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Systemsklerose und „Akutes Koronarsyndrom“
Fallvorstellung Dienstag 08.04.2008
Jörg Schedel Marc Schmalzing
Anamnese
• 19.12.2007 dringliche Aufnahme wegen Dyspnoe(Dermatologie Uni Köln)
• Seit Herbst 2006 Arthralgien im Bereich der linken Schulter, der Sprung-, Knie-, Ellenbogengelenke ohne Schwellungen, starke Myalgien und RAYNAUD-Syndrom
• Weniger belastbar (davor Manager, davor Handballer) • Seit Ende 2006 zusätzlich diffuse Schwellungen der
Finger und Verhärtungen der Haut, die sich im Verlauf auf Gesicht, Schlüsselbeinregion, Hände und Füße ausgedehnt haben
• Seit Sommer 2007 Reflux und zunehmend Belastungsdyspnoe (jetzt NYHA III)
Bisheriger Verlauf
• März 2007 Diagnose einer progressiven systemischen Sklerose
• Seitdem Prednisolon und Methotrexat, subjektiv ineffektiv, Nebenwirkung: schwere Refluxösophagitis und Gastritis
Körperliche Untersuchung• Patient in reduziertem körperlichen Allgemeinzustand und gutem
Ernährungszustand (90 kg schwer, 196 cm groß, Blutdruck 111/62 mmHg, Puls 72/min, Temperatur 37,2°C) mit folgenden Auffälligkeiten:
• Typische Ödemsklerose von Gesicht, Händen, insbesondere der Finger, über beiden Schlüsselbeinen, im Bereich der Knöchel und der Füße
• Flächige Hyperpigmentierung über Scapulae und Flanken• Finger-Hohlhand-Abstand rechts 2 cm, links 1 cm• Mundöffnung bis 4 cm möglich, Frenulumsklerose, Mikrostomie• Deutliche Akrozyanose der Finger mit einigen abgeheilten digitalen
Ulzerationen• 1. Herzton laut über der Herzspitze• Modifizierter Rodnan-Skinscore 16
Auswärtige Befunde (u.a.)
• Immunpathologie: ANA pos, Anti-Scl 70 pos.• CT-Thorax 10/07: V. a. geringe Alveolitis (Nachbefundung
durch uns: diffus!!!)• Differenzialzytologie der BAL: Neutrophile Alveolitis• Echo: keine PAH• Stress-Echo: PAH unter Belastung!!!
limitiert68%
diffus32%
Sklerodermie
• Bei 50 % der Patienten (n = 341):PAH assoziiert mit Begleiterkrankung (non-IPAH)
Bindegewebserkrankungen
Portale Hypertension
Angeborene Herzfehler
HIV-Infektion
26 %
24 %
24 %
17 %
10 %Systemische Sklerodermie Andere
34 %
PAH-Register Frankreich(n = 686 PAH-Patienten aus 17 Zentren, Humbert 2004)
Koh ET et al; Br J Rheumatol 1996;35:989-993
Jahre seit Diagnosestellung
PAH (n = 17)
Lungenbeteiligung ohne PAH (n = 73)
Keine Herz-, Lungen-oder Nierenbeteiligung(n = 138)
00
2020
4040
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%
00 22 66 88 1010 121244
Prognose der PAH bei SSc
Systemische Sklerodermie: Obliterative Vaskulopathie
PAH Obliterative Vaskulopathie, führt zu digitalen Ulzera
Pathologie: Läsionen der Arterien bei PAH und digitalen Ulcera sind identischBlack C et al; ACR Congress 2002 Late Breaking Oral Abstract (LB01
Therapie mit Sildenafiloder Bosentan
Auswärtige Befunde 2 (u.a.)
• Koronarangiographie, Rechtsherzkatheter und Laevokardiographie vom 28.11.2007 (Klinikum Krefeld):Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung mit peripher extrem spastischen Gefäßen mit exzellenter Vasodilatationskapazität. Normal großer, muskelstarker linker Ventrikel mit sehr guter Funktion (EF 84 %).
Auswärtige Befunde 3 (u.a.)
• Kardiale Kernspintomographie vom 03.12.2007 (Institut für Kernspintomographie Krefeld):Normal großer linker Ventrikel mit global guter Funktion. Im Bereich des basalen Drittels der posterioren/lateralen Wand findet sich ein ganz kleiner, umschriebener Bereich mit Verdacht auf diskretes LE.
Labor bei Aufnahme• BSG 30 mm/h, CRP 4,10 mg/dl• Leukos 11270 /µl, 80,3% Neutrophile, 10,1% Ly, Hb 11,2 g/dl
(MCV 87,5 fl), Thrombos 603.000 /µl• Quick 63%, PTT 41 sec• Albumin 43,9%, Alpha 2 16,4%, Gamma 19,2%
• CK 511 U/l, CK MB 35 U/l, BNP 117 ng/l, Trop I 1,28 µg/l (bereits auswärts positiv)
• LDH 259 U/l• Urin-Eiweiß schwach pos.
Unsere Befunde• Autoimmunserologie: • Normwertig waren IgG, IgA, IgM, C3, C4, Neopterin,
Cardiolipin-Antikörper der IgG- und IgM-Fraktion• Immunpathologie:• ANA hochtitrig positiv. AK gegen Nucleoli diskret. AK gg.
Scl70 und Centromere negativ.
Unsere Befunde 2
• Lungenfunktion vom 20.12.2007:Mittelgradige Restriktion der Spirometrie, verminderte totale Lungenkapazität in der Body-Plethysmographie, Co-Diff.-Kap mit 31,8 % beziehungsweise 49,4 % volumenadaptiert stark eingeschränkt.
• Echokardiographie vom 21.12.2007:Formal mäßig erhöhte PAP sys mit 35 mmHgNormale links- und rechtsventrikulärePumpfunktion.
Unsere Befunde 3
• Rechtsherzkatheter unter Belastung am 20.12.2007:Normale Druckwerte im kleinen Kreislauf in Ruhe und unter Belastung bis 75 Watt, Abbruch bei Dyspnoe.
• CT-Thorax mit HR-CT vom 21.12.2007 (vorläufiger Befund):Im Vergleich zur auswärtigen Voruntersuchung vom 06.12.2007 weiterhin deutliche Alveolitis im Bereich der gesamten Lunge subpleural betont. Jetzt aber zunehmende Veränderungen der Lungenfibrose mit Traktionsbronchiektasen.
Unsere Befunde 4
• Myokardbiopsie mittels Rechtsherzkatheter vom 10.01.2008:Histologie (Molekularpathologie, Elektronenmikroskopie):Befunde vereinbar mit einer kardialen Beteiligung bei Sklerodermie mit Nachweis einer chronischen Entzündungsreaktion sowie einer ausgeprägten intramyokardialen Narbenbildung.Molekularpathologisch kein Hinweis auf Infektion des Herzmuskels.
Therapie und Verlauf
• 21.12.2007 Cyclophosphamid 750 mg / m² i.v.• 11.01.2008 Cyclophosphamid 750 mg / m² i.v.
– zunehmendes Schwächegefühl, zunehmende Arthralgien und Myalgien, Gewicht – 2 kg
– Lufu idem
• 04.02.2008 Cyclophosphamid 750 mg / m² i.v.– Arthralgien und Myalgien idem, etwas weniger
Belastungsdypsnoe– CT Thx: konstante Alveolitis/Fibrose– Lufu: Restriktion und Diffusionskapazität idem
Labor im Verlauf
Am 28.02.2008 Wiederaufnahme zu 4. Endoxan):BNP 318 (175), CRP weiter > 4
1. Endoxan 2. Endoxan 3. Endoxan
28.02.2008
Endoxan zur Mobilisierung2 x 2 g/m² -> GCSF
CT im Verlauf 2nach Mobilisierung
Elektiv zur Leukapherese am 12.03.2008 -> Notaufnahme wegen progredienter Dyspnoe
Notaufnahme/ 7Ost
• Progrediente Fibrose im CT
• Diskrepant: Differenzialzytologie in der BAL ohne florideAlveolitis
• Besserung von Dyspnoe und CRP unter Antibiose mit Tazobac
• Erstdiagnose einer Tachyarrhythmia absoluta
• Entlassung -> Wiederaufnahmetermin am 09.04.2008 zur Konditionierung mit Cyclophosphamid 50 mg / kg über 5 Tage und Antithymozytenglobulin 10 mg / kg über 4 Tage sowie autologem Stammzellsupport mit CD34-selektionierten Stammzellen
Cyclophosphamid (Cy) bei Sklerodermie-assoziierter Lungenerkrankung
(Scleroderma Lung Study)� 148 Patienten mit Alveolitis in HRCT oder BAL� Dilatation der Pulmonalarterie
nur bei 1,9%
12 Monate Cy oral
R
Placebo
Cy: signifikanter, aber geringer Effekt auf Lungenfunktion, Dyspnoe, Hautsklerose und LebensqualitätMehr UAW, SAEs nicht signifikant unterschiedlichi.v. Cy scheint besser verträglich
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Cyclophosphamid(Cy) bei bei
Sklerodermie-assoziierter
Lungenerkrankung (Scleroderma Lung
Study)
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Progressiv systemische SkleroseASTIS-Trial
• Autologous Stem Cell Transplantation International Scleroderma Trial
• Multizentrisch, prospektiv, randomisiert• Patienten: diffuse Sklerodermie mit „major organ
involvement“ (Lunge, Niere, Herz)
Endoxan Puls versusCy/ATG +autoPBSCT
Autoimmune diseases: pts 803Autoimmune diseases: pts 803Disease classificationDisease classification
Lyon, March 2007
MULTIPLE SCLEROSIS 281
CONNECTIVE TISSUE D. 232SSc 136 SLE 78 PM/DM 8Sjoegren 1 Other/Unknown 12
ARTHRITIS 147 Rheumatoid arthritis 93Juvenile chronic arthritis :
- Systemic JIA 32 - Other JIA 12- Polyarticular JIA 5
Psoriatic arthritis 2Other 3
HAEMATOLOGICAL 54ITP 18AIHA 10Evan’s 8 Pure Red Cell 6Pure White Cell 2Other 10
VASCULITIS 28Behcet’s 6Wegener’s 7Takayasu 2 Microscopic polyarteritis nodosa 2 Classical polyarteritis nodosa 1 Churg-Strauss 1 Other 9
OTHER NEUROLOGICAL 15Myasthenia gravis 2 Other 13
INFLAMMATORY BOWEL 12Crohn's disease 6 Ulcerative colitis 2 Other 4
OTHER AD 21
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