Hvilke utfordringer opplever jordmor i møte med fedmeoperertegravide kvinner, og hvordan kan hun best ivareta kvinnen gjennomsvangerskap, fødsel og barseltid?

Sykepleien 2018 106(69455)(e-69455)DOI: https://doi.org/10.4220/Sykepleiens.2018.69455

Stadig �ere kvinner med fedme benytter seg av fedmekirurgi. Dette medfører nye utfordringerfor jordmødre. Det handler om kvinnens helse og livskvalitet, og om fosterets utvikling.

Velkjente komplikasjoner etter fedmekirurgi er blant annet ernæringsmangler, dehydrering ogtarmhernier.

Økt overvåkning av fedmeopererte kvinner under svangerskap, fødsel og barseltid ernødvendig.

FAGUTVIKLING

Svangerskap og fødseletter fedmeoperasjon:Hva bør jordmødre vite?

NøkkelordFødsel Fedmekirurgi graviditet jordmødre

HOVEDBUDSKAP

Mia SøpstadJordmorSt. Olavs hospital

Forfatter

Norge er et av de tryggeste landene i verden å fødebarn i, med lave tall for alvorlig skade eller dødsfallhos mor og barn knyttet til fødsel. Samtidig erovervekt og fedme et økende folkehelseproblem, noesom også angår oss som jordmødre, i og med at mangeovervektige er kvinner i fertil alder.

Fedmekirurgi har de senere årene blitt et mer og merkjent begrep, og stadig flere kvinner med fedmebenytter seg av denne typen behandling (1). Dettemedfører nye utfordringer for helsevesenet, og daspesielt for gynekologer og kirurger, men også forjordmødre. Det handler ikke da bare om kvinnenshelse og livskvalitet, men også om fosterets utvikling(1).

Hva betyr det når disse kvinnene blir gravide ettergjennomgått kirurgi? Hva vet egentlig jordmødreneom disse kvinnene, og hvordan kan vi best ivareta demunder svangerskap, fødsel og barselomsorg?

Interessen min for temaet ble for alvor vekket underpraksisstudier ved en fødeavdeling. Ifølge en avjordmødrene er overvekt og fedme en stadig vanligereutfordring i den kliniske hverdagen. I møte med enovervektig kvinne på den ordinæreultralydundersøkelsen i svangerskapsuke 18 hadde hunhatt store problemer med å få oversikt over fosteretsorganer, nettopp på grunn av mors fedme.

Videre var hun frustrert over hvordan en skal møtedisse kvinnene under svangerskap, fødsel og barseltid.Det hun sier, støttes også i litteratur og aktuellforskning; «examination was limited due to bodyhabitus» (2).

Mangler retningslinjer

«I møte med en overvektig kvinne hadde hunhatt store problemer med å få oversikt overfosterets organer.»

Videre ble jeg etter flere samtaler med gynekologer ogjordmødre ved en kvinneklinikk gjort oppmerksom påde kvinnene som gjennomgår fedmekirurgi, ogutfordringene, men også fordelene, dette kan bringemed seg dersom kvinnen i etterkant blir gravid ogføder et barn. Samtidig er det meg bekjent få elleringen retningslinjer for hvordan en skal ivareta dissekvinnene.

I litteraturen som er anvendt i denne artikkelen, erbariatric surgery et gjennomgående begrep. Dette er inorsk og skandinavisk litteratur oversatt til«fedmekirurgi». Fedmekirurgi deles inn i to: restriktiveprosedyrer og malabsorptive prosedyrer (3).

Inngrepene kan utføres enten laparoskopisk eller viaåpen kirurgi. Det er viktig at jordmor kjenner tilforskjellen på disse inngrepene, da det får betydningfor hvilken oppfølging kvinnen trenger i svangerskap,fødsel og barseltid. Inngrepene vil derfor i det følgendebeskrives i korte trekk.

Restriktive prosedyrer tar sikte på å begrense mengdenmat som kan konsumeres på en gang. Laparoskopiskgastrisk banding (LAGB) er den mest brukterestriktive prosedyren, selv om den ikke er så vanligakkurat i Norge (4). Her legges en silikonring rundtinngangen til magesekken, og denne kan reguleres idiameter.

Denne typen inngrep gjør at en raskere oppnårmetthetsfølelse og dermed også begrenser inntaket avkalorier. Fordelen med dette inngrepet er at det erforholdsvis enkelt å utføre, har få komplikasjoner, ogen kan individuelt tilpasse størrelse på inngangen tilmagesekken basert på kostråd og eventuellebivirkninger (5).

Fedmekirurgi

Restriktive inngrep

Malabsorptive inngrep

I en malabsorptiv prosedyre blir magesekken og delerav tynntarmen koplet ut, slik at absorpsjonen av fett ogkalorier blir begrenset. Dette kalles også for gastriskbypass-operasjoner. Disse prosedyrene anses for åvære mer effektive enn de restriktive prosedyrene hvagjelder å behandle komorbide tilstander somhypertensjon og diabetes (5).

I Norge har denne prosedyren i økende grad blitterstattet med langsgående ventrikkelreseksjon, ellergastric sleeve, som gir en trang, rørformet magesekk(4).

Den mest populære fedmeoperasjonen i USA er Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Dette inngrepet er enkombinasjon av restriktive og malabsorptive kirurgisketeknikker. Her lages magesekken mindre, samtidigsom den koples direkte til den midtre delen avtynntarmen (5).

For at det skal være nevnt, utføres det fortsatt såkaltduodenal switch, men mye sjeldnere nå enn tidligere.Dette inngrepet er assosiert med betydeligmalabsorpsjon, og det er stor fare for underernæring ogmangeltilstander (4).

Metoden som er ansett for å være mest effektiv forvektnedgang hos personer med alvorlig fedme, erfedmekirurgi (3). Kirurgi er imidlertid anbefalt bare tilde med sykelig fedme. Dette gjelder da de som har enBMI over 40, eller de med BMI på 35 eller høyere somhar tilleggstilstander som hypertensjon, diabetes ellerhøyt kolesterol (5). I tillegg innvilges operasjonen ogsåtil kvinner med fedmerelatert infertilitet (2).

«I Norge har gastrisk bypass-operasjoner iøkende grad blitt erstattet med langsgåendeventrikkelreseksjon.»

Fedmekirurgi for fertile

Harris og Barger viser generelt til en signifikantøkning i forekomsten av fedmekirurgi. Omtrent fire avfem som fikk utført denne typen kirurgi, var kvinner(5). I Norge har antallet fedmeopererte frem til 2013ellevedoblet seg på ti år, og årlig gjennomgår rundt3000 personer fedmekirurgi her til lands (23). Vekttapetter fedmekirurgi varierer med typen inngrep, menestimeres å være alt fra 14 til 80 prosent av overvekten(4).

Den drastiske økningen i antallet fedmeoperasjoner vilføre til at flere kvinner som tidligere på grunn avovervekt og fedme var infertile, nå blir gravide.Vekttapet vil kunne føre til økt fertilitet (4, 5), og daspesielt for kvinner med polycystisk ovarialsyndrom,da de kan få tilbake normal eggløsning (4).

Disse kvinnene vil søke hjelp i svangerskapsomsorgen.Det er dermed viktig at jordmor har kunnskap omhvordan hun best kan ivareta akkurat denne gruppenkvinner og deres ufødte barn.

Velkjente komplikasjoner etter fedmekirurgi, og daspesielt etter malabsorptive prosedyrer, erernæringsmangler og mangel på vitaminer ogmineraler. Samtidig viser litteraturen at også anemi ogforandringer i hemoglobinnivå forekommer etter slikeoperasjoner (3). Andre studier viser at de kvinnenesom har gjennomgått kirurgi, også har økt risiko foranemi i svangerskapet (3).

«Årlig gjennomgår rundt 3000 personerfedmekirurgi her til lands.»

Ernæringsstatus

Mangelfull ernæringstilstand hos kvinnen kan igjenpåvirke fosterets ernæringstilstand og viderefostervekst og utvikling (6). Studier som har tatt forseg ernæringsstatus hos pasienter som har gjennomgåttgastrisk bypass-kirurgi, viser lave nivåer av sink, jern,magnesium, betakaroten, D-vitamin og vitamin B12(5).

Flere casestudier beskriver ernæringsmangler hoskvinner som blir gravide etter gjennomgåttfedmekirurgi. Bebber og medarbeidere (7) fant at dissekvinnene ofte hadde lave nivåer av vitamin B12,folsyre, ferritin, albumin og kalsium. Absorpsjonen avvitaminer og mineraler blir minimalt påvirket av LAP-band-prosedyren, og mangeltilstander er mindresannsynlige hos disse kvinnene enn hos dem som hargjennomgått RYGB, hvor mesteparten av magesekkenog duodenum er forbipassert (5).

Samtidig peker Dalfrà og medarbeidere (6) på atmangeltilstander også kan oppstå hos de kvinnene somhar gjennomgått restriktive prosedyrer. Det erimidlertid på generell basis observert at overvektigepasienter ofte mangler D-vitamin og harjernmangelanemi. Da en del av disse kvinnene fortsatter å regne som overvektige selv etter gjennomgåttfedmekirurgi, trenger dette derfor ikke alltid ha sinårsak i gjennomgått kirurgi (5).

«Mangelfull ernæringstilstand hos kvinnenkan påvirke fosterets ernæringstilstand ogvidere fostervekst og utvikling.»

Kaloriinnhold i morsmelk

Det ble for en tid siden rapportert om fem tilfeller avalvorlig intrakraniell blødning hos nyfødte av mødresom hadde gjennomgått ulike typer fedmekirurgi.Dette kan sannsynligvis relateres til maternell K-vitaminmangel, og dermed også til K-vitaminmangelhos fosteret. Både Harris og Barger (5) og Dalfrà ogmedarbeidere (6) viser til disse funnene i sine studier.

Men selv om K-vitaminmangel er rapportert etterfedmekirurgi, er ikke det blant de mest hyppigforekommende mangeltilstandene (5). Antallet barndet vises til i disse studiene, er likevel for lite til å værerepresentativt, og en skal derfor være forsiktig med åtrekke konklusjoner om at K-vitaminmangel medsikkerhet kan knyttes til fedmekirurgien.

Det er post partum observert lave verdier av vitaminB12 i morsmelken til kvinner som har en historie medfedmekirurgi. Dette har sannsynligvis sammenhengmed mors mangel på den faktoren som trengs for åabsorbere B12 (2).

Dersom det også foreligger malabsorpsjon av fett, kankaloriinnholdet i morsmelken være lavere, noe somigjen kan påvirke den nyfødtes vekst. Harris og Bargerpresiserer imidlertid i sin artikkel at det trengs merforskning på området for å kunne si noe om dissebarna er en risikogruppe (5).

Det forekommer også kirurgiske komplikasjoner undersvangerskap hos disse kvinnene. Komplikasjonsratenligger opp mot 5 prosent, uavhengig av om det dreierseg om malabsorptive eller restriktive inngrep (5).

Komplikasjoner

Den mest vanlige og alvorligste komplikasjonen forkvinner som er gravide etter fedmekirurgi, ertarmhernier. Når uterus vokser under svangerskap oggraviditet, vil den forskyve andre indre organer, ogdermed føre til et økt abdominalt trykk. Dette trykketkan igjen føre til at deler av tarmen presses ut i«tomrom» etter tapt fett som følge av operasjonen, ogdermed kan det oppstå avklemming ogtarmobstruksjon (5).

Adherenser (sammenvoksinger) etter fedmekirurgiøker også risikoen for tarmhernier.

Det er tre perioder av graviditeten hvor det er øktrisiko for tarmhernier: i midten av graviditeten, nåruterus blir et abdominalt organ; ved termin, nårfosterets hode går ned i bekkenet; og i post partum-perioden, når uterus på kort tid skal tilbake til sinopprinnelige størrelse (5).

De kvinnene som har gjennomgått fedmekirurgi, ogsom har fått komplikasjoner i form av tarmhernier,rapporterte om kvalme, oppkast og magesmerter. I defleste tilfellene kom behandlingen sent, noe somresulterte i høy forekomst av neonatal og maternelldødelighet (8). Dette er alvorlig, og igjen understrekesviktigheten av at jordmor kjenner til komplikasjonersom kan oppstå hos gravide kvinner som hargjennomgått fedmekirurgi, slik at det kan fanges opptidlig og en kan unngå tragiske utfall.

Som tidligere nevnt er den største utfordringen isvangerskapet hos disse kvinnene ernærings- ogmangeltilstander, noe som igjen kan påvirkefostertilveksten. Kvinner som har gjennomgått gastricbanding-operasjoner, har liten kapasitet i magesekken,og kan ikke innta ubegrensede mengder mat og drikkepå en gang.

Perinatale utfordringer

•

••

Under svangerskap øker væskebehovet, og dissekvinnene kan derfor være i risikosonen for å blidehydrerte. Kvalme og oppkast i tidlig graviditet kanogså komplisere svangerskapet (5).

Et relativt nytt funn er at kvinner som har gjennomgåttkirurgi, oftere blir indusert enn sykelig overvektige. Enfant også hyppigere forekomst av blodtransfusjon etterfødsel og venøse tromboembolismer hos dennegruppen kvinner (9). Kjær og medarbeidere finnerimidlertid ikke belegg i sin studie for å si at risikoenfor indusert fødsel er økt hos denne gruppen kvinner,sammenliknet med en kontrollgruppe (10).

Blodpropp som løsner og følger blodstrømmen inntildimensjonen på blodkaret ikke lenger tillater viderepassasje, og proppen setter seg fast.

Kilde: Store medisinske leksikon

Det er gjort flere studier på neonatale utfall etterfedmekirurgi. Disse har spesielt tatt for seg prematurfødsel, lav fødselsvekt, makrosomi (stort foster) ogperinatal dødelighet. Flere av studiene har imidlertidikke vist at fedmekirurgi har noen skadelig effekt pånyfødte barn (5).

Perinatalperiode: svangerskapstiden fra nårfosteret antas å være levedyktig, til en uke etterfødselen

Tidlig neonatalperiode: barnets første leveuke

Neonatalperioden: barnets første levemåned

Kilde: Jordmorboka

TROMBOEMBOLISME

PERINATALE TIDSBEGREP

Studier av gastric banding viser lavere forekomst avmakrosomi og lav fødselsvekt sammenliknet medgravide kvinner med fedme (5, 11). Dette støttes ogsåav både Shai og medarbeidere (3) og Kjær ogmedarbeidere (10), hvor det kommer frem at kvinnersom har gjennomgått fedmekirurgi, har mindresannsynlighet for å føde store barn sammenliknet medsykelig overvektige gravide kvinner.

Dersom en sammenlikner graviditet hos kvinnene førog etter fedmekirurgi, er det også funnet signifikantlavere fødselsvekt etter gjennomgått operasjon (6). Detfremkommer av studien til Johansson og medarbeidere(11) at tendensen hos de fedmeopererte kvinnene er atde har lavere risiko for svangerskapsdiabetes og LGA-barn (barnet er stort i forhold til svangerskapsalder), ogkortere gestasjonsalder (alderen på fosteret på etbestemt tidspunkt) enn kontrollgruppen.

Kjær og medarbeidere fant heller ingen signifikantforskjell når det gjaldt overføring av nyfødte barn avfedmeopererte mødre til intensivavdeling (10). På denandre siden finner Johansson og medarbeidere i sinstudie at risikoen for dødfødsel eller neonatal død varhøyere hos kvinnene som hadde gjennomgåttfedmekirurgi, sammenliknet med kontrollgruppen (1,7prosent versus 0,7 prosent) (11).

Samtidig må det bemerkes at 98 prosent av kvinnenefra studien til Johansson og medarbeidere (11) haddegjennomgått gastrisk bypass-kirurgi, og en må derforvære forsiktig med å trekke konklusjoner for andretyper prosedyrer.

Lavere fødselsvekt

Preterm fødsel

Kohortstudien til Stephansson og medarbeidere visertil funn som peker i retning av at gjennomgåttfedmekirurgi er assosiert med risiko for pretermfødsel. Risikoen for moderat preterm fødsel mellom 32og 36 fullgåtte svangerskapsuker var større blantkvinner som hadde gjennomgått fedmekirurgi,sammenliknet med en kontrollgruppe av kvinner somikke hadde gjort et slikt inngrep. De fant på den andresiden ingen signifikant forskjell mellom gruppene nårdet gjaldt preterm fødsel før 32 fullgåtte uker (12).

Til sammenlikning finner ikke Abenhaim ogmedarbeidere i sin studie belegg for å si at risikoen forpreterm fødsel er større for denne gruppen kvinner (9).Det gjør heller ikke Johansson og medarbeidere (11).Dette kan imidlertid kanskje forklares ut frakontrollgruppen i Abenhaim og medarbeideres studie,som besto av sykelig overvektige gravide kvinner.Disse har som tidligere nevnt økt risiko for pretermfødsel (9).

Når det gjelder risikoen for at disse mødrene får SGA-barn (barnet er lite i forhold til svangerskapsalder), erdet en del sprik i litteraturen. Enkelte studier haravdekket en høyere risiko for å få barn som er små foralderen (13), og også en høyere forekomst avintrauterin veksthemning (14). Abenhaim ogmedarbeidere viser i sin ferske studie til funn sompeker i retning av at intrauterin veksthemning faktiskforekommer hyppigere hos kvinner som hargjennomgått fedmekirurgi, sammenliknet med sykeligovervektige kvinner (9).

«Enkelte studier har avdekket en høyererisiko for å få barn som er små for alderen.»

Den registerbaserte kohortstudien til Kjær ogmedarbeidere konkluderer med at nyfødte av mødresom har gjennomgått fedmekirurgi, har laverefødselsvekt, lavere gestasjonsalder og 2,3 gangerhøyere risiko for å være SGA-barn sammenliknet meden matchende gruppe kvinner som ikke hargjennomgått fedmekirurgi. Forekomsten av SGA-barnvar i tillegg høyere hos gruppen som haddegjennomgått gastrisk bypass-kirurgi (10).

Disse funnene støttes av Johansson og medarbeidere,som også finner høyere risiko for SGA-barn hos defedmeopererte kvinnene (15,6 prosent versus 7,6prosent i kontrollgruppen) (11). Dalfrà ogmedarbeideres litteraturstudie finner imidlertid ikkeholdepunkter for å si at forekomsten av SGA-barn erstørre blant denne gruppen kvinner sammenliknet mednormalbefolkningen (6), og er derfor å betrakte sommotstridende til andre forskningsfunn.

De fleste studiene som ligger til grunn for denneartikkelen, peker på at økt overvåkning avfedmeopererte kvinner under svangerskap, fødsel ogbarseltid er nødvendig (5, 10, 11), nettopp på grunn avat historikk med fedmekirurgi assosieres med en rekkekomplikasjoner (11). Kjær og medarbeidereunderstreker i sin studie at obstetrisk oppmerksomhetbør rettes mot ernæringsmangler hos mor, og også motfosterets vekst (10).

Det har imidlertid vært utfordrende å finne gode svar ilitteraturen på hva som konkret anbefales når detgjelder oppfølging av disse kvinnene, og da spesieltoppfølging fra jordmor. En faktor som imidlertid erverdt å nevne, er at gravide kvinner som hargjennomgått fedmekirurgi, synes å være merovervektige enn de kontrollgruppene som er brukt i deforskjellige studiene.

Oppfølging

Overvekt i seg selv er som nevnt innledningsvis envelkjent årsak til flere komplikasjoner, blant annetmakrosomi (6). Som jordmødre kjenner vi tilkomplikasjonene knyttet til makrosomi: fødselstraume,skulderdystosi, høyere mortalitet og lavere Apgar-skår(5).

En metode for å fastslå et nyfødt barns tilstand,direkte etter fødselen.

Barnet vurderes etter 1 og 5 minutter.

Metoden omfatter 5 parametre som hver skårer 0–2poeng. 

Parametrene er: hjertefrekvens, respirasjon,reaksjon, muskeltonus og hudfarge.

Apgar-skår under 3 betraktes som kritisk lav, 4–7som moderat lav og over 7 som normal.

Kilde: Jordmorboka

Det er viktig for jordmor å vite noe om på hvilkettidspunkt etter operasjonen kvinnen ble gravid, da detkan få konsekvenser for hvilken oppfølging kvinnenhar behov for. Aleris overvektsklinikk anbefaler åvente i to år etter operasjon før en blir gravid, slik at enoppnår stabil vekt før svangerskap (15).

Grunnet potensielt stort vekttap, og derfor risiko for åutvikle vitamin- og mineralmangel, i tiden rett etteroperasjonen og 12–18 måneder frem i tid anbefalerannen litteratur å vente med graviditet i minst 12–18måneder etter operasjon (4, 5). Nymo og de Soysahevder i sine anbefalinger at graviditet i en såkaltkatabol fase øker risikoen for prematur fødsel,vekstretardasjon og næringsmangler hos barnet (4).

APGAR-SKÅR

Svangerskapet

På den andre siden hevder Harris og Barger at det ikkefinnes belegg i litteraturen for å si at utfallet avgraviditet og svangerskap forverres dersom kvinnenblir gravid før disse anbefalingene. Tvert imot harnoen studier vist at det ikke er noen signifikanteforskjeller i maternelle eller neonatale komplikasjonersom veksthemning, prematur fødsel eller hypertensjon(5).

Samtidig er det greit å være klar over at tidliggraviditet etter gjennomgått kirurgi kan føre til at dettotale vekttapet etter operasjonen blir mindre, noe somkan medføre at kvinnen ikke oppnår optimalhelseeffekt av inngrepet (4).

Videre vil en økt risiko for noen komplikasjoner hengesammen med på hvilket tidspunkt etter operasjonenkvinnen ble gravid. Mangel på folat før graviditet kanøke risikoen for nevralrørsdefekter hos fosteret(Hamre, 2010), og dersom kvinnen ble gravid på ettidlig tidspunkt etter operasjonen, kan det være grunntil å tro at et stort vekttap etter operasjon har medførtvitamin- og mineralmangel. Dette vil imidlertid ogsåvære knyttet til hvilket inngrep kvinnen har gåttgjennom, og kan ikke bare knyttes til tiden fraoperasjon til svangerskap.

Nymo og de Soysa anbefaler tidlig kontroll hosjordmor eller fastlege. De anbefaler samtidig tidligultralyd ved 6–10 uker dersom det foreliggerrisikofaktorer som kan medføre misdannelser.Fostervekst bør monitoreres nøye. Symfyse–fundus-mål (se illustrasjonsvideo under) fra uke 26, ogderetter månedlig, anbefales (4).

«Graviditet i en såkalt katabol fase økerrisikoen for prematur fødsel,vekstretardasjon og næringsmangler.»

Optimal vektøkning

Metoden innebærer at avstanden mellom symfysenog toppen av livmoren måles med et målebånd.Hensikten er å følge veksten av uterus og dermed fået grovt mål på fosterveksten.

Kilde: Jordmorboka

Ved første kontroll bør det i tillegg tilstandardblodprøver tas prøver som gir informasjon omkvinnens ernæringstilstand. Videre anbefales det at entar slike prøver hver tredje måned i svangerskapet, ogvekt bør måles ved alle kontroller. Stabil vektutelukker imidlertid ikke malabsorpsjon avnæringsstoffer, og fosteret har derfor økt risiko forulike mangeltilstander (4).

Forskningen har så langt ikke gitt noe entydig svar påhva som er optimal vektøkning hos fedmeoperertegravide, men den gravides førgravide BMI dannerutgangspunktet her. Mengde kosttilskudd bør vurdereshos disse kvinnene, men type og dosering avhenger avhvilken type kirurgi som er gjennomgått (4).

SYMFYSE–FUNDUS-MÅL

SYMFYSE–FUNDUS-MÅL. Videoen ble laget i forbindelse medsymfyse–fundus-prosjektet, igangsatt av professor Bjørn Backeog overlege Hildegunn Stoum i samarbeid med NTNUTechnology Transfer. Laget av Headspin Productions.

Dersom en kvinne som er fedmeoperert, blir gravidunder 24 måneder etter inngrepet, bør hun henvises tilklinisk ernæringsfysiolog. Samtidig bør det vurderesom kvinnen har nytte av å bli henvist tilernæringsfysiolog også etter at det har gått 24 månederetter gjennomgått fedmekirurgi. Ernæringsfysiologenvil kunne hjelpe jordmor dersom det kommer oppspørsmål rundt vekttap, manglende vektoppgang, storvektoppgang, ved mistanke om eller påvisteernæringsmessige mangler og ved spørsmål omkosttilskudd, næringspreparater, sondeernæring ellerintravenøs ernæring (4).

Gjennom egne erfaringer i praksisfeltet, og i samtalemed gynekolog, kom det frem at ikke sjelden leggesnoen av disse kvinnene inn på observasjonsavdelingenfor gravide, da de har behov for sondeernæring ellerintravenøs ernæring. Viktigheten av tverrfagligsamarbeid i møte med disse kvinnene presiseres fraflere hold, det være seg jordmor, fastlege, gynekolog,ernæringsfysiolog, anestesilege og pediater (5, 6, 17).

Fedmeopererte gravide bør screenes forsvangerskapsdiabetes. For jordmor er det viktig å viteat den vanlige glukosetoleransetesten (også kaltsukkerbelastningstest) ikke skal brukes til kvinner somer fedmeoperert (4, 5). Grunnen er at hurtig og stortilførsel av sukker til en liten ventrikkel (magesekk)kan medføre det en kaller dumping. Dette kan medførerask forflytning av glukose til tarmen, noe som igjenkan føre til blodtrykksfall, svimmelhet og diare (4).

Det anbefales derfor heller å måle fastende glukose ogglukose etter frokost hver dag i en uke. Gravidekvinner som har gjennomgått kirurgi, kan altså trengeen annen tilnærming når det gjelder å avdekke eneventuell svangerskapsdiabetes, og derfor er det viktigat jordmor har kunnskap om dette.

Svangerskapsdiabetes

Hos kvinner som har gjennomgått laparoskopiskgastrisk banding, kan båndets diameter justeres non-invasivt. Dette kan være fordelaktig når kvinnen gårgjennom et svangerskap. En slik justering kan føre tiloptimal ernæringsstatus for kvinnen, og dermed ogsåjevn fostertilvekst (6). Kvalme og oppkast kan ogsåreduseres ved at båndet justeres (5).

Noen gastrokirurger og obstetrikere slipper luften heltut av båndet i svangerskapsuke 36 for å minimererisikoen for herniering, men også for å tilrettelegge foroptimale ernæringsforhold knyttet til laktasjon ogamming post partum (5). Kvinnen drar altså fordel avdette på flere måter: kontrollert matinntak gjennomgraviditet og redusert risiko for mangeltilstander somellers er assosiert med LAGB (6).

Forskningen peker imidlertid på at det ikke finnesnoen praktiske retningslinjer for justering av båndet isvangerskap hos de kvinnene som har gjennomgåttLAGB-prosedyren (5). Det må samtidig presiseres atdenne typen inngrep ikke er så mye brukt i Norge (4),men det er likevel viktig for jordmødre å kjenne til atdenne typen inngrep utføres i andre deler av verden.

Kvinner som på grunn av det kirurgiske inngrepet er irisikosonen for å bli dehydrert, bør oppfordres til alltidå ha med seg en flaske med vann og regelmessigdrikke små mengder for å sikre tilstrekkeligvæskeinntak (5). Væskeinntaket kan de første åreneetter operasjon være lavt, og enkelte gravide kantrenge intravenøs tilførsel av væske for å sikre atinntaket blir tilstrekkelig (4).

«Hurtig og stor tilførsel av sukker til en litenventrikkel (magesekk) kan medføre det enkaller dumping.»

Konsultere gastrokirurg

Jordmødre i svangerskapsomsorgen bør vie øktoppmerksomhet til gastrointestinale symptomer hosdenne gruppen av kvinner (4). Gravide kvinner somhar gjennomgått fedmekirurgi, skal tas på alvordersom de under svangerskapet har symptomer sommagesmerter og livmorkramper. Det samme gjelderved kvalme, oppkast og brystsmerter.

Her kan tarmobstruksjon, hernier, perforasjon ogblødning være differensialdiagnoser til andregraviditetsrelaterte diagnoser. Smerter knyttet tilobstruksjon og hernier er som oftest intermitterende ogoppstår mer sannsynlig etter matinntak.

Det kan være verdifullt å konsultere med engastrokirurg under utredning av slike plager isvangerskapet. Generelt anbefales det at terskelen for åkontakte kirurg skal være lav dersom en mistenkerkomplikasjoner knyttet til gjennomgått fedmekirurgi(4).

Operasjonen i seg selv øker ikke behovet for ekstraoppfølging og pleie akkurat under fødselen. Samtidigkan som tidligere nevnt kirurgiske komplikasjoneroppstå, og det er økt risiko når fosterhodet trenger nedi bekkenet. Jordmor må derfor være på vakt dersomkvinnen klager på sterke magesmerter under eller rettetter fødselen (5).

Det som kan oppleves som utfordrende her, er at detkan være vanskelig å skille mellom det som er smerterknyttet til kirurgien, og fysiologiske fødselssmerter, dadisse også for mange oppleves som veldig sterke (18).I Veileder i fødselshjelp (2014) fremkommer det atgjennomgått fedmeoperasjon i seg selv ikke er enindikasjon for keisersnitt (19).

Fødselen

Barseltiden

De fleste kvinner som har født vaginalt, opplever enviss grad av smerter i perineum (20). Etterrier kan ogsåvære smertefulle, spesielt for flergangsfødende (21).Førstevalget for jordmødre når det gjeldermedikamentell smertelindring per os, er preparatersom inneholder paracetamol.

Dersom dette ikke har ønsket effekt, bør kvinnen tilbysantiflogistika, for eksempel naproxen (NSAIDs) (20).Kvinner som har gjennomgått fedmekirurgi, skalimidlertid ikke ta NSAIDs for smerter i post partum-perioden, da disse medikamentene kan skapesårdannelser (ulcerasjon) i den lille magesekken (5).Dette er det derfor viktig for jordmor å vite om.

Det er essensielt i barseltiden at jordmor fortsetter åovervåke ernæringsstatus hos disse kvinnene og deresnyfødte barn. Mangeltilstandene som følge avfedmekirurgi kan påvirke ammingen (2, 6). Det kansom tidligere nevnt oppstå vitamin B12-mangel hosbarnet, eller kaloriinnholdet i morsmelken kan værelavt, noe som vil ha konsekvenser for barnets vekst.

Pediatere skal umiddelbart informeres dersom enkvinne har gjennomgått slik kirurgi, og det er naturligat dette blir jordmors oppgave. Videre kan pediaterengjøre vurderinger knyttet til behov for enterale ellerparenterale vitamintilskudd hos disse mødrene og barnsom ernæres med morsmelk (2, 5, 6). Med tilstrekkeliginntak av vitaminer og mineraler i laktasjonsperioden,og da spesielt kalsium, jern, folat, vitamin B12 og D-vitamin, kan kvinnen etter fedmekirurgi også opplevevellykket amming (2). Barnets vekst i nyfødtperiodenbør også monitoreres nøye (2).

«Det er essensielt at jordmor fortsetter åovervåke ernæringsstatus hos disse kvinneneog deres nyfødte barn.»

I Veileder i fødselshjelp oppgis det at effekten av p-piller kan reduseres på grunn av redusert absorpsjonetter fedmekirurgi (19). Dette må jordmor være klarover i en eventuell prevensjonsveiledning etter fødsel.

Det er grunn til å tro at fedmeopererte kvinner, somtidligere har vært sykelig overvektige, har hattnegative erfaringer med kropp, vekt og kost. Det er davesentlig med tydelighet og klare avtaler fra jordmorsside i møte med disse kvinnene. Trygge rammer er endel av en helhetlig ivaretakelse av kvinnen og hennesbarn (22).

Det er i enkelte deler av landet etablert poliklinikkerfor overvektige gravide, der kvinnene får tettoppfølging med kostholdsveiledning og råd om fysiskaktivitet. Samtidig blir den psykiske helsen ivaretatt.Ernæringsfysiolog er ofte en ressurs (22), jamfør detsom tidligere er skrevet om tverrfaglig samarbeid.

Videre kan det nevnes at tidligere historikk med fedmekan gjøre kvinnene mer utsatt for post partum-depresjon (5). Jordmor må derfor være ekstra på vaktoverfor disse kvinnene. Kroppen er igjen endret etterfødsel, og det er viktig å ha en åpen dialog omfølelsene kvinnene har rundt kroppslige endringer ettergjennomgått svangerskap og fødsel (Laache, 2010).

Den økende forekomsten av fedme i befolkningenmedfører også at flere kvinner søker hjelp ihelsevesenet og får gjennomført fedmekirurgi sombehandling mot overvekt og fedme. Kvinner i fertilalder utgjør en stor del av denne gruppen, og det ertrolig at dette er en gruppe kvinner som jordmødre iøkende grad vil møte i forbindelse med svangerskap,fødsel og barseltid.

Jordmors tilnærming

Konklusjon

Det er tydelig at jordmødre har behov for økt kunnskapom dette saksfeltet, nettopp for å kunne fange opp detilfellene som krever ekstra oppfølging. Jordmor skaljobbe kunnskapsbasert, og det er derfor avgjørende åvite noe om dette temaet for å gi kvinnene best muligoppfølging.

Fedmekirurgi tillater kvinnene å ha sunnere helse,lavere risiko i svangerskap og avkom med lavere risikofor å utvikle overvekt og overvekstrelaterte tilstandersenere i livet – alt dette som følge av morsfedmeoperasjon. Sikkerheten rundt svangerskap derkvinnen har gjennomgått fedmekirurgi, har værtkartlagt i flere studier de siste årene.

Foreløpig har det ikke blitt påvist at fedmekirurgi kanrelateres til dårligere utfall som perinatale dødsfall ogkongenitale (medfødte) malformasjoner (misdannelser)(3). Forskningen viser heller at kvinner som hargjennomgått fedmekirurgi, har bedre utfall avgraviditet sammenliknet med gravide kvinner medsykelig overvekt eller fedme (9).

Det er høyst sannsynlig at den potensielle risikoen forden gravide kvinnens og fosterets under- ogfeilernæring kan balanseres med nøye oppfølging avmødrene i svangerskapet og bruk av næringstilskudd(6).

«Kvinner som har gjennomgåttfedmekirurgi, har bedre utfall av graviditetsammenliknet med gravide kvinner medsykelig overvekt eller fedme.»

Det kan synes selvsagt at mangeltilstander etterfedmekirurgi er til å unngå, og enklere å behandle ennfedme i seg selv (3). Samtidig er det ikke dermed sagtat det ikke er utfordringer som følger med dissekvinnene når de gjennomgår svangerskap, fødsel ogbarseltid. Kirurgiske komplikasjoner kan oppstå, ogjordmor må være bevisst dette i oppfølgingen avkvinnen.

1. Kaska L, Kobiela J, Abacjew-Chmylko L,Wojanovska-Pindel PK, Walerzak A, Makarewicz W,et al. Nutrition and pregnancy after bariatric surgery.ISRN Obese. 2013. 492060.

2. Jevitt C. Pregnancy complicated by obesity:midwifery management. Journal of Midwifery &Women’s Health. 2009;54(6):445–51.

3. Shai D, Shoham-Vardi I, Amsalem D,Silverberg D, Levi I, Sheiner E. Pregnancy outcome ofpatients following bariatric surgery as compared withobese women: a population-based study. The Journalof Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.2014;27(3):275–8.

4. Nymo S, de Soysa AKH. Veileder for leger,jordmødre og kliniske ernæringsfysiologer iernæringsoppfølging ved høyrisikosvangerskap: dengravide fedmeopererte. Referansegruppen forfedmekirurgi. Trondheim: Kliniskeernæringsfysiologers forening tilsluttetForskerforbundet; 2014.

5. Harris AA, Barger MK. Specialized care forwomen after bariatric surgery. Journal of Midwifery &Women’s Health. 2010;55:529–39.

6. Dalfrà MG, Busetto L, Chilelli NC, Lapolla A.Pregnancy and foetal outcome after bariatric surgery: areview of recent studies. The Journal of Maternal-Fetal& Neonatal Medicine. 2010;25(9):1537–43.

Referanser

7. Bebber FE, Rizolli J, Casagrande DS,Rodriques MT, Padoin AV, Mottin CC, et al.Pregnancy after bariatric surgery: 39 pregnanciesfollow-up in a multidisciplinary team. Obes Surg.2011;21(10):1546–51.

8. Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G.Reproductive outcome after bariatric surgery: a criticalreview. Human reproduction update. 2009 mars–april;15(2):189–201.

9. Abenhaim HA, Alrowaily N, Czuzoj-ShulmanN, Spence AR, Klam SL. Pregnancy outcomes inwomen with bariatric surgery as compared withmorbidly obese women. The Journal of Maternal-Fetal& Neonatal Medicine. 2016;29(22):3596–601.

10. Kjær MM, Lauenborg J, Breum BM. The riskof adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: anationwide register-based matched cohort study.American Journal of Obstetrics and Gynecology.2013;208(6):464.e1-5.

11. Johansson K, Cnattingius S, Näslund I, RoosN, Lagerros YT, Granath F, et al. Outcomes ofpregnancy after bariatric surgery. The New EnglandJournal of Medicine. 2015;372:814–24.

12. Stephansson O, Johansson K, Näslund I,Neovius M. Bariatric surgery and preterm birth. NewEngland journal of medicine. 2016;375:805–6.

13. Marceau P, Kaufman D, Biron S. Outcome ofpregnancies after biliopancreatic diversion. Journal ofObesity Surgery. 2004;14(3):318–24.

14. Sheiner E, Edri A, Balaban E, Levi I, Aricha-Tamir B. Pregnancy outcome of patients who conceiveafter the first year following bariatric surgery.American Journal of Obstetrics and Gynecology.2011;204(1):50.e1-6.

15 Aleris Overvektsklinikk. Gravid etterslankeoperasjon. Oslo; 2016. Tilgjengelig fra:http://overvekt.net/etter-operasjon/gravid-etter-slankeoperasjon/ (nedlastet 21.11.2016).

16. Hamre B. Svangerskapsomsorg. I: Brunstad A,Tegnander E, red. Jordmorboka. Oslo: Akribe; 2010.

17. Skogøy K, Laurini R, Aasheim ET.Svangerskap like etter fedmeoperasjon. Tidsskrift forDen norske legeforening. 2009;129:534–6.Tilgjengelig fra:http://tidsskriftet.no/sites/tidsskriftet.no/files/pdf2009—534-6.pdf (nedlastet 09.01.2017).

18. Ulvund I. Fødselssmerte og smertelindring. I:Brunstad A, Tegnander E, red. Jordmorboka. Oslo:Akribe; 2010.

19. Henriksen T, Overrein H, Kardell K, SkogøyK. Adipositas og svangerskap og fødsel. I: Veileder ifødselshjelp. Oslo: Norsk gynekologisk forening;2014. Kapittel 15.

20. Reinar LM. Plager og komplikasjoner. I:Brunstad A, Tegnander E, red. Jordmorboka. Oslo:Akribe; 2010.

21. Venheim MA. Barselomsorg. I: Brunstad A,Tegnander E, red. Jordmorboka. Oslo: Akribe; 2010.

22. Laache I. Tilstander hos kvinnen som kanpåvirke svangerskap, fødsel og barseltid. I: BrunstadA, Tegnander E, red. Jordmorboka. Oslo: Akribe;2010.

23. Leknes, BO. Fedmeoperasjoner – ingen lettvintløsning. forskning.no. 2013. Tilgjengelig fra:https://forskning.no/mat-menneskekroppen-overvekt/2013/02/fedmeoperasjoner-ingen-lettvint-losning (nedlastet 22.03.2018).