

kammioväliseinäaukko(VSD,ventricularseptalde-fect),suurtensuontentranspositio,synnynnäistensydänvikojenyhdistelmä(Fallot´ntetralogia),yhtei-nenvaltimorunko(truncusarteriosuscommunis),oikeastakammiosta lähtevät valtasuonet (DORV,doubleoutletofrightventricle)jaeteis-kammio-läppientäydellisetsynnynnäisettukokset(atresiat)(25,32,33).Muitasuhteellisenyleisiävikojaovathuuli-suulakihalkiosekävirtsateidenjakeskusher-mostonpoikkeavuudet(25,32,33).

Rakenneultraäänitutkimusta voidaan tarvitta-essatarkentaamyöhemmilläraskaudenseuranta-käynneillä.

SikiönkasvunseurantaSikiönkasvuunvaikuttavatdiabeteksenhoitotasa-painonlisäksisikiönomakasvupotentiaalijaistu-kantoiminta.Raskaudenseurantakäynneillätoiste-tuillaultraäänitutkimuksillaonmahdollistaerottaakasvultaanhidastuneettaikasvuaankiihdyttäneetsikiötjaohjelmoidaseurantalöydöstenmukaan.

Makrosomiaaelisikiönliiallistakasvuaesiin-tyydiabeetikoillaselvästimuitaenemmän.Mak-rosomiallatarkoitetaanraskaudenkestoonnähdenliiansuurtapainoa(syntymäpaino>2SDylistan-dardiväestönkeskiarvon,largeforgestationalage,LGA)taiyli4500g:nsyntymäpainoa.

Kasvunkiihtyminenalkaa25.–28.raskausvii-kolla,jakäytännössämakrosomiailmeneeviimei-senraskauskolmanneksenaikana.Normaalistikindiabeetikon sikiö kasvaa hieman terveen äidinsikiötäkookkaammaksi (kuva2).Diabeetikoidensikiöillämakrosomiajohtuurasvakudoksenlisään-tymisestä(hyperplasiajahypertrofia),lihasmassanlisääntymisestäjamaksansuurentumisesta(glyko-geeninkertyminen).

Koskamakrosomiajohtuusuurimmaksiosaksiinsuliinin vaikutuksista rasvakudokseen, aivojenjapäänkasvuonnormaalia.Tämä johtaapään/hartioidenjavartalonmittojenepäsuhtaanjalisäähartiadystokianelisikiönleveidenhartioidenvuoksivaikeutuneensynnytyksenriskiä.

Sekä sikiön kiihtynyt kasvu että lisääntynytlapsivedenmäärävoivatollaseuraustakorkeastasokerista.Sikiönkasvunseurannassatavanomaisetpainoarviotaulukottaipelkkävartalonympäryksenmittaaminenovatyhtäluotettavia,joskinepäherk-kiäkasvunmittareita(35).Lapsivedenmäärämita-taankäyttämällälapsivesi-indeksiätaisuurimmanvesitaskunmittausta.

Tunninkuluttuaateriastamitatutäidinkorkeatverensokeritasotkorreloivatpitkäaikaisverensokeria(HbA

1c)paremminsikiönmakrosomiaan(36,37).Onmyöstutkimuksia,joissaviimeinenHbA1cennen

Kuva 2. Diabeetikkoäitien lasten syntymäpaino. HYKS:n Naistenklinikassa 1988–1996 synnyttä-neiden diabeetikkoäitien lapsista (n = 599) 34 % oli makrosomisia (syntymäpaino yli 2 SD yli standardiväestön keskiarvon). Kuva esittää diabeetikkoäitien suhteellisen syntymäpainon (SD-yksikköjä) jakautumista muiden suomalaisten äitien lasten syntymäpainoihin verrattuna (34).

-5-4 -3-2 -1 0 12345678

Terveiden äitien lasten syntymäpainon jakauma (SD-yksikköjä)

Lukumäärä

80

70

60

50

40

30

20

10

0



lapsensyntymääkorreloihyvinraskaudenkestoonsuhteutettuunsyntymäpainoon(38).Sikiönliial-liseenkasvuunliittyykohdunsisäisenhapenpuut-teenjasikiönkuolemanriski(19,39),mikätuleehuomioida erityisesti loppuraskauden seuranta-käynneillä.Toisaalta”yllättäviä”sikiökuolemiata-pahtuumyöstyypin1diabeetikoidenraskauksissa,joissasikiöonnormaalipainoinen(18).

Hypertrofistasydänlihassairautta(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)esiintyyuseindiabeetikoi-denmakrosomisillasikiöillä,kunkriteerinäkäyte-täänpelkästäänsydämenkammioväliseinänliika-kasvua.Sensyynäpidetäänäidinloppuraskauttakohtipahenevaahyperglykemiaajasiitäjohtuvaasikiönhyperinsulinismiaelitavallistasuurempaainsuliinineritystä, jokaaiheuttaasikiönsydämenkammioseinämienpaksuuntumistajavoiahtaut-taavasemmankammionulosvirtauskanavaa(40).Mikäli sikiö on raskauden loppupuolella hyvinmakrosominen, sikiön sydämen toimintaan sekäkammioväliseinänpaksuuteenjaliikakasvuunontärkeääkiinnittäähuomiota(41,42).

Kasvun hidastuma (IUGR, SGA)

Diabeetikoidensikiöillävoiesiintyämyöspienipai-noisuutta (small for gestational age,SGA),mut-ta vähemmänkuin väestössä yleensä.Se johtuuyleensä istukan vajaatoiminnasta (intrauterinegrowthrestriction,IUGR)(43).Riskionlisääntynyterityisesti, josdiabeetikollaon todettumunuais-sairausja/taisiihenliittyväpre-eklampsia.

Istukanjasikiönverenkierronvirtaustutkimuk-sillaeioleensisijaistakäyttöädiabeetikonraskau-dessa sinänsä, mutta niiden hyöty on osoitettuedellämainituissariskiryhmissä,kunkyseessäonistukanvajaatoiminta(27).Napavaltimonvirtaus-mittausonperustutkimusistukanvajaatoiminnanlöytämiseksi(44).SeurantasuunnitellaansamoinkuinIUGR-raskauksissayleensä.

LapsivesitutkimuksetLapsivesitutkimustavoidaankäyttääsikiönkeuh-kojen kypsyyden arviointiin harkittaessa synny-tyksenkäynnistämistätaikeisarileikkaustaennen38.raskausviikkoa.Näytteestävoidaanmäärittäälesitiini-sfingomyeliinisuhde, fosfatidyyliglyserolitailamellaarikappaleidenmäärä.Viimemainittuaonsuositeltuensisijaiseksimenetelmäksi(27,45,46).

Lapsiveden erytropoietiinipitoisuuksia (EPO)ontutkittuerityisestiepäiltäessäsikiönkroonistahypoksiaa (kudosten hapenpuutetta) (47). Tut-kimustavoidaanharkita,mikäli sikiönasfyksian(samanaikaisen happivajauksen ja hiilidioksidinkertymisen)riskinarvioidaanlisääntyneenselvästi(esimerkiksimerkittäväsikiönmakrosomiataiäi-dinhuonoverensokeritasapaino)(48).Jostehdäänlapsivesipunktiosikiönkeuhkojenkypsyydenarvioi-miseksi,voidaansamallamäärittääEPO-pitoisuus.

KardiotokografiaSikiönseurantamenetelmistäsikiönsydämensyk-keenrekisteröintiä(kardiotokografia,KTG)voidaankäyttääsamaantapaankuinmuissakinraskauksis-sa.Analyysi-KTGeioleyhtäluotettava,mikäjohtuuilmeisimminsikiönsydämenjohtoratojenkypsymi-senhitaudesta(49).

BioprofiiliBioprofiilitutkimuksessaseurataansikiönsydämensykettä,lihasjänteyttä,liikkeitäjalapsivedenmää-rää.Bioprofiilitutkimustaeivoidasuositelladiabee-tikon raskaudenseurantaan rutiinimenetelmäksi.Tutkimuksessa arvioitava lapsiveden määrä voivaihdella diabeetikolla sokeritasapainon mukaantoisinkuinterveenäidinraskaudessa,jasikiönhen-gityssarjojenlisääntyminenvoidiabeetikollamerki-tälisääntynyttäasidemian(happo-emästasapainonhäiriön)riskiä(50).

SikiönliikkeidenseurantaÄidille on tärkeääkorostaa, ettähän voi seuratasikiönhyvinvointiasenliikkeitätarkkailemalla.

14

Synnytyshartioidenvuoksivaikeutunutsynnytys),olkapu-noshermonvauriot,hapenpuute,lapsenpihkanjou-tuminenhengitysteihin(mekoniumaspiraatio),liianmatalaverensokerijaverenbilirubiinirunsausovattavallisempiasuurikokoisillalapsilla,jahejoutuvattehostettuunseurantaanjahoitoonnormaalipainoi-siauseammin(59).Diabeteslisäähartiadystokianriskiä.Riskilisääntyyerityisesti,kunsikiönpainoylittää4000g.Joslapsenpainoonyli4000g,tarvitaan48keisarileikkausta, jotta vältettäisiinyksivastasyntyneenolkapunoshermonvaurio.Jospainoylittää4500g,tarvitaan20keisarileikkaustayhdenhermovammanestämiseksi(60).

Kun sikiön painon arvioidaan olevan alle4000–4250g,voidaanuseimmitensuunnitellaalatiesynnytystä.Kunpainoarvioonyli4500g,synnytystavaksi tulisi valitakeisarileikkaus (59).Kunpainoarvioonnäidenväliltä,synnytystapatu-leeharkitayksilöllisestiaiempiensynnytystenkul-kuhuomioidenjasynnytyksenedistymistätarkoinseuraten.Sikiönultraäänellämääritettyynpainoar-vioonliittyyaina10–15%:nvirhearvionriski,mikätuleemyösottaahuomioon.

ÄidinsokeritasapainonhoitosynnytyksenaikanaSynnytyksenaikanaontärkeääseurataverensoke-ria,koskasynnytyslisäääidinenergiankulutusta,jatoisaaltaäidinkorkeatsokeriarvotsynnytyksenaikanaaltistavatvastasyntyneenliianmatalalleve-rensokerille.Siksiverensokerintulisiollasynnytyk-senaikana4–7mmol/l(61,62).

Onuseitatapojahoitaajaseurataäidinveren-sokeritasapainoasynnytyksenaikana.Siksiontär-keää,ettäjokaisessasynnytyssairaalassaontähänomatkirjallisethoito-ohjeet.Onmyöshyvälaatiajohyvissäajoinennensynnytyksenarvioituaajankoh-taakirjallinensuunnitelmasynnytyksenaikaisestaverensokeriseurannasta ja -hoidosta ja liittää sepotilaanasiakirjoihin.

Perusperiaatesekätyypin1ettätyypin2dia-beetikoidenhoidossasynnytyksenaikanaonpyrkiänormaaliinverensokeripitoisuuteen.Molemmissasesaavutetaaninsuliinilla.Sokerinsaantionmyös

SynnytysajankohtaKohdunsisäisenhapenpuutteenjakuolemanriskilisääntyydiabeetikoidensikiöilläloppuraskaudes-sa.Britanniankansallisensuosituksen(27)mukaanraskaus on aiheellista päättää 38 raskausviikontäyttyessä,eikämuidenkaansuositustenmukaanlaskettuaaikaaolesyytäylittää(27,45).Samoinhaluttaessaehkäistäsikiönsuurikasvuisuuttasyn-nytystulisikäynnistääjo38raskausviikontäyttyes-sä.Synnytyksenkäynnistämineneitällöinilmeises-tilisääriskiäjoutuakeisarileikkaukseen(51,52).Kunkohdunsuuonepäkypsä, keisarileikkauksenriski on diabeetikoilla sen sijaan suurempi kuinmuillasynnyttäjillä(53).

Käynnistysedellytykset harkitaan tapauskoh-taisesti. Tällöin huomioidaan kohdunsuun kyp-syminen, synnyttäneisyys, sikiön koko ja muutriskitekijät (54).Diabeetikoilla sikiönkeuhkojenkypsyminensaattaaviivästyä,jasiksisuositellaansikiönkeuhkojenkypsyydenvarmistamista lapsi-vesinäytteenavulla,joskäynnistykseenpäädytäänennen38raskausviikontäyttymistä(55,56).Näinmenetelläänerityisesti,kunkyseessäonennaltasuunniteltukeisarileikkaus.

SynnytystapaKeisarileikkauksentodennäköisyysondiabeetikoil-la2–4kertaasuurempikuinsynnyttäjilläyleensä.Syinäovatuseinsikiönkoko,kohdunsuunkypsy-mättömyysjaaiemmatkeisarileikkaukset.Retino-patiaeiyleensäoleestealatiesynnytykselle(27).

Keisarileikkauksenriskitsynnyttäjälleovatala-tiesynnytystäsuuremmat,jamuunmuassahaavain-fektiotovatdiabeetikoillamuitanaisiayleisempiä(57).Vastasyntyneisyyskaudenhengitysvaikeudetovatkeisarileikkauksellasyntyneillätavallisempiakuinalateitsesyntyneillä.Liikakasvuisuussaattaaollanäidenongelmienlisäriskitekijä(58).

Synnytyksessä sikiön suurikasvuisuuson ris-kitekijäsekääidilleettäsyntyvällelapselle.Syn-nytyksenpitkittyminen, leikkaustoimet, III ja IVasteen repeämät ja kohdunhuonoon supistumi-seenliittyvätvuodotovattavallisempia,kunsikiöonsuurikokoinen.Hartiadystokia(sikiönleveiden



turvattavasuonensisäisestiliianmatalanverenso-kerinvälttämiseksi.Seuraavassaonkuvattukaksitapaaverensokeritasapainonylläpitämiseksisynny-tyksenaikana.

DiabeteksenKäypähoito-suosituksessaonohjesynnytyksenaikaisestaverensokeritasapainonhoi-dostaglukoosi-jainsuliini-infuusioilla(22):

Ennensynnytystädiabeetikkoottaainsuliininsanormaalisti.Synnytyksenkäynnistyessäaloitetaansuonensisäineninsuliini-infuusio.Infuusiovalmis-tetaanlisäämällä40yksikköälyhytvaikutteistain-suliinia(Actrapid,HumulinRegular,Insumanra-pid)1000ml:aan0,9-prosenttistanatriumkloridia(NaCl).Infuusioaloitetaannopeudella0,8ml/min,jolloindiabeetikkosaalyhytvaikutteistainsuliinia2yksikköätunnissa.Verensokerinnoustessayliarvon7mmol/l,tiputusnopeuttalisätään0,9ml:aan/min,jolloininsuliininlisäyson0,24yksikköätunnissa.Verensokeritarkistetaanlisäyksenjälkeentunninkuluttua. Tarvittaessa tehdään toinen 0,1 ml:n/minsuuruinenlisäys,elleitavoitetasolleolepääs-ty.Vastaavastitiputusnopeuttavähennetään,kunverensokerilaskeealle4mmol:n/l.

Samanaikaisesti insuliini-infuusion kanssaaloitetaan10-prosenttisenglukoosinannostelu(1 000 ml 10-prosenttista glukoosia + kalium-kloridiaKCl20mekv)tiputusnopeudella1,7ml/mineli100ml/tunti,jolloinsynnyttäjäsaa10gglukoosiatunnissa.Glukoosi-infuusiopidetäänva-kiona,elleisynnyttäjäsaainsuliinituntemuksiaelimatalanverensokerinoireita,kutensydämentyky-tystä,heikkoaoloa,hikoiluajanäköhäiriöitä,ja/taimitataanmataliaverensokeriarvoja(alle4mmol/l).Tällöintiputusnopeuttalisätääntilapäisesti,kun-nesoireethäviävät.Insuliini-infuusiotahidastetaanedelläolevanohjeenmukaisesti.

Synnytyksen jälkeen jatketaanedelläkuvatullaohjelmalla,kunnessynnyttäjäsaaruokaa,jolloinsiir-rytääninsuliininihonalaiseenannosteluunjasuoneenannettavatinsuliini-jaglukoosi-infuusiotlopetetaan.

Toinenvaihtoehtoonkäyttää5-tai10-prosent-tistaglukoosiliuosta(tiputusnopeus5-prosenttisel-la200ml tunnissa ja10-prosenttisella100mltunnissa)jaantaaaluksilyhytvaikutteistainsuliiniaihonalaisestinoin20%edeltäneenvuorokaudentavanomaisestakokonaisannoksesta,eikuitenkaanyli25:täyksikköä.

Verensokeriaseurataantunneittain, jaseyri-tetäänpitää välillä4,2–6,8mmol/l.Mikäli arvolaskeealle4,2mmol:n/l,glukoosiliuoksentiputus-nopeuskaksinkertaistetaanpuolentunninajaksi.Senjälkeenverensokeritarkistetaanjajatketaantarvittaessa lisätyllä tiputusnopeudella, ellei olepäästytavoitetasonyli.

Jos verensokeri on yli 6,8mmol/l, annetaanlisää insuliinia verensokeriarvosta riippuen (esi-merkiksi2yksikköä,josarvoon6,8–12mmol/l,ja4yksikköä,josseonyli12mmol/l).Verensokeritarkistetaan2tunninkuluttua.Josseonedelleenkoholla,insuliiniaannetaanuudelleen.

Insuliinipumppuakäyttäviäsynnyttäjiävoidaanhoitaasamaantapaan.Tällöinpumppukytketäänpoiskäytöstäsynnytyksenajaksi.

Keisarileikkaus

Ei-päivystyksellinen keisarileikkaus tehdään hetiaamulla.Edellisenäiltanapitkävaikutteiseninsulii-ninannoksestavähennetään2–4yksikköäyöllisenhypoglykemianvälttämiseksi.Verensokerimitataanpariinkertaan,esimerkiksikello4 ja7.Aamullaaloitetaan glukoosi-infuusio suoneen, joko ilmaninsuliinia jaantamalla ihonalle lyhytvaikutteistainsuliiniaplasman sokeriarvojenmukaan tai val-mistamallaglukoosi-insuliini-infuusio.

SikiönseurantasynnytyksenaikanaSikiönvointiaseurataansynnytyksenaikanataval-liseentapaankardiotokografian(KTG:n)jatarvitta-essamikroverinäytteidenavulla.Tällöintuleekui-tenkinmuistaa,ettädiabeetikonsikiönkykysietääahdinkotilanteitasaattaaollaheikentynyt.

Kun on verrattu toisiinsa diabeetikkosynnyt-täjien ja terveiden synnyttäjien sikiöiden synny-tyksenaikaisiaSTAN-menetelmänmukaisiaEKG-rekisteröintejä,diabeetikkojensikiöilläontodettuST-laskuaselvästiuseamminkuinei-diabeetikkojensikiöillä(63).Tämäkuvastaatodennäköisestiepä-tasapainoasydämensisäkalvon(endokardiumin)jasydänpussinsisemmän,sydänlihastapäällystävänlehden (epikardiumin) välillä ja liittyy sydämenvasemman kammion liikakasvuun. ST-analyysinon todettu osoittavan diabeetikoiden sikiöidenhapenniukkuuden jahappomyrkytystilan samoinkuinterveidensynnyttäjienkinsikiöiden(64).

16

Vastasyntyneen seuranta ja hoitoDiabeetikkoäitien hoidossa sekä ennen raskauttaettäraskaudenaikanaontapahtunutsuurimuutosviime vuosikymmenien aikana. Tästä huolimattadiabeetikkoäidinlapsellaonedelleensuurentunutsuurikasvuisuuden riski javastasyntynyt tarvitseemerkitsevästiuseamminhoitoalastenosastollakuinterveenäidinlapsi(65).Tämänlisäksidiabeetikko-äitienlapsillasynnynnäistenepämuodostumienjapoikkeavanneurologisenkehityksenriskionlisään-tynyt. Myöhemmin elämässä heillä on suurempilihavuudenjaaineenvaihdunnanmuutostenriski.

Äidinhyväsokeritasapainoennenraskauttajaraskaudenaikanavähentäävastasyntyneenongel-mienlisäksilapsenmyöhempääsairastavuutta.

Koska diabeetikkoäidin vastasyntyneellä voiesiintyä merkittäviä synnytykseen, hengityksenjahemodynamiikan sopeutumiseensekäaineen-vaihduntaanliittyviäongelmia,synnytyksentuleetapahtuasairaalassa,jossaonvalmiusseuratajahoitaanäitätilanteitajajossaonympärivuorokauti-nenvastasyntyneenelvytysvalmius(27,66).

SynnytysvammatSynnytysvammojenriskionlisääntynytdiabeetikko-äitiensynnytyksissäsikiönsuurikasvuisuudentakia.Tavallisimmatvastasyntyneenvammatovatsolis-jaolkaluun murtumat. Solisluun murtuma paraneenopeastiitsestäänjättämättätoiminnallistahaittaa.Murtumanaiheuttamaakipuahoidetaantarvittaes-savartalosidoksellajakipulääkkeellä.

Olkaluunmurtumadiagnosoidaan röntgenku-vasta.Murtuma vaatii lastahoidon, kipulääkityk-sen jakirurgisenseurannan.Vakavana, ja joskuspysyvänä, vammanaesiintyyolkahermopunoksenylivenyttymisestätairepeämästäjohtuvaaErbintaiKlumpkenpareesia.Tilannevaatiihoidoksivartalo-sidoksenjafysioterapeutinjakirurgintarkanseu-rannan,harvoinneurokirurgisentoimenpiteen.

Olkapunosvaurion riski on diabeetikkoäidinlapsella3–10-kertainenmuidenäitienlapsiinver-rattuna(60,67).Harvinaisiakomplikaatioitaovat

sisäelintensuurikokoisuudestajohtuvatmaksa-jalisämunuaisverenvuodot.

Diabeetikkoäidinvastasyntyneenkuntoaarvioi-taessaonkiinnitettäväerityistähuomiotasynnytys-vammojendiagnosoimiseenniidensuurentuneenriskintakia.

AsfyksiaÄidindiabeteslisääsikiönkroonisenhapenpuute-tilaneliasfyksian riskiä.Syynäovatsikiön liika-kasvuisuuteen liittyvähapen kokonaiskulutuksenlisääntyminen ja toisaalta istukan mahdollinenvajaatoiminta (68). Sikiö reagoi veren suhteelli-seenvähähappisuuteenlisäämälläerytropoietiinineritystä,mikäparantaahapenkuljetuskapasiteettiakorkeammanhematokriitinkautta.Krooninenha-penpuutetilajasiihenliittyvätheikentyneetfysio-logisetkompensaatiomekanismitsekämahdollisetsynnytykseen liittyvät ongelmat altistavat sikiönlisäksiakuutillesyntymäasfyksialle.

KardiomyopatiaÄidindiabetekseen liittyvä sikiön sydämenkam-mioväliseinän paksuuntuminen johtuu glykogee-ninkertymisestä kammioiden väliseinään.Seonsuoraan verrannollinen äidin raskaudenaikaiseensokeritasapainoonjasikiönvereninsuliinirunsau-teen.Lievääjahemodynaamisestimerkityksetöntäkammio-javäliseinäliikakasvuatavataannoin20%:lla diabeetikkoäitien lapsista. Vakavimmillaanväliseinän liikakasvu johtaa vasemmankammionulosvirtauskanavan ahtautumiseen, sydämen va-jaatoimintaanjakohdunsisäiseenkuolemaan.

Huonossahoitotasapainossaolleendiabeetikko-äidinvastasyntyneelletuleetehdäsydämenultra-äänitutkimuspaitsirakennepoikkeavuuksienpois-sulkemiseksimyös kammioväliseinän liikakasvunselvittämiseksi. Kammioväliseinän liikakasvutilaväistyy vähitellen viikkojen–kuukausienkuluessa.Sydämentoimintaanvaikuttavakammioväliseinänpaksuuntuminenvaatiikardiologinseurannan.



•Lapsentuleesyntyäsairaalassa,jossaonriittä-väkokemustyypin1jatyypin2diabeetikkojenraskauksienhoidosta.Sairaalassatuleeollamyösympärivuorokautinenvalmiusvastasynty-neenelvytykseen.

•Sairaalassatuleeollakirjallisetohjeetdiabee-tikkoäidinvastasyntyneenlapsenhoidostajaseurannastasynnytyksenjälkeen.

•Vastasyntynyttäeisaailmansyytäerottaaäidistään(esimerkiksirutiininomainendiabee-tikkoäidinlapsensiirtolastenosastolleglukoosi-infuusiotavartenilmantodettuajahoitoavaa-tivaahypoglykemiaa).

•Äitejätuleeinformoidarintamaidoneduistajaheitätuleekannustaarintaruokintaan.

•Lapsitarvitseesäännöllisenverensokeriseuran-nanensimmäisenelinvuorokaudenaikana.

•Kellastumisriskijabilirubiiniarvojenseurantaarvioidaantapauskohtaisesti.

•Polysytemian,hypokalsemianjahypomagne-semianlaboratorioseurantajärjestetäänvainoireisillelapsille.

• Joslapsellaonsydämenrakennepoikkeavuu-teentaikardiomyopatiaanviittaaviaoireitatailöydöksiä,tuleetehdäsydämenultraääni-tutkimus.

Osastohoitoa vaativat tilat

•Tarvesuonensisäiselleglukoosi-infuusiolle- verensokeri<1,5mmol/l- hypoglykemia,jokaeikorjaannutihennetyllä ruokinnallajalisämaidolla

•Syömisongelmat•Hengitysvaikeudet,tiheähengitys(hengitys-

tiheys>60/min)•Verenkierronongelmat• Tehostettuasinivalohoitoavaativakellastuminen•Raskausviikot<34

Taulukko 6. Suositus vastasyntyneen seurannasta ja hoidosta heti syntymän jälkeen (27).

HengitysvaikeudetDiabeetikkoäidin vastasyntyneen hengitysvaikeu-detaiheutuvatpääasiassaennenaikaisuudesta jakeuhkojenpinta-aktiivisuusaineenelisurfaktantinpuutteesta.Nämäjohtavatvastasyntyneenhengi-tysvaikeusoireyhtymään(RDS,respiratorydistresssyndrome).RDS-taudin riski on diabeetikkoäidinlapsellanoinkuusinkertainenmuihinlapsiinver-rattuna.Riskionsuurentunut38.raskausviikolleasti(68).

TilanajatellaanjohtuvantyypinIIpneumosyyt-tienhitaammastakehittymisestäjainsuliininvälil-lisestävaikutuksestakeuhkojenpinta-aktiivisuusai-neentuotantoon.Tämävaikutusvälittyyinsuliininvastavaikuttajahormonin,kortisolin,kautta.Korti-solilisääkeuhkojenpinta-aktiivisuusaineentuotan-toa,jainsuliinipuolestaanestääkortisolineritystä.

Hengitysvaikeuksiensyynävoiollamyöslapsi-vedenhidaspoistuminenkeuhkoistakeisarileikka-uksenjälkeen(vastasyntyneenohimenevähengitys-vaikeus,TTN,transienttakypneaofthenewborn).

Hengitysvaikeudethoidetaanainavastasynty-neidenosastolla,jalapsenriittävästähapettumi-sestajakeuhkotuuletuksestahuolehditaan.Tarvit-taessalapselleasetetaanhengitysputkijaannetaanpinta-aktiivisuusainehoito.Samallasuljetaanpoismuuthengitysvaikeuttaaiheuttavatsairaudet.

HypoglykemiaInsuliinirunsauden(hyperinsulinemian)takiadia-beetikkoäidinlapsellaonsuurentunutliianmatalanverensokerinriski.Jopajokatoiselladiabeetikko-äidinlapsellaesiintyymerkittävästi liianmatalaaverensokeria,muttariskionsuurinLGA-jaSGA-lapsilla(68).Liianmatalaverensokerituleeyrittääestääaktiivisestiäidinjalapsenihokontaktillasekävarhaisellajatiheällärintaruokinnalla.Lisämaitoavoidaanantaatarvittaessa.

Tyypillistä diabeetikkoäidin vastasyntyneenliian matalalle verensokerille on aikainen esiin-tyminen (ensimmäinen elintunti), oireettomuus,uusiutumisriskinvähäisyysjahyvävasteglukoosi-infuusiolle (69,70).Liianmatalanverensokerinriskinvuoksikaikkidiabeetikkoäitienlapsettarvit-sevatverensokerinseurantaa(27).

Seurannassaonsyytähuomioida,ettävasta-syntyneenverensokerionmatalimmillaannoin1–3

tuntiasyntymästä.Tämänjälkeenverensokeriko-hoaailmeisestiinsuliininvastavaikuttajahormoni-en,glukoosinuudismuodostuksenkäynnistymisenjarintamaidonsaanninmyötä.Verensokerimita-taanennensyöttöä,jaseurantaajatketaanvähin-tään24tuntia.Pidempiseurantaonaiheellinen,josarvoissaonollutpoikkeavuutta.Normaalinve-rensokerinrajanapidetäänuseimmitenplasmas-tamitattuaarvoa2,6mmol/l,muttaarvioinnissatulisihuomioidamyös lapsen ikä jamahdollisetliianmatalanverensokerinoireet,kutentärinä,hi-koilu,yliärtyvyys,vaisuus,vähentynytlihasjänteys,huonosyöminen,kouristelujahengityskatkot.

18

Hyvinmatalaverensokeri(<1,5mmol/l)tuleehoitaahetiglukoosi-infuusiolla.Lieväliianmatalaverensokerihoidetaan rintamaidolla, tihennetyil-lä syötöillä, kontrollimittauksella ja tarvittaessaglukoosi-infuusiolla.Vaikea,pitkittynytjaoireinenliianmatalaverensokerivoiaiheuttaapysyviäkes-kushermostovaurioita(71,72).

Hypokalsemiaja-magnesemiaHypokalsemiaaja-magnesemiaaeliverenkalsium-jamagnesiumvajauttaesiintyyerityisestitehohoi-toavaativillavastasyntyneillä.Oireettomienlastenarvojaeioletarpeellistaseuratarutiininomaisesti.Tilanteenvakavuuskorreloiäidinraskaudenaikai-seenverensokeritasapainoon.

Verenkalsium-jamagnesiumvajauksenarvel-laan johtuvanvastasyntyneenparathormoninvii-västyneestävaikutuksestajatoisaaltaäidinverenmatalastamagnesiumpitoisuudesta(68,73).

HyperbilirubinemiaPolysytemiaeli verisolujen runsausonseuraustakroonisestahapenpuutteesta,jasitäesiintyynoin20–30%:lladiabeetikkoäitienlapsista(68).Sii-henliittyväbilirubiinirunsausjohtuupunasoluyli-määränhajoamisestajamaksankonjugaatiokyvynepäkypsyydestä. Bilirubiinirunsaus lisää valohoi-don tarvetta ja saattaa pitkittää sairaalahoitoa.Suurentunutkellastumisriskionsyytähuomioidaosastoseurannassajakotiutumisvaiheessa.

Lapsen pitkäaikaisennuste

Synnytyksen jälkeen

Diabeetikkoäidin lapsenpitkäaikaisennusteeseenvaikuttavat sekä raskaudenaikaiset tekijät ettäsynnytykseenjavastasyntyneisyyskauteenliittyvättapahtumat.Sikiönaltistuminenkorkealleverenso-kerillekohdussaaiheuttaaaineenvaihdunnanjake-hityksenpoikkeavaaohjelmoitumista.Sevoijohtaamyöhemminlapsuudessajanuoruudessalihavuu-teen,heikentyneeseensokerinsietoonjatyypin2diabeteksenriskinlisääntymiseen(74-76).Lisäksi

sydän-javerisuonisairauksien,kutenkorkeanve-renpaineen,esiintyvyysonlisääntynyt(76).

Tyypin1diabetestasairastavanäidinlapsenris-kisairastuatyypin1diabetekseenonsuurentunutjaonnoin3–5%.Riskionvastaavastinoin8%,josisälläontyypin1diabetes(77,78).Josäidillätaiisälläontyypin2diabetes,lapsenriskisairastuaonhuomattavastisuurempi,noin40–50%(79).

ÄidinsokeritasapainoLoppuraskauden voimakas insuliiniresistenssi eliinsuliinintehoamattomuuskudoksissakorjaantuunopeastisynnytyksenjälkeen,jainsuliinintarvepa-lautuu2–3vuorokaudessalähesraskauttaedeltä-neelletasolle.Useimmitenraskauttaedeltäneisiininsuliiniannoksiinvoidaanpalata1–2vuorokauttasynnytyksenjälkeen.Alkuunkannattaaantaanoin75% raskautta edeltäneistä insuliiniannoksista,varsinkinimetyksenkäynnistyttyäjayöllistenhe-räämistenvuoksi.

Plasmastamitatutsokeriarvotsaavatollahie-man tavallistakorkeammat (paasto6–8mmol/l)liianmatalienverensokereidenvälttämiseksi.Met-formiiniavoikäyttääimetyksenaikana.

Ennenkotiutumistaonhyvätarkistaainsuliini-määrätjavarmistaa,ettäsynnyttäjänjatkoseurantaonjärjestyksessä.Onmyöstärkeääantaaohjaustaimetyksenvaikutuksestaverensokereihin.Tarvitta-essatoimitetaankopiotraskaudenkulustajahoi-tosuunnitelmistajatkohoitopaikkaan.



Tyypin2diabeetikoideninsuliinintarvearvioi-daanennenkotiutusta.Tässävaiheessaonhyväantaasynnyttäjälleohjeitamahdollistenseuraavienraskauksiensuunnittelustajamuustatarvittavasta.

ImetysDiabeetikkoäitiäkannustetaanmuidenäitientavoinkuudenkuukaudentäysimetykseen.Tämänjälkeenonsuositeltavaajatkaaimetystä,kunneslapsionvuodenikäinen.Imetysehkäiseelapsenliikapainoajariskiäsairastuadiabetekseen.Erityisestiperheis-sä,joissaisä,äititaisisarussairastaatyypin1dia-betesta,voitaneentutkimustenmukaanvähentäälapsentyypin1diabeteksenriskiätukemallatäy-simetystä janoudattamallasuositustenmukaistaaikataulualisäruokienaloittamisessa(80).

Myöstyypin2diabeetikkoäidithyötyvätimetyk-sestä.Äidintyypin2diabeteslisäälapsensairas-tumisvaaraa diabetekseen,mutta sairaus voi ollaehkäistävissä terveellisillä elämäntavoilla. Imetysauttaaäitiäpainonhallinnassasynnytyksenjälkeen,vaikuttaapositiivisestiäidinverenrasva-arvoihin(81)javähentäälapsenlihavuudenriskiäjopa20%(82).

Diabeetikkoäitiäkannustetaanjatkamaanime-

tysaikana samaa terveellistä ruokavaliota kuinraskaudenaikanakin.Odotusaikanakertyneetra-vintoaine- ja energiavarastot tukevat imetyksenonnistumista.

Diabeetikkoäitienimetysajanravitsemusohja-uksessanoudatetaansuomalaisiinravitsemussuo-situksiin pohjautuvaa suositusta (11). sekä tar-kistetaanfolaatin,raudanjaD-vitamiininriittäväsaanti(D-vitamiinitäydennys10µgläpivuoden).Imetysajanlisäenergiantarveonnoin600kiloka-loriavuorokaudessa.Tarpeeseenvaikuttavatrinta-maidonmääräjaäidinelimistöönkertynytvaras-torasva(11,13).

RaskaudenehkäisySekä kupari- että hormonikierukka sopivat hyvindiabeetikon raskauden ehkäisyyn.Myöskään pro-gestiiniehkäisynkäytölleeioleestettä.Estrogeeniasisältäviävalmisteitaeisuositella, josnaisellaonmikro- taimakrovaskulaarisiaelinkomplikaatioita.Yhdistelmäehkäisynsijaankannattaaharkitamui-taehkäisynmuotojamyössilloin,kunnaisellaonverenpaineongelmiataidiabeteksenkestoonpitkä.Diabeetikotvoivatkäyttääjälkiehkäisyänormaalisti.

Lähteet1. Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence

of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008;371(9626):1777-82.

2. Syntyneiden lasten rekisteri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL.3. Pihkala J, Hakala T, Voutilainen P, Raivio K. Uudet suomalaiset sikiön

kasvukäyrät. Duodecim 1989;105:1540-1546.4. Vargas R, Repke JT, Ural SH. Type 1 diabetes mellitus and

pregnancy. Rev Obstet Gynecol 2010;3(3):92-100.5. Castorino K, Jovanovic L. Pregnancy and diabetes management:

advances and controversies. Clin Chem 2011 Feb;57(2):221-30. Review.

6. Hanson U, Persson B, Thunell S. Relationship between haemoglobin A1C in early type 1 (insulin-dependent) diabetic pregnancy and the occurrence of spontaneous abortion and fetal malformation in Sweden. Diabetologia 1990 Feb;33(2):100-4.

7. Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K. Glycaemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia 2000 Jan;43(1):79-82.

8. McElduff A, Cheung NW, McIntyre HD, Lagström A, Oats JJN,Ross GP, Simmons D, Walters BNJ, Wein P. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society consensus guidelines for the management of type 1 and type 2 diabetes in relation to pregnancy. MJA 2005; 183: 373–377.

9. McCance DR. Pregnancy and diabetes. Best Pract Res Clin Endoc-rinol Metab. 2011;25:945-58. Review.

10. Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008, Suomen Diabetesliitto ry, www.diabetes.fi.

11. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:11.

12. Teramo K, Kaaja R. Tyypin 1 diabeteksen hoito raskauden aikana. Kirjassa Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry 2011.

13. Erkkola M, Lyytikäinen A. Imetyssuositukset ja vauvamyönteisyysoh-jelma. Teoksessa Deufel M ja Montonen E (toim.). Onnistunut imetys. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2010:7-22.

14. Virtanen S, Aro E. Ruokavalio hoitona. Teoksessa Aro E. (toim.) Dia-betes ja ruoka – teoriaa ja käytäntöä terveydenhuollon ja ravitsemis-alan ammattilaisille. Suomen Diabetesliitto ry. Jyväskylä 2007.

15. Liikunta, Käypä hoito -suositus, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010, www.kaypahoito.fi.

16. Niskanen L. Liikunnan ja muun hoidon yhteensovittaminen tyypin 1 diabeteksessa. Kirjassa Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry 2011.

17. Laatikainen L, Teramo K, Hieta-Heikurainen H, Koivisto V, Pelkonen R. A controlled study of the influence of continuous subcutaneous insulin infusion treatment on diabetic retinopathy during pregnancy. Acta Med Scand 1987;221(4):367-76.

18. Mathiesen ER, Christensen A-BL, Hellmuth E, Hornnes P, Stage E, Damm P. Insulin dose during glucocorticoid treatment for fetal lung maturation in diabetic pregnancy: test of an algoritm. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:835-839.

19. Lauenborg J, Mathiesen E, Ovesen P, Westergaard JG, Ekbom P, Mølsted-Pedersen L, Damm P. Audit on stillbirths in women with pregestational type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1385-1389.

20. Rosenn BM, Miodovnik M, Holcberg G, Khoury JC, Siddiqi TA. Hypoglycemia: the price of intensive insulin therapy for pregnant women with insulin-dependent diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 1995 Mar;85(3):417-22.

21. Teramo K, Kaaja R. Diabeteksen hoitotasapainon merkitys ennen raskautta ja sen aikana. Kirjassa Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.). Diabetes. Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry 2011.

22. Diabetes, Käypä hoito -suositus 2009, www.kaypahoito.fi, 1. julkai-supvm 17.5.2007, viimeisin päivityspvm 30.11.2011.

20

23. Balsells M, García-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Maternal and fetal out-come in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(11):4284-91.

24. Balsells M, García-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Major congenital malfor-mations in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2012;28(3):252-7.

25. Corrigan N, Brazil DP, McAuliffe F. Fetal cardiac effects of maternal hyperglycemia during pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2009;85(6):523-30. Review.

26. Ray JG, O’Brien TE, Chan WS. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis. QJM 2001;94(8):435-44.

27. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health: Antenatal Care: Routine Care for the Health of Pregnant Woman (2008 Update). 2nd ed. London, RCOG Press, 2008.

28. Vääräsmäki MS, Hartikainen A, Anttila M, Pramila S, Koivisto M. Factors predicting peri- and neonatal outcome in diabetic pregnancy. Early Hum Dev 2000;59(1):61-70.

29. Higgins, Galvin et al. Pregnancy in women with type 1 and type 2 diabetes in Dublin. Ir J Med Sci 2011;180(2):469-73.

30. Greene MF. Spontaneous abortions and major malformations in women with diabetes mellitus. Semin reprod Endocrinol 1999;17(2):127-36.

31. Spencer K, Cicero S, Atzei A, et al. The influence of maternal insulin-de-pendent diabetes on fetal nuchal translucency thickness and first-trimester maternal serum biochemical markers of aneuploidy. Prenat Diagn 2005; 25:927-929.

32. Macintosh MC, Fleming KM, Bailey JA, Doyle P, Modder J, Acolet D, Golightly S, Miller A.Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study. BMJ 2006;333(7560):177.

33. EUROCAT Report 8: Surveillance of Congenital Anomalies in Europe 1980-1999. EUROCAT Central Registry, University of Ulster 2002.

34. Teramo K. Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteksen suuri ongelma. Duodecim 1998;114:2253-9.

35. Coomarasamy A, Connock M, Thornton J, Khan KS. Accuracy of ultra-sound biometry in the prediction of macrosomia: a systematic quantitative review. BJOG 2005;112(11):1461-6. Review.

36. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, Metzger BE, Mills JL, Knopp RH, Aarons JH. Maternal postprandial glucose levels and infant birthweight: the diabetes in early pregnancy study. Am J Obstet Gynecol 1991;164:103-11.

37. Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, Gavin LA, Main EK. Relationship of Fetal Macrosomia to Maternal Postprandial Glucose Control During Pregnancy. Diabetes Care 1992;15(10):1251-1257.

38. Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K, Brambilla D, Hiilesmaa V, Teramo KA. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetic mother. Diabetes Care 1994;17:640-648.

39. Teramo K, Kari MA, Eronen M, Markkanen H, Hiilesmaa V. High amniotic fluid erythropoietin levels are associated with increased frequency of fetal and neonatal morbidity in type 1 diabetic pregnancies. Diabetologia 2004;47:1695-1703.

40. Zielinsky P, Piccoli A Jr, Manica J, Nicoloso L. Diseases of the myocar-dium, endocardium and pericardium during fetal life. In Textbook of Fetal Cardiology. Yagel S, Silverman N, Gembruch U Eds. NewYork, Series in Maternal-Fetal Medicine,Informa helthcare sivut 363–373, 2009.

41. Zielinsky P, Luchese S, et al. Left atrial shortening fraction in fetuses with and without myocardial hypertrophy in diabetic pregnancies. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2009: 33(2): 182–187.

42. DeVore GR. Assessing fetal cardiac ventricular function Semin Fetal Neo-natal Med. 2005 Dec;10(6):515-41.

43. The Confidential Enquiries into Maternal and Child Health (CEMACH 2007), National Health Service, UK.

44. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000073. Review.

45. DeRoche ME, Ingardia CJ, Guerette PJ, Wu AH, LaSala CA, Mandavilli SR. The use of lamellar body counts to predict fetal lung maturity in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2002;187(4):908-12.

46. Abd El Aal DE, Elkhirshy AA, Atwa S, El-Kabsh MY. Lamellar body count as a predictor of neonatal lung maturity in high-risk pregnancies. Int J Gynaecol Obstet 2005;89(1):19-25.

47. Gronowski AM. Contemporary issues in fetal lung maturity testing. Clin Biochem 2011;44(7):458-9.

48. Teramo KA. Obstetric problems in Diabetic pregnancy – The role of fetal hypoksia. Best Pract Res Endocrinol Metab 2010;24(4):663-71.

49. Tincello D, White S, Walkinshaw S. Computerised analysis of fetal heart rate recordings in maternal type I diabetes mellitus. BJOG 2001;108(8):853-7.

50. Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early human development 2003;72:1-13.

51. Kjos SL, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA, Mestman JH. Insulin-requi-ring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993;169(3):611-5.

52. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001233. DOI: 10.1002/14651858.CD001233.

53. Ennen CS, Bofill JA, Magann EF, Bass JD, Chauhan SP, Morrison JC. Risk factors for cesarean delivery in preterm, term and post-term patients undergoing induction of labor with an unfavorable cervix. Gynecol Obstet Invest 2009;67(2):113-7.

54. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for induction of labour: a best-evidence review. BJOG 2009;116(5):626-36. Review.

55. De Luca AK, Nakazawa CY, Azevedo BC, Rudge MV, De Araújo Costa RA, Calderon IM Influence of glycemic control on fetal lung maturity in gestations affected by diabetes or mild hyperglycemia. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(9):1036-40.

56. Piper JM, Langer O. Is lung maturation related to fetal growth in diabetic or hypertensive pregnancies? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;51(1):15-9.

57. Takoudes TC, Weitzen S, Slocum J, Malee M. Risk of cesarean wound complications in diabetic gestations. Am J Obstet Gynecol 2004;191(3):958-63.

58. Al-Agha R, Kinsley BT, Finucane FM, Murray S, Daly S, Foley M, Smith SC, Firth RG. Caesarean section and macrosomia increase transient tachypnoea of the newborn in type 1 diabetes pregnancies. Diabetes Res Clin Pract 2010;89(3):e46-8.

59. Henriksen T. The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(2):134-45. Review.

60. Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER, Nadel AS, Repke JT. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1997;89(5 Pt 1):643-7.

61. Jovanovic L. Glucose and insulin requirements during labor and delivery: the case for normoglycemia in pregnancies complicated by diabetes. Endocr Pract 2004;10 Suppl 2:40-5. Review.

62. Mathiesen ER, Ringholm L, Damm P. Pregnancy management of women with pregestational diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2011;40(4):727-38.

63. Norén H, Luttkus AK, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R, Luzietti R, Visser GH, Yli B, Rosén KG. Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor – a multi-center, case controlled study. J Perinat Med 2007;35(5):408-14.

64. Yli BM, Källén K, Stray-Pedersen B, Amer-Wåhlin I. Intrapartum fetal ECG and diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 2008;21(4):231-8.

65. Yang J, Cummings EA, O’Connell C, Jangaard K. Fetal and neonatal outcomes of diabetic pregnancies. Obstet Gynecol 2006;108(3 Pt 1):644-50.

66. Elvytys (vastasyntynyt). Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -suositus 2008, www.kaypahoito.fi.

67. Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, Hernon C. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and out-come in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 May;88(3):F185-9.

68. Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51(3):619-37, viii. Review.

69. Cornblath M, Ichord R. Hypoglycemia in the neonate. Semin Perina-tol 2000;24(2):136-49. Review.

70. Maayan-Metzger A, Lubin D, Kuint J. Hypoglycemia rates in the first days of life among term infants born to diabetic mothers. Neonatology 2009;96(2):80-5.

71. Auer RN. Hypoglycemic brain damage. Metab Brain Dis 2004;19(3-4):169-75. Review.

72. Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP, Cowan FM. Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia.Pediatrics 2008;122(1):65-74.

73. Banerjee S, Mimouni FB, Mehta R, Llanos A, Bainbridge R, Varada K, Sheffer G. Lower whole blood ionized magnesium concentrations in hypocalcemic infants of gestational diabetic mothers. Magnes Res 2003;16(2):127-30.

74. Silverman BL, Metzger BE, Cho NH, Loeb CA. Impaired glucose tolerance in adolescent offspring of diabetic mothers. Relationship to fetal hyperinsulinism. Diabetes Care 1995;18(5):611-7.

75. Hummel S, Pflüger M, Kreichauf S, Hummel M, Ziegler AG. Predic-tors of overweight during childhood in offspring of parents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32(5):921-5.

76. Simeoni U, Barker DJ. Offspring of diabetic pregnancy: long-term outcomes. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14(2):119-24. Review.

77. Warram JH, Krolewski AS, Gottlieb MS, Kahn CR. Differences in risk of insulin-dependent diabetes in offspring of diabetic mothers and diabetic fathers. N Engl J Med 1984;311(3):149-52.

78. Hemminki K, Li X, Sundquist K, Sundquist J. Shared familial aggrega-tion of susceptibility to autoimmune diseases. Arthritis Rheum 2009 Sep;60(9):2845-7.

79. Saraheimo M ja Ilanne-Parikka P. Miksi diabetes tuli juuri minulle? Kirjassa Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry 2011.

80. Knip M, Virtanen SM, Seppä K, Ilonen J, Savilahti E, Vaarala O, Reunanen A, Teramo K, Hämäläinen AM, Paronen J, Dosch HM, Hakulinen T, Akerblom HK; Finnish TRIGR Study Group. Dietary intervention in infancy and later signs of beta-cell autoimmunity. N Engl J Med 2010;363(20):1900-8.

81. Gunderson EP. Breastfeeding after gestational diabetes pregnancy: subsequent obesity and type 2 diabetes in women and their offspring. Diabetes Care 2007;30(2):S161-8.

82. Horta BL, Gigante DP, Victora CG, Barros FC, Oliveira I, Silveira V. Early determinants of random blood glucose among adults of the 1982 birth cohort, Pelotas, Southern Brazil. Rev Saude Publica 2008;42 Suppl. 2:93-100.


Documents

Diabeetikon hoito raskauden aikana - Etusivu - … · tellen. Koska ACE-estäjä- ja ATR-salpaajalääkitys lisäävät sikiön epämuodostumariskiä, ne on suosi-teltavaa vaihtaa