Upload
dangnhu
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kunnskapsesenteretsnye PPT-mal
Systematisk kunnskapsoppsummering
Seniorforsker, dr..philos Unni Krogstad desember.07
Program for dagen
Kort presentasjon av Kunnskapssenteret
Hva er systematisk kunnskapsoppsummering?
Prosessen i et prosjekt
Et eksempel
Oppgave og trening
Diskusjon og refleksjon– Utfordringer?
– Bruksområder
– Hva er forskningssannheter?
Kunnskapssenteret
Etablert 1.1.2004
Samling av Senter for medisinsk metodevurdering (SMM), HELTEF og Divisjon for kunnskapshåndtering
Selvstendig og faglig uavhengig institusjon med 90 ansatte
Organisert som et forvaltningsorgan
Ingen myndighetsoppgaver og ingen ”beslutningsmakt”
Underlagt Sosial- og helsedirektoratet, større avstand fra Helse- og omsorgsdepartementet
Kan ikke instrueres i faglige spørsmål
Uavhengig av myndigheter, profesjoner og industri
VisjonVisjon
God kunnskap former God kunnskap former helsetjenestenhelsetjenesten
http://www.kunnskapssenteret.no/
Kunnskapssenterets virksomhetsidé
Kunnskapssenteret skal medvirke til at forskningsbasert kunnskap bidrar til gode beslutninger på overordnet nivå
- og i praksis i helsetjenesten
Kunnskapssenteret - organisasjonsmodell
Ledergruppe
AvdelingKunnskaps-håndtering
AvdelingKvalitetsutvikling
organisering
Kvalitet/pasientsikkerhet
Pasopp Formidling
Beslutning
Beslutning
Medisinsk metodevurdering
Metodevurdering (HTA)
Belyse konsekvenser
KonsekvenserOrganisasjon PasientperspektivJus Ressurser/økonomiUtdanning
Vitenskapelig øvelsekliniske effekterkost-nytte
Vurdere dokumentasjon
Klinisk Forskning
Politikk
Retnings-linjer
Klinisk praksis
TNF-hemmere
Palliativ smertebehandling
Selvmordsforebygging
Inneklima
Søvnaphne
In-vitro fertilisering
Høyde vektmåling i helsestasjon
Protonterapi
Volum-kvalitet
Nakkeslengskade
Prosjekter i Kunnskapssenteret
Krisepsykiatri
Herceptin
Kvalitetsindikatorer
30 dagers overlevelse
Pasienterfaringer
Pasientsikkerhet
Depresjon hos flyktninger
Isolering i sykehus
Kreftrehabilitering
Våre målgrupper
Forvaltningen
Administratorer og ledere i helsetjenesten
Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten
Helsepersonell i primærhelsetjenesten
Utdanningsinstitusjoner
Befolkning
Hva er systematisk kunnskapsoppsummering?
Systematiske oversikter
”summerer” noe av litteraturflommen
klargjør hva vi vet og ikke vet
avdekker kunnskapshull - vise vei for videre forskning
en syntese av data fra flere studier, kan bidra til nok statistisk styrke til å avsløre om et tiltak er effektivt eller ei, og dermed generere “ny” kunnskap
(Làbbeet al. 1987, Haselkorn et al. 1994, Cochrane Colloboration Handbook, 1996)
Hva kjennetegner en systematisk litteraturoversikt ?
• Klar problemformulering
• Klare kriterier for
- identifisering av litteratur
- sortering (vraking)
- vurdering
- syntese
Systematikken består i:
Systematisk oppbygd søkestrategi, leter etter Mesh-termer (oppgis i metode)
Søk i alle relevante databaser (Cochrane, CRD, Medline, EMbase, Cinahl ) hjemmesider, håndsøk ++
Trinnvis lesing av to uavhengige forskereTitler/ abstrakt (f eks: 1411)Relevante artikler bestilles ( f eks: 40)Inkluderes pga relevans + kvalitet (f eks: 19)
Prosessen i et prosjekt Trinn I
Dialog med bestiller– Hva er egentlig spørsmålet? – Hvilket design kan spørsmålet besvares ved?– Finnes det allerede systematiske oppsummeringer på
området? – Sette seg inn i problemområdet
’Scope søk’ -få oversikt over litteraturtilfangetSkal vi ha en utredningsgruppe?– På hvilket trinn skal den inn
Planlegge søkestrategi
Hva er egentlig spørsmålet?
Hvor mange har et problem (forekomst)?
Hvorfor får noen dette problemet, mens andre holder seg friske (etiologi/årsak)?
Hvordan kan vi avgjøre om noen har dette problemet (diagnostikk/måleinstrument)?
Hva kan vi gjøre for å forebygge eller behandle problemet? (effekt av tiltak)?
Hvordan går det med den som har problemet (prognose)?
Hvordan oppleves det å ha dette problemet (erfaringer)?
Å formulere fokuserte spørsmål (PICO)
OutcomeComparisonInterventionPopulation
Hvilke utfall/resultater er viktige
Hva er relevant sammenligning (kontrollgruppe)
Hvilke tiltak skal vurderes
Beskrive hvilke personer som er relevante
Utfall Evt. alternativt tiltak
Tiltak / eksposisjon
Populasjon
Formuler etfokusert spørsmål
Finn ut hvilke(n) kilde(r)som best besvarer spørsmålet
Lag en god søke-strategi og utførsøket i valgt(e) kilde(r)
Vurdérsøkeresultatet og endre evt. søke-strategien
Tenk over:
- Hvem handler det om?- Hvilket tiltak / hva skjer?- Hvilke resultater
Tenk over:
- Hvilken type forskningbesvarer best spørsmålet?
- Hvor finner jeg s lik forskning?
Tenk over:
- Hvilke stikkord i spørsmåletmitt er viktige søkeord?
- Prøv å finne synonymer!- Hvordan kombinerer jeg
søkeordene?
Tenk over:
- Trenger du å utvide ellerbegrense søket ditt?
Søking med emneord og tekstord
Author(s): Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M.
Title: Getting children to eat more fruit and vegetables: a systematic review
Source: Preventive Medicine, 42(2):85-95
Publication year: 2006
Abstract: There is growing recognition of the need to increase consumption of currently suboptimal levels of fruit and vegetables by children, given their known beneficial effects for health. There is, however, a need for a synthesis of the evidence on interventions …
Subject heading(s): Adolescent; Child; Child-Nutrition; Child,-Preschool; Food-Habits; Fruit; Health-Promotion/mt [methods]; Intervention-Studies; Vegetables; World-Health
1. Pasientord 12. Pasientord 23. Pasientord 34. #1 OR #2 OR #3
5. Tiltaksord 16. Tiltaksord 27. Tiltaksord 38. #5 OR #6 OR #7
9. Utfallsord 110. Utfallsord 211. Utfallsord 312. #9 OR #10 OR #11
13. #4 AND #8 AND #12
Samler sammen alle begreper som kjennetegner pasientgruppen
Samler sammen alle begrep som kjennetegner tiltaket
Samler sammen alle begrep som kjennetegner utfallet
Kombinerer alt til slutt
14. Søkefilter
15. #13 AND #14Legger søkefilteret til emnesøket
Hvordan kombinere søkeord?
1. Pasientord 12. Pasientord 23. Pasientord 34. #1 OR #2 OR #3
5. Tiltaksord 16. Tiltaksord 27. Tiltaksord 38. #5 OR #6 OR #7
9. Utfallsord 110. Utfallsord 211. Utfallsord 312. #9 OR #10 OR #11
13. #4 AND #8 AND #12
Samler sammen alle begreper som kjennetegner pasientgruppen
Samler sammen alle begrep som kjennetegner tiltaket
Samler sammen alle begrep som kjennetegner utfallet
Kombinerer alt til slutt
14. Søkefilter
15. #13 AND #14Legger søkefilteret til emnesøket
Søk etter systematiske oversikter
Databaser
– Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
– Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)
– Health Technology Assessment Database (HTA)
– PreMEDLINE og MEDLINE
– EMBASE
(forearm$1 or fore arm$1 or antebrachialor radioulnar or radius or radial or wrist$1 or carpal$1 or carpus or colles$1 or smith$2 or barton$2) adj6 fracture$
(forearm or wrist) adjinjur$
Forearm Fracture
Radius Fracture
Colles Fracture
smith fracture
Wrist Fracture
Wrist Injury
Forearm Injuries
Radius Fractures
Colles’ Fracture
Wrist Injuries
Tekstord (felles for alle databasene)
Emneord i EMBASE
Emneord i MEDLINE, CDSR, DARE og HTA
SystematisereSystematisere kunnskapenkunnskapen
Søk
Systematisk oversikt
1. Vurdering
av relevans
Ikke relevante
studier ekskluderes
2. Vurdering
av kvalitet
Dårlige studier
ekskluderes
Trinn II
Søket er gjort og produserer en liste med titler / abstract
-som legges inn i RefMan
Listen leses av to personer (eks. lesepar i utredningsgruppen) med tanke på relevans
Uenighet diskuteres - viktig å inkludere bredt i denne fasen
Trinn 2 – sortering av artikler Isolasjon i sykehusStudie: ……………………………… utført av …………
Studiens relevans:Relevant populasjon / sykdomsgruppe Tuberkulose MRSA / Stafylokokker VaricellaHerpes ZosterRS-virus MeslingerViralhemoragisk feber (Lassa, Ebola, Marburg)SARSRelevant intervensjonBruk av isolat med / uten undertrykk Forebyggende tiltak (kontaktsmitte- / generelle smitterverntiltakSmitteverntiltak ved transport i og utenfor sykehus Type isolat brukt i studien(luftsmitteisolat, enkeltrom, kohorteisolering etc)Relevant endepunktForhindre smitte / smitte av pasienterForhindresmitte / smitte av helsepersonellRisiko for smitte av helsepersonellStudiedesignOversiktsartikkelPrimærstudie
Studien inkluderes til Trinn 3Studien inkluderes som bakgrunnsartikkelStudien ekskluderes fra videre vurdering:
Begrunnelse for eksklusjon:Ikke aktuell: populasjon - intervensjon – endepunkt - studiedesign
Vurdering til Trinn 2 bestilling av artikler
Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3#296 / Ko
Trinn 3. Forekomst÷Trinn 3÷÷#124 / Kniehl
Trinn 3. ForekomstBakgrunnBakgrunn÷÷#1114 / Kilinc
Trinn 3Trinn 3Trinn 3÷÷#1500 / Kellerman
Trinn 3Trinn 3Trinn 3?Trinn 3#8302 / Karanfil
Trinn 3. Forekomst÷÷÷÷#9716 / Hosoglu
Trinn 3Trinn 3Trinn 3÷Bakgrunn#8436 / Hayden
Trinn 3Trinn 3Trinn 3÷ (?)Trinn 3 (?)#3253 / Hartstein
Trinn 3. Forekomst÷÷÷Trinn 3 (?)#1137 / Harries
Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3Trinn 3#6252 / Gamage
Trinn 3. ForekomstBakgrunnBakgrunnBakgrunn#428 / Fowler
Trinn 3. ForekomstBakgrunnBakgrunn÷÷#133 / Dimitrova
÷÷÷÷÷#155 / Chow
Trinn 3Trinn 3Trinn 3 (?)÷÷#3530 / Chen
BakgrunnBakgrunnBakgrunn÷÷#6126 / Biscotto
÷÷÷÷÷#1270 / Barlow
Gruppen samletOle RysstadE von der Lippe
UnniEllenRef. ID / Navn forfatter
Trinn III
Bestillingsliste på artikler i fulltekst sendes til biblioteketTrinn III lista legges inn i RefManLeseparene leser artikler med tanke på relevans (stemte det at de var relevante?)
Sorterer ut alt som ikke svarer til inklusjonskriteriene
Trinn IVRelevante artikler leses med tanke på kvalitet
Hovedspørsmål sammen med funn i artiklene er grunnlag for å beskrive/ sammenfatte alle artikler etter bestemte kriterier
For eks: PICO, datagrunnlag, design, størrelse påstudie, setting, særtrekk
Eksempel på utvelgelsesprosessen (Målstyring i sykehus)
Medline408
Embase267
Cochrane 33
Cinahl134
639 vurderte referanser(titler og sammendrag)
71 artikler lest i fulltekst60 artikler ekskludert pga manglende empiri
+ 6 artikler ekskludert pga manglende relevans
Duplikater287
5 artikler inkludert som dokumentasjonsgrunnlag for rapporten
EPOC1
ISI 83
Sjekklister for følgende typer studier finnes i håndboka
(som er tilgjengelig på www.kunnskapssenteret.no):
• Avbrutt tidsseriedesign• Evaluering av diagnostiske tester• Kasus-kontrollstudier• Kohortstudier• Kontrollerte før-og etter-studier• Kvalitative studier• Pasientserier• Randomiserte kontrollerte studier• Systematiske oversikter• Tverrsnittstudier• Økonomiske evalueringer
Kvalitetsvurdering av studien:
Høy kvalitetBrukes hvis alle eller nesten alle kriteriene fra sjekklisten er oppfylt. De svakhetersom eventuelt er dokumentert antas ikke å kunne endre studiens konklusjon.
Middels kvalitetBrukes hvis noen av kriteriene fra sjekklisten ikke er oppfylt eller der kriteriene ikkeer tilfredsstillende beskrevet. Når kriteriene ikke er oppfylt, eller ikke ertilfredsstillende beskrevet, antas det å være usannsynlig at svakhetene faktisk kunneha endret studiens konklusjon.
Lav kvalitetBrukes hvis få eller ingen kriterier fra sjekklisten er oppfylt eller ikke ertilfredsstillende beskrevet. Svakhetene kan innebære at studiens konklusjon er feil.
Syntese – hente ut data sammenstille og gradere
Meta-analyseEn vurdering av oppsummeringstabellene gjør det mulig åplanlegge en kvantitativ oppsummering ved å tydeliggjøre mulige sammenlikninger, utfall som kan slås sammen (meta-analyse) og studiekarakteristika som det bør tas hensyn til når variasjon i effekt skal undersøkes (heterogenitet).Kvantitativ syntese forutsetter at man i primærstudiene har undersøkt samme problemstilling på sammenliknbare utvalg av deltakere og har målt det samme. Nok data må foreligge. Såmå man ta stilling til tre spørsmål:Hvilke sammenlikninger skal gjøres? Hvilke utfallsmål skal brukes? Hvilke effektmål skal brukes?
Meta-analyse
Kvalitativ oppsummering av artiklene
En deskriptiv sammenfatning av artiklene etter de kriteriene som er satt i ”evidenstabellene”. – Setting for datainnhenting (periode, land, metode, N..)– Felles intervensjoner– Felles utfallsmål– Felles resultater – hva peker i samme retning, hva
divergerer, – Felles svakheter
– Overlappende studiepopulasjon– Metodesvakhet
Kommentar og konklusjon
Lage en ”evidenstabell”
En slik tabell kan eksempelvis beskrive følgende elementer for alle inkluderte studier: Populasjonen(e)Intervensjonen(e)Konteksten(e)Forhold som påvirker etterlevelse (”compliance”)Primære og sekundære utfallsmålValiditeten av dokumentasjonen (fra vurdering av metodisk kvalitet)Utvalgsstørrelser og resultaterViktig informasjon som mangler.
Isolasjon
Study Study characteristics Results and conclusions Comments
Study: Gamage B 2004. Canada Title:Protecting health care workers from SARS and other respiratory pathogens: A review of the infection control literatureStudy characteristics
– Aims:Review the findings of the literature on effectiveness of infection control practices aimed at preventing occupational- associated transmission of infectious respiratory agents in the health care setting.
– Study design: Systematic review– Search strategy Medline, EMBASE, CINAHL, Web of Science, OSHROM.
English language, last 15 years. (80 keywords – not given) – Intervention: Facial protective equipment, specific control procedures,
organisational and individual factors. – Materiale:12 articles in two streams: 1) Personal protective equipment, 2)
environmental factors. – Outcomes: Differing: Risk of infection. Exposure to infection, Fitting of
respirators ,Transmission patterns
– Quality Exclusion criteria not described. Methodological criteria not described
Results and conclusions Comments
Results:1) Personal protective equipment No difference in risk of infection between using surgical mask or N95-respirators (Seto et al) (C:13/C:241)Loeb found differences between nurses constantly wearing surg.mask (13% infections) and those who did not(56% infection) (p=.02) (N=43)Lau: Inconsistent use of PPE was associated with higher risk of SARS (OR 6.78) (P<.0001) (C:72/ C:144)Park: 40% of HCW did not use respirator – no SARS occurred (N=66)Huff: demonstrated significant drop of exposure after fit-tested respirators. (but not risk of infection) Hannum: Compared three methods of respirator training. Found significant drop in disintegrations /min with HCW with fit training. (p<.001) 2) Environmental factors. Varia: (Case series) Risk of developing SARS graded by distance. Exposure < 1 meter highest risk. Risk decreased sequentially by increased distance (<3m. and >3 m.)Scales: (Case series) Examined staff that cared for patients with unrecognised SARS. Close contact and endotracheal procedures increased risk of developing SARS. (p<.003)Ha: (Case series) Description of differences in transmission patterns and control measures for SARS in two Vietnamese hospitals. Larger room and physically separation may play a role in decreasing transmission.Christian: (Case series) Interview og 9 HCWs participating in CPR . 3HCWs developed symptoms. Dwosh: Examined exposure risk of 10 HCWs developing SARS. Nine of the infected staff had unprotected direct contact with SARSpatients, one did notHo: Retrospect cohort study of 1312 HCW at one hospital. 40HCW developed SARS, 37 had direct contact eithSARS patients, 3 cleaners had not direct contact.
Comments:The study has a clearly defined purpose and a well described search strategy. (the 80 search terms are not given in the article but probably in the report).Meta analysis is not performed (without explanation ) (probably because of heterogeneity of the material)
Quality of the study: Inclusion / exclusion criteria are not described. (Possibly because of lack of rigid studies.) A number of small studies with weak designs reduce the possibilities fro conclusions.
Rapid Response Team
Study characteristics Results and conclusions Evaluation and comments
Subbe et al. 2005UKJournalAnn R Coll Surg Engl.Title: Does earlier detection of critically ill patients on surgical wards lead to better outcomes?Aims:To summarize the relevant literature in order to give practicing surgeons an overview over available service models and their expected impact on perioperative care and clinical outcomes.Study design: Review articleMedline search + abstract collections from relevant meetingsSelection criteria: Intensive care JournalsInterventional studies (?)Outcomes of surgical patientsIntervention: rapid response teams Australian definition: Rapid response teams Usually a doctor and a senior nurse from the intensive care unit. Sometimes including a medical doctor. rapid response teams respond usually to calls from any staff outside the ICUUK definition:Critical care Outreach (CCO )Senior nurses from intensive care units perform Early Warning Scores (EWS) Initiated by bedside observations.Outcomes: Cardiac arrestsAdmission to ICUResults: 9 studies were identified.5 studies report changes in respiratory rate, mental function, blood pressure and pulse preceding cardiac arrest.4 Studies report that patients receiving intensive care earlyin their hospital course had reduced mortality compared to patients receiving this service late in their hospital stays. Early Warning Scores: Different scoring models are in use. No validation of sensitivity and specificity has been conducted over a broad range of patient groups. Intervensjonsstudier: 5 (?)British, 6 (?) Australian studier and 1 American study are referred. Differences in patient groups as well as methodological weaknesses reduce the strength of conclusions. Authors conclusionsAppears to be good evidence for the predictive value of physiological changes, especially respiratory distress and mental function. Need for validation of Early Warning Scores.Need for rigorous studies to document effect ograpid response teams.Er målsetningen med oversikten nøye beskrevet (pasientgruppe, intervensjon, endepunkt)? NeiEr et så heldekkende litteratursøk som mulig lagt til grunn for analysen? Nei , bare Medline er søkt. Er søkestrategi angitt, herunder eksklusjonskriterier og beskrivelse av hvilke studier som ekskluderes? NeiEr det sannsynlig at relevante artikler mangler? Usikkert Er validiteten av de enkelte studiene vurdert? NeiEr vurderingen av enkeltstudiene reproduserbare? NeiErresultatene konsistente fra studie til studie? JaDen vitenskapelige kvaliteten vurderes som moderat.
Målstyringskort
Studie / Setting Design Intervensjon Utfallsmål Resultater
Becker BN. et al. 2006 Division of nephrology Academic and public Health Care Center, Wisconsin, USA censusDeskriptiv observasjons-studie Beskrivelse av bakgrunn og implementerings prosess. Basert på: -Evaluering av nå-situasjon -SWOT analyse-Strategi-diskusjoner og valg
Kvalitativ beskrivelse av resultater
BSC Fire strategiske hovedområder ble evaluert etter seks måneder: Brukere Interne prosesser Læring og utviklingØkonomi Enheten forberedt på seminar med diskusjoner og definisjon av utfallsmål
– Bruker/Pasient Økt pasienttilfredshetØkt tilfredshet hos henvisende primærlege – Interne prosesser Økt forskningsaktivitetØkt tilgjengelighetKontinuerlig kvalitetsforbedringBedre
kommunikasjonskanaler internt / eksternt – Økonomi Økt inntekt Økt produktivitet Økt finansiering– Læring/utvikling Fokus på og bruk av undervisning på alle nivå
Resultatevaluering og feedback Kontinuerlig faglig utvikling Utvidet poliklinikk med leger i universitetsstillinger reduserte ventetid fra 26 til 8 dager. Åpent informasjonssenter: pasient-tilfredshet med kommunikasjon økt fra 30 percentil til 88 percentil. Mangler valid instrument for evaluering fra henvisende lege. Forskerstab økt med 1 stipendiat. Nasjonale presentasjoner økt fra 4 til 15 og innsendte sammendrag fra 12 til 42 fra 2004 – 2005. (6 mnd er kort tid til å evaluere publiseringsøkning) Bedre samarbeid ga økt arealutnyttelse fra 300sq. feet til 1200 sq. feet = bedret laboratoriekapasitet. Undervisning i standardisert kodepraksis og direkte overføring på elektronisk format: 20% økt produktivitet ila 6 mnd. Nye kliniske tilbud ga en økning på 79 konsultasjoner mer pr mnd. i snitt. Samarbeid med cardiologisk seksjon om bruk av lokaler/ utstyr ga reduserte utgifter ved oppstart av nye prosedyrer.Økt undervisningstilbud til pasienter. Etablert undervisning til samarbeidende sentre. Ny pensumbok og undervisnings-materiale til medisinstudenter er under utvikling.
SystematiskSystematisk oversiktoversikt
Inklusjon og eksklusjon av studier:
- 223 abstrakt - 148 artikler + 25 foredrag vurdert - 53 artikler + 9 foredrag innkludert
Systematisk oversikt:Kritisk vurdering av studiesdesign, populasjon, intervensjonendepunkt
Søk: Cochrane, HTA, Medline, Embase, Cianhl, konferanser: ~ 700 treff
Et eksempel: Kampanje i USALog In/Register Contact Us Site Map
More Search Options
Home > Programs > 100K Lives Campaign
Programs
IMPACT Network
100K Lives Campaign
Conferences & Training
Collaborative Learning
Pursuing Perfection
Quality Allies
Safer Patients Initiative
Transforming Care at the Bedside
Past Programs
Topics
Over 3,000 Hospitals Have Joined the 100,000 Lives Campaign!
The 100,000 Lives Campaign is an initiative to engage U.S. hospitals in a commitment to implement changes in care proven to improve patient care and prevent avoidable deaths. The Campaign is the
Bakgrunn
1. Opprette akutt-team i sykehus
2. Etablere kunnskapsbasert behandling av akutt hjerteinfarkt (7 definerte tiltak)
3. Forebygge medisineringsfeil ved å gjennomføresamstemming av medisinlister (medication reconciliation)
4. Forebygge sepsis i forbindelse med sentralt venekateterved å gjennomføre 5 definerte tiltak
5. Forebygge postoperative sårinfeksjoner ved å gjennomføre 4 definerte tiltak
6. Forebygge lungebetennelse i forbindelse med respiratorbehandling ved å gjennomføre 4 definerte tiltak
Oppdrag fra Helse Øst RHF:
1: Hvor godt er områdene dokumentert?
2: Er de relevante i Norge?
Oppgave
Grupper på 3-5
Presiser problemstilling
Sett opp søkestrategi etter PICO
Gjennomfør et søk på et eller to av områdene i 100K kampanjen og dokumenter søket.
Lag liste av titler og sammendrag
Lag ’lesepar’ og les sammendrag
Diskuter relevans
Tilbake kl 13
Konklusjon:
RRT/MET: ikke forsøkt men stor interesse
AMI: implementert praksis i Norge
ADE: ’ medication reconciliation’ høy ’face validity’ -ingen studier
CVK: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge
POS: AB- profylakse praktiseres - ingen kunnskap om omfang i Norge
VAP: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge
Vi gjorde:
Systematisk søk testsøk + kontakt med fagpersoner + hjemmesider ol...
oppbygd søkestrategi
søk i relevante databaser (Cochrane, CRD, Medline, EMBASE, Cinahl ) hjemmesider, håndsøk
Trinnvis lesing av to uavhengige forskereTitler/ abstrakt (1411)Relevante artikler bestilles ( 40)Inkluderes pga relevans + kvalitet (19)
Vi søkte Medline og Cochrane databaser
+ 1 RCT212RRT/ MET:
37VAP
+ SMM og ny Cochranerapport
974POS
218CVK
(inkl. søk i CINAHL og EMBASE)
11162ADE
9126AMI:
Evt. tilleggBestilles i fulltekst
Abstracts
Oppsummert litteratur om pasientsikkerhet
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2001 :Making Health Care Safer.– Identifiserer 79 ulike områder – Lager to ’10 på topp-lister’:
– De 10 best dokumenterte– De 10 kliniske viktigste
Øvretveit, 2005: Which interventions are effective for improving patient safety? – a review of researchevidence–
RRT/MET 3 artikler
Vi så etter dokumentasjon på effekten av:
–Opprettelse av ’rapid responseteams’ / ’medical emergencyteams’
Vi fant
–2 oversiktsartikler som konkluderte positivt, men begge var av dårlig kvalitet
–1 RCT som konkluderte med at RRT/MET ikke var kostnadseffektivt
Utfallsmål:hjertestans, uventet død eller ikke-planlagt overflytting til intensivpost.
AMI 9 oversiktsartikler
Vi så etter dokumentasjon av praksis påfølgende områder
– tidlig administrasjon av acetylsalycylsyre– acetylsalycylsyre ved utskriving– tidlig administrasjon av betablokker– betablokker ved utskriving– ACE-hemmere til pasienter med hjertesvikt – Rettidig initiering av reperfusjon– Råd om røykeslutt
Utfallsmål: mortalitet i sykehus
AMI (akutt hjerteinfarkt) 9 oversiktsartikler
Vi fant 1 oversikt som dokumenterte implementering av:
– tidlig administrasjon av acetylsalycylsyre– acetylsalycylsyre ved utskriving 87 - 94 % (bruk av a)– tidlig administrasjon av betablokker– betablokker ved utskriving 67 - 81 % (bruk av b)– ACE-hemmere til pasienter med hjertesvikt 47 - 85 %– Rettidig initiering av reperfusjon 65 - 70 %– Råd om røykeslutt
Utfallsmål: mortalitet i sykehus 7 - 12.8 %
Skiller Stemi / NstemiIkke SR (Roe et al 2003)
ADE (samstemming av forordninger) 11 oversiktsartikler
Vi så etter dokumentasjon påeffekten av ’Medicationreconciliation’:
–tverrfaglig prosess som sikrer at man får en så fullstendig som mulig informasjon om pasientens tidligere og aktuelle medikamentbruk.
–prosessen foregår i tre trinn:–verifikasjon (foreta medikamentell anamnese)–avklarings- og beslutningsrunde (medisinsk stillingstaking til aktuell medikamentell behandling)–avstemming (dokumentere forandringer i ordinasjonene)
Vi fant:
1 relevant oversiktsartikkel basert på 22 studier
10 – 67 % av pasientene hadde minst 1 feil som skyldtes manglende anamnese 1 studie beskrev klinisk betydning:
– ca 40 % av disse feilene hadde potensielt alvorlig klinisk betydning
CVK-sepsis 2 oversiktsartikler
Vi så etter dokumentasjon påeffekten av ’the Central Linebundle’:
–God håndhygiene
–maksimale smitteverntiltak– håndhygiene, hodeplagg,
maske, steril frakk, hansker
–Klorhexidin vask av hud
–Optimal kateterplassering (v subclavia)
–Daglig vurdering av behov for kateter
Vi fant
1 Artikkel oppsummerer evidens for positiv effekt ved bruk av maksimale smitteverntiltak v innleggelse
1 artikkel oppsummerer infeksjonsrisiko ifbkateterskifte
Utfallsmål i litteraturen: infeksjon, økte liggetid
POS (post-operative sårinfeks.) 11 oversiktsartikler
Vi så etter dokumentasjon påeffekten av følgende tiltak’:
Riktig bruk av antibiotika-profylakse innen 1 time før incisjon
Klipping av hår
Perioperativ glucosekontroll
Perioperativ normothermi for colorektal-kirurgiske pasienter
Vi fant:
5 Cochrane rapporter, 1 HTA rapport, 2 review artikler
– + AB til ortopedi og øre operasjon,
– - hernie og keisersnitt
1 Ny Cochrane rapport1 SMM rapport 1 artikkel- evidens for hårfjerning
preop.
Utfallsmål i litteraturen: infeksjon, økte liggetid
VAP (ventilator-assosiert pneumoni) 3 oversiktsartikler
Vi så etter dokumentasjon påeffekten av ’the ventilator bundle’:
heve hodeende 30-45 0
daglige sedasjonspauser og vurdering av extubasjon
profylakse mot magesår
profylakse mot DVT
Vi fant
1 relevant reviewartikkel: –Tre studier konkluderte med effekt av hevet hodeende (45 grader)–Fire av syv studier viser sign. redusert forekomst av VAP ved sucralfate som ulcusprofylakse
2 ’på siden’: prevalens av VAP og årsakerOvertrykksventilering på
maske for å redusere VAP
–Uenighet om definisjon av VAP–Utfallsmål i litteraturen: VAP, økte liggetid, mortalitet
Dokumentasjon på de seks områdene
Akutt-team i sykehus– lite studert 1 RCT viser ingen effekt på dødelighet
Hjerteinfarkt: 7 intervensjoner - godt dokumentert– Spørsmål: fører implementering av disse til sparte liv? lite litteratur
Legemidler – stor litteratur– legemiddelrelatertehendelser er hyppig, (6.5 / 100 innlagte pasienter). – (1 % bedømt som fatale, 12 % som livstruende, 30 % som alvorlige og 57 %
som betydningsfulle)– ’ medication reconciliation’, lite litteratur
Sepsis v sentralt venekateter: 5 intervensjoner - ingen dokumentert effekt på dødelighet
Postoperative sårinfeksjoener: 4 intervensjoner – en dokumentert: (AB-profylakse)
Respirator/lungebetennelse: 4 intervensjoner - ingen dokumentert effekt pådødelighet
Relevans for norske forhold?
RRT/MET: ikke forsøkt men stor interesse
AMI: implementert praksis i Norge
ADE: ’ medication reconciliation’ høy ’face validity’ - ingen studier
CVK: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge
POS: AB- profylakse praktiseres - ingen kunnskap om omfang i Norge
VAP: ingen kunnskap om nasjonalt omfang i Norge
Konklusjon:• Bare AMI-området er godt dokumentert - praktiseres i Norge • Andre områder: lite kunnskap om omfang og behov i Norge• Resultatet (123.000 ”sparte liv”) kan ikke knyttes til innsatsområdene
Konklusjoner – 100K og pasientsikkerhet
Konkret
– Kun god behandling av hjerteinfarkt og antibiotikaprofylakse er godt dokumentert - Begge er praksis i Norge
– Av de øvrige er legemiddelhåndtering et område som sannsynligvis vil kunne forbedres, men tiltak må evalueres
– Usikkert om rapportert effekt i USA (123.000 ”sparte liv”) kan knyttes til de seks innsatsområdene
– Usikkert med stor effekt av norsk kampanje
Generelt
– Viktig å ha et godt kunnskapsgrunnlag for nasjonal innsats
– Viktig å prioritere områder med relevans for Norge
– Viktig å prioritere områder hvor størst effekt kan oppnås
Utfordringer
’Sannheter’ om forekomst lettere å finne enn ’sannheten’ om praksis
’Sannhet’ om medikamenteffekt lettere å finne enn ’sannhet’ om organisering av helsetjenester
Sannheter fra laboratoriet kan endre seg når virkeligheten blander seg inn
Sannheter kan endres over tid
Diskusjon og refleksjon
– Utfordringer?
– Bruksområder
– Hva er forskningssannheter?
Population: 7325Altitude: 852
TOTAL: 9968Founded: 1791
ROTHLEY,LEICESTERSHIRE