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Syndrome d’Apnées du Sommeil et ses conséquences chez les sujets
diabétiques de type 2
Dr Philip BöhmeService de Diabétologie-Nutrition, CHU Nancy
Les différents troubles du sommeil
Insomnies +++
Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++
Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) ++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …)
+ Parasomnies (terreurs nocturnes,…) + Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)
++ Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…) + Autres +
Young T, N Engl J Med, 1993Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001
American Academy of Sleep Medicine, 2005
Fréquence relative
Les différents troubles du sommeil
Insomnies +++
Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++
Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) ++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …)
+ Parasomnies (terreurs nocturnes,…) + Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)
++ Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…) + Autres +
Young T, N Engl J Med, 1993Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001
American Academy of Sleep Medicine, 2005
Fréquence relative
15 à 20% de la population souffre de somnolence 5 à 7% de la population adulte souffre de SAOS (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), dont 15% chez les plus de 55 ans
les apnées obstructives représentent 60% des consultations d'un laboratoire du sommeil
Définition du Syndrome des apnées et hypopnées
obstructives du sommeil = critères A ou B + critère C
A Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
B Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs :
- Ronflement sévère et quotidien- Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil- Eveils répétés pendant le sommeil- Sommeil non réparateur- Fatigue diurne- Difficultés de concentration - Nycturie (plus d’une miction par nuit)
C Critères polysomnographiques ou polygraphiques
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
Prévalence des TRS
Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?
• Apnée :
Chute >50%
10 sChute < 50%
+désaturation d’au moins
3%et/ou
micro éveil
ou
• Hypopnée :
10 s
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?
• Apnée :
Mouvements thoraciques
Mouvements abdominaux
Mouvements thoraciques
Mouvements abdominaux
Chute >50%
10 sChute < 50%
+désaturation d’au moins
3%et/ou
micro éveil
ou
Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires
Central : en l’absence des efforts ventilatoires
Mixte : Débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires
• Hypopnée :
10 s
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
• Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS
• Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère :
– l’Index Apnée / Hypopnée (IAH)• 5-15 : léger• 15-30 : modéré• > 30 : sévère
– Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle :
• légère : peu de répercussion• modérée : répercussion modérée• sévère : importante perturbation
Sévérité du Syndrome d’Apnée du Sommeil
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
Mécanismes du SAOS
* Voies aériennes supérieures
Mécanismes du SAOS
* Voies aériennes supérieures
Les conséquences du SAOS
Les conséquences du SAOS
Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique
Le SAOS est un facteur de risque de développement du diabète de type 2
• L’apnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète. (indépendant de l’âge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification d’IMC)
Patients : 544 personnes, non diabétiques à l’entrée de l’étude (glycémie à jeun < 1,26 g/l)
Botros et al. Am J Med 2009; 122:1122-1127
SAOS et diabète de type 2: une association fréquente … et peu
diagnostiquée
Pré
vale
nce (
en
%)
Indice d’apnée-hypopnée (evts/h)
Prévalence du SAOS (selon
l’IAH) chez 306 diabétiques de
type 2 (IMC moyen = 36
kg/m2)
Foster, Diabetes Care, 2009
86,6 % de patients non diagnostiqués !
Prévalence du SAOS chez des diabétiques de type 2 mal
contrôlés
Laaban et al, Diabetes & Metabolism, 2009
• Evaluation de la prévalence du SAOS dans une population de diabétiques de type 2 mal équilibrés
• Diagnostic du SAOS par polygraphie population de diabétiques de type 2 mal équilibrés
• 303 patients diabétiques de type 2 mal équilibrés
• Résultats :
• Le score Epworth ne varie pas entre les groupes
• Le ronflement est plus important lorsque l’IAH est supérieur à 15, ainsi que l’IMC, le tour de taille et le tour de cou
29%
HbA1c et sévérité du SAOS
60 diabétiques de type 2
L’IAH est corrélée à l’HbA1c après
ajustement pour :âge, sexe, race, IMC,
traitements médicamenteux du diabète, quantité
exercice physique, ancienneté du diabète, temps de sommeil total en polysomnographie
Aronsohn A, Am J Respir Crit Care, 2010
Plus l’HbA1c est élevée, plus le SAOS parait sévère !
Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale, insulinorésistance et diabète de
type 2
Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005
L’adiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS et à l’inflammation
Adiposité viscérale (cm²)
Ind
ice d
’ap
nées /
hyp
op
nées
Obèses SAS -
Obèses SAS +
Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997
graisse périviscérale ↑ Leptine ↑ Ghréline ↓ Adiponectine
Prise de poidsInflammationRisque cardiovasculaire
Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori,Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003
Les hypoxies intermittentes favorisent l’insulinorésistance
14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 %
de sat en 02
Clamp euglycémique
cathécholamines
Les hypoxies intermittentes favorisent l’insulinorésistance
14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 %
de sat en 02
Clamp euglycémique
cathécholaminesIn
su
lin
ém
ie (
ng
/mL)
GIR
(m
g/k
g/m
in)
20
20
40
0
60
80
Hypoxiesintermittentes
P<0,005
40 60 80 100
Air enintermittence
Clamp hyperinsulinemique euglycémique chez la souris C57BL/6J
Souris ob/ob
Idem sans cathécholamines
Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori,Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003
Tasali, PNAS, 2008
La fragmentation de sommeil réduit la tolérance au glucose et l’insulino-sensibilité
↓ insulino-sensbilité ↓ tolérance au glucose
Suppression sélective des
phases de sommeil profond chez 9
volontaires
Sommeil profond perturbé
↑ risque de diabète de type 2
Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale
Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien
(titration)
Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale
Critères pour traiter par PPC• IAH > 30 /h• Index de microéveils >
10 /h• Symptômes
Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien
(titration)
Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale
Chez 80 à 100 % des malades qui l’acceptent
- régression des symptômes
- normalisation de l’IAH
- excellente observance
Mais acceptation : 65 – 80 %
Critères pour traiter par PPC• IAH > 30 /h• Index de microéveils >
10 /h• Symptômes
Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien
(titration)
Le traitement par PPC serait associé à…
une diminution de l’incidence du diabète
Botros . Am J Med 2009
N=266
Le traitement par PPC serait associé à…
P=0.06
P=0.02
8,3%
7,9%
9,2%
8,6%
Babu. Arch Inter Med, 2005
une amélioration de l’HbA1cune diminution de l’incidence du diabète
N=266
Botros . Am J Med 2009
• Assis en train de lire
• En train de regarder la télévision
• Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en
réunion)
• Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt
pendant 1 heure
• Allongé l’après-midi pour se reposer quand les
circonstances le permettent
• Assis en train de parler à quelqu’un
• Assis calmement après un repas sans alcool
• Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un
encombrement Johns, Chest, 1993
« Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué,
dans les situations suivantes ?
Deux outils utiles au dépistage
L’échelle de somnolence d’Epworth
Positif si ≥ 10
0 = Ne somnolerait jamais
1 = faible chance de s’endormir
2 = Chance moyenne de s’endormir
3 = Forte chance de s’endormir
• Assis en train de lire
• En train de regarder la télévision
• Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion)
• Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt
pendant 1 heure
• Allongé l’après-midi pour se reposer quand les
circonstances le permettent
• Assis en train de parler à quelqu’un
• Assis calmement après un repas sans alcool
• Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un
encombrement
0 = Ne somnolerait jamais
1 = faible chance de s’endormir
2 = Chance moyenne de s’endormir
3 = Forte chance de s’endormir
Positif si ≥ 10Johns, Chest, 1993
« Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué,
dans les situations suivantes ?
Deux outils utiles au dépistage
L’échelle de somnolence d’Epworth
Le questionnaire de Berlin
Les sujets à haut risque d’apnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score ≥ 2) dans au moins
deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de la
somnolence et de l’HTA)
Conclusions
• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative
• Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel
• Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète
Conclusions Consensus de l’IDF
• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative
• Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel
• Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète
• Dépistage systématique des troubles du métabolisme (dans la population ayant un SAOS :
• Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2– Pas assez de preuves pour un dépistage
systématique
– approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !)
• Utilisation d’outils simples comme : 1. Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS)
2. Nuit d’évaluation par une oxymétrie et/ou dispositif ambulatoire
Les patients avec test positif doivent être référés à un spécialiste du sommeil
Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008