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Syndrome d’hyperstimulation ovarienne et Grossesse. Blandine COURBIERE Pôle de Gynécologie Obstétrique et de Médecine de la Reproduction Hôpital de la Conception, Marseille. SAMPIL 14 Juin 2011. Complication iatrogène Pas de FIV sans un certain degré d’hyperstimulation ovarienne. - PowerPoint PPT Presentation
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Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
et Grossesse
SAMPIL 14 Juin 2011
Blandine COURBIERE
Pôle de Gynécologie Obstétrique et de Médecine de la Reproduction
Hôpital de la Conception, Marseille
Morbidité maternelle avec risque létal
Conséquences sur la grossesse ?
Complication iatrogènePas de FIV sans un certain degré
d’hyperstimulation ovarienne
HSO précoce
hCG exogène
HSO tardive
hCG endogène
J3 à J7
→ f(x) intensité de la stimulation (N ovocytes,
Taux oestradiol)
J12 à J17
→ sécrétion d’hCG endogène par grossesse
Lyons et al., 1994
HSO
légère
• Ovaires < 5 cm• Ballonnement + Douleurs abdo
HSO
modérée
• Ovaires < 12 cm• Distension abdo +/- nausées, diarrhée
HSO
sévère
• Ovaires > 12 cm• Ascite +/- hydrothorax• Hémoconcentration, Tb coagulation
Classification OMS
0,5 – 5 % Delvigne et al., 2002
• Etude rétrospective (2002 → 2009)
• 40 grossesses chez des patientes enceintes (FIV) hospitalisées pour HSO sévère
• Appariement à un groupe de patientes enceintes après FIV sans HSO (n = 80)
HSO et grossesse
Matériels et Méthodes
Courbiere et al., Fertil Steril 2011; 95:1629-32.
• 3504 cycles de FIV• Taux de grossesse = 27,5 % (n = 965)→ Incidence HSO sévère = 1,14 % ( n = 40 patientes hospitalisées) → Protocole long→ HSO précoce : 22,5 % / tardive : 77,5 %• 31 grossesses uniques• 8 grossesses gémellaires• 1 grossesse triple
MORBIDITE MATERNELLE
→ Durée d’hospitalisation = 10,2 + 7,2 jours→ 10 % complications thromboemboliques (n = 4)→ Torsion d’annexe avec annexectomie (n = 1)→ Détresse respiratoire aiguë sur hydrothorax (n = 1)
HSO et grossesse
Résultats
Groupe HSO(n= 40)
Groupe témoinFIV sans HSO
(n=80)
Age 31.6 + 9.5 31.9 + 4.9
IMC <18,5 [n(%)] 8 (20 %) 4 (5 %) *
ATCD d’HSO [n(%)] 4 (10 %) 0 *
Infertilité primaire [n(%)] 27 (67,5 %) 52 (65 %)
Indications de FIV-Tubaire-Masculine-Inexpliquée-Endométriose associée
5 (12.5%)28 (70 %)4 (10%)
9 (22.5 %)
17 (21.25 %)54 (67.5 %)9 (11.25 %)
6 (7.5 %)
RésultatsCaractéristiques de la population
RésultatsPas de différence des taux d’E2 au déclenchement
Groupe HSO(n= 40)
Groupe témoinFIV sans HSO
(n=80)
CFA 17 + 6,7 15 + 6,8
Taux E2 au déclenchement
2225 + 848 1955 + 890
Total UI gonadotrophines utilisées
1681 + 624 1780 + 695
N ovocytes 13 + 5,2 10 + 4,8 *
Groupe HSO(n= 40)
Groupe témoinFIV sans HSO
(n=80)
Avortement spontané précoce 7 (17.5 %) 13 (16 %)
GEU 0 2
Vanishing twin 4 (10 %) 0*
Grossesse clinique-Unique-Jumeaux-Triplets
3331 (77 %)8 (20 %)1 (3 %)
6548 (74 %)15 (23 %)
2 (3 %)
RPM 10 (30 %) 15 (23 %)
HTA gravidique / prééclampsie 7 (21.2 %) 6 (9.2 %)*
Diabète gestationnel 2 (6 %) 5 (7.7) %
MAP 12 (36 %) 7 (10.7 %) *
Age gestationnel à la naissance 37 + 1.5 38.4 +2.1
Prématurité (< 37 SA) 10 (30.3 %) 12 (18,5%)
Taux de césarienne 12 (36 %) 28 (43 %)
RésultatsPoids de naissance
Grossesse nHSO
Groupe HSO(n= 40)
Groupe témoinFIV sans HSO
(n=80)
Singleton (g) 31 3032 + 545 3185 + 617
Jumeaux (g) 8 2071 + 535 2628 + 365 *
Triplets (g) 1 593 + 57 1241 + 491 *
Peu d’études cas - témoins
Témoins pas toujours appariés
Nombreux facteurs de confusions +++
Proportion variable de grossesses multiples
Classification du stade de l’HSODifficultés pour différencier l’impact de l’HSO de l’étiologie de l’infertilité, de la procédure d’AMP Mc Donald et al. 2005
Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical
Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical
Abramov et al. 1998
Etude de cohorte multicentrique
N = 2 902 patientes hospitalisées pour HSO
163 HSO sévères ou critiques après FIV
104 grossesses cliniques : 42,3 % singletons, 33,6 % jumeaux, 17,3 % triplets, 6,7 % quadruplets
Papanikolaou et al., 2005
Etude de cohorte
n = 113 patientes hospitalisées pour HSO, 70 grossesses cliniques
Comparaison devenir entre HSO précoce HSO tardive + Comparaison cycles sans HSO
Pas de données sur déroulement des grossesses
Wiser et al., 2005
Etude cas - témoins
n = 165 naissances issues de grossesse avec HSO Vs 156 témoins (FIV). Pas de données sur 1er trimestre
Mathur et Jenkins, 2000
Etude cas - témoins
n = 41 cas Vs 501 témoins (FIV)
41,4 % grossesses multiple
Chen et al., 1997
Etude cas - témoins
n = 15 cas Vs 110 témoins (FIV)
Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical
Abramov et al. 1998
Etude de cohorte multicentrique
N = 2 902 patientes hospitalisées pour HSO
163 HSO sévères ou critiques après FIV
104 grossesses cliniques : 42,3 % singletons, 33,6 % jumeaux, 17,3 % triplets, 6,7 % quadruplets
Papanikolaou et al., 2005
Etude de cohorte
n = 113 patientes hospitalisées pour HSO, 70 grossesses cliniques
Comparaison devenir entre HSO précoce / HSO tardive + Comparaison cycles sans HSO
Pas de données sur déroulement des grossesses
Wiser et al., 2005
Etude cas - témoins
n = 165 naissances issues de grossesse avec HSO Vs 156 témoins (FIV). Pas de données sur 1er trimestre
Mathur et Jenkins, 2000
Etude cas - témoins
n = 41 cas Vs 501 témoins (FIV)
41,4 % grossesses multiple
Chen et al., 1997
Etude cas - témoins
n = 15 cas Vs 110 témoins (FIV)
Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical
Abramov et al. 1998
Etude de cohorte multicentrique
N = 2 902 patientes hospitalisées pour HSO
163 HSO sévères ou critiques après FIV
104 grossesses cliniques : 42,3 % singletons, 33,6 % jumeaux, 17,3 % triplets, 6,7 % quadruplets
Papanikolaou et al., 2005
Etude de cohorte
n = 113 patientes hospitalisées pour HSO, 70 grossesses cliniques
Comparaison devenir entre HSO précoce / HSO tardive + Comparaison cycles sans HSO
Pas de données sur déroulement des grossesses
Raziel et al., 2002
Etude de cohorte
104 patientes hospitalisées pour HSO sévère après transfert d’embryons : 100 HSO précoces, 4 HSO tardives → 60 grossesses
Comparaison avec patientes FIV sans OHSS sur période d ’étude. Pas d’appariement.
Pas d’analyse du devenir obstétrical
Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétrical
Luke et al., 2010
Etude de cohorte
multicentrique
392 centres (SART)
214 219 cycles, comparaison de 3 groupes
- Sans HSO (n = 212 041): 68,5 % singletons / 29,2 % jumeaux / 2,3 % triplés (Age plus élevé, moins de nulligeste)
- 1 523 HSO modérées : 58,1 % / 39,2 % / 2,7 % - 655 HSO sévères: 53,9 % / 41,6 % / 4,5 %
Données sur terme et poids de naissance, mais pas sur la pathologie maternelle obstétricale
Total de 1 % HSO
0,3 % HSO sévères
Fertil Steril 2010
Etat de la littérature sur HSO et devenir obstétricalPeu d’études cas - témoins
Wiser et al., 2005
Etude cas - témoins
n = 165 naissances issues de grossesse avec HSO Vs 156 témoins (FIV). Pas de données sur 1er trimestre
Mathur et Jenkins, 2000
Etude cas - témoins
n = 41 cas Vs 501 témoins (FIV)
41,4 % grossesses multiple
Chen et al., 1997
Etude cas – témoins
n = 15 cas Vs 110 témoins (FIV)
Aboulghar et al., 1997
Etude cas – témoins
n = 42 FIV avec HSO sévères Vs 183 FIV sans HSO . Etude de la qualité des ovocytes, Nb 2 PN, puis congélation zygotes. Pas d’issue de grossesse
HSO tardive difficilement prévisible (Morris et al., 1995)
Annulation du cycle en cas de risque élevé d’HSO précoce ?
Valeur prédictive d’un taux d’E2 à 3600 pg/mL + 20 ovocytes ponctionnésSensibilité = 33 %, Spécificité = 92 %
VPP = 40 %, VPN = 98 %Chen et al., 1997
Etude Taux d’œstradiolémie au Déclenchement dans le groupe HSO
(pg/mL)
Courbiere et al., 2011 2225 + 848
Papanikolaou et al., 2005 2619 + 170
Navot et al., 1992 1047 + 381
Wiser et al., 2005 1574 + 643
Raziel et al., 2002 3284 + 2390 (100 HSO précoces / 104)
HSO tardive difficile à prévoir
Variabilité dans la sensibilité / expression du récepteur au VEGF ? Gomez et al., 2011 ; Soares et al., 2008
•Polymorphismes FSH-R → Sensibilité variable Daelemans et al., 2004; Binder et al., 2008
•Polymorphisme BMP-15 Hanevik et al., 2011
Luke et al., 2010
• 17,5 % Vs 16 %
• 13,1 % HSO sévères Vs 12 % HSO modérées Vs 17 % groupe témoin
Luke et al., 2010
• 12,1 % Vs 16,8 %Mathur et Jankins,2000
• 26,7 % Vs 17,2 %
Chen et al., 1997
HSO et risque d’avortement spontané ?
Pas d’ du risque de FCS
HSO et risque d’avortement spontané ?
•29,8 % Abramov et al., 1998
33,6 % jumeaux, 17,3 % de triplets, 6,7 % quadruplets• 31,8 % en cas d’HSO précoce
5,2 % HSO tardive
Vs 14,4 % témoin Papanikolaou et al., 2005• 23 % Vs 15 % Raziel et al., 2002,
Moyenne % de 3 ET, pas de données sur le nb de grossesses multiples• 34,5 % FCS (10/29 ) Vs 17,5 % ( 20 / 114) Caspi et al., 1976 • 28,6 % FCS pour MacDougall et al., 1992 (4/14 HSO)• 40 % FCS pour Schenker et Weinstein, 1978 (4/10 HSO) • 25 % FCS pour Rabau et al., 1967 (1/4 HSO)
Risque de FCS
HSO et risque d’avortement spontané ?Physiopathologie ?
Troubles hydroélectrolytiques et hémodynamiques
Altération réceptivité endométriale ?
Cytokines pro-inflammatoires Bourgain et Devroey, 2003
• 6,9 % % Vs 8,2 %
chez singletons
Wiser et al., 2005
HSO et risque prééclamptique ?
• 21,2 % dans le groupe HSO Vs 9,2 %
• 13,2 % Abramov et al., 1998 (8 % PE dans grossesse après FIV)
Pas d’ du risque de PE
Risque de PE
HSO et risque prééclamptique ?
HémoconcentrationHypoxieTroubles hydroélectrolytiquesSusbstances vasoactives : prorénine, aldostérone, angiotensinogène, cytokines pro inflammatoiresMicrothromboses
Rizk et al., 1997
Age maternelPrimiparitéTerrain vasculaire préexistant ? Thrombophilie sous-jacente ?
Impact sur l’invasion trophoblastique ?Ischémie utéro-placentaire ?HTA / prééclampsie
HSO et risque prééclamptique ?Physiopathologie ?
Exemple de l’endothéline-1
Endothéline -1= agent vasoconstricteur
Implication dans les pathologies vasculo-rénales pendant la grossesse
Rogers et al. 1997; Heimrath et al., 2000
Endothéline -1 dans les fluides folliculaires en cas de FIV
Kamada et al, 1993
HSO et diminution du poids de naissance ?Influence sur l’invasion trophoblastique
et le développement placentaire?
Luke et al., 2010
• Risque de FCS controversé Incidence syndrome prééclamptique?• Poids de naissance • Désordres immunologiques engendrées par la
stimulation ovarienne / l’hyperoestrogénie / terrain ???
• Peu de données entre HSO précoce et tardive• Intérêt d’une étude multicentrique HSO et
grossesse unique pour étude spécifique de l’impact sur la grossesse
ConclusionsHSO = grossesse à risque ?
• Tendance actuelle à la diminution de la stimulation ovarienne contrôlée et à la prévention de l’HSO précoce
• Protocole antagoniste chez patientes à risque ( Age, indic masculine, AMH) Al-Inany et al., 2011
• Pas d’études cas – témoins sur HSO et grossesse avec protocole antagoniste
Conclusions