Sviluppare un’analisi delle cause profonde e un piano d’azione · no. Secondo la filosofia di W. Edwards Deming sulla gestione economica, non ... paziente interessato dall’evento

Lo scopo principale di un’analisi delle cause profonde consiste nel per-mettere alle organizzazioni sanitarie di trarre lezioni utili da un evento

sentinella o nell’avviare processi volti a prevenire il ripetersi di simili eventi.Un’analisi delle cause profonde permette anche di mitigare la sfiducia delpubblico nelle organizzazioni sanitarie. La popolazione deve essere rassicu-rata sul fatto che quando un’organizzazione accreditata si trova a fronteggia-re un evento sentinella si attiverà immediatamente per scoprire le cause del-l’evento e progettare le risposte più adeguate a proteggere il pubblico.

Non bisogna utilizzare le analisi delle cause profonde per incolpare qualcu-no. Secondo la filosofia di W. Edwards Deming sulla gestione economica, nonè possibile ridurre il livello degli errori perseguitando o punendo la persona chesi trova a essere la “più vicina” al problema1. L’individuo è solo parte del siste-ma; per migliorare un processo, spesso, è necessario un cambiamento del siste-ma. Similmente, Leape ritiene che i leader della sanità debbano andare oltre glierrori individuali e concentrarsi sui sistemi che ne facilitano il verificarsi. Leapeha osservato che «la maggior parte degli errori deriva dalla presenza di proces-si difettosi – processi mal progettati che mettono le persone nella condizione disbagliare e in situazioni in cui è più probabile compiere errori»2.

Riserve a parte, molti enti e professionisti che partecipano ai processi dianalisi delle cause profonde con la Joint Commission, hanno trovato utile

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Eventi sentinella. Quello che ogni organizzazione sanitaria dovrebbe sapere124

questo strumento. Come commentato da un direttore un ufficio qualità, «ti ob-bliga a vedere perché si è verificato qualcosa. Inoltre, aumenta il coinvolgi-mento della direzione. Non si tratta solo di un paio di manager che chiacchie-rano tra loro». Il direttore di un’altra organizzazione ha dichiarato che l’ana-lisi delle cause profonde «è stata molto utile alla nostra organizzazione. Haincrementato il livello nelle nostre analisi degli incidenti critici e si è rivelatauno strumento utile che continuiamo a utilizzare». Una terza istituzione ha di-chiarato che il personale aveva vissuto un’eccellente esperienza utilizzandoquesto processo.

5.1 Rispondere a un eventosentinella

Fondamentalmente, gli eventi sentinella pongono due sfide principali:

– capire come e perché si è verificato l’evento;– impedire che tale evento o un evento simile si ripresenti in futuro.

Per risolvere questi problemi, le organizzazioni sanitarie devono capire ifattori di fondo che hanno contribuito all’evento, non solo quelli superficiali,evidenti o immediati (fattori prossimali). L’analisi delle cause profonde per-mette alle organizzazioni di guardare sotto i fattori apparenti o prossimali e discoprire le cause di fondo di un evento.

Un evento sentinella può scuotere un’organizzazione dalle sue fondamen-ta. Chi si trova direttamente coinvolto può esserne colpito duramente. La di-rezione dell’organizzazione si troverà a operare in “modalità crisi”. È impor-tante, perciò, disporre di buoni piani di contingenza per gli eventi sentinella eche il personale medico, amministrativo, tecnico e di supporto capisca comedeve rispondere all’evento sentinella.

Quando si verifica un evento sentinella, la prima preoccupazione di un’or-ganizzazione sanitaria dovrebbe essere assistere in modo pronto e corretto il

1255. Sviluppare un’analisi delle cause profonde e un piano d’azione

paziente interessato dall’evento. Le condizioni mediche del paziente devonoessere stabilizzate e bisogna effettuare tutte le attività necessarie (interventichirurgici, analisi di laboratorio, somministrazione di farmaci). Bisogna ten-tare in tutti i modi di non causare danni ulteriori al paziente e a chiunque sitrovi a rischio o, se possibile, di ribaltare gli esiti negativi.

Al fine di comprendere e imparare da un errore, è fondamentale conosce-re esattamente ciò che è accaduto. In questo processo è fondamentale con-servare le prove. Bisogna attivarsi immediatamente per mettere al sicuro ilmateriale che potrebbe rivelarsi importante per le indagini, come i campionibiologici, i farmaci, le apparecchiature mediche, le cartelle cliniche e altridati o fonti di informazione. Bisogna assolutamente assicurarsi che nessunaprova di valore venga scartata durante le procedure standard di pulizia.

Bisogna quindi seguire i protocolli delle organizzazioni sanitarie che defini-scono le modalità con cui informare tutte le parti in causa della presenza di unevento sentinella. La legge richiede che le organizzazioni e gli operatori sanita-ri comunichino la situazione al paziente e alla sua famiglia in modo tempestivoe appropriato. I pazienti e le famiglie devono essere informati nel modo piùcompleto possibile su ciò che è successo e su quello che accadrà in futuro al-l’assistenza erogata al paziente. Il capitolo 6 analizza nel dettaglio questi temi.

Anche i membri chiave dell’organizzazione dovrebbero essere informatiimmediatamente della presenza di un evento sentinella. Gli operatori da av-vertire includono, almeno, la direzione dell’organizzazione e i primari, e tutticoloro che ricoprono incarichi di responsabilità nella gestione dei rischi. Inqualsiasi situazione, queste persone devono intraprendere azioni immediateper garantire la sicurezza degli altri pazienti.

A seconda della natura dell’incidente, si possono avvertire anche gli entiregolatori statali o regionali. Per esempio, il Safe Medical Device Act del1990 richiede che le strutture segnalino gli eventi avversi legati alle apparec-chiature alla Food and Drug Administration (FDA) entro dieci giorni lavora-tivi dal momento in cui ci si è accorti della situazione. Gli eventi avversi gra-vi legati ai farmaci sono segnalabili al programma MedWatch della FDA e al-lo U.S. Pharmacopedia Medication Errors Reporting Program. Una volta in-traprese queste azioni immediate, l’organizzazione può dedicare la propria at-tenzione all’identificazione delle cause profonde dell’evento o allo sviluppodi un piano d’azione di risposta.


5.1.1 Struttura della risposta

Un’analisi delle cause profonde è considerata accettabile se presenta le se-guenti caratteristiche:

– l’analisi è mirata principalmente sui sistemi e sui processi e non sulle pre-stazioni individuali;

– l’analisi considera innanzi tutto le cause specifiche nei processi clinici,quindi le cause comuni nei processi organizzativi;

– l’analisi indaga sempre più in profondità, ponendo ripetutamente la do-manda “Perché?”;

– l’analisi identifica i cambiamenti introducibili nei sistemi e nei processi(tramite riprogettazione o con lo sviluppo di nuovi sistemi o processi) eche premetterebbero di ridurre il rischio che tali eventi si ripresentino infuturo;

– l’analisi è dettagliata e credibile.

Per essere completa, l’analisi delle cause profonde deve includere:

– la determinazione dei fattori umani o di altra natura più direttamente asso-ciati all’evento sentinella e ai processi e sistemi coinvolti nello stesso;

– un’analisi dei sistemi e dei processi sottostanti, tramite una serie di do-mande “Perché?” mirate a stabilire i settori in cui una riprogettazione po-trebbe favorire una riduzione dei rischi;

– un’indagine da effettuarsi in tutte le aree appropriate per l’evento verifica-tosi, come descritto nel testo Minimum Scope of Review of Root CauseAnalysis;

– un’identificazione dei punti di rischio e i loro contributi potenziali a questotipo di evento;

– una determinazione del miglioramento potenziale dei processi e dei siste-mi che potrebbe consentire una diminuzione della probabilità che tali even-ti si verifichino in futuro, o una determinazione, dopo l’analisi, dell’im-possibilità di attuare i miglioramenti.

Per essere credibile, l’analisi delle cause profonde deve:


– prevedere la partecipazione della direzione dell’organizzazione e degli in-dividui maggiormente coinvolti nei processi e nei sistemi in esame;

– essere coerente internamente (ovvero, non contraddirsi o lasciare senza ri-sposta le domande più ovvie);

– fornire una spiegazione di tutti i risultati del tipo “non applicabile” o “nes-sun problema riscontrato”;

– includere un commento sulla letteratura rilevante.

Un piano d’azione sarà considerato accettabile se:

– identifica i cambiamenti implementabili per ridurre il rischio o presentauna motivazione logica per non introdurre tali cambiamenti;

– identifica, in situazioni in cui le azioni di miglioramento vengono piani-ficate, i responsabili dell’implementazione, il momento in cui l’azionesarà implementata (incluso un eventuale test pilota) e il modo in cui si va-luterà l’efficacia dell’azione stessa.

La Joint Commission tratterà tutte le analisi delle cause profonde e i pianid’azione ricevuti in modo confidenziale.

Oltre a identificare la necessità di un’organizzazione di definire il termi-ne evento sentinella e di comunicare la definizione a tutto il personale, glistandard riconoscono il ruolo dei dati nella lotta agli eventi sentinella.

Per ridurre l’incidenza e l’impatto degli errori in medicina, un’organiz-zazione sanitaria deve innanzi tutto rappresentarsi a livello teorico i siste-mi di assistenza in cui si verificano errori.

Queste concettualizzazioni portano allo sviluppo di attività di raccoltadati in grado di evidenziare le aree più problematiche. L’analisi di questidati illustra i punti di forza e i punti deboli delle prestazioni a diversi stadidel processo di assistenza, facilitando la produzione di suggerimenti voltia risolvere i problemi identificati. Gli standard presentano anche quelloche le organizzazioni che vivono un evento sentinella dovrebbero fare perproteggere la sicurezza dei pazienti seguendo quanto dettato dalle leggi edalle normative.


5.2 Sviluppare un’analisi delle cause profonde

L’analisi dei problemi con cause complesse, come gli eventi sentinella, do-vrebbe iniziare con un esame del sistema, dei suoi componenti e delle lororelazioni. Un’analisi delle cause profonde condotta in risposta a un eventosentinella studia che cosa è accaduto, quali fattori superficiali contingentihanno permesso che il problema si verificasse e quali sistemi o processistanno dietro questi fattori superficiali identificati. Le cause profonde sonoi fattori causali più importanti di un evento. Come tali, la loro origine sitrova nelle variazioni intrinseche presenti nei processi. Lavorando a questolivello, un’organizzazione sanitaria può iniziare ad attuare cambiamentipreventivi dei sistemi.

Questo processo di approfondimento continuo, oltre il “ragionamento pre-liminare”, è stato descritto in diversi modi. Alcuni manager lo chiamano“sbucciare la cipolla”, facendo riferimento alla riduzione dei dati che circon-dano un dato evento al fine di trovarne le cause profonde affrontabili a livelloclinico e gestionale. Altri professionisti che studiano gli eventi avversi lo de-finiscono una “ricerca dei tre ordine dei perché”, facendo riferimento alle tredomande importanti che vengono poste durante le indagini: (a) Perché si è ve-rificato l’incidente? (b) Perché si è verificato l’errore? (c) Perché si sono ve-rificati i fattori superficiali? In altre parole: qual era l’errore? Qual era il fat-tore superficiale? Quali problemi si sono verificati a livello dei sistemi?Sebbene questo approccio possa sembrare semplice e diretto, non viene sem-pre seguito correttamente. Molte organizzazioni si fermano presto, e il terzolivello potrebbe non essere mai raggiunto.

Spesso sono necessarie indagini ancora più approfondite – a quattro ocinque livelli. La maggior parte dei problemi prevenibili non è dovuta a ununico errore di sistema, ma deriva da errori che si verificano in diversi pun-ti del sistema. Spesso, prima che si crei un danno, devono essere superatemolte difese. È importante ricordare che il modo in cui si stabilisce quale si-stema è andato in avaria avrà un effetto significativo sulle strategie risoluti-ve da sviluppare.


Scavare fino alle cause profonde potrebbe rivelarsi un compito arduo perun’organizzazione. Il gruppo incaricato di condurre l’analisi può scambiareun fattore superficiale per una causa profonda. Il gruppo deve evitare la ten-tazione di bloccare il processo e agire troppo presto, prima che l’analisi siastata completata e le cause profonde identificate. Trattare solo i “sintomi” –ovvero, i fattori superficiali apparenti o le cause specifiche – potrebbe porta-re alcuni miglioramenti a breve termine, ma non impedirà alla situazione diripresentarsi.

5.2.1 Componenti del processo di analisi delle cause profonde

Proprio come i servizi di assistenza vengono erogati da un team, anche l’ana-lisi degli eventi che caratterizzano l’assistenza sanitaria deve essere effettuatada un team. I gruppi preposti alla conduzione di un’analisi delle cause profon-de devono includere membri del personale di tutti i livelli che conoscono ilproblema e i processi coinvolti nell’evento, il personale con potere decisiona-le e tutte le persone che possono avere un ruolo importante nell’implementa-zione delle azioni di rimedio descritte nel piano d’azione. La composizionedel team può variare a seconda delle aree coinvolte. Tuttavia, le organizzazio-ni dovrebbero identificare in modo chiaro i membri principali del team, il lea-der e il facilitatore. Inoltre, le organizzazioni devono:

– attribuire ai team il potere di condurre la valutazione ed effettuare cambia-menti o proporre raccomandazioni in tale senso;

– fornire le risorse necessarie allo svolgimento dell’analisi, anche in terminidi tempo;

– creare una struttura e processi definiti con cui portare avanti l’analisi.

Il fattore più importante è, probabilmente, la presenza di un leader che di-sponga di expertise come facilitatore di processi, piuttosto che in una dataarea clinica. Dato che l’obiettivo consiste nell’esplorare le diverse sfaccetta-ture dell’evento entro un tempo limitato, il team potrebbe scegliere di crearegruppi di lavoro e sviluppare un piano di lavoro dettagliato. Per tenere traccia


dei progressi del team, il piano di lavoro dovrebbe riportare le scadenze entrocui raggiungere obiettivi specifici. Le scadenze permetteranno al team di gui-dare e misurare i progressi con maggiore semplicità. Il team dovrebbe anchestabilire un modo in cui comunicare i progressi compiuti e i risultati ottenutialla direzione. Dato che i vertici aziendali hanno la responsabilità finale delladirezione dell’organizzazione e dell’allocazione delle risorse, dovrebbero es-sere tenuti informati del procedere dell’analisi delle cause profonde.

Il primo passo che il team deve compiere è stabilire esattamente che cosa èaccaduto. I partecipanti al processo di analisi devono resistere alla tentazionedi saltare subito alle conclusioni; le vere cause possono essere scoperte solodopo un’indagine, non tramite semplici speculazioni. Come ricordato in pre-cedenza, è fondamentale conservare materiale e prove chiave per potere ri-creare la sequenza di eventi che hanno portato all’evento sentinella. Quantoaccaduto è un sintomo dei fattori superficiali e delle condizioni di fondo cheentrano in gioco in un evento sentinella. Come in medicina, prima della dia-gnosi e del trattamento, viene sempre un attento esame dei sintomi.

Inizialmente, la risposta alla domanda “Che cosa è successo?” sarà unasemplice definizione del tipo di evento sentinella; per esempio, è stato effet-tuato un intervento chirurgico sul lato sbagliato del corpo del paziente. Ilcompito successivo è la creazione di una definizione più dettagliata. La nuo-va definizione includerà una descrizione di quando, dove e come l’evento siè verificato. In questa fase del processo di analisi delle cause profonde, ilteam dovrà anche identificare le figure professionali coinvolte nell’evento,medici, infermieri, farmacisti, fisioterapisti, assistenti sociali, paramedici etecnici.

Il passo successivo consiste nell’identificare i fattori superficiali dell’even-to. In questa fase del processo il team si sta chiedendo “Perché l’evento si èverificato?” Questa indagine prevede la raccolta e la valutazione di tutti i da-ti rilevanti. È possibile utilizzare strumenti statistici e non per identificare lecause profonde di un outcome specifico di un processo. Capire le cause è es-senziale se l’organizzazione deve creare miglioramenti duraturi. In generale,i fattori superficiali includono:

– processi o attività legate all’evento;– fattori umani, incluso l’errore umano;


– fattori tecnologici, come il guasto delle apparecchiature;– fattori ambientali controllabili;– fattori esterni non controllabili.

Il team dovrà identificare il punto in cui l’azione non prevista o non desi-derabile si è verificata. Ciò potrebbe obbligare il team a produrre soluzionirapide, ma l’organizzazione deve ricordare che queste sono solo soluzioni abreve termine da applicare fino alla conclusione dell’analisi delle causeprofonde. Il team dovrebbe “scavare” oltre l’ovvio e includere una valuta-zione completa che preveda lo studio di un processo volto ad apprendernetutte le fasi e i momenti decisionali, a identificare le persone, le azioni e leapparecchiature necessarie a raggiungere gli outcome desiderati, a determi-nare il collegamento tra le variabili della performance e a stilare una tabel-la della frequenza con sui si presentano le cause. Tracciare un diagramma diflusso del processo può rivelarsi estremamente utile. Infatti, tre sono i dia-grammi di maggiore utilità: il primo descrive il modo in cui il processo do-vrebbe funzionare (quanto descritto nel manuale delle procedure); il secon-do descrive il processo come viene effettuato di routine (incluse le eventua-li “scorciatoie”); il terzo descrive il processo come è stato effettuato quan-do si è verificato l’evento. Le differenze tra le tre descrizioni sono impor-tanti e devono essere analizzate: perché il processo non è stato implementa-to in modo coerente con la progettazione? Perché in quella data occasione èstato svolto diversamente? Il processo presenta forse qualche elemento noncoerente con il normale comportamento e le normali capacità umane, ovve-ro con i fattori umani?

L’analisi può concentrarsi su problemi tecnici, quali la progettazione delleapparecchiature, il software, i cablaggi e i moduli, su problemi organizzativicome le procedure standard di operazione, le decisioni e le priorità organiz-zative, la cultura e l’orientamento degli impiegati, o sui fattori umani. È con-sigliabile concentrarsi sui fattori umani solo alla fine della valutazione, percontrobilanciare gli eventuali pregiudizi che si sviluppano all’interno dell’or-ganizzazione dopo che un’analisi è stata avviata o terminata, o perché non so-no stati analizzati i fattori tecnici e organizzativi dell’evento sentinella.Quando si usa questo approccio, la prima domanda da porsi è: “Si sono veri-ficati problemi tecnici?”


Il terzo passo che il team deve compiere è stabilire il motivo per cui si so-no verificati i fattori superficiali, identificandone le cause sottostanti. Il brain-storming è un metodo efficace con cui identificare tutte le cause possibili opotenziali. I leader del team dovrebbero aiutare i membri a rimanere concen-trati sui processi, non sulle persone. Chiedendo ripetutamente “Perché?”, ilteam può continuare a lavorare fino a quanto tutte le domande e le cause pos-sibili non sono state vagliate. Questa fase dell’analisi delle cause profonde ècritica e non deve essere affrettata, in quanto fornisce il materiale iniziale dicui il team ha bisogno per potere procedere.

Sebbene le cause profonde raramente siano singole o lineari, tuttavia si rie-sce quasi sempre a identificarle. Il team deve classificare e analizzare le cau-se identificate. Per stabilire le cause sottostanti dei fattori superficiali, si puòanche ricorrere a supporti visivi o concettuali. Di nuovo, i diagrammi di flus-so possono rivelarsi molto utili, come pure i diagrammi causa-effetto.

Il team deve stabilire a quali processi o sistemi ogni fattore appartiene e de-ve capire se ciascun fattore è una causa specifica o comune in tale processo osistema. Essere una causa specifica o comune non è una caratteristica intrin-seca della causa stessa. Piuttosto, descrive la relazione della causa con un pro-cesso o un sistema specifico. Una stessa causa può essere specifica in un pro-cesso e comune in un altro. Nella maggior parte dei casi, una causa specificadi variazione in un processo sarà il risultato, o sarà permessa, da una varia-zione a causa comune in un sistema di dimensioni maggiori di cui il processofa parte. Identificare una causa specifica è solo una fase iniziale di una valu-tazione completa.

La Joint Commission ha sviluppato una “Struttura per la stesura di un’ana-lisi delle cause profonde e di un piano d’azione” (si veda Tabella 5.1) che per-mette di tracciare le domande utilizzabili per sondare le caratteristiche pro-blematiche che stanno alla base dei processi sistemici. Le domande scoprononuovi strati di informazione chiedendo che cosa è accaduto, perché è accadu-to, quali erano i fattori superficiali, perché si sono verificati e quali sistemi eprocessi stanno alla base di tali fattori. In ciascuna area, è necessario stabilirese e come è possibile migliorare i fattori, nonché i pro e i contro di spendererisorse per effettuare i miglioramenti. Si può richiedere il documento alla ho-tline telefonica per gli eventi sentinella al numero 630/792-3700 o collegan-dosi al sito della Joint Commission http://www.jcaho.org.


La struttura facilita l’organizzazione delle fasi di un’analisi delle cause profon-de e permette di determinare le azioni appropriate all’interno delle strategie di ri-duzione dei rischi e di identificare il modo in cui si misurerà l’efficacia di taliazioni. È solo una guida, e l’approccio e gli strumenti che il team userà realmen-te dipendono dalle caratteristiche dell’organizzazione sanitaria, dalla natura del-l’evento e dall’esperienza e dalla preferenze delle persone coinvolte nell’analisi.

La Joint Commission ha sviluppato anche una matrice che presenta la por-tata minima di un’analisi delle cause profonde per i dieci tipi di eventi senti-nella più segnalati (si veda Tabella 5.2 a p. 138). Un’organizzazione sanitariache vive un evento sentinella in una di queste categorie deve condurre un’a-nalisi delle cause profonde completa e credibile che, al minimo, indaghi learee riportate in tabella per quella categoria di eventi. L’indagine dovrebbestabilire se esiste la possibilità di riprogettare i sistemi, i processi o le funzio-ni esistenti o, diversamente, come agire per ridurre il rischio. Un’analisi dellecause profonde inviata in risposta a un evento sentinella compreso in una del-le categorie elencate è considerata inaccettabile se non affronta tutte le areespecificate nella matrice.

Tabella 5.1 – Struttura per la stesura di un’analisi delle cause profonde e di un piano d’azione inrisposta a un evento sentinella

Struttura per un’analisi delle cause profondeQuesto modello deve essere inteso come supporto nella definizione delle fasi di un’analisi del-le cause profonde. Non tutte le possibilità e le domande saranno adatte a ogni caso e potreb-bero essercene di nuove che emergeranno nel corso dell’analisi. Tuttavia, tutte le possibilità ele domande devono essere indagate a fondo nella ricerca delle cause profonde e al fine di ri-durre i rischi. Come strumento per evitare la presenza di situazioni che restano irrisolte, ven-gono riportate le tre colonne sulla destra, per un riferimento futuro:– Nella colonna “Causa profonda?” si dovrebbe rispondere “Sì” o “No” per ciascun risultato.

Una causa profonda è tipicamente un risultato legato a un processo o a un sistema che puòessere riprogettato per ridurre i rischi. Se un risultato particolare e rilevante per l’evento in-dagato non è una causa profonda, assicuratevi di affrontarlo durante l’analisi con una do-manda “Perché?”. Ciascun risultato identificato come causa profonda deve essere analiz-zato e il piano d’azione deve riportare un’azione per ciascuno di loro.

– Bisogna rispondere “Sì” o “No” anche alla colonna “Chiedere ‘Perché?’”, per ciascun risultato.Scrivete “Sì” ogniqualvolta sia ragionevole chiedere perché si è verificato qualcosa (o non si èverificato, mentre avrebbe dovuto farlo) – in altre parole, andare più a fondo. Probabilmente irisultati più significativi, identificati come cause profonde o meno, avranno “Sì” riportato in que-sta colonna, perché si può quasi sempre chiedere “Perché?” ancora una volta.

– Anche alla colonna “Intraprendere azioni” si deve rispondere “Sì” o “No”. Rispondete “Sì” sei risultati possono essere ragionevolmente presi in considerazione per l’inclusione in unastrategia di riduzione dei rischi. Ogni elemento identificato con un “Sì” in questa colonna de-ve essere affrontato anche nel piano d’azione. (continua)

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Tabella 5.1 – Struttura per la stesura di un’analisi delle cause profonde e di un piano d’azione inrisposta a un evento sentinella (continua)


Tabella 5.2 – Portata minima di un’analisi delle cause profonde per tipi specifici di eventi sentinel-la. La Joint Commission richiede un’indagine dettagliata di queste aree quando si conduce un’a-nalisi delle cause profonde per i tipi di eventi sentinella specificati. Bisogna eventualmente condur-re un’indagine anche nelle aree non contrassegnate (o non elencate) quando appropriato per l’e-vento sentinella in esame.

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Questa operazione permette al team di descrivere la relazione esistente trauna causa e un processo o un sistema specifico.

I team che effettuano un’analisi delle cause profonde non devono attende-re di avere completato l’analisi per iniziare la progettazione e l’implementa-zione dei cambiamenti.

Durante l’analisi possono emergere diversi interventi potenzialmente ap-plicabili per risolvere il problema. I cambiamenti intermedi possono non soloessere appropriati, ma anche necessari al fine di ridurre il rischio immediato;inoltre, potrebbero anche facilitare la scoperta di altre cause in precedenzamascherate, ma fondamentali. I cambiamenti intermedi possono anche fun-gere da test pilota per le future riprogettazione, prima di implementarle total-mente.

Qualora decida di pianificare cambiamenti intermedi, il team deve ancheidentificare coloro che saranno responsabili della loro implementazione, non-ché i sistemi di misurazione dell’efficacia dei nuovi processi.

È possibile suddividere in categorie le cause profonde di un evento sentinel-la a seconda delle funzioni e dei processi attuati dall’organizzazione, ovvero:

– processi di gestione delle informazioni;– processi di gestione ambientale;– processi legati alle risorse umane;– processi di leadership, incluso favorire e seguire la cultura dell’organizza-

zione, incoraggiare le comunicazioni e definire in modo chiaro le prioritàdi comunicazione.

I fattori su cui l’organizzazione non ha controllo diretto vanno inclusi inuna categoria a parte. Tuttavia, non bisogna assegnare con troppa leggerezzale cause a questa categoria, sostenendo che sono al di fuori delle possibilità dicontrollo dell’organizzazione. Sebbene un fattore possa realmente essere in-controllabile, si può comunque essere in grado di controllarne gli effetti suipazienti. Per esempio, un’organizzazione potrebbe non essere in grado di pre-


venire un calo di tensione, ma può pianificare questa eventualità e dotarsi digeneratori autonomi d’emergenza.

L’uso di domande concrete sulle funzioni dell’organizzazione può permet-tere al team di cogliere l’essenza del problema – i sistemi che si trovano die-tro i processi problematici.

In questa fase le domande da porsi dovrebbero essere: “In quale misu-ra?” seguita da “Possiamo migliorare questo settore e come?” Per esempio,“In quale misura la cultura dell’organizzazione facilita l’identificazionedei rischi? Possiamo migliorare la situazione? Come?” La Tabella 5.3 ri-porta ulteriori consigli utilizzabili per condurre un’analisi delle causeprofonde.

Tabella 5.3 – Consigli per condurre un’analisi delle cause profonde

Questo elenco di consigli può facilitare la conduzione di un’analisi delle cause profonde com-pleta e credibile:– cercare aiuto grazie alla hotline sugli eventi sentinella prima di dare inizio al processo di ana-

lisi;– assegnare a un team la valutazione dell’evento sentinella: il team deve includere personale,

di tutti i livelli, a stretto contatto con il problema e chi dispone di potere decisionale;– comunicare i progressi e i risultati ottenuti dal team alla direzione – teneteli informati;– creare un piano di lavoro di alto livello che riporti le scadenze entro cui bisogna raggiungere

gli obiettivi specifici, in modo da potere misurare i progressi;– definire in modo chiaro i problemi legati all’evento sentinella e assicurarsi che il team di-

sponga di un’opinione condivisa su tali problemi;– effettuare un brainstorming su tutti i fattori possibili o potenziali che hanno contribuito all’e-

vento: concentrarsi sui processi, non sulle persone, fino a quando tutti i fattori non sarannostati presi in considerazione;

– elencare e a analizzare tutti i fattori contribuenti; in questa fase può essere utile la costru-zione di un diagramma causa-effetto;

– tracciare un diagramma di flusso dei processi in esame, in modo da stabilire il processo o ilsistema di cui ciascun fattore è parte;

– ricercare le cause comuni nei sistemi di supporto che permettono alle cause specifiche deiprocessi dipendenti di avere luogo;

– effettuare i cambiamenti intermedi, se appropriati o necessari;– valutare periodicamente i progressi compiuti;– lavorare in modo meticoloso: non terminare l’analisi prima di avere identificato tutte le cau-

se profonde e di aver intrapreso tutte le azioni correttive necessarie;– riprogettare i processi in modo da ridurre la probabilità che si verifichino eventi sentinella in fu-

turo e così da eliminare le cause profonde; potrebbe essere necessario modificare la forma-zione del personale, le politiche, le procedure, la modulistica, le apparecchiature e così via;

– concentrare le attività di miglioramento sui sistemi superiori in modo da eliminare le causecomuni delle variazioni;

– misurare e valutare per stabilire se la riprogettazione ha prodotto i risultati attesi.


5.3 Rispondere alle cause profonde

I dati disponibili nel database sugli eventi sentinella, generati dalle analisidelle cause profonde, hanno permesso di identificare diverse categorie di cau-se profonde sottostanti gli eventi analizzati. I dati puntano alle comunicazio-ni inefficaci come la causa profonda più frequente per tutti i tipi di eventi sen-tinella. Altre categorie identificate di frequente sono la presenza di program-mi di formazione e aggiornamento professionale inadeguati, problemi nelprocesso di valutazione del paziente e questioni legate alla disponibilità dipersonale. Le cause citate con minore frequenza includono la disponibilità dipoche informazioni, problemi legati alla competenza/alle credenziali, proble-mi di compliance procedurale, problemi di sicurezza personale e ambientale,questioni legate alla leadership, al continuum dell’assistenza, carenze nellapianificazione dell’assistenza e problemi di natura culturale. È interessantenotare come i fattori menzionati meno di frequente come cause profonde so-no quelli che i media, la gente comune e chi si ferma a un esame superficialetendono a considerare come più importanti.

5.3.1 Sviluppare un piano d’azione

Il piano d’azione sviluppato in conseguenza all’analisi delle cause profondedeve essere coerente con la mission, la vision, i piani, i clienti e le risorse del-l’organizzazione. Bisogna sempre basare le decisioni su dati affidabili. I datistorici e comparativi sono il fattore chiave per lo sviluppo di un piano accura-to. È necessario sostenere i dati con una serie di informazioni supplementarisul tema in questione, come la letteratura scientifica, i consigli delle associa-zioni professionali e gli eventuali risultati positivi ottenuti da altre organizza-zioni. La disponibilità di risorse è un altro fattore fondamentale. Spesso glieventi sentinella “scuotono” i dogmi delle organizzazioni riguardo le risorseda utilizzare in una data area. Le organizzazioni sanitarie che si trovano a do-vere sviluppare un piano d’azione devono pesare le risorse disponibili con-frontandole con i benefici che possono portare ai pazienti e a se stesse. Unavolta stabilito l’obiettivo del miglioramento, l’organizzazione può iniziare a


pianificare e a implementare tali azioni. Le componenti fondamentali di qual-siasi processo di miglioramento sono pianificare il cambiamento, effettuareun test del cambiamento, studiarne gli effetti e implementare i cambiamentiritenuti validi.

La pianificazione di un cambiamento prevede le fasi seguenti:

– selezionare il processo da riprogettare (questo processo sarà identificatodurante l’analisi delle cause profonde e può includere la popolazione di pa-zienti interessata dai cambiamenti);

– formare un team;– identificare o creare il percorso critico o le attività chiave da effettuare du-

rante le fasi del processo di assistenza.

Quando si dispone di una solida ipotesi su una o più cause profonde, ilteam deputato alla pianificazione del miglioramento può avviare la fase fina-le, nonché più importante, dell’analisi delle cause profonde: lo sviluppo el’implementazione delle strategie di miglioramento. Nessuna analisi dellecause profonde può dirsi completa senza avere risposto alla domanda seguen-te: “Che cosa si può fare per porre rimedio a questi problemi?”

Innanzi tutto, il team deve identificare gli obiettivi dei miglioramenti da ap-portare a seguito dell’evento sentinella. Questi obiettivi devono essere “affi-nati” ponendosi le domande seguenti:

– Quali dimensioni delle prestazioni si vogliono modificare: efficacia teori-ca, appropriatezza, disponibilità, tempestività, efficacia pratica, continuità,sicurezza, efficienza o rispetto personale?

– Come si desidera implementare il processo?– Come si potrà stabilire se il processo implementato sta operando come de-

siderato?– Chi si trova “più vicino” a questo processo ed è responsabile delle attività

di miglioramento?

Il successo dello sviluppo e dell’implementazione di un piano d’azione ri-chiede il coinvolgimento delle persone adatte. Per avere successo, il processodovrà coinvolgere personale proveniente da diverse aree. Il team che ha par-


tecipato all’analisi delle cause profonde deve disporre dell’expertise necessa-ria a raccomandare i miglioramenti e potrebbe trovarsi nelle condizioni mi-gliori per progettare o riprogettare i miglioramenti stessi. Il team deputato al-la stesura del piano d’azione deve anche includere coloro che generalmenteeffettuano o sono interessati dal processo.

Sebbene l’implementazione su vasta scala di un cambiamento dovrebbeavere risultati positivi, qualsiasi cambiamento può creare ansia. Perciò, biso-gna preparare in modo adeguato il personale al cambiamento, spiegando per-ché è necessario in modo “formativo” e senza toni minacciosi. La coopera-zione è essenziale affinché i cambiamenti abbiano successo, ma difficilmentesarà possibile ottenerla se il personale ritiene che il cambiamento non sia mo-tivato. Un team efficace dovrebbe aver ottenuto un supporto sufficiente daparte dei colleghi già durante le prime fasi dell’analisi delle cause profonde.

La direzione deve assumere un ruolo attivo di supervisione e definizionedelle priorità di progettazione e riprogettazione. In genere, i manager sono re-sponsabili dei processi delle loro aree specifiche; la progettazione o la ripro-gettazione dei processi di più ampio respiro possono essere supervisionate dailivelli direzionali superiori o da un team di manager. La direzione deve ga-rantire che tutte le persone coinvolte dispongano dell’expertise necessaria.Inoltre, il potere di queste persone di effettuare cambiamenti dovrebbe esserecommisurato con il grado di responsabilità di cui sono investite per il miglio-ramento dei processi. Il gruppo che crea i processi dovrebbe includere tutticoloro che sono responsabili dei processi stessi, chi li effettua e chi ne è in-fluenzato. Il gruppo dovrebbe essere formato da personale proveniente da di-versi reparti e discipline.

5.3.2 Misurazione delle prestazioni

L’impiego di misurazioni e dati sulle prestazioni è essenziale affinché qual-siasi attività di valutazione sia efficace. Nel 1997, l’iniziativa ORYX dellaJoint Commission mirava a integrare gli outcome e altri dati di misurazionedelle prestazioni nel processo di accreditamento. La Joint Commission halanciato questa iniziativa per facilitare e guidare i processi di indagine basatisu standard, al fine di fornire alle organizzazioni accreditate gli strumenti ne-


cessari per monitorare in modo continuativo le proprie prestazioni e per gui-dare e stimolare il miglioramento continuo.

Nel 1998, gli ospedali, le strutture per lungodegenti e le reti sanitarie so-no state le prime organizzazione cui è stato chiesto di partecipare all’inizia-tiva ORYX; i servizi di assistenza domiciliare e comportamentale sono statiinseriti l’anno seguente. Le politiche iniziali richiedevano che le organizza-zioni accreditate scegliessero uno tra i sistemi di misurazione delle presta-zioni indicati dalla Joint Commission e iniziassero a raccogliere e trasmette-re con cadenza trimestrale i dati mensili sulle misure approvate (note comenoncore measure). Le misure da raccogliere sarebbero aumentate di anno inanno, fino alla loro sostituzione finale con misure standardizzate denomina-te core measure.

Grazie alla presenza di infrastrutture critiche e di processi operativi comerisultato di attività precedenti, è stato possibile implementare aree di misurastandardizzate (come misure centrali o core measure). A questo scopo, laJoint Commission ha sviluppato un processo volto all’identificazione, alla ve-rifica, alla definizione e all’implementazione di alcune misure centrali diperformance. A oggi, per gli ospedali sono state identificate cinque misurecore, che includono l’infarto miocardico acuto, l’insufficienza cardiaca, lapolmonite, la gravidanza e le condizioni correlate, e la prevenzione delle in-fezioni chirurgiche. Le misure di prossimo inserimento sono le ICU, la ge-stione del dolore, l’assistenza per bambini asmatici e i servizi psichiatriciospedalieri. Tutte le misure proposte dalla Joint Commission vengono inviateal National Quality Forum (NQF) per essere valutate ed eventualmente adot-tate. A oggi, tutte le misure core proposte dalla Joint Commission sono stateadottate dal NQF.

A partire dal luglio 2002, gli ospedali hanno iniziato a raccogliere i dati sul-le misure core. Dal gennaio 2004, è stato chiesto agli ospedali di scegliere tregruppi di misure core per cui dovevano essere soddisfatti i requisiti di accredi-tamento. Questi requisiti per gli ospedali, le strutture per lungodegenti, i servi-zi di assistenza comportamentale e i programmi di assistenza domiciliari sonodisponibili sul sito Internet della Joint Commission, http://www.jcaho.org/.

L’uso dei dati provenienti dalle misurazioni si è evoluto nel tempo. Oltre al-l’impiego dei dati nelle attività interne di miglioramento della qualità e per stila-re le Relazioni preindagine richieste dalla Joint Commission, i dati delle misure


core oggi vengono impiegati anche per mirare le indagini condotte con visite“sul campo” attraverso Processi di focalizzazione delle priorità (o PFP). I PFPaggregano dati provenienti da diverse fonti e li associano ad aree predefinite (peresempio comunicazioni, controllo delle infezioni, gestione delle informazioni)al fine di identificare una o più aree iniziali su cui concentrare le indagini.

Una volta raccolti, sia per valutazioni continue come l’ORYX o per affronta-re questioni prioritarie, i dati devono essere tradotti in informazioni utilizzabilidalle organizzazioni sanitarie per formulare giudizi e trarre conclusioni sulleproprie prestazioni. Questa valutazione costituisce la base delle azioni futuremirate al miglioramento delle prestazioni e delle attività dell’organizzazione.

Durante la progettazione di un nuovo processo o la riprogettazione di un pro-cesso esistente in un’analisi delle cause profonde, un’organizzazione dovrebbemisurare le proprie prestazioni e confrontare i dati ottenuti con le specifiche del-la progettazione, in modo da stabilire se il processo sta funzionando come atte-so o meno. Bisogna verificare la stabilità del processo, determinarne le poten-zialità e stabilire se gli outcome sono coerenti con le aspettative. La valutazio-ne dei dati può permettere l’identificazione delle variazioni non desiderabili.Dopo aver effettuato un’azione di miglioramento delle prestazioni, l’organizza-zione deve continuare a valutare i dati al fine di stabilire se è stato realmente ot-tenuto un miglioramento (ossia, se la variabilità non desiderabile è stata ridottao eliminata oppure se le potenzialità del processo sono state aumentate). Quasitutti i tipi di valutazione richiedono un confronto dei dati ottenuti con un riferi-mento, che può essere dato interno all’organizzazione, un database esterno, lelinee guida e/o i parametri di pratica e i target di performance.

5.4 Invio dell’analisi delle causeprofonde e del piano d’azione

Un’organizzazione che vive un evento soggetto alla Politica sugli eventisentinella dovrebbe inviare la completa analisi delle cause profonde, in-clusi i risultati e il conseguente piano d’azione che descrive le strategie di


riduzione dei rischi dell’organizzazione e un piano per la valutazione del-l’efficacia delle strategie proposte. Questa operazione può essere effettua-ta utilizzando la “Struttura per l’analisi delle cause profonde e per il pia-no d’azione in risposta a un evento sentinella” riportata in Tabella 5.1.L’uso di questo documento è caldamente consigliato, in quanto facilita ilprocesso di analisi; tuttavia le organizzazioni possono scegliere di usarealtri formati che meglio si adattano alle proprie esigenze, a patto che sod-disfino i criteri di completezza e credibilità dell’analisi delle causeprofonde.

L’analisi e il piano d’azione non devono includere il nome del paziente odegli operatori coinvolti nell’evento sentinella. In alternativa, se l’organizza-zione teme che l’invio di questi documenti alla Joint Commission possa vio-lare la privacy, si possono seguire gli approcci alternativi:

1. i documenti possono essere fisicamente riportati alla Joint Commission lostesso giorno;

2. un esperto può recarsi presso l’organizzazione per visionare l’analisi e ilpiano d’azione;

3. un esperto può esaminare i risultati dell’analisi e del piano d’azione sen-za visionare direttamente i documenti, tramite una serie di interviste eanalisi di altri documenti. A questo proposito, gli “altri documenti” in-cludono, come minimo, tutte le documentazioni relative ai processi at-tuati dall’organizzazione per rispondere agli eventi sentinella e il pianod’azione risultante dall’analisi dell’evento in esame. Quest’ultimo docu-mento serve come punto di partenza per le attività di follow-up appro-priate;

4. qualora l’organizzazione affermi di soddisfare i criteri specifici in merito alcontrollo del rischio di violazione della privacy per la condivisione con laJoint Commission delle informazioni ottenute tramite l’analisi delle causeprofonde, un esperto può recarsi presso l’organizzazione per condurre in-terviste e visionare la documentazione rilevante al fine di ottenere le infor-mazioni seguenti:

• il processo utilizzato dall’organizzazione per rispondere agli eventi sen-tinella,


• le politiche e le procedure precedenti e seguenti l’analisi condotta dal-l’organizzazione su un evento specifico, e la loro implementazione;questi dati dovrebbero essere sufficienti per dedurre l’adeguatezza del-la risposta dell’organizzazione all’evento sentinella. In aggiunta, l’e-sperto conduce un’indagine basata su standard sull’assistenza erogataai pazienti e sulle funzioni gestionali relative all’evento sentinella inesame.

La Tabella 5.4 qui sotto riporta alcune domande e risposte frequenti sul-l’invio dell’analisi delle cause profonde e del piano d’azione alla JointCommission.

Tabella 5.4 – Scenari previsti dalla Politica sugli eventi sentinella

Domanda: Come viene a conoscenza la Joint Commission di un evento sentinella se l’orga-nizzazione non l’ha segnalato?Risposta: Sebbene l’autosegnalazione sia volontaria, la Joint Commission potrebbe venire aconoscenza di un evento sentinella tramite altri canali, come i media, le lamentele dei pazientie/o le agenzie normative.Domanda: Chi visiona le analisi delle cause profonde?Risposta: Le analisi delle cause profonde e i piani d’azione sono visionati da esperti suglieventi sentinella. Questi specialisti sono di norma infermieri che hanno seguito un master spe-cialistico e programmi di formazione sull’interpretazione delle analisi delle cause profonde e deipiani d’azione.Domanda: Un’organizzazione non segnala volontariamente un evento sentinella, ma com-pleta un’analisi delle cause profonde. La Joint Commission viene a conoscenza dell’evento econtatta l’organizzazione. Quest’ultima viene posta immediatamente in stato di accreditationwatch?Risposta: No. La Joint Commission contatterà il direttore generale dell’organizzazione e con-durrà una valutazione preliminare dell’evento sentinella. Un evento accaduto più di un anno pri-ma rispetto al momento in cui è stato registrato dalla Joint Commission non verrà quasi maianalizzato seguendo la Politica sugli eventi sentinella. Se è passato meno di un anno, l’orga-nizzazione deve condividere l’analisi delle cause profonde e il piano d’azione seguendo uno deicanali descritti in precedenza.Domanda: Quali azioni intraprenderà la Joint Commission se un’organizzazione decide di noncondividere le informazioni relative all’evento sentinella?Risposta: Se l’organizzazione rifiuta di condividere le informazioni relative a un evento senti-nella con la Joint Commission, verrà posta in status di accreditation watch e rischierà di perde-re l’accreditamento.


5.5 Valutazione dell’analisi dellecause profonde e del pianod’azione

Una volta completata e inviata un’analisi delle cause profonde, il personaledella Joint Commission valuta l’accettabilità della risposta dell’organizza-zione sanitaria all’evento sentinella, inclusa la completezza e la credibilitàdelle informazioni ottenute grazie all’analisi delle cause profonde e al pianod’azione.

Se la risposta non viene considerata accettabile, viene chiesto all’organiz-zazione di risolvere le inadeguatezze e di inviare, o rendere disponibile, unanuova analisi delle cause profonde e un nuovo piano d’azione, o diversamen-te di fissare un’ulteriore valutazione della risposta da parte della JointCommission entro quindici giorni dalla notifica dell’esito negativo redattodalla Sentinel Event Unit.

A seconda della natura e della portata delle inadeguatezze della rispostainiziale dell’organizzazione, la Joint Commission stabilirà la necessità o me-no di inviare un esperto presso l’organizzazione per assistere gli operatori nel-la conduzione dell’analisi delle cause profonde e nello sviluppo di un pianod’azione.

Se a un secondo esame la risposta dell’organizzazione non risulta ancoraaccettabile, il personale può richiedere alla Commissione accreditamento diporre l’organizzazione in stato di “negazione preliminare dell’accreditamen-to”. Se approvata, questa decisione viene comunicata prontamente e si dàinizio al processo di soluzione della negazione preliminare dell’accredita-mento.

Quando la risposta (iniziale o revisionata) dell’organizzazione viene consi-derata accettabile, la Joint Commission invia una lettera di approvazione incui si assegna un’attività di follow-up, generalmente una o più misure di suc-cesso (Measure of Success, MOS) o, in alcuni casi, un’indagine che verràcondotta entro sei mesi a discrezione della Joint Commission.


Bibliografia

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2. Leape L.L.: Error in medicine. In: JAMA, n. 272(23), pp. 1851-57, 1994.

3. Kaplan H.S. et al.: Identification and classification of the causes of events intransfusion medicine. In: Transfusion, n. 38(11-12), pp. 1071-81, 1998.

La nuova cultura della gestione del rischio clinico prevede necessaria-mente, accanto all’abbandono della tradizionale visione dell’errore co-me fatto da rifuggire e per il quale punire il singolo individuo responsa-bile, l’analisi approfondita delle cosiddette cause profonde o cause radi-ce dell’evento sentinella, al fine di trarne lezioni utili e progettare rispo-ste pertinenti.

La JC richiede dalle strutture sanitarie che, oltre alla segnalazione deglieventi sentinella sopraccitati, sia eseguita – con tempi e modalità predefi-nite – una root cause analysis (“analisi delle cause profonde”) del singoloevento, completata da una parte propositiva in cui l’organizzazione, re-sponsabilmente, individua gli interventi correttivi da approntare al fine dievitare il ripetersi dell’evento.

Tralasciando gli aspetti attinenti alle modalità di esecuzione di tale ana-lisi e alla strutturazione delle risposte che devono essere fornite, è assai in-teressante sottolineare come, ancora una volta, sia ribadita dalla JC lacentralità del paziente. Prima ancora di concentrarsi cioè sull’analisi det-tagliata dell’evento avverso, l’organizzazione deve occuparsi del pazien-te, assistendolo innanzitutto in modo pronto e corretto per limitare le even-tuali conseguenze dannose e informandolo di quanto accaduto. Nellospecifico, è sottolineato come sia la legge a imporre a organizzazioni eoperatori sanitari di informare il paziente e la famiglia su cosa è succes-so e su come sarà eventualmente modificato il processo assistenziale sulpaziente danneggiato. Vi è da segnalare, sul punto, la divergenza con lanostra realtà in cui le famiglie sono coinvolte solo come supporto al pa-ziente – a meno che non vi sia una specifica nomina a tutore o curatore oamministratore di sostegno nel caso di pazienti incapaci o non si tratti disoggetti minorenni – e non come interlocutrici nel processo clinico-assi-stenziale né tantomeno come destinatarie di alcun tipo d’informazione cli-nica, a meno di una esplicita richiesta del paziente stesso.

Assolto il dovere d’informativa al paziente, è necessario innanzituttocomprendere che tipo di cause dell’evento devono essere sviscerate nelcorso dell’analisi interna. La JC distingue opportunamente le cause super-

Sviluppare un’analisi delle cause profonde e un piano d’azione

Commento a cura di Alessia Comacchio

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ficiali dalle cause comuni, riconducendo le prime ai processi clinici e le se-conde ai processi organizzativi. Ogni evento, cioè, deve essere analizza-to a vari livelli, progressivamente più profondi, poiché l’identificazione el’analisi delle sole cause superficiali, pur potendo, in alcuni casi, condur-re a una correzione di parte del processo assistenziale, si rivela insuffi-ciente ad apportare modifiche sostanziali e definitive, attuabili invece so-lo grazie all’approfondimento dei fattori organizzativi coinvolti nel deter-minismo dell’evento. L’indicazione fondamentale è dunque di non fermar-si ai sintomi (cioè ai fattori prossimali apparenti o cause speciali), ma diagire in profondità, sull’etiopatogenesi dell’evento stesso. Assai suggesti-va in tal senso – ed efficace sotto il profilo squisitamente operativo – è l’i-dea di reiterare la domanda «Perché?» nella conduzione dell’analisi del-l’evento sentinella, approfondendo sempre più il piano della ricerca.

L’analisi è condotta in team, costituito espressamente da membri delpersonale che, a tutti i livelli, conoscono il problema e i processi implicatinel singolo evento, oltre a persone con un ruolo di rilievo nell’implemen-tazione delle azioni di rimedio descritte nel piano d’azione e, d’impre-scindibile importanza, personale con potere decisionale. Va da sé che, aprescindere dalle figure gerarchiche coinvolte, l’organizzazione deve at-tribuire al team il potere di condurre l’operazione d’indagine, valutazio-ne, progettazione dei cambiamenti e assicurare tutte le risorse necessarieall’analisi, predisponendo una struttura precisa e un processo definito. Difondamentale importanza è il leader del team, che si assume la respon-sabilità di guidare l’operazione di analisi facendo sì che il gruppo si con-centri non già sulle persone coinvolte, quanto invece sui processi. In baseai dati desunti dall’analisi degli eventi sentinella, fra le principali catego-rie di cause profonde emergono la comunicazione inefficace (al primoposto come frequenza), l’inadeguatezza dei programmi di aggiornamen-to e di formazione professionale, il processo di valutazione del paziente,i problemi legati allo staffing.

Infine, è doveroso evidenziare lo sforzo delle strutture sanitarie ameri-cane – sollecitato dalla JC ma anche da altre organizzazioni – nel misu-

rare le proprie prestazioni, utilizzando indicatori di outcome e altri datirelativi alle prestazioni erogate che, a partire dalla fine degli anni Novan-ta, integrano gli stessi programmi di accreditamento. Nell’ottica del mi-glioramento continuo delle prestazioni (filosofia del quality management eobiettivo della parte propositiva dell’analisi delle cause profonde deglieventi sentinella), soltanto la conoscenza reale delle proprie performancene consente l’implementazione al fine di ottenere un miglioramento, poi-ché solo in questo modo è possibile verificare l’efficacia dei cambiamentistrutturali od organizzativi apportati.

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