Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej

Obturacyjnej Choroby Płuc

PODRĘCZNY PRZEWODNIK ROZPOZNAWANIA, LECZENIA I PREWENCJI PRZEWLEKŁEJ

OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC

Poradnik dla pracowników służby zdrowia

AKTUALIZACJA 2015COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc

Podręczny przewodnik rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Aktualizacja 2015

Zarząd GOLD: Marc Decramer, MD, Przewodniczący (University of Leuven, Leuven, Belgia); Alvar G. Agusti, MD (Universitat de Barcelona, Barcelona, Hiszpania); Jean Bourbeau, MD (McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Kanada); Bartolome R. Celli, MD (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, Stany Zjednoczone); Rongchang Chen, MD (Guangzhou Institute of Respiratory Disease, Guangzhou, Chiny); Gerard Criner, MD (Temple University School of Medicine, Philadelphia, PA, Stany Zjednoczone); Peter Frith, MD (Repatriation General Hospital, Adelaide, South Australia, Australia); David Halpin, MD (Royal Devon and Exeter Hospital Devon, Wielka Brytania); Paul Jones, MD (St George’s Hospital Medical School, London, Wielka Brytania); M.Victorina López Varela, MD (Universidad de la República, Montevideo, Urugwaj); Masaharu Nishimura, MD (Hokkaido Univ School of Medicine, Sapporo, Japonia); Claus Vogelmeier, MD (University of Gießen and Marburg, Marburg, Niemcy)

Komitet Naukowy GOLD: Jørgen Vestbo MD, Przewodniczący (Dania, Wielka Brytania); Alvar G. Agusti MD (Hiszpania); Antonio Anzueto MD (Stany Zjednoczone); Marc Decramer MD (Belgia); Leonardo M. Fabbri MD (Włochy); Paul Jones MD (Wielka Brytania); Fernando Martinez MD (Stany Zjednoczone); Nicholas Roche MD (Francja), Roberto Rodriguez-Roisin MD (Hiszpania); Donald Sin MD (Kanada); Dave Singh, MD, (Wielka Brytania); Robert Stockley MD (Wielka Brytania); Jadwiga A. Wedzicha MD (Wielka Brytania)

Dyrektor Naukowy GOLD: Suzanne S. Hurd PhD (Stany Zjednoczone)

Krajowi liderzy GOLD: przedstawiciele wielu krajów pracowali wspólnie w celu rozpowszechnienia i wdrożenia programów rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Zarząd GOLD wyraża wdzięczność licznym Krajowym Liderom GOLD, którzy uczestniczyli w dyskusjach na temat poglądów zawartych w dokumentach GOLD.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

SPIS TREŚCI

5 WPROWADZENIE

6 GŁÓWNE PUNKTY

7 CO TO JEST PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POChP)?

8 PRZYCZYNY POChP

9 ROZPOZNANIE POChP

9 Tabela 1. Najważniejsze objawy sugerujące rozpoznanie POChP10 Tabela 2. Diagnostyka różnicowa POChP

11 OCENA POChP

11 Tabela 3. Klasyfikacja ciężkości obturacji dróg oddechowych u chorych na POChP (oparta na wartości FEV1 po leku rozszerzającym oskrzela)

12 Tabela 4. Złożona ocena POChP

14 MOŻLIWOŚCI LECZENIA

16 Tabela 5. Preparaty i typowe dawki leków stosowanych w POChP

21 LECZENIE STABILNEJ POChP

21 Tabela 6. Leczenie niefarmakologiczne chorych na POChP23 Tabela 7. Leczenie farmakologiczne stabilnej POChP

24 POSTĘPOWANIE W ZAOSTRZENIACH

25 Tabela 8. Wskazania do oceny lub leczenia chorego w szpitalu

26 POChP I CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

27 DODATEK 1: SPIROMETRIA W ROZPOZNAWANIU OGRANICZENIA PRZEPŁYWU POWIETRZA PRZEZ DROGI ODDECHOWE U CHORYCH NA POChP

28 Ryc. 1A. Prawidłowy spirogram28 Ryc. 1B. Spirogram typowy dla chorych z lekką/umiarkowaną

POChPCOPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

5

WPROWADZENIEPrzewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest ważną przyczyną choro-bowości i umieralności na całym świecie. Od czasu publikacji przez Światową Inicjatywę Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc w  2001 roku pierwszego raportu GOLD (Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD) wiedza na temat POChP znacznie się powiększyła. Lecze-nie POChP jest obecnie ukierunkowane na bezpośrednie złagodzenie objawów oraz ograniczenie ich niekorzystnego wpływu, jak również na zmniejszenie ry-zyka niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych, które mogą wystąpić w przyszłości (na przykład zaostrzeń). Te dwa rodzaje celów leczenia podkreślają, że lekarze powinni się nadal koncentrować zarówno na krótko-, jak i na długotermino-wym wpływie POChP na pacjentów. To nowe podejście terapeutyczne, oparte na dostosowaniu leczenia służącego osiągnięciu powyższych celów do oceny choroby u poszczególnych chorych sprawia, że leczenie pacjenta bardziej od-powiada jego potrzebom.

Na  stronie internetowej http://www.goldcopd.com dostępne są bazujące na tym podejściu do leczenia POChP liczne narzędzia edukacyjne i publikacje, które można zaadaptować do lokalnych warunków i zasobów służby zdrowia:

„Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej ob-turacyjnej choroby płuc”. Raport zawiera informacje naukowe na temat POChP oraz zalecenia postępowania w tej chorobie (aktualizacja 2015).Wersja skrócona raportu: „Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i  prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc”. Am. J.  Respir. Crit. Care Med., 2013; 187: 347–365„Podręczny przewodnik rozpoznawania, leczenia i prewencji POChP”. Za-wiera podsumowanie informacji dotyczących opieki nad chorymi, prze-znaczone dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (aktualizacja 2015).„Podstawowe informacje o  POChP dla chorych i  ich rodzin”. Broszurka informacyjna dla pacjentów i ich rodzin.

„Podręczny przewodnik rozpoznawania, leczenia i  prewencji POChP” został opracowany na  podstawie raportu „Światowa strategia rozpoznawania, le-czenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Aktualizacja 2014”. Szczegółowe informacje na temat POChP i jej leczenia oraz kwalifikacji jakości danych, a także piśmiennictwo naukowe umieszczono w pełnej wersji raportu.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

6

GŁÓWNE PUNKTYPrzewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest częstą chorobą, której można zapobiegać i którą można skutecznie leczyć. Charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i wiąże się z nasiloną przewlekłą odpowiedzią za-palną dróg oddechowych i płuc na szkodliwe cząstki lub gazy. Do ogólnej ciężkości choroby u poszczególnych pacjentów przyczyniają się zaostrze-nia i choroby współistniejące.

Na całym świecie najważniejszym czynnikiem ryzyka POChP jest palenie papierosów. W wielu krajach ważnym czynnikiem ryzyka jest również za-nieczyszczenie powietrza atmosferycznego, zanieczyszczenie powietrza spowodowane naraże niami zawodowymi oraz zanieczyszczenie powietrza wewnątrz pomieszczeń (w wyniku spalania paliw zawierających biomasę).

Rozpoznanie POChP należy wziąć pod uwagę u  każdego pacjenta z dusznością, przewlekłym kaszlem lub odkrztuszaniem plwociny i nara-żeniem na czynniki ryzyka. U tych pacjentów rozpoznanie choroby wyma-ga wykonania spirometrii.

Ocena chorego na POChP opiera się na ocenie objawów, stopnia zabu-rzeń wentylacji w  spirometrii, ryzyka zaostrzeń oraz obecności chorób współistniejących.

Właściwe leczenie farmakologiczne może złagodzić objawy choroby, zmniejszyć częstość i ciężkość zaostrzeń oraz poprawić stan zdrowia i wy-dolność wysiłkową.

Rehabilitacja i  zachowanie aktywności fizycznej przynosi korzystne efekty u wszystkich chorych na POChP, którzy odczuwają duszność pod-czas marszu po płaskim terenie we własnym tempie.

Zaostrzenie POChP to ostry epizod pogorszenia objawów oddechowych u chorego, które wykracza poza normalną zmienność nasilenia objawów z dnia na dzień i prowadzi do zmiany leczenia.

U chorych na POChP często obecne są inne choroby (współistniejące), które mogą mieć istotny wpływ na rokowanie.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

7

CO TO JEST PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POChP)?Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest częstą chorobą, któ-rej można zapobiegać i  którą można skutecznie leczyć. Charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, któ-re zwykle postępuje i wiąże się z nasiloną przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg oddechowych i płuc na szkodliwe cząstki lub gazy. Do ogólnej ciężkości choroby u poszczególnych pacjentów przyczyniają się zaostrzenia i choroby współistniejące.

Definicja ta nie wykorzystuje terminów „przewlekłe zapalenie oskrzeli”* i  „rozedma”* oraz wyklucza rozpoznanie astmy (odwracalnej obturacji dróg oddechowych).

Objawy POChP obejmują:

duszność

przewlekły kaszel

przewlekłe odkrztuszanie plwociny.

Często występują epizody nagłego nasilenia powyższych objawów.

W  celu ustalenia klinicznego rozpoznania POChP konieczne jest wykona-nie spirometrii; rozpoznanie utrwalonej obturacji dróg oddechowych (czyli POChP) potwierdza wartość FEV1/FVC po leku rozkurczającym oskrzela <0,7.

* Przewlekłe zapalenie oskrzeli, definiowane jako kaszel i  przewlekłe odkrztuszanie plwociny przez ≥3 miesiące, przez ≥2 kolejne lata nie zawsze współistnieje z ograniczeniem przepływu po-wietrza przez drogi oddechowe. Rozedma, definiowana jako zniszczenie pęcherzyków płucnych, to termin patomorfologiczny, który niekiedy (nieprawidłowo) jest używany klinicznie i  opisuje jedynie jedną z wielu nieprawidłowości strukturalnych obecnych u chorych na POChP; rozedma może również występować u osób z prawidłową czynnością płuc.CO

PYRI

GHTED

MAT

ERIA

L - D

O NOT

ALTE

R OR

REPR

ODUCE

8

PRZYCZYNY POChPNa  całym świecie najczęściej występującym czynnikiem ryzyka POChP jest palenie tytoniu. Pozostałe ważne czynniki ryzyka POChP to zanieczyszcze-nie powietrza atmosferycznego, zanieczyszczenia powierza związane z pracą zawodową oraz powietrza w pomieszczeniach zamkniętych (spowodowane spaleniem paliw zawierających biomasę). POChP występuje również u osób niepalących.

Najlepiej udokumentowanym genetycznym czynnikiem ryzyka jest ciężki wro-dzony niedobór α1-antytrypsyny. Stanowi on model ilustrujący wpływ innych genetycznie uwarunkowanych czynników ryzyka na rozwój POChP.

Ryzyko POChP jest związane z całkowitym obciążeniem związanym z obec-nością cząsteczek zanieczyszczeń we wdychanym powietrzu w czasie całego życia danej osoby. Zanieczyszczenia te obejmują:

dym tytoniowy, w tym dym papierosów, fajki, cygar i  innych produktów tytoniowych (których palenie jest popularne w wielu krajach) oraz środowi-skowe narażenie na dym tytoniowy (environmental tobacco smoke – ETS)

zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach zamkniętych spo-wodowane spalaniem biomasy w celu gotowania i ogrzewania w słabo wentylowanych pomieszczeniach; ten czynnik ryzyka dotyczy szczególnie kobiet w krajach rozwijających się

zawodowe narażenie na pyły i  substancje chemiczne (opary, sub-stancje drażniące, dymy), jeżeli jest ono wystarczająco intensywne lub długotrwałe

zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego, również przyczyniają-ce się do zwiększenia całkowitego obciążenia płuc przez wdychane pyły, mimo że ich rola w powodowaniu POChP jest prawdopodobnie stosun-kowo niewielka.

Ponadto wszystkie czynniki wpływające na wzrost płuc podczas życia płodowe-go i dzieciństwa (mała masa urodzeniowa, zakażenia dróg oddechowych) mogą potencjalnie wpływać na zwiększenie ryzyka rozwoju POChP u poszczególnych osób.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

9

ROZPOZNANIE POChPRozpoznanie kliniczne POChP należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego występuje duszność, przewlekły kaszel lub odkrztuszanie plwociny, i/lub nara-żenie na czynniki ryzyka tej choroby (tab. 1).

Do ustalenia rozpoznania wymagana jest spirometria. FEV1/FVC (po  inhalacji leku rozszerzającego oskrzela) <0,70 potwierdza utrwalone ograniczenie prze-pływu powietrza przez drogi oddechowe, a tym samym POChP. Wszyscy pra-cownicy służby zdrowia opiekujący się chorymi na POChP powinni mieć dostęp do spirometrii. W Dodatku 1: „Spirometria w rozpoznawaniu ogranicze-nia przepływu powietrza przez drogi oddechowe u chorych na POChP” podsumowano rolę badań czynnościowych płuc kluczowych dla spirometrycz-nego potwierdzenia POChP oraz podano szczegółowe informacje na temat nie-których czynników koniecznych do uzyskania dokładnych wyników badania.

Rozpoznanie różnicowe: najważniejszym rozpoznaniem różnicowym jest astma. U niektórych chorych na przewlekłą astmę nie jest możliwe precyzyjne różnicowanie z POChP nawet za pomocą współczesnych badań obrazowych i  czynnościowych. W  tych przypadkach leczenie jest podobne do  stosowa-nego w astmie. Inne choroby ważne w diagnostyce różnicowej są łatwiejsze do odróżnienia od POChP (tab. 2)

Tabela 1. Najważniejsze objawy sugerujące rozpoznanie POChP

Jeżeli którykolwiek z poniższych objawów wskaźnikowych jest obecny u osoby w wieku powyżej 40 lat, należy rozważyć rozpoznanie POChP i wykonać spirometrię.

duszność, która: postępuje (nasila się w miarę upływu czasu)typowo nasila się podczas wysiłku fizycznegoutrzymuje się przewlekle

przewlekły kaszel: może występować okresowo i nie musi towarzyszyć mu odkrztuszanie plwociny

przewlekłe odkrztuszanie plwociny:

odkrztuszanie plwociny niezależnie od charakterystyki wskazuje na ryzyko POChP

narażenie na czynniki ryzyka w wywiadzie:

dym tytoniowy (w tym palenie produktów tytoniowych popularnych lokalnie)dym z paliw używanych do gotowania i ogrzewania domuzawodowe narażenie na pyły i substancje chemiczne

POChP w wywiadzie rodzinnym

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

10

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa POChP

Choroba Cechy przemawiające za rozpoznaniem

POChP początek w średnim wiekuobjawy narastające powoliw wywiadzie wieloletnie palenie tytoniu lub narażenie na inne rodzaje dymu

astma wczesny początek (często w dzieciństwie)objawy zmieniające nasilenie z dnia na dzieńobjawy nasilające się w nocy lub wcześnie ranowspółistnienie alergii, nieżytu nosa i/lub atopowego zapalenia skóryastma w wywiadzie rodzinnym

zastoinowa niewydolność serca

poszerzenie sylwetki serca i cechy zastoju w krążeniu małym w RTG klatki piersiowejw badaniach czynnościowych płuc cechy restrykcji, a nie ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe

rozstrzenie oskrzeli

obfita ropna plwocinaczęsto towarzyszące zakażenie bakteryjneposzerzenie oskrzeli i pogrubienie ściany oskrzeli w RTG lub w TKWR klatki piersiowej

gruźlica początek w każdym wiekuzmiany naciekowe w płucach w RTG klatki piersiowejpotwierdzenie mikrobiologiczneczęste występowanie gruźlicy w danym regionie

zarostowe zapalenie oskrzelików

początek w młodszym wieku, u osób niepalących tytoniuniekiedy w wywiadach reumatoidalne zapalenie stawów lub ostra ekspozycja na dymyniekiedy występuje u chorych po przeszczepieniu płuca lub szpikuobszary hipodensyjne w płucach w TK wykonanej na wydechu

rozlane zapalenie oskrzelików

występuje głównie u chorych rasy żółtejwiększość chorych to niepalący mężczyźniprawie wszyscy mają przewlekłe zapalenie zatokw RTG i TKWR stwierdza się rozsiane, drobne, śródzrazikowe zacienienia guzkowe oraz cechy nadmiernego rozdęcia płuc

Wymienione cechy są charakterystyczne dla poszczególnych chorób, ale ich obecność nie jest konieczna do rozpoznania. Na przykład POChP może wystąpić u osoby, która nigdy nie paliła tytoniu (szczególnie w krajach rozwijających się, w których inne czynniki ryzyka mogą być ważniejsze niż palenie tytoniu).RTG – radiogram, TK – tomografia komputerowa, TKWR – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

11

OCENA POChPCele oceny POChP to określenie: ciężkości choroby, wpływu na stan zdrowia pacjenta oraz ryzyka przyszłych zdarzeń, takich jak zaostrzenia, hospitalizacje lub zgon. Ocena ta ma służyć do  wyboru odpowiedniego leczenia. Należy niezależnie ocenić następujące aspekty choroby:

objawystopień ograniczenia przepływu powietrza w badaniu spirometrycznymryzyko zaostrzeńwystępowanie chorób współistniejących.

Ocena objawów: w celu kompleksowej oceny objawów zaleca się używanie kwestionariusza o potwierdzonej skuteczności, np. testu CAT (COPD Assess-ment Test) lub CCQ (Clinical COPD Questionnaire). Za pomocą kwestionariusza mMRC (modified Medical Research Council) ocenia się tylko nasilenie dusz-ności.

Ocena stopnia upośledzenia przepływu powietrza przez drogi odde-chowe za pomocą spirometrii: w tabeli 3 przedstawiono klasyfikację cięż-kości obturacji dróg oddechowych u chorych na POChP.

Ocena ryzyka zaostrzeń: zaostrzenie POChP definiuje się jako ostry epizod pogorszenia objawów oddechowych u chorego, które wykracza poza normal-ną zmienność objawów z dnia na dzień i prowadzi do zmiany leczenia. Najlep-szym predyktorem częstych zaostrzeń (co najmniej 2 w ciągu roku) są uprzed-nio leczone epizody. Ponadto narastająca obturacja dróg oddechowych wiąże się ze wzrostem ryzyka zaostrzeń. Hospitalizacja z powodu zaostrzenia POChP jest związana ze złym rokowaniem i zwiększonym ryzykiem zgonu.

Tabela 3. Klasyfikacja ciężkości obturacji dróg oddechowych u chorych na POChP (oparta na wartości FEV1 po leku rozszerzającym oskrzela)

u chorych z FEV1/FVC <0,7:

GOLD 1 lekka FEV1 ≥80% wn.

GOLD 2 umiarkowana 50% ≤FEV1 <80% wn.

GOLD 3 ciężka 30% ≤FEV1 <50% wn.

GOLD 4 bardzo ciężka FEV1 <30% wn.

wn. – wartość należna

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

12

Ocena chorób współistniejących: u chorych często współistnieją inne cho-roby, takie jak: choroby sercowo-naczyniowe, osteoporoza, zaburzenia depre-syjne i lękowe, dysfunkcja mięśni szkieletowych, zespół metaboliczny i rak płu-ca. Choroby współistniejące wpływają na ryzyko zgonu i hospitalizacji i należy rutynowo poszukiwać ich obecności i odpowiednio je leczyć.

Złożona ocena POChP: w tabeli 4 przedstawiono zasady łączenia powyż-szych metod oceny w celu poprawy postępowania u chorych na POChP.

Tabela 4. Złożona ocena POChP

W ocenie ryzyka zaostrzeń należy przyjmować największe ryzyko określone na podstawie kategorii GOLD lub historii przebytych zaostrzeń (przebycie ≥1 hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP należy uznać za duże ryzyko).

CAT <10 CAT ≥10

1 0

2 1 (niewymagające hospitalizacji)

3

4 ≥2lub≥1 wymagające hospitalizacji

ryzy

ko z

aost

rzeń

(kla

syfik

acja

cięż

kośc

i obt

urac

ji w

g GO

LD)

objawy

duszność

ryzy

ko z

aost

rzeń

(za

ostrz

enia

w w

ywia

dzie)

(A)

(D)(C)

(B)mMRC 0–1 mMRC ≥2

Kategoria Charakterystyka Klasyfikacja spirometryczna

Liczba zaostrzeń/rok

CAT mMRC

A małe ryzykomało objawów

GOLD 1–2 ≤1 <10 0–1

B małe ryzykodużo objawów

GOLD 1–2 ≤1 ≥10 ≥2

C duże ryzykomało objawów

GOLD 3–4 ≥2 <10 0–1

D duże ryzykodużo objawów

GOLD 3–4 ≥2 ≥10 ≥2

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

13

objawy: małe nasilenie: (mMRC 0–1 lub CAT <10) → chory należy do  kategorii

A lub C duże nasilenie: (mMRC ≥2 lub CAT ≥10) → chory należy do kategorii B lub D

obturacja dróg oddechowych: małe ryzyko: (kategoria spirometryczna GOLD 1 lub 2) → chory należy

do kategorii A lub B duże ryzyko: (kategoria spirometryczna GOLD 3 lub 4) → chory należy do ka-

tegorii C lub D

zaostrzenia: małe ryzyko: ≤1 zaostrzenie/rok, bez hospitalizacji z powodu zaostrzeń →

chory należy do kategorii A lub B duże ryzyko: ≥2 zaostrzenia/rok lub ≥1 hospitalizacja z powodu zaostrze-

nia → chory należy do kategorii C lub D

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

14

MOŻLIWOŚCI LECZENIAZaprzestanie palenia tytoniu jest interwencją o największym potencjalnym wpływie na przebieg naturalny POChP. Osoby leczące chorych na POChP po-winny zachęcać wszystkich palących pacjentów do zerwania z nałogiem.

Poradnictwo: odsetek osób zrywających z nałogiem pod wpływem porady lekarzy i innych pracowników służby zdrowia jest znamiennie większy niż osób przestających palić w wyniku samodzielnej decyzji. Nawet krótkie, 3-minutowe poradnictwo nakłaniające do  rzucenia nałogu powoduje zaprzestanie palenia przez 5–10% palaczy.

Leczenie substytucyjne nikotyną (w  postaci gum, inhalatorów, sprayu donosowego, plastrów, tabletek podjęzykowych lub do ssa-nia) oraz farmakoterapia (wareniklina, bupropion lub nortryptylina) skutecznie zwiększają odsetek osób trwale rzucających palenie i są bardziej skuteczne niż placebo.

Zapobieganie paleniu tytoniu: popieraj kompleksowe programy zwalcza-nia palenia tytoniu, z jednoznaczną i powtarzalną zachętą do niepalenia. Na-kłaniaj urzędników państwowych do  podejmowania działań zmierzających do wprowadzenia zakazu palenia tytoniu w szkołach, miejscach użyteczności publicznej oraz w miejscach pracy zawodowej. Należy również zachęcać cho-rych do powstrzymywania się od palenia tytoniu w domach.

Narażenie zawodowe: należy podkreślać znaczenie prewencji pierwotnej, której najlepszą metodą jest eliminacja lub zmniejszenie narażenia na  różne substancje obecne w miejscu pracy. Ważna jest również prewencja wtórna, realizowana poprzez odpowiedni nadzór i wczesne wykrywanie choroby.

Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i  w  pomieszczeniach zamkniętych: konieczne jest wdrażanie metod służących zmniejszeniu lub zlikwidowaniu narażenia na  zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach zamkniętych, spowodowane spalaniem biomasy w celu ogrzewania lub go-towania w  słabo wentylowanych pomieszczeniach. Należy zalecać chorym śledzenie informacji dotyczących stopnia zanieczyszczenia powietrza atmo-sferycznego i – w zależności od stadium POChP – unikanie intensywnych wy-siłków na wolnym powietrzu lub pozostawanie w domu w okresach zwiększo-nego zanieczyszczenia powietrza.CO

PYRI

GHTED

MAT

ERIA

L - D

O NOT

ALTE

R OR

REPR

ODUCE

15

Aktywność fizyczna: wszyscy chorzy na POChP odnoszą korzyść z regular-nej aktywności fizycznej i należy ich regularnie zachęcać do zachowania ak-tywności.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE STABILNEJ POChP

Leczenie farmakologiczne stosuje się w celu zmniejszenia objawów podmioto-wych, częstości i ciężkości zaostrzeń oraz poprawy stanu zdrowia i tolerancji wysiłku. Leczenie musi być dostosowane do pacjenta, ponieważ na związek pomiędzy nasileniem objawów i stopniem obturacji dróg oddechowych wpły-wają inne czynniki, takie jak częstość i ciężkość zaostrzeń, obecność niewydol-ności oddechowej, chorób towarzyszących (chorób sercowo-naczyniowych, osteoroporozy itp.) i ogólny stan zdrowia. Grupy leków powszechnie stosowa-nych w leczeniu POChP przedstawiono w tabeli 5. Wybór w obrębie każdej z grup zależy od dostępności leku oraz od odpowiedzi chorego.

Leki rozkurczające oskrzela: leki te odgrywają główną rolę w leczeniu ob-jawowym POChP.

Wziewna droga podawania leków jest preferowana.Wybór pomiędzy β2-mimetykami, lekami przeciwcholinergicznymi, teo-filiną i leczeniem skojarzonym zależy od dostępności leków i odpowiedzi chorego (złagodzenia objawów i skutków ubocznych leczenia).Leki rozkurczające oskrzela stosuje się doraźnie lub regularnie w celu za-pobiegania objawom lub ich łagodzenia.Wziewne leki rozkurczające oskrzela o długim czasie działania są wygod-ne dla chorego i skuteczniej zapewniają trwałe zmniejszenie objawów niż leki krótko działające.Długo działające leki rozkurczające oskrzela zmniejszają częstość zaost-rzeń i  związanych z  nimi hospitalizacji, zmniejszają nasilenie objawów oraz poprawiają ogólny stan zdrowia. Tiotropium poprawia skuteczność rehabilitacji oddechowej.Łączne stosowanie leków rozkurczających oskrzela z różnych grup może poprawić skuteczność leczenia i zmniejszyć skutki uboczne w porównaniu ze stosowaniem większych dawek jednego leku.

Glikokortykosteroidy wziewne: u chorych na POChP z FEV1 <60% warto-ści należnej przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych zmniej-sza nasilenie objawów, poprawia czynność płuc i jakość życia oraz zmniejsza częstość zaostrzeń. Stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc. U niektórych chorych zaprzestanie CO

PYRI

GHTED

MAT

ERIA

L - D

O NOT

ALTE

R OR

REPR

ODUCE

16

Tabe

la 5

. Pre

para

ty i 

typo

we

daw

ki le

ków

sto

sow

anyc

h w

 PO

ChPa

Lek

Inha

lato

r (μ

g)Ro

ztw

ór

do n

ebul

izac

ji (m

g/m

l)Pr

epar

at d

oust

nyA

mpu

łki z

 leki

em

do p

odaw

ania

w

e w

strz

ykni

ęcia

ch

(mg)

Czas

dz

iała

nia

(h)

β 2-m

imet

yki

krót

ko d

ział

ając

efe

note

rol

100–

200b (

MD

I)1

0,05

% (s

yrop

)–

4–6

lew

osal

buta

mol

(lew

oalb

uter

ol)b,

c45

–90

(MD

I)0,

21; 0

,42

––

6–8

salb

utam

ol (a

lbut

erol

)c10

0, 2

00 (M

DI,

DPI

)5d

tabl

. 5 m

g, s

yrop

0,0

24%

e0,

1b ; 0,

5 4–

6te

rbut

alin

ab40

0, 5

00 (D

PI)

–ta

bl. 2

,5 i 

5 m

g–

4–6

dług

o dz

iała

jące

form

oter

ol4,

5–12

(MD

I, D

PI)

0,01

b,f

––

12af

orm

oter

olb

–0,

0075

––

12in

daka

tero

l75

–300

(DPI

)–

––

24sa

lmet

erol

25–5

0 (M

DI,

DPI

)–

––

12tu

lobu

tero

lb–

–2 

mg

(pla

stry

)–

24

leki

prz

eciw

chol

iner

gicz

nekr

ótko

dzi

ałaj

ące

brom

ek ip

ratr

opiu

m20

, 40b (

MD

I)0,

25–0

,5b

––

6–8

brom

ek o

ksyt

ropi

umb

100

(MD

I)1,

5–

–7–

9

dług

o dz

iała

jące

brom

ek a

klid

yniu

m32

2 (D

PI)

––

–12

brom

ek g

likop

yron

ium

44 (D

PI)

––

–24

tiotr

opiu

m18

(DPI

), 5

(SM

I)g–

––

24um

eklid

yniu

m65

,5 (D

PI)

24

prep

arat

y sk

ojar

zone

zaw

iera

jące

w je

dnym

inha

lato

rze

krót

ko d

ział

ając

y β 2-

mim

etyk

i kr

ótko

dzi

ałaj

ący

lek

prze

ciw

chol

iner

gicz

nyfe

note

rol/i

prat

ropi

um20

0/80

b (M

DI)h

1,25

/0,5

b,i

––

6–8

salb

utam

ol/ip

ratr

opiu

m10

0/20

(SM

I)b,j

––

–6–

8

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

17

prep

arat

y sk

ojar

zone

zaw

iera

jące

w je

dnym

inha

lato

rze

dług

o dz

iała

jący

β2-

mim

etyk

i dł

ugo

dzia

łają

cy le

k pr

zeci

wch

olin

ergi

czny

inda

kate

rol/g

likop

yron

ium

85/4

3 (D

PI)

––

–24

wila

nter

ol/u

mek

lidyn

ium

25/6

2,5

(DPI

)–

––

24

met

ylok

sant

yny

amin

ofilin

ab–

–ta

bl. 2

00–6

00 m

g24

0zm

ienn

y,

do 2

4 h

teofi

lina

(SR)

––

tabl

. 100

–600

 mgb

–zm

ienn

y,

do 2

4 h

glik

okor

tyko

ster

oidy

wzi

ewne

bekl

omet

azon

50–4

00 (M

DI,

DPI

)k0,

2–0,

4b–

––

bude

zoni

d10

0, 2

00, 4

00 (D

PI)

0,2;

0,2

5; 0

,5–

––

fluty

kazo

n50

–500

(MD

I, D

PI)

––

––

prep

arat

y sk

ojar

zone

zaw

iera

jące

w je

dnym

inha

lato

rze

dług

o dz

iała

jący

β2-

mim

etyk

i gl

ikok

orty

kost

eroi

dfo

rmot

erol

/bek

lom

etaz

on6/

100

μg (M

DI)

––

––

form

oter

ol/b

udez

onid

4,5/

160

(MD

I); 9

/320

(DPI

)l–

––

–fo

rmot

erol

/mom

etaz

onb

10/2

00, 1

0/40

0 (M

DI)

––

––

salm

eter

ol/fl

utyk

azon

50/1

00, 2

50, 5

00 (D

PI);

25/5

0, 1

25, 2

50 (M

DI)

––

––

wila

nter

ol/f

uroi

nian

flut

ykaz

onu

25/1

00 (D

PI)

––

––

glik

okor

tyko

ster

oidy

ogó

lnou

stro

jow

epr

edni

zon

––

tabl

. 5–6

0 m

gm–

–m

etyl

opre

dniz

olon

––

tabl

. 4, 8

i 16

 mg

––

inhi

bito

ry fo

sfod

iest

eraz

y ty

pu 4

roflu

mila

st–

–ta

bl. 5

00 m

g–

24a  n

ie w

szys

tkie

leki

są

dost

ępne

w p

oszc

zegó

lnyc

h kr

ajac

h; w

 nie

któr

ych

kraj

ach

mog

ą by

ć do

stęp

ne p

repa

raty

nie

wym

ieni

one

w ta

beli;

b lek

lub

daw

ka n

iedo

stęp

ne w

Pol

sce

– pr

zyp.

red

.; c w

 naw

iasi

e po

dano

naz

wę

rodz

ajow

ą uż

ywan

ą w

 Sta

nach

Zje

dnoc

zony

ch –

prz

yp. r

ed.;

d dos

tępn

y w

 Pol

sce

w s

tęże

niac

h 1

i 2 m

g/m

l – p

rzyp

. red

.; e w

Pol

sce

dost

ępne

tabl

. 2 i

4 m

g i s

yrop

o s

tęże

niu

0,04

% –

prz

yp. r

ed.;

f for

mot

erol

w p

osta

ci p

łynu

do 

nebu

lizac

ji je

st d

ostę

pny

w p

osta

ci a

mpu

łek

z je

dnor

azow

ą da

wką

, zaw

iera

jący

ch

20 μ

g le

ku w

 2 m

l roz

twor

u; g

w P

olsc

e je

st r

ówni

eż d

ostę

pny

SMI z

awie

rają

cy d

awkę

2,5

μg

– pr

zyp.

red

.; h d

awka

dos

tępn

a w

 Pol

sce

50/2

0 μg

– p

rzyp

. red

.; i d

awka

dos

tępn

a w

 Pol

sce

0,5/

0,25

mg/

ml –

prz

yp. r

ed.;

j w P

olsc

e je

st d

ostę

pny

rozt

wór

do

nebu

lizac

ji za

wie

rają

cy d

awkę

2,5

mg/

0,5

mg

w a

mpu

łce

o po

jem

nośc

i 2,5

ml –

prz

yp. r

ed.;

k w

 Pol

sce

jest

dos

tępn

y M

DI z

awie

rają

cy 1

00 a

lbo

250

μg –

prz

yp. r

ed.;

l w P

olsc

e je

st d

ostę

pny

DPI

2,5

/160

μg

i 9/3

20 μ

g –

przy

p. r

ed.;

m  w

 Pol

sce

są d

ostę

pne

tabl

. 1–2

0 m

g –

przy

p. r

ed.

MD

I – in

hala

tor c

iśni

enio

wy

z do

zow

niki

em, D

PI –

inha

lato

r suc

hego

pro

szku

, SM

I – in

hala

tor t

ypu

„mię

kkie

j mgł

y”, S

R –

prep

arat

o p

rzed

łużo

nym

uw

alni

aniu

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

18

stosowania leków z tej grupy może być przyczyną zaostrzenia. Nie zaleca się długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów wziewnych w monoterapii.

Leczenie skojarzone glikokortykosteroidem i  lekiem rozszerzającym oskrzela stosowanymi wziewnie: leczenie glikokortykosteroidem wziew-nym w połączeniu z długo działającym β2-mimetykiem jest skuteczniejsze niż monoterapia tymi lekami pod względem wpływu na  czynność płuc i  stan zdrowia oraz zmniejszenia częstości zaostrzeń u chorych na umiarkowaną lub ciężką/bardzo ciężką POChP. Leczenie skojarzone wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc. Dodanie długo działającego β2-mimetyku i glikokor-tykosteroidu wziewnego do tiotropium powoduje prawdopodobnie dodatko-we korzyści kliniczne.

Glikokortykosteroidy doustne: długotrwałe stosowanie glikokortykosteroi-dów doustnych nie jest zalecane.

Inhibitory fosfodiesterazy typu 4: u chorych należących do kategorii GOLD 3 i 4, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i z zaostrzeniami w wywiadach ro-flumilast (inhibitor fosfodiesterazy typu 4) zmniejsza częstość zaostrzeń wy-magających leczenia kortykosteroidami doustnymi. Wpływ ten obserwuje się również wtedy, gdy roflumilast dołącza się do długo działających leków roz-kurczających oskrzela. Nie przeprowadzono badań porównujących roflumilast i glikokortykosteroidy wziewne.

Metyloksantyny: metyloksantyny są mniej skuteczne i  gorzej tolerowane niż wziewne długo działające leki rozszerzające oskrzela. Nie zaleca się ich stosowania, gdy inne leki są dostępne i chorych stać na  ich zakupienie. Ist-nieją dane wskazujące na umiarkowany efekt bronchodylatacyjny i poprawę objawową w porównaniu z placebo u chorych na stabilną POChP. Dodanie teofiliny do  salmeterolu powodowało większą poprawę FEV1 i  zmniejszenie duszności niż stosowanie samego salmeterolu. Teofilina stosowana w małych dawkach zmniejsza częstość zaostrzeń, ale nie poprawia czynności płuc oce-nianej po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela.

Inne leki

Szczepionki: szczepienie przeciwko grypie może zmniejszyć ryzyko wystąpie-nia choroby o ciężkim przebiegu oraz zgonu wśród chorych na POChP. Zaleca się stosowanie szczepionek zawierających zabite lub żywe atenuowane wiru-sy, szczepienie powinno się powtarzać co rok. U chorych na POChP w wieku ≥65 lat zaleca się szczepienie polisacharydową szczepionką pneumokokową; CO

PYRI

GHTED

MAT

ERIA

L - D

O NOT

ALTE

R OR

REPR

ODUCE

19

wykazano także, że  zmniejsza ona ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc u chorych w wieku <65 lat z FEV1 <40% wartości należnej.

Leczenie zastępcze α1-antytrypsyną: leczenie takie nie jest zalecane w przypadku POChP niezwiązanej z niedoborem α1-antytrypsyny.

Antybiotyki: nie zaleca się stosowania antybiotyków inaczej niż w celu le-czenia zaostrzeń POChP o etiologii infekcyjnej i innych zakażeń bakteryjnych.

Leki mukolityczne: niektórzy chorzy odkrztuszający gęstą plwocinę mogą odnieść korzyść ze  stosowania mukolityków (np.  karbocysteiny), ale ogólne korzyści ze stosowania tych leków są bardzo małe.

Leki przeciwkaszlowe: stosowanie leków przeciwkaszlowych nie jest zale-cane.

Leki rozszerzające naczynia krwionośne: stosowanie tlenku azotu u cho-rych na POChP w stanie stabilnym jest przeciwwskazane. Stosowanie leków modulujących czynność śródbłonka u chorych z nadciśnieniem płucnym zwią-zanym z POChP nie jest wskazane.

INNE METODY LECZENIA

Rehabilitacja: pacjenci we  wszystkich stadiach choroby odnoszą korzyść z  programów ćwiczeń fizycznych, które poprawiają tolerancję wysiłku oraz zmniejszają duszność i  uczucie zmęczenia. Korzystne efekty stwierdza się nawet po pojedynczym programie rehabilitacji oddechowej. Minimalny czas trwania skutecznego programu rehabilitacyjnego wynosi 6 tygodni; im dłużej program trwa, tym większe daje efekty. Po zakończeniu rehabilitacji jej korzyst-ne efekty znikają, ale jeżeli chory kontynuuje ćwiczenia w domu, jego stan zdro-wia utrzymuje się na poziomie lepszym niż przed rozpoczęciem rehabilitacji.

Leczenie tlenem: wykazano, że długotrwałe (>15 h/d) podawanie tlenu cho-rym z  istotną hipoksemią w spoczynku zwiększa przeżywalność. Przewlekła tlenoterapia jest wskazana u chorych z:

stwierdzonym dwukrotnie w czasie 3 tygodni: PaO2 ≤7,3 kPa (55 mm Hg) lub SaO2 ≤88%, z hiperkapnią lub bez hiperkapni, albo

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

20

PaO2 7,3–8,0 kPa (55–60 mm Hg) lub SaO2 88%, jeśli występują cechy nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe wskazujące na  zastoinową niewydolność serca lub czerwienica (hematokryt >55%).

Wspomaganie wentylacji: łączne stosowanie nieinwazyjnej wentylacji i przewlekłej tlenoterapii może być przydatne u wybranych chorych, szczególnie u tych z nasiloną hiperkapnią w ciągu dnia. Może poprawiać przeżywalność, ale nie poprawia jakości życia. Dostępne są przekonujące dowody na korzystny wpływ stosowania wspomagania wentylacji stałym dodatnim ciśnieniem (continuous positive airway pressure – CPAP; u chorych ze współistniejącym obturacyjnym bezdechem sennym – przyp. tłum.) zarówno na przeżycie, jak i na ryzyko przyjęcia do szpitala.

Leczenie chirurgiczne: korzyści z operacji zmniejszenia objętości płuc (OZOP) w stosunku do  leczenia zachowawczego są widoczne u chorych z rozedmą dominującą w górnych płatach i z małą wydolnością wysiłkową przed lecze-niem, ale metoda ta jest bardziej kosztowna niż programy opieki nieobejmują-ce leczenia chirurgicznego. U właściwie dobranych chorych na bardzo ciężką POChP przeszczepienie płuc poprawia jakość życia i wydolność czynnościową.

Opieka paliatywna, opieka terminalna i  hospicyjna: przebieg POChP zwykle cechuje się stopniowym pogarszaniem stanu zdrowia i nasilaniem się objawów podmiotowych oraz występowaniem nagłych zaostrzeń, które wią-żą się ze zwiększeniem ryzyka zgonu. Postępująca niewydolność oddechowa, choroby sercowo-naczyniowe, nowotwory złośliwe i  inne choroby stanowią główne przyczyny zgonu chorych na POChP hospitalizowanych z powodu za-ostrzenia. Z tych wszystkich powodów opieka paliatywna, opieka terminalna i opieka hospicyjna są ważnymi składowymi opieki nad chorymi na zaawan-sowaną POChP.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

21

LECZENIE STABILNEJ POChPU chorych z rozpoznaną POChP skuteczne leczenie powinno być dostosowane do oceny nasilenia objawów oraz ryzyka w przyszłości:

złagodzenie objawówpoprawa tolerancji wysiłku poprawa stanu zdrowia

izapobieganie progresji chorobyzapobieganie zaostrzeniom i ich leczeniezmniejszenie umieralności

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Postępowanie niefarmakologiczne u chorych na POChP w zależności od oceny nasilenia objawów i ryzyka zaostrzeń u poszczególnych chorych przedstawio-no w tabeli 6.

ZMNIEJSZENIE OBJAWÓW

ZMNIEJSZENIE RYZYKA

Tabela 6. Leczenie niefarmakologiczne chorych na POChP

Kategoria Postępowanie o podstawowym znaczeniu

Postępowanie zalecane

W zależności od lokalnych wytycznych

A zaprzestanie palenia (może obejmować leczenie farmakologiczne)

aktywność fizyczna

szczepienie przeciwko grypieszczepienie przeciwko pneumokokom

B, C, D zaprzestanie palenia (może obejmować leczenie farmakologiczne)rehabilitacja oddechowa

aktywność fizyczna

szczepienie przeciwko grypieszczepienie przeciwko pneumokokom

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

22

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

W  tabeli  7 przedstawiono proponowany schemat wstępnego leczenia far-makologicznego POChP w zależności od oceny objawów oraz ryzyka (tab. 4).

Leki rozszerzające oskrzela – zalecenia:

Zarówno w  przypadku β2-mimetyków, jak i  leków przeciwcholinergicz-nych preferuje się leki długo działające, a nie krótko działające.Jeżeli objawy nie ustępują mimo stosowania jednego leku rozkurczające-go oskrzela, można rozważyć łączne stosowanie krótko lub długo działa-jącego β2-mimetyku i leku przeciwcholinergicznego.Ze względu na skuteczność i skutki uboczne preferuje się wziewne leki rozszerzające oskrzela, a nie doustne.Ze względu na dane świadczące o relatywnie małej skuteczności i więk-szych skutkach ubocznych nie zaleca się stosowania teofiliny z wyjątkiem sytuacji, kiedy inne leki rozkurczające oskrzela są niedostępne lub chorych nie stać na ich długotrwałe przyjmowanie.

Glikokortykosteroidy i inhibitory fosfodiesterazy typu 4 – zalecenia:

Nie ma danych, które uzasadniałyby zalecenie krótkotrwałej próby tera-peutycznej doustnym glikokortykosteroidem u chorych na POChP w celu zidentyfikowania tych, którzy zareagują na glikokortykosteroidy wziewne lub inne leki.U  chorych z  ciężką lub bardzo ciężką obturacją oskrzeli lub z  częstymi zaostrzeniami, których nie da się odpowiednio kontrolować za pomocą długo działających leków rozszerzających oskrzela, zaleca się przewlekłe leczenie glikokortykosteroidem wziewnym.Nie zaleca się stosowania w POChP przewlekłej monoterapii glikokortyko-steroidami doustnymi.Nie zaleca się w POChP przewlekłego stosowania samych glikokortykoste-roidów wziewnych, ponieważ jest to mniej skuteczne niż leczenie skoja-rzone glikortykosteroidem wziewnym i długo działającym β2-mimetykiem.Nie powinno się stosować przewlekle glikokortykosteroidów wziewnych poza wskazaniami, ze  względu na  ryzyko zapalenia płuc i  możliwość zwiększonego ryzyka złamań.Inhibitor fosfodiesterazy typu 4 – roflumilast – można również stosować w celu zmniejszenia częstości zaostrzeń u chorych z przewlekłym zapa-leniem oskrzeli, z ciężką lub bardzo ciężką obturacją oskrzeli i z częstymi zaostrzeniami, których nie da się odpowiednio kontrolować za pomocą długo działających leków rozszerzających oskrzela.CO

PYRI

GHTED

MAT

ERIA

L - D

O NOT

ALTE

R OR

REPR

ODUCE

23

Tabela 7. Leczenie farmakologiczne stabilnej POChPa

Grupa chorych

Zalecanie leczenie pierwszego wyboru

Leczenie alternatywne

Inne możliwości leczeniab

A krótko działający lek przeciwcholinergiczny (w razie potrzeby)albo

SABA (w razie potrzeby)

LAMAalbo

LABAalbo

krótko działający lek przeciwcholinergiczny + SABA

teofilina

B LAMAalbo

LABA

LAMA + LABA SABA i/lub krótko działający lek przeciwcholinergicznyteofilina

C GKS wziewny + LABAalbo

LAMA

LAMA + LABAalbo

LAMA + inhibitor PDE4albo

LABA + inhibitor PDE4

SABA i/lub krótko działający lek przeciwcholinergicznyteofilina

D GKS wziewny + LABAi/lub

LAMA

GKS wziewny + LABA + LAMAalbo

GKS wziewny + LABA + inhibitor PDE4albo

LAMA + LABAalbo

LAMA + inhibitor PDE4

karbocysteinaSABA i/lub krótko działający lek przeciwcholinergicznyteofilina

a Leki w każdej rubryce są wymienione w kolejności alfabetycznej, a niekoniecznie w kolejności preferencji.b Leki wymienione w tej rubryce można stosować same lub w skojarzeniu z lekami wymienionymi w rubrykach „Zalecanie leczenie pierwszego wyboru” i „Leczenie alternatywne”.GKS – glikokortykosteroid, LABA – długo działający β2-mimetyk (wziewny), LAMA – długo działający lek przeciwcholinergiczny (wziewny), SABA – krótko działający β2-mimetyk (wziewny), PDE4 – fosfodiesteraza typu 4

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

24

POSTĘPOWANIE W ZAOSTRZENIACHZaostrzenie POChP definiuje się jako epizod ostrego pogorszenia objawów oddechowych większego od ich normalnej zmienności z dnia na dzień i prowadzącego do zmiany stosowanego leczenia.

Najczęstszą przyczyną zaostrzeń POChP są zakażenia dróg oddechowych (wi-rusowe lub bakteryjne).

Ocena ciężkości zaostrzenia

Gazometria krwi tętniczej (w  szpitalu): o  niewydolności oddechowej świadczy PaO2 <8,0  kPa (60  mm  Hg) i  ewentualnie PaCO2 >6,7  kPa (50 mm Hg) podczas oddychania powietrzem atmosferycznym.Radiogramy klatki piersiowej są przydatne w wykluczaniu alternatywnych rozpoznań.EKG może pomóc w rozpoznaniu współistniejącej choroby serca.

Inne badania laboratoryjne:

Badanie morfologii krwi może ujawnić czerwienicę lub cechy krwa-wienia.Stwierdzenie ropnej plwociny w czasie zaostrzenia może być wystarcza-jącym wskazaniem do rozpoczęcia empirycznej antybiotykoterapii.Badania biochemiczne krwi mogą ujawnić zaburzenia elektrolitowe, cukrzycę i cechy niedożywienia.

Nie zaleca się wykonywania spirometrii podczas zaostrzenia, ponieważ jej wy-konanie może być dla chorego trudne, a wynik niedostatecznie dokładny.

Możliwości leczenia

Tlenoterapia: podaż tlenu należy dostosować tak, aby została zniesiona hi-poksemia; dąży się do uzyskania wysycenia hemoglobiny tlenem 88–92%.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

25

Leki rozszerzające oskrzela: krótko działające β2-mimetyki wziewne – same lub w połączeniu z krótko działającymi lekami przeciwcholinergicznymi – są na ogół preferowanymi lekami rozszerzającymi oskrzela w leczeniu zaostrzeń.

Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo: w  zaostrzeniach POChP skracają czas zdrowienia, poprawiają czynność płuc (FEV1) i  zmniej-szają hipoksemię (PaO2), zmniejszają ryzyko wczesnego nawrotu zaostrzenia i nieskuteczności leczenia oraz skracają czas pobytu w szpitalu. Zaleca się sto-sowanie prednizolonu w dawce 40 mg/d przez 5 dni.

Antybiotyki: antybiotyki powinno się stosować u  chorych z  zaostrzeniem POChP, u których:

występują 3 główne objawy: nasilenie duszności, zwiększenie objętości odkrztuszanej plwociny i zmiana jej charakteru na ropnywystępują 2 główne objawy, ale jednym z nich jest ropna plwocinakonieczne jest stosowanie mechanicznej wentylacji.

Terapie wspomagające: w zależności od stanu klinicznego pacjenta należy rozważyć kontrolowanie bilansu płynów, ze zwróceniem szczególnej uwagi na  stosowanie leków moczopędnych i leków przeciwkrzepliwych, leczenie chorób współistniejących oraz właściwe odżywianie. Pracownicy medyczni powinni zawsze podejmować zdecydowane kroki w celu zaprzestania pale-nia papierosów przez pacjenta. Chorzy hospitalizowani z powodu zaostrzenia POChP są obciążeni zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich i zato-rowości płucnej i wymagają bardziej intensywnej profilaktyki przeciwzakrze-powej.

Chorych z  cechami ciężkiego zaostrzenia powinno się przyjąć do  szpitala (tab. 8). Wskazania do skierowania chorego z zaostrzeniem POChP do szpita-la i hospitalizacji zależą od lokalnych zasobów i możliwości szpitala.

Tabela 8. Wskazania do oceny lub leczenia chorego w szpitalu

znaczny wzrost nasilenia objawów podmiotowychciężka POChPpojawienie się nowych objawów przedmiotowychbrak poprawy po wstępnym leczeniupoważne choroby współistniejąceczęste zaostrzeniastarszy wiek choregoniedostateczna opieka w domuCO

PYRI

GHTED

MAT

ERIA

L - D

O NOT

ALTE

R OR

REPR

ODUCE

26

POChP I CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCEPOChP często występuje razem z chorobami współistniejącymi, które mogą mieć istotny wpływ na rokowanie. Z reguły współwystępowanie innych cho-rób nie powinno zmieniać leczenia POChP; podobnie choroby współistniejące powinno się leczyć tak, jak gdyby pacjent nie miał POChP.

Choroby sercowo-naczyniowe (w tym choroba niedokrwienna serca, niewy-dolność krążenia, migotanie przedsionków i nadciśnienie tętnicze) to prawdo-podobnie najczęstsza i najważniejsza grupa chorób współistniejących z POChP.

Osteoporoza, zaburzenia lękowe/depresja i upośledzenie czynności poznawczych są ważnymi chorobami współistniejącymi z  POChP, które często pozostają nierozpoznane oraz wiążą się z  gorszym stanem zdrowia i z gorszym rokowaniem.

Rak płuca występuje często u chorych na POChP i stanowi najczęstszą przy-czynę zgonu chorych na lekką POChP.

U chorych na POChP często spotyka się ciężkie zakażenia, zwłaszcza układu oddechowego.

U chorych na POChP częściej występuje zespół metaboliczny i cukrzyca, a  ta ostatnia prawdopodobnie wpływa na  rokowanie. Refluks żołądkowo--przełykowy (GERD) to układowa choroba współistniejąca z POChP, która może mieć wpływ na układ oddechowy.

Częstsze stosowanie tomografii komputerowej w ocenie chorych na POChP pozwala na  radiologiczne potwierdzenie wcześniej nierozpoznanych roz-strzeni oskrzeli, które prawdopodobnie są związane z  dłuższym czasem trwania zaostrzeń i ze zwiększonym ryzykiem zgonu.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

27

DODATEK 1: SPIROMETRIA W ROZPOZNAWANIU OGRANICZENIA PRZEPŁYWU POWIETRZA PRZEZ DROGI ODDECHOWE U CHORYCH NA POChPSpirometria jest konieczna do ustalenia klinicznego rozpoznania POChP i do-stęp do niej powinni mieć wszyscy pracownicy służby zdrowia opiekujący się chorymi na POChP.

Co to jest spirometria?

Spirometria to proste badanie służące do  pomiaru ilości powietrza, które badany może wydmuchać podczas wydechu, i czasu, który jest do tego po-trzebny.

Spirometr to urządzenie służące do oceny, jak skutecznie i jak szybko badany może opróżnić płuca z powietrza.

Spirogram to krzywa objętość–czas.

Parametry spirometryczne używane przy rozpoznawaniu POChP obejmują (p. ryc. 1A i 1B):

natężoną pojemność życiową – FVC (forced vital capacity): największą objętość powietrza, którą badany może usunąć z płuc podczas natężo-nego wydechu

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

28

Ryc. 1A. Prawidłowy spirogram

obję

tość

(l)

1

1 2 3 4 5 6

2

3

4

5

czas (s)

FEV1 = 4 lFVC = 5 lFEV1/FVC = 0,8

Ryc. 1B. Spirogram typowy dla chorych z lekką/umiarkowaną POChP

obję

tość

(l)

1

1 2 3 4 5 6

2

3

4

5

czas (s)

obturacjaFEV1 = 1,8 lFVC = 3,2 lFEV1/FVC = 0,56

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

29

natężoną pierwszosekundową objętość wydechową – FEV1 (forced expi-ratory volume in 1 second): objętość powietrza usuniętą z płuc podczas pierwszej sekundy natężonego wydechu (po maksymalnym wdechu). Pa-rametr ten pozwala na ocenę, jak szybko badany może opróżnić płuca.

FEV1/FVC: iloraz FEV1 oraz FVC stanowiący klinicznie przydatny wskaźnik ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

U zdrowych osób dorosłych FEV1/FVC mieści się w zakresie 0,70–0,80; warto-ści poniżej 0,70 wskazują na obturację dróg oddechowych, czyli POChP.

Na wielkość FEV1 wpływa wiek, płeć, wzrost i rasa badanej osoby. Najlepszą metodą oceny FEV1 jest przedstawienie wyniku w postaci odsetka wartości należnej. Dostępna jest obszerna literatura na temat wartości należnych; po-winno się stosować wartości należne właściwe dla lokalnej populacji.1-4

Wykorzystanie spirometrii w diagnostyce POChP

Spirometria jest konieczna do ustalenia klinicznego rozpoznania POChP.

Wraz z obecnością objawów spirometria pomaga w ocenie stopnia cięż-kości POChP i może ułatwiać wybór poszczególnych stopni leczenia.

Prawidłowy wynik spirometrii skutecznie wyklucza rozpoznanie klinicznie istotnej POChP.

Im mniejsza jest wartość FEV1 (wyrażona jako odsetek wartości należnej), tym gorsze jest rokowanie.

FEV1 zmniejsza się wraz z upływem czasu; tempo pogarszania się czyn-ności płuc u chorych na POChP jest zwykle większe niż u osób zdrowych. Spirometrii można używać do monitorowania progresji choroby, ale aby ocena była wiarygodna, odstępy czasu pomiędzy kolejnymi pomiarami powinny wynosić co najmniej 12 miesięcy.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

30

Co jest potrzebne do wykonania spirometrii?

Dostępne są różne rodzaje spirometrów. Stosunkowo duże spirometry dzwo-nowe lub mieszkowe są zwykle dostępne wyłącznie w pracowniach badań czynnościowych układu oddechowego. Wymagają one regularnej kalibracji za pomocą urządzenia o znanej objętości (np. 3-litrowej strzykawki kalibracyj-nej). Dostępnych jest wiele rodzajów mniejszych urządzeń przenośnych, które często mają elektroniczne systemy kalibracji.

Wydruk krzywej objętość–czas jest bardzo przydatny do oceny poprawności badania i jego interpretacji oraz wykluczenia błędów.

Większość spirometrów wymaga zasilania elektrycznego dla zapewnienia działania silniczka i/lub czujników. Dostępne są modele zasilane bateriami i umożliwiające wydruk wyniku po połączeniu z komputerem.

Podstawowe znaczenie ma nauczenie się kalibracji i czyszczenia urzą-dzenia, którego się używa.

Wykonanie badania spirometrycznego

Spirometrię najlepiej wykonywać u  badanego w  pozycji siedzącej. Badani mogą się obawiać, czy są w  stanie prawidłowo wykonać badanie, i  należy ich o  tym zapewnić. Bardzo przydatne jest dokładne wyjaśnienie przebiegu badania połączone z demonstracją. Badany powinien:

nabrać głęboko powierza

objąć szczelnie wargami ustnik aparatu

gwałtownie wydmuchać powietrze z płuc możliwie mocno i szybko, aż do chwili gdy płuca będą zupełnie „puste”

wykonać ponowny wdech i rozluźnić się.

Badany powinien kontynuować wydech tak długo, jak tylko jest w  stanie, przez co najmniej 6 sekund (nawet do 15 s i dłużej).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

31

Tak jak w przypadku każdego badania, wyniki spirometrii będą miały wartość tylko wtedy, gdy manewr wydechu będzie wykonany poprawnie i powtarzal-nie. Zarówno w przypadku FVC, jak i FEV1 należy użyć największej wartości z 3 poprawnie wykonanych pomiarów; FVC i FEV1 nie powinny się różnić o więcej niż 5% lub 150 ml (zależnie od tego, która wartość jest większa). FEV1/FVC ob-licza się, używając największych wartości FEV1 i FVC z technicznie poprawnych pomiarów (niekoniecznie tych samych).

Chorzy z bólem w klatce piersiowej lub z częstymi napadami kaszlu mogą nie być w stanie wykonać badania prawidłowo i informacje te należy zanotować.

Więcej szczegółowych informacji na temat spirometrii:

1) GOLD: „Poradnik wykonywania spirometrii dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej” i zestaw slajdów edukacyjnych – dostępne na stronie internetowej http://www.goldcopd.org

2) American Thoracic Society http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf

3) Australian/New Zealand Thoracic Society http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm

4) British Thoracic Society http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Tłumaczył dr n. med. Filip Mejza

Konsultowała prof. dr hab. n. med. Ewa Niżankowska-MogilnickaII Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Redakcja językowa i opracowanie edytorskie Małgorzata Biernacka, Lucyna Niespodziewany, Justyna Tomska

Redakcja technicznaMaciej Dora

WydawcaMedycyna PraktycznaCholerzyn 44532-060 Liszkitel. +4812 2934000, fax 2934010e-mail: listy@mp.pl, http://www.mp.pl

Prenumeratatel. 0800 888 000nr konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001

© Copyright Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2015

DrukDrukarnia Graf, Węgrzce k. Krakowa

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.Visit the GOLD website at www.goldcopd.org

Niniejszy egzemplarz ukazał się dzięki pomocy finansowej firmyCO

PYRI

GHTED

MAT

ERIA

L - D

O NOT

ALTE

R OR

REPR

ODUCE