Embed Size (px)
DESCRIPTION
Szepszis kurzus – IV: A szepszis laboratóriumi jelei Molnár Zsolt SZTE, AITI. Szepszis: nem definitív diagnózis. „Szepszis-szindróma” és Las Vegas: Láz vagy hipotermia (> 38 o C vagy < 36 o C) Tachycardia (>90/perc) - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Szepszis kurzus – IV:A szepszis laboratóriumi jelei
Molnár Zsolt
SZTE, AITI
• „Szepszis-szindróma” és Las Vegas:• Láz vagy hipotermia (> 38 oC vagy < 36 oC) • Tachycardia (>90/perc)
• Leukocitózis vagy leukopénia (> 12 000sejt/mm3, < 4000sejt/mm3, vagy > 10% éretlen forma) • Hipotenzió (<90Hgmm)
Bone RC, et al. N Engl J Med 1987; 317: 654
• Konszenzus konferencia ACCP/SCCM:• Infekció• Bakterémia• Szisztémás gyulladásos válasz (SIRS)• Szepszis = SIRS+infekció• Súlyos szepszis (szepszis + egy szerv elégtelensége)
• Szeptikus sokk (hipoperfúzió kielégítő folyadék töltöttség mellett)
• Többszervi elégtelenség (MSOF)ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864
Szepszis: nem definitív diagnózis
PatomechanizmusI n z u l t u s
Endotoxin, Trauma, Steril gyulladás, Operáció, stb
Humorális aktivitásInterferon, Complemenet
M a c r o f á g o kTNF; IL-1,6,10; PAF
P M NO. , PAF, Kemotaxis
E n d o t h e lNO, E-selectin, NFkB
Fiziol. reakcióLáz, Metabolikus változások
Sepsis, SIRS
MSOF
Molnár and Shearer Br J Int Care Med, 1998;8:12-20
Szeptikus-e a beteg?
• Drága kezelések– Antibiotikum– IgM, rh-APC, szelén
• Veszélyes beavatkozások– Műtét
• Progresszió, prognózis
Miért fontos?
Staisztika
Kórkép
Pozitív Negatív
Teszt
Pozitív Valós pozitív(TP)
Fals pozitív(FP)
TP/(TP+FP)= Poz. pred.
Negatív Fals negatív(FN)
Valós negatív(TN)
TN/(FN+TN)= Neg. pred.
TP/(TP+FN)= Sens
TN/(FP+TN)= Spec
Prediktív érték - ROC
Pettila V et al. Crit Care Med 2002; 30: 271-275
Receiver operating characteristics (ROC) görbék
• Élettan• Kis molekula tömegű• Intercelluláris messengerek• Termelődésük:
– valamely ingerre adott válasz– morfológiai kapcsolatban nem álló sejtekben
• Kórélettani jelentőségük• Szoros kapcsolat a klinikai állapot és citokin szint között
Cannon JG et al. J Infect Dis 1990; 161:79-84
• I.v. citokinek szepszist okoztak állatkísérletekbenOkusawa et al. Shock 1988; 7: A487
• Anti-citokinek klinikai javulást eredméyneztekOhlson K et al. Nature 1990; 348:550-2
A citokinek
A szepszis laboratóriumi jelei
• Láz (>38oC), FVS (>12 000): • Alacsony szenzitivitás (~50%)
Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487
• Hemokultúra:• Eredmény csak 24 óra múlva• Alacsony sens/spec, különösen VAP szepszisben (~30%)
Meakins JL. In: Crit Care: State of the Art 1991; 12: 141Luna CM et al. Chest 1999; 116: 1075
• TNF-, IL-1, 2, 6, 8:• Rövid féléletidő• Drága tesztek
Thompson D et al. Ann Clin Biochem 1992; 29: 123
• C-reaktív protein (CRP), prokalcitonin (PCT)
• Élettan• Akut fázis fehérje• Ingere: IL-6, 8; TNF-• Termelődés helye: máj• Szintje: <10 mg/l
Castell JV et al. Hepatology 1990; 12:1179-86
• Kórélettan• Nem-vírus eredetű szepszis marker• Nagyon szenzitív, de nem specifikus („mindig magas”)
Mimoz O et al. Intensive Care Med 1998; 24:185-88
A C-reaktív protein (CRP)
• Élettan• Pajzsmirigy C-sejtjei termelik• 126 aminosavból áll• Calcitonin-katacalcin• PCT féléletidő: 25-30 óra• Szintje: <0.1ng/ml
Le Moullec JM et al. FEBS 1984; 93-97Meissner M. BRAHMS Diagnostica, Berlin pp: 14-60
• Kórélettan• Nem-vírus eredetű szepszis• Szintézis: Leukocita, tüdő• Szintje: >2-100 ng/ml
Oberhoffer M et al. Shock 1997; 7: A487Nylen ES et al. Am J Med Sci 1996; 312: 12-18
A PCT
CRP vagy PCT?
Meta-analízis
• Meta analízis PCT vs CRP• Szenzitivitás (%): 88(80-93) vs 75(62-84)• Specificitás (%): 81(67-90) vs 67(56-67)
Simon L et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206
Mennyire súlyos a szepszis?
Oberhoffer M et al. Intensive Care Med 1996; 22: S1
SIRS vagy szepszis?
BalcI C et al. Crit Care 2003; 7: 85-90
Parameter Best cutoff AUC (mean ± SE) P value
CRP (mg/dl) 14.5 0.554 ± 0.062 0.378
PCT (ng/ml) 2.415 0.969 ± 0.016 0.000
SIRS vagy szepszis?
Parameter CRP PCT
Sensitivity (%) 58 85
Specificity (%) 58 91
Negative predictive value (%) 68 95
Positive predictive value (%) 53 89
BalcI C et al. Crit Care 2003; 7: 85-90
Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock
Clec’h C et al. Crit Care Med 2004; 32: 1166-1169
Markerek és a sokk
De Werra et al. Crit Care Med 1997; 25: 607-13
PCT és a posztoperatív kimenetel
Data are presented as medians and interquartile ranges in (). For statistical analysis Mann-Whitney U test and chi-square test were used, respectively.
Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3
Survivors Non-survivors p (n=130) (n=23)
Age (years) 57 (50-67) 63 (54-72) NSSex (Male/Female) 90/40 19/4 NSLength of operation (min) 240 (180-360) 260 (236-375) NSSAPS II 15 (10-20) 19 (13-26) 0.022
Non-survivorsSurvivors
Proc
alci
toni
n (n
g m
l-1)
15
10
5
0
t 0
t 24
t 48
t 72
Data are presented as minimum, maximum, 25-75% percentile and median. For statistical analysis Mann-Whitney U test was used.
Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3
PCT és mortalitás
Non-survivorsSurvivors
CRP (mg/L)
300
200
100
0
t 0
t 24
t 48
t 72
**p<0.05
Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality
Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602
• PCT változás/24ó
• ≥1ng/ml v. növekvő (alert)
• <1ng/ml v. csökkenő (non-alert)
Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality
Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602
Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial
Nobre V, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:498-505
• PCT vs kontroll
• PCT-csoport (3. nap után):
• 90%-os csökkenés
• <0.25 ng/ml
6 vs. 10 nap
3 vs 5 nap
Összefoglalás
• Miért a PCT?• A szepszis legmegbízhatóbb biokémiai (!) markere
• Jó állapotsúlyossági/prognosztikai mutató
• Gyakorlati haszna (lehet)• Antibiotikus terápia indikációja
• Ne csak az abszolút értéket, a változást is figyeljük! (>1ng/ml/24ó)
• Rutinszerű napi mérések
Ne feledjük
Szepszis marker kutatás =
Róka fogta csuka (Szép Ernő)
Data are presented as minimum, maximum, 25-75% percentile and median. For statistical analysis Mann-Whitney U test was used.
*p<0.05
Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3
Non-survivorsSurvivors
PaO
2/Fi
O2
ratio
(m
mH
g)
700
650
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
t 0
t 1
t 2
t 3
Oxigenizáció és mortalitás
• Pneumonia• 63 beteg (38 exit)• 1, 3 és 7. napon jó prediktív érték
Luyt CE et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Sep 24 [Epub]
• Kritikus betegek szepszis gyanúval• S/NS=66/42• CRP (S vs NS): 164(105-215) vs 137(65-188)
Pettila V et al. Crit Care Med 2002; 30: 271-275
PCT és kimenetel
Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality
Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602
Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality
Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602
Prediktív érték
serum PCT
1 - Specificity
1,00,75,50,250,00
Sen
siti
vity
1,00
,75
,50
,25
0,00
PaO2/FiO2 ratio
1 - Specificity
1,00,75,50,250,00
Sen
siti
vit
y
1,00
,75
,50
,25
0,00
Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3
AUC=0.865 AUC=0.682
A szepszis laboratóriumi jelei
• Láz (>38oC), FVS (>12 000): • Alacsony szenzitivitás (~50%)
Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487
• Hemokultúra:• Eredmény csak 24 óra múlva• Alacsony sens/spec, különösen VAP szepszisben (~30%)
Meakins JL. In: Crit Care: State of the Art 1991; 12: 141Luna CM et al. Chest 1999; 116: 1075
• TNF-, IL-1, 2, 6, 8, stb:• Rövid féléletidő• Drága tesztek
• Meta analízis: PCT vs CRP• Szenzitivitás (%): 88(80-93) vs 75(62-84)• Specificitás (%): 81(67-90) vs 67(56-67)
Simon L et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206
Mottó
A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges!
