Embed Size (px)
Citation preview
Ikatan Mahasiswa Tanah Bumbu (IKMA TANAH BUMBU KALSEL)
Kalimantan Selatan
Sekretariat I : Jl. Sultan Adam, Pondok Kelapa III RT. 30 RW. 02 No. 83 70235 Banjarmasin
Surat permohonan beasiswa prestasi
Kepada YthKetua Ikma Tanah Bumbu Kal-Sel
di- tempat
Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :Tempat/Tgl. Lahir : Universitas : Fakultas :Jurusan/Program Studi :N.I.M : Semester : Alamat Sekarang :No. Hp :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk menjadi penerima beasiswa prestasi pemkab Tanah Bumbu ( tahap 2 ) kalimantan selatan.Sebagai pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) sebanyak 2 lembar 2. Fotokopi KTP orang tua masing-masing 1 lembar3. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM ) sebanyak 2 lembar4. Fotokopi Kartu Tanda Anggota ikma Tanah Bumbu ( KTA ) sebanyak 1 lembar5. Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar6. Surat keterangan aktif kuliah7. Transkip nilai8. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar9. Surat keterangan tidak menerima beasiswa dari kampus atau instansi lain10. Fotokopi Sertifikat Prestasi yang diperoleh sebanyak 1 lembar (jika ada)11. Surat pernyataan siap mengikuti seluruh kegiatan IKMA Tanbu Kalsel12. Surat pengajuan permohonan beasiswa kepada IKMA Tanbu Kalsel13. Fotokopi sertifikat kegiatan IKMA Tanbu Kalsel masing-masing 1 lembar (jika ada)14. Surat pernyataan bersedia membuat LPJ beasiswa IKMA Tanbu Kalsel
Demikian surat ini saya sampaikan. atas perhatian dan pertimbangan nya, saya ucapkan terima kasih.
Banjarmasin, 03 Juni 2013Hormat saya
(.....................................)
Ikatan Mahasiswa Tanah Bumbu (IKMA TANAH BUMBU KALSEL)
Kalimantan Selatan
Sekretariat I : Jl. Sultan Adam, Pondok Kelapa III RT. 30 RW. 02 No. 83 70235 Banjarmasin
Surat permohonan beasiswa tidak mampu
Kepada YthKetua Ikma Tanah Bumbu Kal-Sel
di- tempat
Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :Tempat/Tgl. Lahir : Universitas : Fakultas :Jurusan/Program Studi :N.I.M : Semester : Alamat Sekarang :No. Hp :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk menjadi penerima beasiswa mahasiswa tidak mampu pemkab Tanah Bumbu ( tahap 2 ) kalimantan selatan.Sebagai pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) sebanyak 2 lembar 2. Fotokopi KTP orang tua masing-masing 1 lembar3. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM ) sebanyak 2 lembar4. Fotokopi Kartu Tanda Anggota ikma Tanah Bumbu ( KTA ) sebanyak 1 lembar5. Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar6. Surat keterangan aktif kuliah7. Transkip nilai8. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar9. Surat keterangan tidak mampu dari Desa yang diketahui Camat10. Surat keterangan tidak menerima beasiswa dari kampus atau instansi lain11. Surat pernyataan siap mengikuti seluruh kegiatan IKMA Tanbu Kalsel12. Surat pengajuan permohonan beasiswa kepada IKMA Tanbu Kalsel13. Fotokopi sertifikat kegiatan IKMA Tanbu Kalsel masing-masing 1 lembar (jika ada)14. Surat pernyataan bersedia membuat LPJ beasiswa IKMA Tanbu Kalsel
Demikian surat ini saya sampaikan. atas perhatian dan pertimbangan nya, saya ucapkan terima kasih.
Banjarmasin, 03 Juni 2013Hormat saya
(.....................................)
Ikatan Mahasiswa Tanah Bumbu (IKMA TANAH BUMBU KALSEL)
Kalimantan Selatan
Sekretariat I : Jl. Sultan Adam, Pondok Kelapa III RT. 30 RW. 02 No. 83 70235 Banjarmasin
Surat pernyataan
Kepada YthKetua Ikma Tanah Bumbu Kal-Sel
di- tempat
Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :Tempat/Tgl. Lahir : Universitas : Fakultas :Jurusan/Program Studi :N.I.M : Semester : Alamat Sekarang :No. Hp :
Dengan ini saya menyatakan siap untuk mengikuti seluruh kegiatan yang diselenggarakan oleh IKMA Tanah Bumbu Kalimantan Selatan dan membuat Laporan Pertanggungjawaban beasiswa yang telah saya dapatkan. Jika saya tidak mengikuti setiap kegiatan IKMA dan tidak membuat Laporan Pertanggungjawaban beasiswa dengan sebagaimana mestinya, saya bersedia menerima sanksi pencabutan beasiswa yang telah saya dapatkan.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Banjarmasin, Agustus 2013Hormat saya
(.....................................)
Materai6000
