Syfilis a Kapavka

MUDr.Hana ZákouckáNRL pro diagnostiku syfilis, SZÚ

ETIOLOGIE

Treponema pallidum subsp. pallidum

Příbuzné bakterie a onemocnění:Treponema pallidum subsp. endemicum – endemická syfilisTreponema pallidum subsp. pertenue – framboesie

Treponema carateum – pinta

Přenos – pohlavním stykem (90%) - transplacentárně

- kontaktem

Infekčnost – průměrně 30%

10-60% podle stadia onemocnění , nejvyšší do 2 let po infekci

KLINICKÝ PRŮBĚH

způsob přenosu délka trvání infekce stadium onemocnění

 Syphilis aquisita(získaná)

  časná (do 2 let po infekci)

 syfilis primární

syfilis sekundární

syfilis latentní časná 

syfilis latentní pozdní pozdní (více než 2 roky po infekci) 

syfilis terciární

 Syphilis

congenita(vrozená)

  časná (do 2 let po infekci – narození) 

syfilis congenita praecox

syfilis congenita recens

syfilis congenita latens

pozdní (více než 2 roky po infekci - narození) 

syfilis congenita tarda

Syfilis získaná

Inkubace – 3 týdny (10-90 dní)

Syfilis primární – v místě vstupu infekce

Ulcus durum (90% genitálních) + spádová lymfadenitis = primární komplex

Diagnostika – přímá mikroskopie, PCR - nepřímá – období serokonverse!

Syfilis sekundární - cca 9 týdnů po infekci

Období hematogenní generalizace –

prodromální příznakypostižení kůže (exanthem - roseola) v místě

koncových vlásečnic tzv. embolizační partie a v intertrigu (condylomata lata),

sliznic (enanthem, vox rauca), vnitřních orgánů (lymfadenitis, CNS – serosní

menigitis až meningoencephalitis)

Diagnostika – přímá –mikroskopie, PCR - nepřímá - protilátky v séru a liquoru

Syfilis latentní – bez příznaků

časná (do 2 let po infekci) – možné relapsy, u gravidních riziko přenosu na plod až 4 roky po infekci

pozdní (> 2 roky po infekci) – až desítky let bez klinických projevů

Diagnostika – nepřímá – protilátky v séru a liquoru

Syfilis terciární – po cca desítkách let, u HIV+ již 2 roky po infekci

Benigní – kožní, muskuloskeletální, viscerální gummaKardiovaskulární – aneurysma aorty, endarteritisNeurosyfilis – asymptomatické

- progresivní paralysa - tabes dorsalis

Diagnostika – nepřímá – protilátky v séru a liquoru

Syfilis vrozená

Přenos z matky na plod intra utero – syphilis congenita (connata) – postižení plodu je závislé na vztahu infekce x koncepce

Syfilis congenita praecox – fetus maceratus

Syfilis congenita recens – klinické postižení kůže (erose, buly), sliznic (erose), orgánů (játra, plíce, ledviny, CNS), psychomotorické

Syfilis congenita tarda – rozvoj příznaků po 2.roce života, následky intrauteriního postižení - stigmataSyfilis congenita latens – bez klinických příznaků, přítomnost IgM protilátek, přetrvávání IgG protilátek po 18.měsíci života

Diagnostika – přímá u klinických projevů čerstvého onemocnění – mikroskopie, PCR

- nepřímá s důrazem na detekci IgM a sledování pohybu titru IgG protilátek v séru a liquoru

Diagnostika

Přímá – mikroskopie v zástinu - imunofluorescenční mikroskopie - PCR, real time PCR

Nepřímá – netreponemové (nespecifické) protilátky proti

kardiolipinu- treponemové (specifické) protilátky proti

antigenům Treponema pallidum subsp. pallidum

LÉČBA

Dlouhodobě je třeba udržet 0,03 IU PNC/ml.PNC + CefalosporinyTTCERY

Délka léčby je závislá na stadiu onemocnění, závažnosti příznaků a komplikujících infekcích (HIV)

Gravidní jsou přeléčeny 2x v graviditě.Novorozenci jsou léčeni podle klinickéhoa

sérologického nálezu a zajišťovací léčby matky.

LEGISLATIVA

•        Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví•        Vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb., podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění•        Směrnice č. 30/1968 Věstníku MZ, o opatření proti pohlavním nemocem, zapsaná ve sbírce zákonů•        věstník MZdr. z prosince 1997, částka 10 standardy vyšetřovacích postupů STD

Syfilis dle WHO 199912 000 000 nových infekcí

3 miliony

100 tisíc 140 tisíc

100 tisíc

240 tisíc

10 tisíc

4 miliony

370 tisíc

4 miliony

Materiál, místo odběru

Nekomplikovaná GO:žena: cervix, urethra, ev. rektum, farynxmuž, heterosexuál: urethra, farynxmuž, homo- a bisexuál: urethra, rektum, farynx

Akutní PID: cervix, ev. endometrium, salpinx

Generalizované infekce:žena: cervix, muž: urethraobě pohlaví: kožní léze, kloubní výpotek, krev

Oftalmie, konjunktivitida: spojivka

Způsob odběru

Dva výtěryzvlášť na kultivaci, zvlášť na mikroskopiiMateriál výtěrového tamponku

dacron nebo viskózové hedvábíalginát nebo bavlna mohou být toxické, pak

jen na přímé očkování nebo do transportních půd s aktivním uhlím

Gynekologická zrcadla smí být zvlhčena vlažnou vodou nebo fyziologickým roztokem, nikoli lubrikanty

Transport vzorků

Maximální výtěžek – jen při přímém očkování půd ihned po odběru

Jinak transportní systémy (transportní půdy neživné nebo již s kultivačním mediem)

Materiál by se měl z transportních půd vyočkovat do 6 hod. po odběru

Transportní půdy s kultivačním mediem vždy s

generátorem CO

2

, do něhož se uloží naočkované misky nebo panely

Mikroskopie – Gram

Kultivace z cervixu a z urethry musí být vždy doplněna nátěrem obarveným dle Grama

Ke zhotovení nátěru vždy jiný tampon

U akutní symptomatické genitální kapavky u mužů je citlivost 90 – 95 %, specifitu 95 – 100 %

Rovněž u žen s příznaky má pozitivní nátěr z cervixu citlivost Grama je zde 50 – 70 %

Kultivace

Média nesmí být studená ani vyschlá

Inkubace v CO

2

a vlhku (3% - 7 % CO

2

, 36-37°C)Odečítat za 24, 48 a 72 hodin

Selektivní půdy na podkladě čokoládového agaru, jiné selektivní půdy ( se škrobem, plasmou a lyzovanými koňskými erytrocyty)

Další určení

OrientačníGramOxidasaKatalasa

Definitivníbiochemické testyserologické testy (průkaz antigenů – přímí imunofluorescence, koaglutinace)molekulárně biologické konfirmační testy (hybridizace, PCR)

Testy citlivosti

penicilintetracyklinspektinomycinceftriaxoncefiximciprofloxacinazithromycin

Spolehlivost testůKultivace – základ standardní diagnostiky, umožňuje provedení přesné biochemické identifikace etiologického agens (utilizace cukrů atd.) a stanovení citlivosti na antibiotika vč. detekce betalaktamázy. K selhání dochází často při nesprávném odběru nebo transportu vzorků, u pacientů, kteří užívali antibiotika, u chronických onemocnění apod. (citlivost cca 70%).Detekce DNA – hybridizace nebo PCR – moderní technologie, umožňující průkaz NG s velkou citlivostí (zejména PCR jako amplifikační metoda – 98,8%) i v hraničních situacích a s forenzní přesností.Přesto jsou i tyto postupy zatíženy problémy komplikujícími klinickou praxi. Patří k nim zejména nemožnost testovat citlivost na antibiotika (i když existují přístupy k detekci genů rezistence), záchyt DNA mrtvých gonokoků po léčbě, falešná zkřížená pozitivita s některými druhy orálních neisserií a lactobacilů.

Gonokoky v barvení dle Gramma

Kapavčitá urethtritis

Kapavčitá cervicitis

Kapavčitá bartolinitis

Kapavčitá konjunctivitis

Kapavčitá pharyngitis

Píštěl po kapavčité pelveoperitonitis

Po zhojení

Děkuji za pozornost