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」第 1 号様式 代表者 経理責任者 起案者d
@: 会派名 t.J )~~ 支 出 調 重E主ヨ ⑧ 結川正ム〆) 区 分 事 由 費 目 . 金 額 計
l 調査研究費交通費 旅費 自動車燃料費
資料作成費 調査委託費 振込料
会場費 講師謝金 出席者負担金・会費
2 研 官室 費 交通費 旅費 自動車燃料費
資料作成費 食糧費 振込料
会場費 交通費 自動車燃料費
3 広 幸良 費資料作成費 広報誌(紙} 報告書等印刷費
送料(折込料含む) ワェブ、ページ掲載代 茶菓子代
振込料
4 広 聴 費会場費 交通費 自動車燃料費
資料作成費 茶菓子代 振込料
5 要請・陳情活動費交通費 ー旅費 自動車燃料費
資料作成費 振込料
6 会 議 費会場費 交通費 自動車燃料費
資料作成費 振込料
7 資料作'成費φヂU伸Jす子れ?弁月事)中'(,gわ2JJ!ハrr掛 印刷製本費 え/ρ/え 翻訳料 筆耕料 /ど/ダ/之振込料8 資料購入費税 段f鰯アグ宇蝋
法規追録代 参考図書代 新聞雑誌等購読料 ~bij:. 9f' )~ 'f!? 有料データベース等利用料 振込料
9 人 件 費 賃金 社会保険料等 振込料
事務所費約機?例61N努ω備品購入費 事務機器等リース代 ククケ〆イ17 消耗品等事務費
7穴1~2)10 印刷代 振込料 配送手数料 可 A 介)通信運搬・自動 ザ純物生野わ?刈) 電話料等(按分) 郵便料等 自動車燃料費(按分)
シ0ï折~か イ名返4511 W,,,, ,ζ'1'-/叫車燃料費 その他 れはj v f 〈半、 j
使用者 大内嘉明偽; 支出年月日 スタ年 J 月 6 日 現金出納簿 66 A 口 言十 一 /仇くヌイF向支出番号 /マ"'f/fJ"'"υ 1 γ'U~1
別記第 2 号様式
支出明細書兼支出証明書一支出番号 μ
区 分 ※該当する区分にO印 費目名
1 調査研究費 1 2 研修費 I 3 広報費 1 4 広聴費5 要請・陳情活繍 16 会 議 費 iの資料作成費 18 資料購入費10 事務所費
支出目的
(支出事由)
内容
す局j梨本失※該当する支出費目を記入
支出年月日 支出先 支出金額
;C~侍~lJ 易ミグ日 / ~JÆ/) 円上記のとおり支出します。
議員氏名 大内嘉明倫⑮
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
5 総合口座お取引明細-
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。
※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票j に貼付してください。
�l ヌ才て理整等書収領
別記第11号様式
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 2 研修費 3 広報費 4 広聴費
5 要請 ・ 陳情活動費 6 会議費 rz) 資料作成費 8 資料購入費
9 人件費 10 事務所費 11 通信運搬 ・ 自動車燃料費
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
書求章一間
==ロ日2016 年 09 月 27口
'ヲ 7己ょ
3~~O
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東芝コピーカウンター料e2555e
芝コピサウンク寸斗e2555c
fJJ33-0546
郡山市喜久田町早稲原字祢五郎15
建!1嵐会 ↓三位T汚~:大Á桑:日月
枚f:�lO 2
3
4
5 ハ0
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HM玲司
上記の通リ御講求申し上げます。
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。
PCソリ ューション・情報システム機器・オフィスシステム
別記第 2 号様式
支出明細書兼支出証明書
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 \2 研修費 \3 広報費 1 4 広聴費5 賭・陳櫛動費 16 会議費 |の資料作成費 18 資料購入費10 事務所費
支出目的
(支出事由)
内容
,-4
~r }Þ~裂木更※該当する支出費目を記入
支出年月日 支出先 支出金額
グ旬初日|嚇)砂31 ~* 1] /、.11:え円上記のとおり支出します。
議員氏名 大内嘉明。⑮
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
fす 総合口座お取引明細-
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。
※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票J に貼付してください。
E五万て理整等書
別記第11号様式
収
区 分 ※該当する区分に0印
1 調査研究費 2 研修費 3 広報費 4 広聴費
5 要請・陳情活動費 6 会議費 J) 資料作成費 8 資料購入費
9 人件費 10 事務所費 11 通信運搬・自動車燃料費
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
重量Eヨ求章一
間
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領
口〕
月 2
別記第 2 号様式
6b 支出明細書兼支出証明書
支出番号
名目費※該当する区分にO印
14
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分
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5 要請 ・ 陳情活動費
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支出明細書兼支出証明書
別記第 2 号様式
支出番号 μ名目費※該当する区分にO印
広 費聴ゆ
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資料購入費
「2 研修費 13
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別記第 2 号様式
6b 支出明細書兼支出証明書
支出番号
名目費※該当する区分にO印
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分
広修研
資料購入費資料作成費ム、コミ
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調査研究費
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(支出事由)
目出支
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iリ記第 2 号様式
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66 支出明細書兼支出証明書
支出番号
名
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目費※該当する区分にO印
4 広
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分
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5 .要請・陳情活動費
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円
事務所費
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支出明細書兼支出証明書
別記第 2 号様式
支出番号 μ名
怖紙、手締結
目費※該当する区分にO印
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資料購入費
聴費
資料作成費
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分
広quヴa
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費
修
議
研
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(支出事由)
事務所費
要請・陳情活動費
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支出明細書兼支出証明書
別記第 2 号様式
名
支出番号 66目費※該当する区分にO印
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資料作成費
報
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広
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議員氏名
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※老長凱Uノ TI只収震 ・ 3 を賠φ場合は、重ならないように貼付してください。※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票j に貼付してください。
別記第 2 号様式
66 支出明細書兼支出証明書
支出番号
※該当する支出費目を記ノJ
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資料作成費
幸良
分
広費
費
修
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事務所費
5 要請・陳情活動費
調査研究費
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大一
議員氏名
上記のとおり支出します。
領収書及び料金内訳明細書等見振替払込請求書兼受領証
曹、・日白、
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主記負担
出目
1 : 4: 1 2: 93
幸力久名日、;一会ミ
株式会社 中央文化社メ」u〉ι、 干:百 十:万 l 千 百: -1-: P-l
ゾ! 9額 0: 2: 4 ヤ、ず 阿部内嘉明 様」イ衣
1項
人 様
料
ド日附印
28-07-28 金 郡山錦町
郵便局備
(82429 ) 考 N94170024
言己載事工頁を言T正した場合は;
tそσコ箇克斤
言丁正: EiJ I を
: :t甲i しi てl くl だ
l さc 、
t この受領証は、大切に保管してくださ
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票j に貼付してください。
請求書
大内嘉明殿
下記の通り御請求申し上げます
¥9024
ロロ口 名 数量 単価
『地方議会人』購読料 12 752
平成 28年 4 月~平成 29 年 3 月
No AB26
平成 ~r 年ヂ月Y 日
FAX 03 (3 264) 28 6 7
郵便振替 00120-1-141293
取引銀行みずほ銀行麹町支店
当座番号 0102435
口座名 カブシキガイシャ チュウオウブンカシヤ
金 額
9024
合計¥9024
※ご購読中止のご連絡がない場合は、従来どおりご送付させていただいておりますので、
中止の場合は必ずご連絡下さいますよう、お願いいたします。
別記第 2 号様式
支出明細書兼支出証明書支出番号 bk
1 調査研究費 2 研修費
5 要請・陳情活動費 6 会
@事務所費
支出目的
(支出事由)
費一費一成
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※該当する区分にO印
i4 広聴費
18 資料購入費
費
内容
支出年月日 支出先 支出金額〆
\lllノ
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-月。
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議員氏名
上記のとおり支出します。 トJBL
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないよラに貼付してください。※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票j に貼付してください。
。
JC2021ROl
963-0546
お問合せ先
{乍1iX:日 2015/09/29ペーヅ1/ 2
福島県郡山市喜久田町早稲原字弥五郎 1 5 風会郡山市議会議員事務所 内
倉リ 担当支店 北日本営業部南東 It営業所?ι話 050-3818-9497(受付時間: 平日 09:00~17:00)
大内 嘉明 様
IJ'IIIIIIIII"I'IIIIIIIII'I'I'II'II'II'II'II'II'II'II'II'11'11,1111
431111 09291 0002047#
0001/0003 0004234
回戸」回
鍛 105-0003 東京都港区西新橋 1 丁目 3 -1西新橋スクエア 9 階
目立キャピタルNßL株式会社
拝啓、時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。この度は、弊社のリース契約をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。ご契約いただきましたリース契約の内容につきまして、下記のとおりご案内申し上げますのでご確認いただき、リース契約終了まで大切に保管していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
リース契約のご確認書
【ご連絡事項】
敬具
lj ース;お申込み;捌踊膨i略奪闘い~".:"":.ご
日目 平 . 年白 い 用 日( ー :仏'~:,r寸
Jh・ 0 九,. .'
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昭 平 年 月 日(
営:.ー業部合不日ヰじ.'"中( . ~:レr'i '}J:(i
代表者名
別記第 2 号様式
支出明細書兼支出証明書
支出番号 bb
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究一倍一斉
研一隣一れ
い与志一・一市来
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粧一賄一事
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(支出事由)
内容
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分
広報費
資料作成費
※該当する区分にO印 l 費
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名目
支出年月日 支出金額支出先
え?年。月ア日 す~ 11v!JI以ゆ)!¥/Bt
議員氏名
/え/6P 円
大内嘉明(捻⑮上記のとおり支出します。
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないよラに貼付してください。※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票J に貼付してください。
JC2021ROl
3
作成日 2015/09/29 963-0546 ペーヅ 1/ 2
お問合せ先福島県郡山市喜久田町早稲原字弥五郎 1 5 風会郡山市議会議員事務所内
倉リ 担当支店 北日本営業部商東 It営業所官話 050-3818-9497 (受付時間: 平日 09: 00-17: 00)
大内 嘉明 1蒙
1 1' 111 1 111 1 1"1 ・ 11 1 11 1 111'1.1'1 1. 11 ・ 11'11'11'11'11'11'11. , 1'11.1 ,, 1
431111 09291 0002047#
0001/0003 0004234
回:;~~田
鶴 105-0003 :lIlI京都港区西新橋 1 丁目 3-1回新橋スクエア 9 階
目立キャピタルNBL株式会社
拝啓、時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。この度は、弊社のリース契約をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。ご契約いただきましたリース契約の内容につきまして、下記のとおりご案内申し上げますのでご確認いただき、リース契約終了まで大切に保管していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
リース契約のご確認書百台冷樹齢....γ
【ご連絡事項】
敬具
リース岬;込み倒的溶編制白7h cd
本営業:部北日jij
F
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代宣言者名
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用
月
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平
平
昭
日目
別記第 2 号様式
支出明細書兼支出証明書
分
1 調査研究費 \2 研修費 広報費
資料作成費
※該当する区分にO印
\ 4 広聴費~ 資料購入費5 要請 陳情活動費 6 会
@事務所費
支出目的
(支出事由)
内容
支出番号 μ費 目
支出年月日 支出先 支出金額
lðY'山7 日|す~ 11~fl~' c#\) 上記のとおり支出します。
NBL 議員氏名
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
12 , 9ー |附HCN日出ス
。記号の説191
fCDJ -税金 1'1 語dJ'itiけ払し、機によるお支払し、 Mシと 1 交換州定後
fJ\TMJ ー現金自動Ü~け払い機によるお奴け入れ 1出 ii22 一白行為替終了後fMICSJ 五1~lllil キャッシュサービスご利l!lによるお文Jl品 、
..一 一一 一 一 一 .'-"“一一一一一一 ー
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないよラに貼付してください。
/え!6ZJ 円
大内嘉明 J213h\ζ3ノ
※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票j に貼付してください。
JC2021ROl
省担
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wnH
由民五作小字
内原稲
所早務
町事
田員
6
久議
4
宣EムE
5
市議
。山市
一郡山
3
県郡
6
島会
9
福風
作成日 2015/09/29 ページ 1/ 2
お|羽合世先
担当支店 北日本営業部関東北営業所
?丘話 050-3818-9497 (受付H寺問・ 平日 09:00-17 目 o 0)
大内嘉明 様
国羽田
誠司 105-0003 東京都港区西新摘 1 丁目 3 -1 西新橋スクエア 9 階
目立キャピタルNßL株式会社
" '111 1 111 1 1"1'1 1' 11 1 111'1'1 ・ 11'1"11'1 1 '11'1 1 '11'11'11'1 1 '11 , 1111
431111 09291 0002047#
0001/0003 0004234
拝啓、時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。この度は、弊社のリース契約をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。ご契約いただきましたリース契約の内容につきまして、下記のとおりご案内申し上げますのでご確認いただき、リース契約終了まで大切に保管していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。 敬具
リース契約のご確認書
ぜコ
【ご連絡事項】
jj-M硝;i倒的湖底i喝事補去にむご
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別記第 2 号様式
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支出番号
名目費※該当する区分にO印
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資料作成費
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出支先出支支出年月日
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※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。
※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票J に貼付してください。
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1'I' lj見日 2015/09/29 ページ1/ 2
お|問合せ先
担当支店 北日;1,営業部筒11[:11:.包装所
1~話 050-3818-9497(受付時間: 平日 o 9 ・ 00-17:00)
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431111 09291 0002047#
0001/0003 0004234
日立キャピタルNBL株式会社
拝啓、時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。この度は、弊社のリース契約をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。ご契約いただきましたリース契約の内容につきまして、下記のとおりご案内申し上げますのでご確認いただき、リース契約終了まで大切に保管していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。 敬具
リース契約のご確認書緩議総臓は:
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【ご連絡事項】
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別記第 2 号様式
μ 支出明細書兼支出証明書
支出番号
※該当する区分にO印| 費 目白名
広聴費
品購入叶稀機約刈費報
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資料作成費費議..6、コズ験一費
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大内嘉明議員氏名
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出支先出支支出年月日
上記のとおり支出します。
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。
※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票J に貼付してください。
JC2021ROl
作成日 2015/09/29 ページ1/ 2
お|迎合せ先
担当支店 北日本営業音1\ 商11[:1 1:.営業所勉話 050-3818-9497 (受付時間: 平日 日 目:日日 ~17:00)
963-0546
倉日福島県郡山市喜久田町早稲原字弥五郎 1 5 風会郡山市議会議員事務所内
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日立キャピタルNBL株式会社0002047#
0004234
09291
0001/0003
431111
敬具
【ご連絡事項】
拝啓、時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。この度は、弊社のリース契約をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。ご契約いただきましたリース契約の内容につきまして、下記のとおりご案内申し上げますのでご確認いただき、リース契約終了まで大切に保管していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
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別記第 2 号様式
6-b 支出明細書兼支出証明書
支出番号
名目費※該当する区分にO印
4 聴費
8 料購入費
分
費幸良広費修研調査研究費1
資料作成費費議」主、コミ繍一費
儲一所
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的目出支
(支出事由)
容内
額
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出支先
す竹川I勺(点)出支支出年月日
大内嘉明 4b、~〆
議員氏名
上記のとおり支出します。
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領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
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※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付して く ださい。※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票」に貼付してください。
作成日 2015/09/29 ぺーヅ1/ 2
お|間合目先
担当支店 北日本営業吉[~ ii'i;í][[;[じ日業所
7丘話 050-3818-9497 (受付時間 : 平日 09:00-17:00)
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お支払方法Iこヨいては.事務割高宮等の却合によ:JHIき.~じ見が変更になるt括合Iおり*すふ後日Lお送りするPJ-7.契約のこlii認容JI己てお知らせいたします.
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別記第 4 号様式
支出明細書兼支出証明書(自動車燃料費用)支出番号 66
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 研修費 広報費 スア年ヌ月支出分4 広聴費 要請陳情活動費 I 6 会議費回1 通信運搬・停車燃夢(自動車燃料費)
支出目的 口特定使途 [区分 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 ]
(支出事由)
※該当する口をチェック ~按分 (4 分の 1 ) 【区分 11]
特定の活動等に自動車燃料費を充当する場合は、特定業務の開始前及び終了
算特定使途 後に満タンに給油し、特定業務終了後の給油額の全額を支出する。
給油額 円定
方
法 按 分 給油総額 I/~4え7 円 ラ 按分率 1/4 /r}¥{6 円/
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(4分の 1) ※按分後の金額の 1 円未満の端数は切り捨てる。
※月額上限 1 万円。
支出金額 スれ('6 円町、
-上記のとおり支出します。
大内嘉明 倫〆 , 議員氏名
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別記第 4 号様式
支出明細書兼支出証明書(自動車燃料費用)支出番号 b~
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 2 研修費 広報費λ?4VP 月支出分
広聴費 要請・陳情活動費 I 6 会議費14 5
。通信運搬電車燃ザ(自動車燃料費)
支出目的 口特定使途 {区分 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 ]
(支出事由)
※該当する口をチェック 取/ 按分 (4 分の 1) [区分 11]
特定の活動等に自動車燃料費を充当する場合は、特定業務の開始前及び終了
算特定使途 後に満タンに給油し、特定業務終了後の給油額の全額を支出する。
厄がふ.給油額 円
方 dJιず診マザ,乞「\之。 /法よ法 按 分 給油総額 川島 円 ラ 按分率 1/4 /(l'"日、 !---~ '~ 円, 、 dy
※按分後め金額の 1 円未満の点以寄り捨てる o(4分の1)
支出金額
上記のとおり支出します。
領収書及び料金内訳明細書需
※月額上限 1 万円。
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林式会社ワタヤス卸町ss稲島県郡山市卸町l 丁目 26-1
TIこし:024-959-6579-2 1J16/10/16( 日〕
2!:~見重主主ーコ1-13116-即日
売上 tz シナジーレ
112050 建~ 半538246. LìOL 、 , @117. 0 L-4 N-4
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(内消費干見等 ¥399)
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~:!~上記にて領収書とさせて頂きます
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議員氏名
※複数の領収書等を貼る場合 POS番号D1 ください。
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大内嘉明 命@
※欄内に貼付できない場合は 2016/10/16 ~理票」に貼付してください。
別記第 4 号様式
支出明細書兼支出証明書(自動車燃料費用)支出番号 4 ら
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 2 研修費 広報費グ年グ月支出分
4 広聴、費 5 要請・陳情活動費 I 6 会議費岬通信運搬 く宣動車燃甥)(自動車燃料費)
支出目的 口特定使途 【区分 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 ]
(支出事由)
※該当する口をチェック ~按分 (4 分の 1 ) [区分 11]
特定の活動等に自動車燃料費を充当する場合は、特定業務の開始前及び終了
算特定使途 後に満タンに給油し、特定業務終了後の給油額の全額を支出する。
厄炉」ー・給油額 円
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!I 之 ?6 円 スグぷグ円法 按 分 給油総額 ラ 按分率 1/4※按分後め金額の 1 円未満の端数は弘捨てる。(4 分の1)※月額上限 1 万円。
支出金額 ぇμ/ 円上記のとおり支出します。
大内嘉明 信@議員氏名-
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票J に貼付してください。
別記第11号様式
領収書等整理票
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 2 研修費 3 広報費 14 広聴費
7 資料作成費18 資料購入費
1Q1ì通信運搬・自動車燃料費
5 要請・陳情活動費 16 会議費
9 人件費 10 事務所費
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
収証
内 訳
税抜金額
消費税額等( %)
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収 証
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内訳
税抜金額
消費税額等( %)
コ ウヨ ウケー 1 048
※複数の領収書等を貼る場合は、重ならないように貼付してください。
別記第 4 号様式
支出明細書兼支出証明書(自動車燃料費用)支出番号 4 ら
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 2 研修費 広報費 ;2'f 1f/"/月支出分4 広聴、費 5 要請・陳情活動費 I 6 会議費11 通信運搬・自動車燃料費(自動車燃料費)
支出目的 口特定使途 [区分 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 ]
(支出事由)
※該当する口をチェック v 按分 (4 分の 1)' [区分叶
特定の活動等に自動車燃料費を充当する場合は、特定業務の開始前及び終了
算特定使途 後に満タンに給油し、特定業務終了後の給油額の全額を支出する。
定給油額 円
方
f去 按 分 給油総額 どfタ63 円 ラ 按分率 1/4 = /J-h 円... ※按分後め金額の 1 円未満の端数ら切り捨てる。(4分の 1)※月額上限 1 万円。
支出金額 /';-1~ 円上記のとおり支出します。
大内嘉明 信)@戸〆 , 議員氏名、」ぷ"'"
領収書及び料金!
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訳
一額一額
一金一税
一抜
一費
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下左
コ ク ヨ ウケー 1 048
※複数の領収書等 ι 只口 'aJ切口『ι、旦叫りぽドふフ~L...貼π し℃にたさい。※欄内に貼付できない場合は、別記第 11 号様式「領収書等整理票J に貼付してください。
別記第 4 号様式
支出明細書兼支出証明書(自動車燃料費用)支出番号 る4
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 研修費 広報費 ヅ年/月支出分4 広聴費 要請・陳情活動費 1 6 会議費
111 通信運搬・自動車燃料費(自動車燃料費)
支出目的 口特定使途 【区分 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6]
(支出事由)
※該当する口をチェック co/:按分 (4 分の 1 ) 【区分川
特定の活動等に自動車燃料費を充当する場合は、特定業務の開始前及び終了
算特定使途 後に満タンに給油し、特定業務終了後の給油額の全額を支出する。
定給油額 円
方
法 按 分 給油総額 ノメμ l7 円 ×按分率 1/4 = Jfグ円, /
(4分の 1) ※按分後め金額の 1 円未満の端数は切り捨てる。
※月額上限 1 万円。
支出金額 xpjア 円-上記のとおり支出します。
大内嘉明 C〉, 一'〆
領 収 言正
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内訳
税抜金額
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但マプ;/VQ 442ι 上 記正に領収いたしました
消費税額等( %)
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福島県郡山市卸町1 丁目 26-1TEL:024-959-6579
2017/01/10(火)12:拍
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品2513上現シナジーレ112050
p 丈島弘i
47.00L 市齢制て3;_-y~咳7--
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別記第 4 号様式
支出明細書兼支出証明書(自動車燃料費用)支出番号 μ
区 分 ※該当する区分にO印
1 調査研究費 2 広報費グ年ぷ月支?分4 広聴費 5 要請・陳情活動費 6 会議費
自通信運搬・髄主燃料費(自動車燃料費)J
口特/定使途支出目的 【区分 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 ] (支出事由)
※該当する口をチェック lJf按分 (4 分の 1 ) 【区分叫
特定の活動等に自動車燃料費を充当する場合は、特定業務の開始前及び終了 l
算特定使途 後に満タンに給油し、特定業務終了後の給油額の全額を支出する。
疋...... 給油額 円
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法 按 分 給油総額 九之!fl- 円 ラ 按分率 1/4 ど止 1/J~ 円(4分の1) ※按分後め金額の 1 円未満の端数は切り捨てる。
支出金額
上記のとおり支出します。/
領収書及び料金内訳明細書等貼付欄
※月額上限 1 万円。
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1.1 1言十 ¥5 , 246
( :~句消費税等 ¥389)
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大内嘉明 手品
※複数の領収書等を貼る場合は、重 POS番号01017/02/14
※欄内に貼付できない場合は、別記; に貼付してください。