Synthèse du Rapport - Infectiologie

Synthèse du RapportPhilippe Morlat et le groupe d’experts - septembre 2013

Groupe / commissions thématiques

Arnaud BLANC Médecine généraleFabrice BONNET Suivi /Co morbiditésFabrice BONNET Suivi /Co-morbiditésFrançois BOURDILLON Dépistage/PréventionFrançoise BRUN-VEZINET Résistance Dominique COSTAGLIOLA EpidémiologieDominique COSTAGLIOLA EpidémiologieFrançois DABIS RelecturePierre DELOBEL RelectureAlb t FAYE Pédi t iAlbert FAYE PédiatrieCécile GOUJARD Primoinfection/RelectureBruno HOEN AntirétrovirauxM i l’HENAFF R l tMarianne l’HENAFF RelectureOlivier LORTHOLARY Infections

Synthèse du RapportPhilippe Morlat et le groupe d’experts

Groupe / commissions thématiques

Laurent MANDELBROT Désir d’enfant/GrossesseSophie MATHERON VIH 2 et diversité virale

C diti d iConditions de vie Renaud PERSIAUX Conditions de vieLionel PIROTH Co-infections VHB-VHCI b ll POIZOT MARTIN CIsabelle POIZOT-MARTIN CancerDavid REY AESChristine ROUZIOUX RelectureAnne SIMON Organisation des soins Anne-Marie TABURET PharmacologiePierre TATTEVIN Relecture

Philippe MORLAT Direction


FonctionnementFonctionnement• Dix réunions du groupe au 1er semestre 2013• Dix réunions du groupe au 1er semestre 2013• Trois réunions du groupe de relecture en juin • 16 commissions thématiques

(200 contributeurs)(200 contributeurs)• Auditions de personnalités qualifiées • Transparence et gestion des conflits d’intérêts


NotesNotes

• Ce diaporama n’aborde pas les aspects virologiques, pharmacologiques et liés àvirologiques, pharmacologiques et liés à l’organisation des soins du rapport 2013.

• Il ne traite pas non plus le chapitre « infections » et la prise en charge de l’enfant et de l’adolescentet la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent.


Réflexion prioritaire du groupeRéflexion prioritaire du groupe

L t it t ti ét i t l t ffi• Les traitements antirétroviraux actuels sont efficaces :ils apportent un bénéfice individuel sur la santé et diminuent ++ la transmission a t a s ss o

• L’épidémie VIH est mal contrôlée en France : 7000 à 8000 nouvelles contaminations par an,

soit 17 à 19 pour 100 000 personnes-années (PA) (chez les HSH 1000 pour 100 000 = 1 pour 100 PA)(chez les HSH, 1000 pour 100 000 1 pour 100 PA)

??


Cascade de la prise en charge en France en 2010


Cascade de la prise en charge en France en 2010,par groupes de transmissionpar groupes de transmission


Quelles recommandations prioritaires ?prioritaires ?

• Mieux dépister• Mieux dépister

f• Mieux favoriser le recours aux soins

• Traiter plus largement

• Améliorer la prévention


Aspect médico-économiques• Contraintes économiques, protection sociale française liée à la

solidarité nationale: esprit de responsabilité

• Plus de dépistage, plus de traitement, oui mais avec des ibilité d’ b i l ût d l i hpossibilités d’abaisser le coût de la prise en charge:

parcours de soins, périodicité et type d’examens de surveillance, coût des traitements,

• Approche médico-économique à développer afin de permettre un accès équitable à des soins de qualité à un nombre croissant de PVVIH


Le dépistage t l iet le recours aux soins

Le dépistage systématique (plan VIH 2010) ne « marche » pas.Le dépistage systématique (plan VIH 2010) ne « marche » pas. Nous recommandons: • Un dépistage large mais ciblé sur des situations cliniquesUn dépistage large mais ciblé sur des situations cliniques (pneumopathie, zona, AEG, dermite seborrhéique..), des circonstances favorisantes (contraception, IVG, dépistage hé i IST ) l’ à d l i à fhépatites ou IST..) ou l’appartenance à des populations à forte prévalence ou sous diagnostiquées (interventions du médecin généraliste du premier recours hospitalier tels urgences/PASS)généraliste, du premier recours hospitalier tels urgences/PASS)

• Un dépistage « hors les murs » (CDAG, CIDDIST dont la fusion est souhaitée, associations médicalisées ou non, actions mobiles), , )


Le dépistage t l iet le recours aux soins

• La mise à disposition plus large des tests rapides à orientation p p g pdiagnostique (TROD) et la levée volontaire de l’anonymat dans les CDAG pour faciliter le recours aux soinsL’ éli ti d dé i t d l dét ti• L’amélioration du dépistage au cours de la détention

• Sans oublier l’incitation au dépistage volontaire par les personnes (information)personnes (information)

• La possibilité de recourir à des auto-tests (autorisés par l’ANSM) pour des populations échappant au dépistage ) p p p pp p gtraditionnel (pas en substitution) et avec un accompagnementprécis et d’une évaluation


La préventionp• La prévention comportementale (préservatif, choix des

partenaires et des pratiques sexuelles) oui mais insuffisantpartenaires et des pratiques sexuelles) oui mais insuffisant • Le traitement par antirétroviraux des personnes

séronégatives s’exposant à la transmission = Prophylaxieséronégatives s exposant à la transmission = Prophylaxie Pré- expositions (PreP): expériences pilotes, essais en cours

• Informer sur le traitement post exposition et élargir ses modalités de prescription (MG, CDAG, CIDDIST)


La préventionp

• Le traitement des PVVIH comme outil de prévention• Le traitement des PVVIH comme outil de prévention(Treatment as Prevention: TASP / études observationnelles, essais méta-analyses) OUI mais à condition de connaitre leessais, méta analyses) OUI mais à condition de connaitre le statut sérologique et que les personnes dépistés aient recours aux soins

Concept de prévention combinée (incluant l’éducation à la santé sexuelle / VIH , hépatites virales et IST)


Point central des recommandations

• Traitement le plus proche du diagnostic• Stratégie désormais possible compte tenu des arguments en

faveur du bénéfice des antirétroviraux en terme de morbi-mortalité globale chez les PVVIH ainsi que de la meilleuremortalité globale chez les PVVIH, ainsi que de la meilleure tolérance et de la galénique plus simple des ARV actuels.

• Si ce traitement est appliqué au plus grand nombre de PVVIH (grâce à l’élargissement du dépistage et du recours aux soins), il devrait, en sus du bénéfice individuel directapporté au PVVIH traité contribuer à la réduction deapporté au PVVIH traité, contribuer à la réduction de l’épidémie

• Changement de perception des PVVIH par eux mêmes et par la société.. (où le collectif rejoint l’individuel)


Initiation d’un traitement antirétroviral (ARV) chez l’adulte asymptomatiquel adulte asymptomatique

Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4

Le niveau de preuve de cette recommandation dépend de la situation du patient à l’initiation du traitement :

• CD4 < 350/mm3 : AI• CD4 entre 350 et 500/mm3 : AII

CD4 500/ 3 BIII• CD4 > 500/mm3 : BIII• Primo-infection : BII

Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’uneUn traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels BIIIbut de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIIIpour autres situations)


Éléments pris en compte pour le choix préférentiels d'un 1er traitement ARVd un 1er traitement ARV

Efficacité

Tolérance

Simplicité d’administration (en particulier 1prise/j vs 2 prises/j)Simplicité d administration (en particulier 1prise/j vs 2 prises/j)

Coût (les ARV d’une file active de 100 PVVIH génèrent un coût ( gmoyen annuel d’un million deux cent mille euros). Pas de prise de position sur les ARV à venir dont le prix n’est pas connu.


Prix public mensuel TTC des ARV commercialisés en 2013

* http://medicprix sante gouv fr (6 août 2013)* http://medicprix.sante.gouv.fr (6 août 2013)


Choix préférentiels pour l'initiation d'un 1er traitement ARV


Autres choix pour l'initiation d'un 1er traitement ARV


Réflexions sur les Médicaments génériques

La substitution d’un médicament combiné associant 3 spécialités par les ARVgénériques pourrait être envisagée dans un but de réduction de coût. Ainsi :

L’ i ti f i (Gé) T d ® (126 520 646 €) tt it• L’association efavirenz (Gé) + Truvada® (126+520=646 €) permettrait une réduction de prix de 100 € par mois par rapport à Atripla® (746 €), avec la prise de 2 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise)

• L’association efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® permettrait une réduction de prix de 182 € par mois par rapport à Atripla®, avec la p p p pp p ,prise de 3 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise) et la substitution d’emtricitabine par lamivudine

Ainsi la mise à disposition d’ARV génériques posera essentiellement la question de l’augmentation du nombre de comprimés en amenant à la substitution de formes combinéessubstitution de formes combinées


Situations particulières


Situations particulières

Personnes ayant une charge virale faible (<1000 copies/mL)Personnes ayant une charge virale faible (<1000 copies/mL)• Écarter un défaut de quantification ou une prise cachée d’ARV (VIH-1 non M surtout VIH-O).

N t l'i iti ti d ARV i CD4 500/ 3 d f• Ne reporter l'initiation des ARV que si CD4>500/mm3 de façon stable

Infections par le VIH-2Traitement de première ligne : 2 INTI +1 IP/r (lopinavir/r ou darunavir/r)

Le traitement peut être différé chez les patients jeunes asymptomatiquesLe traitement peut être différé chez les patients jeunes, asymptomatiques ayant plus de 500 lymphocytes CD4.

Personnes présentant une infection opportunisteSi d t it t é ifi d l'IO i iti ti d ARV dél i• Si pas de traitement spécifique de l'IO: initiation des ARV sans délai

• Si pneumocystose, toxoplasmose, infection à CMV ou herpès : introduction des ARV dans les 2 semaines après le début du traitement de l'IO (autres, cf diapositive suivante).


Délai d’introduction des ARV après certaines infections opportunistes


Traitement de la tuberculose et ARV (3ème agent)

Antituberculeux Traitement anti-rétroviral

Choix préférentiel : Rifampicine (10 mg/kg/j)

Efavirenz 600 mg/j (AI)p ( g g j)

Alternatives Rifampicine (10 mg/kg/j)

g j ( ) Raltegravir : 400 mg x 2/jour (BI)Rifampicine (10 mg/kg/j)

Rifampicine (10 mg/kg/j)

Raltegravir : 400 mg x 2/jour (BI) Nevirapine 400 mg/jour (BII) (pour les patients déjà sous nevirapine au diagnostic de tuberculose)

Rifabutine 150 mg x 3/semaine ou Rifabutine 150 mg/48 h

IP/r*(AI)

Rifabutine 450-600 mg/jour Rifabutine 450-600 mg/jour

Efavirenz 600 mg/j (CIII) Nevirapine 400 mg/jour (CIII)


PrimoinfectionPrimoinfection Traiter rapidement toute primo-infection par le VIH par une trithérapie comportant préférentiellement un inhibiteur detrithérapie comportant préférentiellement un inhibiteur de protéase (ataza/lopi/darunavir) associé à ténofovir et lamivudine ou emtricitabineAdapter le traitement dès l’obtention des résultats du test de résistanceAccompagner l’initiation du traitement chez les patients par l’éducation thérapeutique, un soutien psychologique et un support associatif, en rappelant le risque très élevé de transmission sexuelle pendant la période de primo-infection


Prise en charge initiale


Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIHinfecté par le VIH

• Sérologie VIH / CD4/CD8 / ARN VIH / Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et détermination du sous-type VIH-1 (la recherche de mutations de résistance à l’intégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés à ce stade)g p p )

• Hémogramme avec plaquettes, transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, créatininémie et estimation du DFG ( MDRD ou CKD-EP), phosphorémie, protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie.

• Glycémie et bilan lipidique à jeun• Hépatites virales B, C, A ; syphilis ; toxoplasmose ; CMV• HLA-B*5701• Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente• Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse : radiographie

thoracique.• Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l’antigène cryptoccoque de la PCR CMV et réalisation d’un fond• Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d un fond

d’oeil (si sérologie CMV positive).• Chez les femmes n’ayant pas eu de bilan dans l’année, une consultation gynécologique avec

réalisation d’un frottis cervicovaginal est recommandée.• Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, consultation

proctologique.


Diagnostic et traitement de la tuberculose latente

Tests de production d’interféron: IGRAs (T-SPOT.TB® ou QuantiFERON-TB Gold IT®))IGRAs: pas 2e consultation et plus spécifiques de M. tuberculosisqu’IDR.

En cas de positivité et absence de tuberculose maladie: INH 9 mois ou INH + rifampicine 3 mois (sauf ATCD de tuberculose maladie correctement traitée).

En cas de 1er test IGRA négatif et CD4 < 150/mm3 : autre testEn cas de 1er test IGRA négatif et CD4 < 150/mm3 : autre test

En cas de 1er test indéterminé : autre test


L’éducation thérapeutique du patient (ETP)

Toute PVVIH doit se voir proposer l’accès à un programme d’ETPLe périmètre de l’ETP doit s’élargir à des composantes de santé mentaleLe périmètre de l ETP doit s élargir à des composantes de santé mentale

et sexuelle, de prise en charge des addictions, de prévention des comorbidités.

L’ETP doit être proposée à différents moments de la prise en chargeL ETP doit être proposée à différents moments de la prise en charge• à la découverte de la maladie • en phase de préparation au traitement• à l’initiation de traitementsà l initiation de traitements• en cas de difficultés dans les aspects de santé sexuelle et de

prévention de la transmission : préservatif, prévention par les ARV, IST, désir d’enfantdésir d enfant

• en cas de difficulté d’adhésion thérapeutique ou de modification du traitement antirétroviral

• en cas d’évènements intercurrents significatifsg• en cas d’échec thérapeutique


Et une fois traités ?

A éli ti d l’ é d i d PVVIH• Amélioration de l’espérance de vie des PVVIH: problématique d’une maladie chronique (nouveau tit d t)titre du rapport)

• Nécessité de l’adaptation du suivi et du parcours de soins des PVVIH avec en particulier un meilleur ppartage de prise en charge entre l’hôpital et la médecine libérale


Suivi et Co-morbiditésSuivi et Co-morbidités

• Amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des maladies associées: cancer, hépatites virales chroniques, maladies cardiovasculaires, métaboliques, neuro-cognitives, osseuses, santé mentale..


Personne vivant avec le VIH traitée par ARVSuivi au long coursSuivi au long cours

Visites trimestrielles la première année puis : t i ll i CD4 500 ARN VIH 50 t b d• semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de

comorbidité (et mesure des CD4 volontiers 1 fois/an si CD4 > 500 depuis au moins 3 ans)

• trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives• adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres

cas

Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière

Le suivi peut être alterné entre médecin hospitalier et médecin traitant(missions de santé de soins primaires et missions avancées selon son expertise)selon son expertise)


Complications et comorbidités - Prise en charge des dyslipidémiesdyslipidémies

Premier temps : diététique - incitation à l’exercice - arrêt du tabacSecond temps : modification du traitement antirétroviral• S’assurer que les ARV associés sont actifs sur le virus• Remplacement de l’IP/r par un IP/r peu perturbateur des lipides (atazanavir

éventuellement sans ritonavir, darunavir).• Remplacement de l’IP/r par un INNTI moins délétère sur les lipides

(névirapine, étravirine, rilpivirine)• Remplacement de l’IP/r par le raltégravir

T i iè t i t d ti d’ t h li é i tTroisième temps : introduction d’un agent hypolipémiant• La pravastatine n’a pas d’interaction avec les ARV• La rosuvastatine (10 mg/jour) s’est montrée plus efficace sur le LDLc que la

t ti (40 /j) L t t ti t illépravastatine (40 mg/j). Les autres statines ne sont pas conseillées. • Objectif adapté selon FDR CV , l’infection VIH constituant un facteur de

risque à part entière si ARN VIH détectable, nadir de CD4 < 200/mm3,CD8 > 800/mm3 ou exposition cumulée aux inhibiteurs de la protéase > 10 ans> 800/mm3 ou exposition cumulée aux inhibiteurs de la protéase > 10 ans.


Complications et comorbidités – Le risque cardiovasculairePrise en charge et prévention primaire du risque cardiovasculaire

• Education hygiéno-diététique, sevrage du tabagisme +++• Modification du traitement ARV avec remplacement de l’IP• Prise en charge d’une dyslipidémie selon les recommandations• Prise en charge d une dyslipidémie selon les recommandations • Chez les patients à risque élevé (score de risque selon Framingham à 10 ans > 20 %; maladie coronaire ou vasculaire; diabète de type 2 avec atteinte rénale ou avec au moins 2 autres fdr), l’aspirine est recommandée (75-325 mg/j) en prévention primaire

Hypertension artérielleL’objectif thérapeutique est une pression artérielle (PA)•< 140 / 90 mmHg chez tous•< 130 / 80 mmHg chez les diabétique et/ou insuffisant rénaux< 130 / 80 mmHg chez les diabétique et/ou insuffisant rénaux

Qui adresser au cardiologue?• Les personnes présentant des symptômes cardio-vasculaires • Les personnes avec une anomalie électrocardiographique• Les personnes à haut risque cardio-vasculaire• Les personnes > 50 ans désirant reprendre une activité physique• Les personnes > 50 ans et présentant plus de 2 facteurs de risque


Complications et comorbidités – Le risque rénalQuand rechercher les anomalies rénales ?

• Chez tout PVVIH, il est recommandé d'évaluer la fonction globale du rein (DFG selon MDRD ou CKD EPI, protéinurie, albuminurie et créatininurie sur échantillon)

au moment du diagnosticau moment du diagnostic puis au moins annuellement

• Pour les PVVIH présentant au moins 2 facteurs de risque néphrologique (âge > 50 ans, sexe féminin, origine africaine ou antillaise, co-infections virales VHC ou VHB, HTA, gdiabète, dyslipidémie, CD4 < 200/mm3 ou exposition à l’indinavir, à l’atazanavir ou au ténofovir) il est recommandé de réaliser ce contrôle tous les 6 mois, en ajoutant la phosphorémie et glycosurie pour les patients traités par TDF

Quand adresser le patient au néphrologue?• Urgence

Insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressiveInsuffisance rénale aiguë ou rapidement progressiveProtéinurie ≥ 3g/24h

• Sans urgenceHTA, troubles métaboliques non menaçantsDéclin progressif du DFG (> 3 - 5 mL/min/an ou > 10 mL/min/2 ans)Protéinurie < 3 g/24h


Complications et comorbidités – Le risque pulmonaireLe risque relatif de BPCO chez les PVVIH est supérieur à celui de la population générale

• Dans l’étude ANRS EP-48 HIV-CHEST, environ 26 % des PVVIH fumeuses avaient une BPCO dont plus de la moitié ignorait leur statutBPCO, dont plus de la moitié ignorait leur statut

• Il est recommandé chez toute PVVIH exposée au tabac/cannabisDe « traquer » tout symptôme évocateur d’une BPCO débutante pour réaliser une spirométrie complétée par une EFR si anomalieRéaliser une spirométrie à la recherche d’une BPCO chez toute PVVIH > 40 ans exposéeRéaliser une spirométrie à la recherche d une BPCO chez toute PVVIH > 40 ans exposée à un tabagisme > 20 PA complétée par une EFR si anomalieRéaliser une spirométrie annuelle en cas de diagnostic de BPCOEntreprendre une prise en charge pneumologique et un sevrage tabagique

Les cancers pulmonairesLes cancers pulmonaires A titre de « dépistage », il n’est pas recommandé d’imagerie pulmonaire chez le PVVIH asymptomatique. Toute symptomatologie thoracique (ou extra-pulmonaire évocatrice de métastase ou syndrome paranéoplasique) persistante ou résistante au traitement chez un patient fumeur ou ancien fumeurparanéoplasique) persistante ou résistante au traitement chez un patient fumeur ou ancien fumeur doit faire évoquer le diagnostic de CBPL’hypertension artérielle pulmonaire Toute dyspnée doit inciter à réaliser un bilan minimal (radiographie pulmonaire, gaz du sang et échocardiographie).


Complications et comorbidités – Le risque osseux et la vitamine Dvitamine D

Dosage de la vitamine D• Pas de lien causal démontrées entre les nombreuses morbidités associées

à l’insuffisance en vitamine D (également très fréquente en populationà l insuffisance en vitamine D (également très fréquente en population générale); pas d’étude d’intervention montrant que la correction du déficit réduit la survenue de ces pathologies hormis l’ostéoporose.

Un dépistage d’un déficit en vitamine D n’est donc recommandé que chez les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et pour lesquels une supplémentation a démontré son efficacité dans la diminution du risque fracturaire (BII). Dans ces conditions, les objectifs du traitement seront de retrouver un taux plasmatique d’au moins 20 à 25 ng/mL en particulier avant tout traitement par biphosphonates

Mêmes indications que l’ostéo-densitométrie !Modalités de correction d’une carence en Vitamine D

plasmatique d au moins 20 à 25 ng/mL, en particulier avant tout traitement par biphosphonates.

Modalités de correction d une carence en Vitamine D• 100 000 unités une fois par mois pendant 6 mois puis rythme

d’administration à adapter au taux plasmatique• Association à supplémentation calcique pour la prévention des fractures• Association à supplémentation calcique pour la prévention des fractures


Complications et comorbidités – Le déclin cognitifÉpidémiologieÉpidémiologieL’incidence des formes les plus sévères a fortement diminué chez les patients bien traités mais 30 à 50 % des PVVIH présentent aujourd’hui des TNC, incluant jusqu’à 60 % de formes asymptomatiquesincluant jusqu à 60 % de formes asymptomatiques.

Qui dépister?• Personnes ayant une plainte cognitive spontanée• Focaliser le dépistage sur les personnes qui présentent des facteurs de• Focaliser le dépistage sur les personnes qui présentent des facteurs de risque cognitif avérés

Liés à l’infection viralenadir CD4 < 200/mm3 ou charge virale VIH non contrôlée gantécédents d’infections opportunistes du SNCmauvaise observance des ARV

Liés à l’hôte âge > 50 ansâge 50 ansco-infection par le VHCfacteurs de risque vasculaire ou pathologie cérébrovasculaireconsommation de substances psycho-activestroubles psychiatriquestroubles psychiatriquessyndrome d‘apnées du sommeil


Complications et comorbidités – Le déclin cognitifComment dépister

Questionnaire n°1(1) «Vous arrive-t-il de ressentir des troubles de la mémoire par exemple, oubliez-vous des rendez-vous ou la survenue d’évènements récents?»

Une réponse «très souvent» à au moins l’un de ces items témoignerait d’une plainte cognitive

(2) «Vous arrive-t-il d’avoir l’impression d’être plus lent pour raisonner, planifier des ( ) p p p , pactivités ou résoudre des problèmes ?»

(3) «Avez-vous des difficultés pour vous concentrer ou focaliser votre attention? Par exemple, suivre une conversation, lire un livre ou regarder la télévision».

Questionnaire n°2(1) Avez-vous l’impression que votre mémoire fonctionne moins bien ? Une réponse « Oui » à au moins 4

questions ou à la question (5) témoignerait d’une plainte cognitive.(2) Avez-vous l’impression d’enregistrer moins bien ?

(3) Oubliez-vous des rendez-vous importants ?(4) Perdez-vous vos affaires plus souvent ou plus longtemps ?

(5) Rencontrez-vous des difficultés d’orientation (ne pas reconnaître un endroit où vous êtes déjà allé) ?(6) Vous arrive-t-il d’oublier complètement des évènements (photo, récit) ?

(7) Vous arrive-t-il d’avoir des manques du mot ?(8) Connaissez-vous une baisse d’activité de peur de vous tromper ?

(9) Connaissez-vous une modification du caractère (repli, moins d’intérêt) ?


Complications et comorbidités – Le déclin cognitifComment dépister (suite)p ( )• En cas de réponse « pathologique » à ces questionnaires, poursuivre

l’évaluation à l’aide de tests neuropsychologiques tels Le «HIV Dementia Scale» et l’«International HIV Dementia Scale » La MoCA (Montreal Cognitive Assessment, www.mocatest.org)

• Parallèlement , il est indispensable d'évaluer le niveau dépressif à l’aide d’échelles appropriées validées en langue françaised échelles appropriées validées en langue française

questionnaire PHQ9 (www.depression-primarycare.org)auto-questionnaire CES-D

Diagnostic• Consultation spécialisée « mémoire » pour confirmation diagnostique• Enquête diagnostique visant à éliminer une cause acquise de TNC : q g q q

syphilis, VHC, TSH, vit B12, maladies inflammatoires, vasculaires, tumeurs• L’IRM cérébrale permet d’éliminer une infection du SNC, une pathologie vasculaire

ou tumorale.L’ét d d LCR ’ t i di é ’ d t bl itif tif• L’étude du LCR n’est indiqué qu’en cas de troubles cognitifs aggravatifs sans orientation étiologique.


Complications et comorbidités – Les troubles psychiatriquesÉpidémiologieÉpidémiologie• Près de la moitié de PVVIH présentent des troubles psychiques

36 % d’épisodes dépressifs majeurs 27 % de dysthymie27 % de dysthymie, 16% d’anxiété généralisée

Le dépistage des troubles dépressifs peut reposer sur des outils simples• Le questionnaire PHQ9 (10 items à compléter par le clinicien avec le patient)q ( p p p )• l’auto-questionnaire de l’échelle CES-D renseigné par la personne seule. Prise en charge• Les troubles psychiques ne justifient pas tous d’un traitement médicamenteux. • Un soutien psychologique doit être systématiquement proposé. • Les critères qui orientent vers un ttt médicamenteux sont contextuels :

rupture brutale et récente dans le comportement, altération du fonctionnement quotidien expression d’idées suicidaires demande du patientquotidien, expression d idées suicidaires, demande du patient.

• En cas d’indication, les IRS (citalopram 20 mg/j, escitalopram 10 mg/j) sont privilégiés• La présence de troubles cognitifs peut découler du processus dépressif mais aussi

être révélateur d’une atteinte du SNC liée au VIH. L’ f i t êt à l’ i i d’é i d dé if j tifi t l t• L’efavirenz, peut être à l’origine d’épisodes dépressifs justifiant son remplacement par une autre molécule.


Complications et comorbidités – Les troubles psychiatriquesQuand demander un avis spécialisé devant un trouble dépressif ou anxieux ?

• Echec d’un traitement bien conduit à posologie efficace pendant au moins 3 ( )semaines (insomnie rebelle, tristesse permanente, désinvestissement)

• Verbalisation d’idées suicidaires insistantes• Virage de l’humeur sur un mode hypomaniaque ou maniaque après introduction

d’un antidépresseurd un antidépresseur • Altération majeure du contact ou du comportement avec retrait important,

apparition d’idées de culpabilité ou autoaccusations inadaptées ou délirantes• Demande spontanée du patient.

La présence de symptômes d’allure psychotique (délires, persécution, hallucinations) justifie un avis spécialisé.

• Une origine organique ou toxique doit cependant être éliminée. L ti h ti é t t d ff t ét b li à d t d• Les antipsychotiques présentent des effets métaboliques à prendre en compte dans le cadre d’une association avec un traitement ARV.

• Des interactions médicamenteuses avec les ARV existent, avec un risque d’augmentation de l’exposition aux antipsychotiques pouvant nécessiter un ajustementd augmentation de l exposition aux antipsychotiques pouvant nécessiter un ajustement des posologies.


CancersLa forte prévalence de cancers chez les PVVIH rend nécessaire le

dépistage de l’infection par le VIH lors du bilan initial de tout

Cancers dépistage de l infection par le VIH lors du bilan initial de toutcancer.

T t t dé i êt i t d dé t dTout cancer peut désormais être une circonstance de découverte del’infection par le VIH, ce qui rend nécessaire la diffusion de cesrecommandations aux équipes d’oncologie: médecins,chirurgiens et radiothérapeutes.

Programme Personnalisé de Soins permettant une meilleuregconcertation entre le clinicien référent pour la prise en charge del’infection par le VIH, l’oncologue et le médecin traitant. Etabli en RCPimpliquant médecins spécialistes de l’infection par le VIH,impliquant médecins spécialistes de l infection par le VIH,pharmacologues, virologues et oncologues


Calendrier de dépistage carcinologique d’une PVVIHProfil patient PériodicitéProfil patient Périodicité

Carcinome Hépato Cellulaire: Echographie hépatique associée à un dosagede l’alpha-foetoprotéine

- Cirrhose

- VHB non contrôlé et > 50 ans- VHB non contrôlé et sujet originaire d’Asie ou Afrique sub-

Tous les 3 à 6 mois

Tous les 6 mois saharienne- ATCD familial de carcinome hépatocellulaire

Cancer Anal: Examen proctologique(+/- cytologie anale et anuscopie haute résolution)* *dépistage des lésions de ht grade précancéreuse

HSHrapports anauxATCD de condylomes

Bilan initial systématique ; périodicité du suivi individualisées

ATCD de conisation

Cancer du Col: Frottis cervical Si CD4 > 200/mm3

Si absence d’ ATCD de frottis anormal

Si CD4< 200/mm3

Une fois par an

Si ATCD de frottis anormal Si ATCD de conisation

Deux fois par an

Colposcopie Si frottis cervical LSIL Si frottis cervical HSILSi HPV + au niveau du col

A la demande

Si HPV au niveau du col

Si ATCD de conisation Une fois par an

Recherche d’une infection à HPV au niveau du col Si frottis cervical ASC-US A la demande

Examen de la peau et de la muqueuse buccale Tous les patients Une fois par an

Recherche de mélanome Sujets à risque (www.e-cancer.fr) Tous les 6 mois

Palpation des seins et mammographie Femmes âgées de 50 à 74 ans Tous les deux ansPalpation des seins et mammographie Femmes âgées de 50 à 74 ans(dès 40 ans en cas d’ATCD familial)

Tous les deux ans

Cancer du Colon: Hemoccult Hommes et femmes âgés de 50 ans à 74 ans Tous les deux ans

Cancer de la Prostate: Toucher rectal Hommes âgés de 50 ans à 75ans Une fois par an

Au Diagnostic du Cancer

Calendrier de prise en charge carcinologique d’une PVVIHAu Diagnostic du Cancer

- Bilan de l’infection VIH. Les informations suivantes doivent êtres renseignées:Stade CDCNombre de CD4/ Charge virale VIHSérologie Toxoplasmose et CMVSérologie VHC : si +, ARN VHCSérologie VHC : si , ARN VHCSérologie VHB : si Ag HBs+ ou Ac HBc isolé, ADN VHB En cas de coinfection VHB ou VHC : Evaluation du score de fibrose En cas de cirrhose : Evaluation du score de Child HLA B 5701Bilan Rénal : ClCr ; Rapport Protéinurie/ CréatininurieBilan CV : ECG Echocardiographie FEVBilan CV : ECG, Echocardiographie, FEV

- Définition du PPS carcinologique en RCP avec Oncologue, Clinicien référent VIH, Pharmacologue et Virologue- Instauration ou adaptation du traitement antirétroviral selon l’avis de la RCP- Initiation d’une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose- Patient avec sérologie CMV positive : PCR CMV Et si PCR CMV >1000 copies/ml :- Patient avec sérologie CMV positive : PCR CMV Et si PCR CMV >1000 copies/ml :

Fond d’œil systématiqueEn l’absence de rétinite à CMV: Initiation d’une prophylaxie

- Initiation d’une prophylaxie anti-HSV/VZV chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante

Suivi spécifique durant le TRT Carcinologiquep q g q

- Monitoring pharmacologique selon la RCP

- Une fois par mois- Charge virale plasmatique VIHSi AgHBS+ ou Ac HBc isolé avec traitement par rituximab et tenofovir contre indiqué: ADN VHBE d é l i CMV+ PCR CMVEn cas de sérologie CMV+: PCR CMV-Suivi de l’observance au TRT ARV et aux prophylaxies

- Tous les trois mois-Typage lymphocytaire CD4 et CD8

Suivi Spécifique Post TRT CarcinologiqueSuivi Spécifique Post TRT Carcinologique

- Réévaluation du TRT ARV - Arrêt des prophylaxies si CD4 > 200/mm3 ou 15% depuis au moins 6 mois- Patient Ac HBc isolé traité par rituximab et tenofovir contre indiqué: suivi mensuel des transaminases +/- de l’ADN VHB pendant 12 mois

Présence de manifestations extra‐hépatiques (vascularites, …)Risque de transmission du VHC (mère‐enfant,…)Co-infection

VIH VHCFibrose hépatique >

F2Fibrose hépatique

F0/F1

Oui NonVIH-VHC

Qui et comment

G non 1

F2 F0/F1

G 1

Qui et comment traiter ?

Naifs PrétraitésNaifsPrétraités

RechuteursRépondeurs partiels

Répondeurs nuls

IL28b C/C et fibrose<F2 et CV VHC <

600 000 UI/mLAutres cas

Bithérapie *‐Attente possible traitement sans IFNdécision au cas /cas

Trithérapie *Privilégier

essais thérapeutiquesDécision au cas /cas

* incluant l’interféron pégylé et la ribavirine, à réévaluer (cf perspectives thérapeutiques)

Interactions pharmacologiques


Hépatite C aigüe

Traitement chez tout PVVIH mais si contamination ≤ 3 mois :

S0

S4

Diagnostic d’hépatite C aiguë

ARN-VHC > 2 log10 UI/mL Traitementnon

S8 Poursuite ARN-VHC Traitement

ouinon

oui nonS12 ARN VHC indétectable Traitement

Surveiller avec contrôle ARN VHC à S24, S36 et S48, et traiter si repositivation de la PCR ARN VHC

oui

et traiter si repositivation de la PCR ARN VHC

Comment traiter ? Interféron pégylé + ribavirine (24 S si ARN indétectable à S4 , p gy (48 S sinon et rajout IP si géno 1 ; arrêt tt si baisse ARN <2 log à S12)


CirrhoseSurveillance

Suivi systématique en collaboration avec les équipes d’hépatologieRecherche varices oesophagiennes par fibroscopie oeso-gastroduodénalep g p p g

• à répéter tous les 1 à 3 ansDépistage carcinome hépatocellulaire (30 à 40 % des décès liés au foie chez les patients co-infectés VIH-VHC)

• échographie hépatique tous les 3 à 6 mois• alpha-foeto-protéine tous les 6 mois (seuil 20 ng/mL bonne sensibilité ; seuil 200 ng/mL bonne spécificité)

Evaluer la gravité – transplantation?score MELD (INR+ créatinine+ bilirubine; www.mdcalc.com )

• si ≥ 12 = adresser le patient à un centre de transplantation hépatique pour prise de contact initial • ou si ascite réfractaire ou encéphalopathie hépatique chroniquebt i CV VIH i dét t bl t t b l d CD4 > 100/ 3obtenir une CV VIH indétectable et un taux absolu de CD4 > 100/mm3


Co-infection VIH-VHBTraitement

Ténofovir = choix préférentielsi possible en association avec la lamivudine ou l’emtricitabine, utilisation du ténofovir comme seul agent anti-VHB possible

Entécavirpeut être utilisé chez les patients intolérants au ténofovir efficacité limitée à long terme chez les patients infectés

• par une souche présentant une mutation du gène de la polymérase (en particulier YMDD),

• chez les patients exposés à long terme à un traitement par l i di thé i ti VHB h h l é dlamivudine en monothérapie anti-VHB rechercher la présence de la mutation YMDD avant de débuter l’entécavir

Ne pas utiliser l’emtricitabine ou la lamivudine en monothérapie anti VHBNe pas utiliser l’emtricitabine ou la lamivudine en monothérapie anti-VHB


Maladie Chronique doncMaladie Chronique, donc…

• Objectif de maintenir au long cours l’efficacité des ARV• Objectif de maintenir au long cours l efficacité des ARV(observance, éducation thérapeutique, aménagement thérapeutique, surveillance virologique) p q , g q )

• Légitime désir d’enfant (option de la conception naturelleLégitime désir d enfant (option de la conception naturelle comme alternative sous conditions à l’AMP au sein des couples séro-différents) et grossesse


Procréation naturelle : alternative à la PMA si 4 conditions1) Virologique1) Virologique

traitement antirétroviral, bonne observanceARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++

2) Génital

Pas d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme et la femmeVérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiquesVérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques

3) Fertilité de l’homme et de la femme

Bilan selon âge et antécédentsgAttention, la fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment après 35 ans, d’où l’intérêt d’évaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement

4) Repérer la période d’ovulation4) Repérer la période d ovulation

Limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulationInformer le couple : courbe de température, examen de la glaire

Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, qu’il y ait grossesse ou non


Traitement antirétroviral et grossesseConsultation

préconceptionnelle

Dépistage prénatalSéropositivité connue non traitéetraitée

préconceptionnelle

Antirétroviraux

non traitée traitée

Charge virale

Pas de perf AZT Perf AZT

< 400 >400 >1000

Trithérapieh l bébé

Pas de perf AZTVoie basse

Perf AZTCésarienne programmée

AZT 4 S chez le bébé chez le bébé

NB: traiter en urgence toute primo-infection par le VIH chez une g p pfemme enceinte en intensifiant le traitement (par raltegravir ou enfuvirtide) lorsque le diagnostic est fait pendant le 3ème trimestre et que la charge virale est élevée

Conditions de vie / Prise en charge globale

- continuer à promouvoir le patient-acteur

tt l déb t i d i i- mettre en place au début puis au cours du suivi une évaluation de l’accès aux droits, de l’insertion dans l’emploi des ressources et des liens sociauxl emploi, des ressources et des liens sociaux.

- garantir aux associations qui assurent un accompagnement g q p gpluridisciplinaire un cadre juridique et financier favorisant la pérennité de leurs actions.

- soutenir les actions visant à mettre en place une offre de santé sexuelle intégrée et coordonnéesanté sexuelle, intégrée et coordonnée


Conditions de vie / Dispositifs de droit commun- renforcer l’accueil des personnes en situation de précarité,et améliorer l’information sur les couvertures complémentaires

améliorer l’accès aux dispositifs d’accompagnement en faveur- améliorer l accès aux dispositifs d accompagnement en faveur de l’accès et du maintien dans l’emploi - améliorer et renforcer l’accès à l’offre d’hébergement et a é o e et e o ce accès à o e d ébe ge e t etd’aides à domicile adaptée (en particulier adaptée aux PVVIH vieillissantes)- améliorer l’accès au crédit des PVVIH, en faisant prendre en compte par les assureurs l’augmentation de leur espérance de vievie.

Spécificités des PVVIH étrangères et PVVIH transgenresSpécificités des PVVIH étrangères et PVVIH transgenres


Accidents d’exposition au sang ou sexuelle


Traitement Post-Exposition

Trithérapie (2 IN + IP/r) à débuter le plus tôt possible et pas au-delà de 48hp p p

• Inhibiteurs nucléosidiques:– association préférentielle : ténofovir/emtricitabine,– alternative: zidovudine/lamivudine (si atteinte rénale pré-existante)

• Inhibiteurs de protéase:– lopinavir/r (troubles digestifs)– atazanavir/r (prévenir des ictères)

d i / ( d’ é i )– darunavir/r (peu d’expérience)• Inhibiteur de l’intégrase (raltégravir) (coût ++/ si intolérance IP)• abacavir, inhibiteurs non nucléosidiques, anti CCR5: non recommandésabacavir, inhibiteurs non nucléosidiques, anti CCR5: non recommandés


Expositions au sang et aux liquides biologiques

Statut VIH de la personne source

Risque et nature de l’exposition positif inconnup

CV détectableCV

indétectable1Groupe à prévalence élevée**

Groupe à prévalence faible

Important :‐ piqûre profonde, aiguille creuse et intra‐vasculaire (artérielle ou veineuse)

TPE recommandé TPE recommandé TPE recommandéTPE non

recommandé)

Intermédiaire :‐ coupure avec bistouri‐ piqûre avec aiguille IM ou SC‐ piqûre avec aiguille pleine TPE recommandé

TPE nonRecommandé*

TPE recommandéTPE non

recommandé‐ exposition cutanéo‐muqueuse avec temps de contact > 15 minutes

Minime :‐ piqûres avec seringues abandonnées TPE non recommandé*

* Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieursmois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référentreverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition)

‐ crachats, morsures ou griffures‐ autres cas

TPE non recommandé

p p , g p j ( j p p )** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalencedu VIH >1%, ou usager de drogue injectable.1 CV indétectable : < 50 copies/mL

Expositions sexuelles

Statut VIH de la personne source

Risque et nature de l’ i i positif inconnul’exposition positif inconnu

CV détectable CV indétectable* Groupe à prévalence

élevée**Groupe à prévalence

faible

Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé

R t l i tif TPE recommandéTPE non recommandé

TPE recommandé TPE non recommandéRapport anal insertif TPE recommandé***

TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport vaginal réceptif TPE recommandéTPE non recommandé

***TPE recommandé TPE non recommandé

Rapport vaginal insertif TPE recommandéTPE non recommandé


ll déTPE non recommandé

dé déFellation TPE recommandéTPE non recommandé


• Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, lesexperts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personneexposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition)

** G à é l él é t d t i l lti l i i i d é i à é l d VIH 1% d d** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogueinjectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement)

*** un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personneexposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).

Exposition au sang Exposition sexuelle

traitée non traitée traitée non traitée

J0

- NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse- Sérologies VIH et VHC- Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag

- Sérologie VIH- Sérologie VHC + ALAT- Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

- NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse- Sérologie VIH- Sérologie syphilis- Sérologie VHC**- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et

- Sérologie VIH- Sérologie syphilis- Sérologie VHC**- Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur,

HBs si non vacciné ou non répondeur Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

- ALAT

J15ALAT, créatinineNFS si zidovudine

ALAT, créatinineNFS si zidovudine

J30‐ NFS, créatinine ‐ ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source

‐ NFS, créatinine ‐ ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source

S6‐ Sérologie VIH‐ ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source

‐ Sérologie VIH‐ Sérologie syphilis‐ ALAT et PCR VHC** si PCR + chez lepatient source ALAT et PCR VHC si PCR + chez le patient source

M2Sérologie VIH ‐ Sérologie VIH

‐ Sérologie syphilis

‐ ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez ‐ ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC +

M3le patient source‐ Anticorps anti‐HBs*, anti‐HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

chez le patient source‐ Anticorps anti‐HBs*, anti‐HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

‐ Sérologie VIH ‐ Sérologie VIH

M4‐ ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source‐ Anticorps anti‐HBs*, anti‐HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

‐ ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source‐ Anticorps anti‐HBs*, anti‐HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

* inutile chez un non répondeur** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif

Diffusion du rapportpp• http://www.sante.gouv.fr/rapport‐2013‐sur‐la‐prise‐en‐charge‐medicale‐des‐personnes‐vivant‐avec‐le‐vih.html

• Achat en librairie ou en ligne, notamment sur http://www.ladocumentationfrancaise.fr/ouvrages/9http://www.ladocumentationfrancaise.fr/ouvrages/9782110095633‐prise‐en‐charge‐medicale‐des‐personnes‐vivant‐avec‐le‐vih‐rapport‐2013personnes vivant avec le vih rapport 2013

• Diaporamas sur http://www.cns.sante.fr


Mercide votre attention

Remerciements b d i i- aux membres des commissions

de travail et aux personnes auditionnéesauditionnées - à l’ANRS et JF Delfraissy- au CNS et à P Yeni


Documents

Synthèse du Rapport - Infectiologie