30-10-2009

Præeklampsi

30-10-2009

Definitioner

• Hypertension BT ≥ 140 mm Hg systolisk og/eller ≥ 90 mm Hg diastolisk (mindst 3 målinger)

• Proteinuria) Udskillelse af ≥ 0.3 g total protein/døgn, ellerb) ≥ 1+ ved steril midtstråle urinstix (≈ 0,3 g/l)

30-10-2009

Præeklampsi – Case 1

32år, 1.gravida, uge 34+0 henvises BT 150/95, ingen proteinuri, + ødemer

Hvad nu ?

1 uge efter: BT 155/95, proteinuri +, biokemi normal, foster velbefindende

Endnu 1 uge efter: BT 150/105, proteinuri ++, biokemi normal

Hvad nu ?

P.P. med

30-10-2009

30-10-2009

Præeklampsi - Case 2

24år, 1.gravida, uge 33+2

Stærke smerter i epigastriet & lidt vaginal blødning

Indlægges på mistanke om abruptio,

CTG normal, blødning ophører

BT normalt, ingen proteinuri

30-10-2009

Case 2 - fortsat

Differentialdiagnoser ?

Abruptio placentae

Galdesten

Hepatitis

Ulcus

Facetsyndrom

30-10-2009

Case 2 - fortsat

24 år, 1.gravida, uge 33+2

Dag 2

blødning fra stiksteder

Dag 3

blødning fra stiksteder, gul i øjnene

BT normalt, ingen proteinuri

30-10-2009

Case 2 - fortsat

24år, 1.gravida, uge 33+2

Dag 4

Recidiv stærke smerter i epigastriet, + opkast

Galdesten ??

BT normalt

CTG normal

30-10-2009

Case 2 - fortsat

24år, 1.gravida, uge 33+2

Dag 4 vesp

Biokemi: trombocyttal: 13

ASAT 8600 !!

Hæmolyse

Oliguri, proteinuri +++

Fosterdød

DIC

30-10-2009 Præeclampsi

30-10-2009

Case 2 - fortsat

24år, 1.gravida, uge 33+2

Kejsersnit

svær IUGR (-50%), placenta infarceret

anuri - dialyse i 3 uger

fuldstændig restitution

næste graviditet helt normal

30-10-2009

Case 3

25år, 1.gangsfødende til termin

Normal graviditet, ingen hypertension/proteinuri

normal fødsel - BT 110/60

8 timer post partum:

utilpashed, hovedpine, cardialgi

kramper - diazemuls

2 nye krampeanfald - magnesium

BT diastolisk 120 – antihypertensiv beh

30-10-2009

Case 3 - fortsat

Biokemi

ASAT: 3000 !

Trombocyttal: 16

Bilirubin > 100

Oliguri - dialyse 14 dage

Fuldstændig restitueret

30-10-2009

Præeklampsi

• Sygdom med mange fremtrædelsesformer

• Klassiske definition

– højt blodtryk, proteinuri, (ødemer)

• Er utilstrækkelig

• HELLP-syndrom

30-10-2009

Præeklampsi

• Multiorgansygdom– cirkulation– hjerne– nyrer– lever– lunger– koagulation– placenta

30-10-2009

HELLP

• Hemolysis Hb, haptoglobin

• Elevated Liver enzymes ALAT, LDH

• Low Platelet Trombocyter

30-10-2009

Præeklampsi - klassifikation

• Svær præeklampsi:

– BT > 160/110

– og/eller subjektive tegn på organpåvirkning

– og/eller biokemiske tegn på organpåvirkning

30-10-2009

Præeklampsi - klassifikation

• Svær præeklampsi - biokemi:– leverenzymer > 80 - 100

– trombocytter < 100– s-creatinin > 100– proteinuri > 5g/døgn– hæmolyse (lav haptoglobin, høj bilirubin, lav hgb) – Koagulation: APTT >1,5 x udgangsværdien,

AT-III < 70, D-dimer > 2 mg/l

30-10-2009

Præeklampsi - Risici

• Cerebrale katastrofer

• Lungeødem

• Organsvigt

• Kramper

• Fosterdød

30-10-2009

Præeklampsi - Hvor hyppigt??

• Graviditetsinduceret hypertension: 5-10%

• Præeklampsi: 2%

• HELLP: 1 ‰

• Eklampsi:½ ‰

30-10-2009 Præeclampsi

Pathogenese uklarPlacenta

Decidua

Myometrium

Spiral arteryNon-pregnant Preeclamptic Normal pregnancy

(Nature reviews immunology 2002)

Dårlig blodforsyning

Trophoblast invasion defekt

Immun-aktivering

Endothelcelle dysfunktion

30-10-2009

Normal graviditet

Perifer og renal vasodilatation

BT GFR

Øget minutvol, øget blodvolumen

30-10-2009

Mangelfuld placentation

Nedsat uteroplacentær gennemblødning

Lokal iskæmi - cytotoxiske substanser

Endotel dysfunktion - lokalt og universelt

Nedsat produktion af vasodilaterende substanser trombocytaktivering

Øget perifer vaskulær modstand

Nedsat organperfusionØget blodtryk

Biokemiske og subjektive tegn på organskadeCerebrale symptomer

Patofysiologi - en model

30-10-2009

Monitorering:• BT og urinus x 1-2 ugentlig (evt

døgnurin hjemme)

• Biokemi (trombocytter, s-urat, ALAT/ASAT, LDH, s-creatinin) min x 1 ugentlig

• Fosterets velbefindende tjekkes én gang ugentlig (UL/CTG)

• Biometri af fosteret hver 14.dag

30-10-2009

Forløsning – hvornår ?Gestationel hypertension PP med uge 38-40

Let-moderat præeklampsi PP med uge 37-38

Svær præeklampsi Oftest, og efter uge 32 +0 altid forløsning snarest muligt, når patienten er stabiliseret

Ved tegn på føtal distress Forløsning snarest muligt efter stabilisering af mor

30-10-2009

Præeklampsi – tidsramme for forløsning

• Svær præeklampsi > 32 + 0 (døgn)

• Eklampsi (timer)

• Påvirket foster (timer)

30-10-2009

Eklampsi

antenatal38%

post partum44%

subpartum18%

11 % hverken hypertension eller proteinuri

30-10-2009

Eklampsi - behandling

• Magnesium -akut– 20 mmol Mg fortyndet med 50 ml NaCl

• Magnesium - vedligehold ( 1 - 2 døgn)– 8 mmol/time

30-10-2009

Magnesium• Vasodilatation

– cerebrale cirkulation– uteroplacentære cirkulation– renale cirkulation

• øger blood flow• hæmmer trombocytaggregation• Bedrer udkommet ???

30-10-2009

Præeklampsi - case 4

34år, 1.gravida, uge 38+0

BT 150/100 (jdm)

170/105 (hospital)

proteinuri: ++

subjektive symptomer +

P.P.med (prostaglandin)

30-10-2009

Case 4 -fortsat

Næste dag:

10.50: HSP

13.15: BT 170/110, syntocinondrop

14.20: BT 170/120

14.57: Kramper - MgSO4 - akut kejsersnit

30-10-2009

Case 4 - fortsat

Kan ikke vækkes

CT: stor intracerebral blødning

Neurokir: opereret, men dør

Obduktion: hjerneblødning, ingen

karmisdannelser

30-10-2009

Case 4 -fortsat

Induktion noget før ?

Antihypertensiv medicin ??

Methergin !!

Hvad gik galt ??

30-10-2009

HUSK HUSK HUSK

Mor skal altid

stabiliseres før forløsning

30-10-2009 Præeclampsi

> 140/90, proteinuri obs afd

• Skal det behandles?• ”It is suggested that preeclamptic hypertension

is dictated by the fetus to gain a greater share of the maternal circulation. The price in terms of risk of maternal death would seem to be evolutionary acceptable”.

Redman and SargentScience 2005

30-10-2009

Præeklampsi- antihypertensiv behandling

• Indikation: BT > 160/110

• Formål: stands BT-stigning

• BT 140-150/9-100

• Ikke normalisering af BT

30-10-2009

Præeklampsi- antihypertensiv behandling

• Perinatal mortalitet/morbiditet uændret

• Graviditeten forlænges ikke

• Risiko for IUGR

• Risiko for svær hypertension reduceres

30-10-2009

Præeklampsi -antihypertensiv behandling

• Methyldopa 250 mg x 3-4

• Nifedipine 10 mg x 2

• Labetalol 200 mg x 3 -4

30-10-2009

Håndtering af fødslen

• Partus provocatus kan altid overvejes

• Sectio overvejes (umoden, haster)

• Blodtryksregulering

• Epidural analgesi

• CAVE Methergin (BT-stigning)

30-10-2009

Præeklampsi- efter fødsel

• ”Hold øje” med blodtrykket• Cont. antihypertensiv med beh nogle døgn

– Forsøge seponering– evt udskrives med medicin– Kontrol hos egen læge eller

nefrologisk/medicinsk afd

30-10-2009

Præeklampsi- efter fødsel

• Proteinurien persisterer længe – Ingen grund til at monitorere

• Ingen grund til at fortsætte med ”præeklampsi” prøver

30-10-2009

Rådgivning - næste graviditet

• Gentagelsesrisiko 10 – 30%– mindre alvorligt

• Udredning for trombofili • Notch i arteria uterina ?• Magnyl /LMWH?• Ekstra kontrol ?

30-10-2009

Normalt flow i a.uterina

Notch i diastolen

24 - 26 uger

30-10-2009

Faktorer af betydning for forekomsten

• Barrieremetode øger risiko

• Tidligere abort giver nogen beskyttelse

• Tidligere normal graviditet reducerer risikoen

• Ægdonation

30-10-2009

Faktorer af betydning for forekomsten

• Mænd, hvis partner har udviklet præeklampsi, har større risiko for at en ny partner udvikler præeklampsi

• Ved partnerskift forsvinder den beskyttende effekt af tidligere graviditeter

30-10-2009

Præeklampsi

• Mange fremtrædelsesformer

• Ikke en hypertensiv – men placenta sygdom

• Ultimativ behandling: forløsning