Symptomlose Vertebralisdissektion nach Oberarmfraktur und Plexusparese

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  • Symptomlose Vertebralisdissektion nach Oberarmfraktur und Plexusparese Fallbericht

    Bernd Illerhaus1, Martin Scholz1, Matthias Knig2, Albrecht Harders1

    Zusammenfassung Vertebralisdissektionen knnen traumatisch, spontan oder iatrogen verursacht werden. Whrend spontane Vertebralisdis-sektionen hufiger sind, finden sich in der Literatur Einzelfallberichte von traumatischen Vertebralisdissektionen. Gerade bei polytraumatisierten Patienten ist die frhzeitige diagnostische Erkennung schwierig, und die geschilderten Beschwer-den des Patienten knnen leicht als Folge der Polytraumatisierung verkannt werden. Im Gegensatz zu den Vertebralisdis-sektionen stehen die traumatischen Ursachen der tiopathogenese von Armplexuslsionen an erster Stelle. Trotz ihrer tiopathogenetischen Gemeinsamkeiten wurde nach Kenntnisstand der Autoren in der Literatur bisher noch keine Kombi-nation beider Verletzungen beim traumatisierten Patienten beschrieben.

    Schlsselwrter: Traumatische Vertebralisdissektion Plexus-brachialis-Lsion Outcome

    Klin Neuroradiol 2004;14:2525 DOI 10.1007/s00062-004-5393-3

    Asymptomatic Vertebral Artery Dissection after Humeral Shaft Fracture and Plexus Paresis

    Abstract Dissections of vertebral artery can have a traumatic, spontaneous or iatrogenic origin. Although spontaneous dissection of vertebral artery is more frequently found, also cases of traumatic dissections are reported in the literature. Especially in polytraumatized patients, early diagnostic detection may prove difficult and complaints reported by the patients can be misinterpreted. In comparison with vertebral dissection, a plexus brachialis injury due to traumatic origin is well known, especially in motorcycle accidents. To the authors knowledge the combination of both plexus brachialis injury and dis-section of vertebral artery as documented by magnetic resonance images in a single patient has never been reported in the literature.

    Key Words: Traumatic dissection of vertebral artery Plexus brachialis injury Outcome

    1Neurochirurgische Universittsklinik Bochum, Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, 2Institut fr Radiologie, Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer.

    Eingang: 2. August 2004; Annahme: 7. Oktober 2004

    FallberichtNeuroradiologieKlinische

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    Einleitung Vertebralisdissektionen knnen traumatisch, spontan oder iatrogen verursacht werden [1, 4, 68]. Whrend spontane Vertebralisdissektionen hufiger sind, finden sich in der Literatur Einzelfallberichte von traumati-schen Vertebralisdissektionen. In vielen Fllen werden traumatische Vertebralisdissektionen bei Motorrad- oder PKW-Unfllen (sog. whiplash injury), aber neuer-

    dings auch zunehmend nach Unfllen bei sog. Mode-sportarten wie z.B. Inlineskaten beobachtet [9, 10, 12]. Durch stumpfe direkte Verletzungen im Halsabschnitt oder durch schnelle Kopfbewegungen, z.B. bei chiro-praktischen Behandlungen [13], kommt es zur Abl-sung der Gefintima, Einblutung mit langstreckiger Thrombosierung und Stenosierung oder gar zum Ver-schluss des Gefes. Klinisch manifestieren sich Verte-

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    bralisdissektionen durch heftigen okzipitalen Kopf-schmerz, Nackenschmerzen, Nausea, Vertigo, Ataxie oder seltener durch ein zentrales Horner Syndrom oder gekreuztes Hirnstammsyndrom [11]. Vertebralisdis-sektionen knnen klinisch auch vllig inapparent ver-laufen [11]. Gerade bei polytraumatisierten Patienten ist die frhzeitige diagnostische Erkennung schwierig, und die geschilderten Beschwerden des Patienten kn-nen leicht als Folge der Polytraumatisierung verkannt werden.

    Im Gegensatz zu den Vertebralisdissektionen ste-hen die traumatischen Ursachen der tiopathogenese von Armplexuslsionen an erster Stelle. Plexuslsionen entstehen durch Zerrung, Dehnung, Zerreiung, Quet-schung und Prellung des Plexus brachialis und seltener durch direkte Schnitt- , Stech- oder Schussverletzungen [11]. Zerrungsverletzungen der Armplexus mit und oh-ne Wurzelausriss sind wie die Vertebralisdissektionen hufig durch Motorrad- und PKW-Unflle ausgelst.

    Trotz ihrer tiopathogenetischen Parallelen wurde nach unserem Kenntnisstand in der Literatur bisher noch keine Kombination beider Verletzungen beim traumatisierten Patienten beschrieben; nur ein einzel-ner Fallbericht beschreibt eine Schdigung einer zer-vikalen Nervenwurzel, ausgelst durch das Hmatom einer Vertebralisdissektion [5].

    Wir berichten ber das kombi-nierte Auftreten beider Verletzun-gen bei einem 34-jhrigen Patienten nach einem Motorradunfall.

    Fallbericht Ein 34-jhriger Patient erlitt einen Motorradunfall; der genaue Unfall-hergang konnte jedoch nicht eruiert werden. Der Patient zog sich eine rechtsseitige Oberarmschaftfraktur mit traumatischer Zerreiung des rechten Nervus radialis zu, welche in einem auswrtigen Krankenhaus osteosynthetisch versorgt wurde. Anschlieend wurde der Patient zur operativen Versorgung der Ner-venverletzung mittels Nervennaht in unsere neurochirurgische Klinik verlegt.

    In der neurologischen Aufnah-meuntersuchung wurden bei massi-vem lokalen Schmerzsyndrom und

    Schwellung des gesamten rechten Arms eine Fallhand rechts sowie eine Hypsthesie im Bereich des dorsola-teralen Unterarms einschlielich der palmar-dorsalen, radialen Handseite und der Finger I und II diagnosti-ziert. Bei eingeschrnkter neurologischer Beurteilbar-keit konnten keine weiteren sicheren sensomotorischen Paresen nachgewiesen werden.

    Nach komplikationsloser Operation mit Naht des rechten N. radialis mittels N.-suralis-Interponat kris-tallisierte sich nach Rckgang der massiven Ober-armschwellung und der Schmerzen immer mehr eine proximal betonte, rechtsseitige Plexusparese heraus, die durch zustzliche sensible Strungen im Ulnaris-versorgungsgebiet und initial komplette Lhmung der Oberarmmuskulatur gekennzeichnet war. Zum Nach-weis evtl. bestehender Nervenwurzelausrisse fhrten wir eine Kernspintomographie der Halswirbelsule durch.

    In der Kernspintomographie wurden keine Zeichen eines Nervenwurzelausrisses mit Wurzeltaschen gese-hen; jedoch zeigte sich eine langstreckige Vertebra-lisdissektion rechts ber eine Distanz von mindestens 5 cm, beginnend Oberkante C3 und nach kaudal rei-chend bis C7, mit einem ausgedehntem Weichteildem und Hmatom im Bereich des Plexus brachialis (Ab-bildung 1).

    Abbildung 2. Axialer T1-gewichteter Schnitt Hhe Halswirbelkrper (HWK) 3 mit deutli-cher Lumeneinengung der A. vertebralis im Seitenvergleich durch die Dissektion rechts; die dissezierte Gefwand erscheint relativ scharf abgegrenzt.

    Figure 2. Axial T1-weighted image in the level of C3 with significant narrowing of the right vertebral artery lumen due to dissection, the vessel wall appears clearly limited.

    Abbildung 1. Kernspintomographie (MRT), T2-gewichteter koronarer Schnitt durch die obere Halswirbelsule (HWS) mit langstre-ckiger Vertebralisdissektion rechts von Ober-kante C3 bis C7.

    Figure 1. Magnetic resonance imaging (MRI), coronal T2-weighted image of the upper cer-vical spine with vertebral artery dissection C3 C7.

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    Duplex-dopplersonographisch konnte die rechts-seitige, intervertebrale Loge der Arteria vertebralis im B-Bild-Modus mit einem Lumen von 0,41 cm (s. Abbil-dung 6 +) dargestellt, jedoch nur dorsal in einem Lumen von 0,19 cm (s. Abbildung 6 *) ein orthograd gerichteter Fluss nachgewiesen werden. Supraklavikulr und im

    lateralen Atlasbereich lie sich der prvertebrale Ab-schnitt der A. vertebralis nicht zweifelsfrei identifizie-ren. Ebenso zeigte sich auf der rechten Seite ein invers gerichtetes Flusssignal am rechten, lateralen Rand des Foramen occipitale magnum, was als retrograder Fluss interpretiert wurde.

    Eine zervikale Myelographie er-gab keinen Hinweis auf einen Wur-zeltaschenausriss oder eine Einen-gung des Duralsacks.

    Nach Vollheparinisierung und anschlieender Marcumarisierung konnte der Patient nach Besserung der Armparese unter intensiver konservativer und krankengymnas-tischer Therapie, bei weiterhin be-stehender rechtsseitiger Radialispa-rese, in eine Rehabilitationsklinik verlegt werden.

    In einer Verlaufskontrolle nach 1 Jahr berichtete der Patient eine deutliche Beschwerdebesserung, beklagte jedoch weiter eine deutli-che Bewegungseinschrnkung der Handstreckung, der Ellenbogen-beugung und des Faustschlusses so-wie Kribbeln und Hypsthesien im Bereich des Unterarms und der ers-ten drei Finger der rechten Hand.

    Abbildung 3. Verlaufs-MRT, T2-gewichteter koronarer Schnitt durch die obere HWS, 19 Tage nach Diagnosestellung.

    Figure 3. Follow-up MRI, T2-weighted coronal section of the upper cervical spine 19 days af-ter diagnosis.

    Abbildung 4. Verlaufs-MRT, T1-gewichteter axialer Schnitt durch C3, 19 Tage nach Diag-nosestellung.

    Figure 4. Follow-up MRI, T1-weighted axial section in the level of C3, 19 days after diag-nosis.

    Abbildung 5. Verlaufs-MRT, T1-gewichteter axialer Schnitt durch C5/6, 19 Tage nach Di-agnosestellung.

    Figure 5. Follow-up MRI, T1-weighted image in the level of C 5/6, 19 days after diagnosis.

    Abbildung 6. Duplexsonographie der intervertebralen Loge, mit deutlicher Lumeneinengung der A. vertebralis rechts (++: Gesamtlumen; **: Restlumen).

    Figure 6. Duplexsonography of the intervertebral space with significant lumen narrowing of the right vertebral artery (++ complete lumen, ** open lumen).

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    DiskussionVertebralisdissektionen sind Ursachen fr das Auf-treten vo