Khalid Saleh

Bagian Kardiologi & Kedokteran Vaskuler FKUH/Instalasi Cardiac Center

RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

SYOK KARDIOGENIK

PENDAHULUAPENDAHULUANN

Syok kardiogenik Syok kardiogenik merupakan merupakan salah satu dari kegawatan salah satu dari kegawatan jantungjantung

Penanganan yang agresif pun Penanganan yang agresif pun angka kematian tetap tinggi. angka kematian tetap tinggi.

Penyebab Penyebab infark miokard akut infark miokard akut (IMA) atau sebagai fase terminal (IMA) atau sebagai fase terminal beberapa penyakit jantung beberapa penyakit jantung lainnya. lainnya.

Syok kardiogenik Ketidakmampuan jantung mengalirkan cukup darah kejaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal akibat disfungsi jantung yang umumnya disebabkan oleh IMA.

Definisi klinis disini mencakup : curah jantung yang buruk dan terjadinya hipoperfusi sistemik

timbul hipoksia jaringan dimana sel jaringan dan organ mengalami disfungsi yang bersifat reversibel, tetapi bila hipoperfusi menetap maka akan menjadi irreversibel dan nekrosis.

DEFINISI

Prinsip diagnosis syok kardiogenik memenuhi kriteria hemodinamik dan kriteria klinis :

Kriteria hemodinamik: TDS < 80 mmHg atau TDS < 90 mmHg bila penderita sementara memperoleh obat

inotropik, atau intra aortic balloon pumping (IABP), Indeks kardiak <2,2 L/mnt/m2.

Kriteria klinis (tanda-tanda penurunan perfusi perifer): kulit dingin dan lembab, sianosis, perubahan mental menurunnya urine output <20 mL/jam.

ETIOLOGI

Endokarditis infektif Trauma Jantung

Miokarditis akut Tamponade jantung akut

Infark miokard akut dengan segala komplikasinya

Ruptur korda tendinea spontan Stenosis valvular berat

Kardiomiopati tingkat akhirKardiomiopati tingkat akhirRegurgitasi valvular akhir

Miksoma atrium kiri Komplikasi bedah jantung

Patofisiologi syok kardiogenik pada IMADikutib dari Antman E, Braunwald E. Acut myocardial Infarction in HarrisonDikutib dari Antman E, Braunwald E. Acut myocardial Infarction in Harrisons of Internal Medicine, Antony SF et. al (eds), 14th ed., Mc Graw - Hill, NewYork, 1998, pp 1360.s of Internal Medicine, Antony SF et. al (eds), 14th ed., Mc Graw - Hill, NewYork, 1998, pp 1360.

Obstruksi a. koronaria utama

Iskemia miokard

Obstruksi mikrosirkulasi

Massa kontraktil

Perfusi koroner Fungsi ventrikel kiri

Asidosis Metabolik

Tekanan arteri Aritmia

Syok

FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI TIMBULNYA SYOK KARDIOGENIK

Umur yang relatif lebih tua pada syok kardiogenik (> 60 tahun)

Telah terjadi payah jantung sebelumnya Adanya infark lama dan baru Lokasi pada dinding anterior lebih sering

menimbulkan syok IMA yang meluas secara progressif Komplikasi mekanik IMA : septum sobek,

insufisiensi mitral Gangguan irama dan nyeri yang hebat Faktor ekstramiokardial : obatan-obatan penyebab

hipotensi atau hipovolemia

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK Anamnesis (riwayat penyakit) Timbulnya syok kardiogenik IMA : 1.Timbul tiba-tiba dalam waktu 4-6 jam setelah

infark akibat gangguan miokard masif atau ruptur dinding bebas ventrikel kiri

2. Timbul secara perlahan dalam beberapa hari sebagai akibat infark berulang

3.Timbul tiba-tiba 2 hingga 10 hari setelah infark disertai timbulnya bising mitral sistolik, ruptur septum atau disosiasi elektromekanik. Episode ini dapat disertai atau tanpa nyeri dada, tapi sering disertai dengan sesak napas akut.

GAMBARAN/GEJALA KLINIS (1) :

DAPAT BERVARIASI

NYERI DADA HEBAT, > ½ JAM

TANPA KELUHAN, RASA SEPERTI DITEKAN, DIPERAS

MASUK ANGIN

RASA TERTINDIH BEBAN BERAT,RASA TERCEKIK, RASA TAKUT

BERKERINGAT, LEMAS, SESAK NAPAS

GAMBARAN/GEJALA KLINIS (2) :

LOKASI :

BAWAH DAGU DAN KETANGAN

BAGIAN TENGAH DADA, BELAKANG TULANG DADA

JANGKA WAKTU : BBRP MNT, > 30 MNT

KERAP MENJALAR KEBAHU, PUNGGUNG

KEL.HILANG TIMBUL & SEMAKIN BERAT/PROGRESIF

** Diaforesis (kulit basah) * Pernapasan cepat (takipnea) dan dalam* Denyut cepat (kecuali dijumpai blok A-V)

* Ronki akibat bendungan paru* Bunyi jantung lemah, dengan bunyi jantung

3 (S3)

* Precordium diskinetik* Bising jantung bila syok berasal dari disfungsi valvular (aorta atau mitral)

* Pulsus paradoksus pada infark miokard atau tamponade jantung.

PEMERIKSAAN FISIK

IV. DIAGNOSIS (1)IV. DIAGNOSIS (1)Ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis al :Ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis al : TDS TDS < 80 – 90 mmHg< 80 – 90 mmHg Perbedaan O2 arteriovenous Perbedaan O2 arteriovenous > > 5,5 ml/dl5,5 ml/dl C I C I < 2,2 ltr/m/m2 luas permukaan tubuh< 2,2 ltr/m/m2 luas permukaan tubuh Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) > Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) >

15 mmHg15 mmHg Takipnoe, takikardiaTakipnoe, takikardia Tanda2 bendungan paruTanda2 bendungan paru B J sangat lemah B J sangat lemah BJ III sering terdengar BJ III sering terdengar Bising Bising AR / MR AR / MR Tanda2 perfusi jrg buruk : oliguria (urineTanda2 perfusi jrg buruk : oliguria (urine<<20 ml 20 ml

/jam), sianosis, ekstremitas dingin, perubahan /jam), sianosis, ekstremitas dingin, perubahan mentalmental

Menetapnya syok Menetapnya syok koreksi nonmiokardial : koreksi nonmiokardial : hipovolemia, aritmia, hipoksia dan asidosishipovolemia, aritmia, hipoksia dan asidosis

DIAGNOSIS (2)

Kriteria syok kardiogenik Kriteria syok kardiogenik menurut Scheidt, dkk (1999) :menurut Scheidt, dkk (1999) :

•TDS arteri < 80 mmHgTDS arteri < 80 mmHg• Produksi urine < 20 ml / jamProduksi urine < 20 ml / jam

• TVS > 10 mmH2OTVS > 10 mmH2O•Tanda2 gelisah, keringat dingin, Tanda2 gelisah, keringat dingin,

akral dingin & takikardiaakral dingin & takikardia

DIAGNOSIS (3)DIAGNOSIS (3)

SK juga ditegakkan dgn pem. penunjang spt :

- Foto toraks- EKG- Echokardiografi- Angiografi koroner- Nuclear scanning- Monitor hemodinamik

infasif- Pem. Laboratorium :

penguk. gas drh arteri, elektrolit drh, enz. Jtg, pemerik. darah lengkap

DIAGNOSIS (4)DIAGNOSIS (4) SK SK Penyeb. primer Penyeb. primer † di RS akibat IMA, † di RS akibat IMA, luasnya nekrosis & iskemik berkorelasi dgn ggl luasnya nekrosis & iskemik berkorelasi dgn ggl

jtg & mortalitas, klasifikasi jtg & mortalitas, klasifikasi Killip : Killip :1. Kelas I : Tidak ada tanda kongesti paru / vena 1. Kelas I : Tidak ada tanda kongesti paru / vena 2. Kelas II : ggl jtg sdg, ronki basis paru, S3, 2. Kelas II : ggl jtg sdg, ronki basis paru, S3, takipnea, td ggl jtg kanan takipnea, td ggl jtg kanan kongesti paru & hatikongesti paru & hati3. Kelas III : ggl jtg brt, udema paru3. Kelas III : ggl jtg brt, udema paru4. Kelas IV : syok dgn TS 4. Kelas IV : syok dgn TS < 80-90 mmHg, tanda < 80-90 mmHg, tanda

vasokonstriksi perifer, sianosis perifer, vasokonstriksi perifer, sianosis perifer, kebingungan mental & oliguriakebingungan mental & oliguria

PENANGANAN (1)PENANGANAN (1)Pendekatan terapi syok kardiogenik – IMA :Pendekatan terapi syok kardiogenik – IMA : Resusitasi umum :

Monitoring irama jantung dan tekanan darah. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit dan asam-basa. Perbaiki volume intravaskuler.

Perbaiki fungsi sistolik : Pemberian obat katekolamin. Circulatory-support devices (termasuk IABP). Restorasi aliran darah koroner : trombolisis, angioplasti,

pembedahan. Memaksimalkan preload dan afterload :

Pemberian cairan atau diuretik. Obat vasodilatasi.

Diagnosis dan penatalaksanaan disfungsi mekanis struktur intrakardiak : katup mitral, septum ventrikel dan dinding jantung .

PENANGANAN (2)PENANGANAN (2)

Pasien SK Pasien SK dikirim ke RS : kateterisasi, dikirim ke RS : kateterisasi, angioplasti & operasi KV, angioplasti & operasi KV,

Prioritas utm Prioritas utm pemberian cair. adekuat, pemberian cair. adekuat, parent. parent.

Pemasangan kateter Swans Ganz pd Pemasangan kateter Swans Ganz pd arteri pulmonalis arteri pulmonalis memungkinkan memungkinkan pemantauan tekanan pengisian ventrikel pemantauan tekanan pengisian ventrikel kiri kiri memperlihatkan bukti klinis memperlihatkan bukti klinis abnormalitas atau ketidakstabilan abnormalitas atau ketidakstabilan hemodinamikhemodinamik

PENANGANAN (3)PENANGANAN (3)

TERAPI FARMAKOLOGIKTERAPI FARMAKOLOGIK

1. Rasa nyeri & cemas 1. Rasa nyeri & cemas R/ morfin sulfat & R/ morfin sulfat & anti ansietas anti ansietas mm aktifitas simpatis & O2 aktifitas simpatis & O2

2. Koreksi hipoksia, g3 elektrolit & keseimb. 2. Koreksi hipoksia, g3 elektrolit & keseimb. asam basa asam basa K K & Mg & Mg predisposisi predisposisi aritmia ventrikuler, asidosis aritmia ventrikuler, asidosis kontraksi kontraksi

3. Takiarit. Supraventrik. & AF3. Takiarit. Supraventrik. & AF digitalis digitalis

4. Bradikardia HR 4. Bradikardia HR < 50 x/m < 50 x/m sulfas atropinsulfas atropin

PENANGANAN (4)PENANGANAN (4)

5. 5. Dopamin & dobutamin Dopamin & dobutamin inotropik & inotropik & kronotropik kronotropik , , memperbaiki kontraktilitas & memperbaiki kontraktilitas &

meningkatkan CO, merubah curah jantung meningkatkan CO, merubah curah jantung dan resistensi vaskulerdan resistensi vaskuler

6. Diuretik 6. Diuretik u/ mengat. kongesti paru, Oksig. jrgu/ mengat. kongesti paru, Oksig. jrg7. Nitrogliserin 7. Nitrogliserin vasodilator, u/ mengurangi vasodilator, u/ mengurangi

oklusi oklusi kapiler paru & me kapiler paru & me iskemia iskemia8. Inf. katekolamin 8. Inf. katekolamin hati2 u/hati2 u/perfusi jtg,perfusi jtg,O2O29. Penghambat fosfodiesterase 9. Penghambat fosfodiesterase aminorin & aminorin & milrinon milrinon inotropik inotropik

PENANGANAN (5)

KATETERISASI JANTUNGKATETERISASI JANTUNG

Penderita sakit dada berulang / berkepanjangan Penderita sakit dada berulang / berkepanjangan angiografi koroner u/ memastikan ada tdk otot jtgangiografi koroner u/ memastikan ada tdk otot jtg

dapat diselamatkan dapat diselamatkan reperfusi reperfusi

Penderita tanpa tanda-tanda iskemia Penderita tanpa tanda-tanda iskemia angiografi setelah 24-48 jam u/ menentukan angiografi setelah 24-48 jam u/ menentukan

Perlu tidaknya tindakan bedahPerlu tidaknya tindakan bedah

PENANGANAN (6)

TERAPI MEKANIK :

A. INTRA AORTIC BALLON PUMP (IABP)INTRA AORTIC BALLON PUMP (IABP)• Indikasi Indikasi perburukan status hemodinamik perburukan status hemodinamik

o/k kegagalan pompa jantung atau karena o/k kegagalan pompa jantung atau karena gangguan mekanisgangguan mekanis

• IABP afterload sistolik, tek. Perfusi diastolik, CO, memperbaiki aliran darah koroner

B. ANGIOPLASTI KORONER LANGSUNGB. ANGIOPLASTI KORONER LANGSUNG Pasien SKPasien SKcalon2 angioplasti lsg untuk calon2 angioplasti lsg untuk

memperbaiki Pergerakan daerah memperbaiki Pergerakan daerah infark,infark,perfusi jrgperfusi jrg

Perkbg. Terbaru PTCA Perkbg. Terbaru PTCA pemasangan stent pemasangan stent koronerkoroner

C. BEDAH PINTAS ARTERI KORONERC. BEDAH PINTAS ARTERI KORONERPenelitian oleh SMASH Penelitian oleh SMASH pasien SK, operasi pasien SK, operasi pintas koroner pintas koroner tdk ada perbedaan bermakna tdk ada perbedaan bermakna a/ pasien yg mengalami angioplasti dibdgkan a/ pasien yg mengalami angioplasti dibdgkan

pasien R/ perawatan medik (69%:78%)pasien R/ perawatan medik (69%:78%)

PENANGANAN (7)

TERAPI TROMBOLITIK IMA jumlah Kematian

SK kurang memuaskan, percobaan GISSI angka † setelah 30 hari 69,9 %(146 pasien) SK R/

streptokinase dibandingkan 70,1 % (134 pasien) SK, R/ placebo

REPERFUSI DINI Merupakan pendekatan yg rasional dlm

menyelamatkan otot jtg peranan & metode reperfusi trombolisis, PTCA, bedah pintas koroner masih dlm

perkembangan & belum dapat dipastikan

PENANGANAN (8)

KOMPLIKASI

SYOK KARDIOGENIK

KARDIOPULMONARY ARREST

SISA TROMBOEMBOLI

DISRITMIA

STROKE

GAGAL MULTI SISTIM ORGAN

KEMATIAN

PROGNOSIS

* R/ dini angka kejadian SK , 4 % R/ dlm 3 jam setlh IMA dibandingkan 10% R/ terlambat

* Angka mortalitas di RS Killip : 1. Kelas I : 0 – 5 % 2. Kelas II : 10 – 20 % 3. Kelas III : 35 – 45 % 4. Kelas IV : 85 – 95 %

* SK infark 40%, prognosis jelek70 -100%

taat

TATALAKSANATATALAKSANALangkah-langkah tatalaksana syok Langkah-langkah tatalaksana syok

kardiogenikkardiogenik Etiologi syok harus ditentukan secepat Etiologi syok harus ditentukan secepat

mungkinmungkin Pemantauan hemodinamik (Kateter Swn-Ganz)Pemantauan hemodinamik (Kateter Swn-Ganz) Pemberian oksigenPemberian oksigen Menghilangkan nyeri dengan morfin 4-8 mg/IVMenghilangkan nyeri dengan morfin 4-8 mg/IV Berikan dopamin 2-15 ug/Kg/m, norepineprin 2-Berikan dopamin 2-15 ug/Kg/m, norepineprin 2-

20 ug/kg/m atau dobutamin 2,5-10 ug/kg/m 20 ug/kg/m atau dobutamin 2,5-10 ug/kg/m untuk meninggikan tekanan perfusi arterial untuk meninggikan tekanan perfusi arterial dan kontraktilitas. Boleh juga diberikan dan kontraktilitas. Boleh juga diberikan amrinon IV (kalau ada)amrinon IV (kalau ada)

Cairan IV, kalau mungkin berikan dekstran 40Cairan IV, kalau mungkin berikan dekstran 40 Furosemid 40-80 mg atau asam etakrinik 50 Furosemid 40-80 mg atau asam etakrinik 50

mg (bila ada bendungan paru). mg (bila ada bendungan paru). Digitalis hanya diberikan pada takikardi Digitalis hanya diberikan pada takikardi

supraventrikel dan fibrilasi atrialsupraventrikel dan fibrilasi atrial Vasodilator hanya diberikan bila dijumpai Vasodilator hanya diberikan bila dijumpai

vasokonstriksi perifer hebat dan penderita vasokonstriksi perifer hebat dan penderita dipantau ketat secara klinik dan hemodinamikdipantau ketat secara klinik dan hemodinamik

Tindakan pintas koroner dan angioplasti Tindakan pintas koroner dan angioplasti darurat kalau perludarurat kalau perlu

PenatalaksanaanPenatalaksanaan Terapi UmumTerapi Umum

A. IstirahatA. Istirahat1. Penderita perlu secepatnya dikirim ke rumah 1. Penderita perlu secepatnya dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas cukup.sakit yang memiliki fasilitas cukup.2. Secepatnya diberi cairan adekuat secara 2. Secepatnya diberi cairan adekuat secara parenteral dengan pedoman dasar parenteral dengan pedoman dasar Pulmonary Pulmonary Capillary Wedge PressureCapillary Wedge Pressure (PCWP) atau (PCWP) atau Pulmonary Artery End Diastolic PressurePulmonary Artery End Diastolic Pressure (PAEDP) atau (PAEDP) atau Central Venous PressureCentral Venous Pressure (CVP). (CVP).3. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk 3. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.meneliti hemodinamik.

4. Tindakan resusitasi dan suportif segera 4. Tindakan resusitasi dan suportif segera

dilakukan:dilakukan: a. Jalan napas tetap adekuat. a. Jalan napas tetap adekuat. Bila tidak Bila tidak sadar, sadar,

pasang intubasi.pasang intubasi. b. Oksigen 28-48%, 8-15 L/menit. b. Oksigen 28-48%, 8-15 L/menit.

B. DietB. Diet

C. MedikamentosaC. Medikamentosa

Obat pertama:Obat pertama:

1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.2. Anti ansietas, bila cemas.2. Anti ansietas, bila cemas.3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium 3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi.fibrilasi.4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit.50x/menit.5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan 5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung tidak kronotropik), bila perfusi jantung tidak adekuat. adekuat.     Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.    Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.

Obat pertama:Obat pertama:6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada 6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada

dapat juga diberikan amrinon IV.dapat juga diberikan amrinon IV.7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti 8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti

paru dan oksigenasi jaringan.paru dan oksigenasi jaringan.9. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau 9. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi takikardi

supraventrikel.supraventrikel.