Osteoporosis y fracturas: cuando no solo influye la edad

Madrid 12 de mayo de 2007

Rafael Bravo ToledoRafael Bravo Toledoárea 10 de atención primaria

Definición

• La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza por la presencia de una disminución de la  masa ósea y deterioro de la microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. Tres conceptos clave:

– La presencia de una baja masa ósea ( Disminución de la cantidad ósea )

– El deterioro de la microarquitectura ósea ( Disminución de la calidad ósea )

– La presencia de fracturas ( Consecuencia final del proceso de desmineralización ósea

Definición, clasificación

• Clasificación de la Osteoporosis medicoón DMO (T score) 1994- OMS

• Normal: hasta 1 DE• Osteopenia : menor o igual que -1 hasta

mayor o igual que 2,5• Osteoporosis: mayor o igual que 2,5• Osteoporosis grave: mayor que 2,5 más

la presencia de fractura.

Definición

• Criterios para la clasificación de la osteoporosis basados en la medición de la DMO 1994 OMS

• La osteoporosis al asociarla a valores de densidad mineral ósea (DMO) (umbral a para diagnosticar y tratar la osteoporosis) se ha contemplado con una perspectiva parcial

• Confusión terminológica entre osteoporosis “densitométrica”, que es un factor de riesgo de futuras fracturas y osteoporosis como entidad clínica.

Recomendaciones en la Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis Primaria de la Comunidad de Madrid.

en la definición de la osteoporosis se tiene en cuenta, además de la DMO, la calidad

ósea

• El bajo valor predictivo + de la DMO medida por DEXA

• La reducción de la incidencia de fracturas obtenida en los ECAs de antiresortivos (el efecto del tratamiento) no pueden explicarse en su totalidad por la variación en la DMO

• Las diferencias en las diferentes razas en el riesgo de fractura no pueden ser explicados en base las diferencias en la densidad mineral osea.

Definición

• Termino también confuso y puesto en cuestión

Bone Quality: An Empty Term

Sievänen H, Kannus P, Järvinen TLN (2007) Bone Quality: An Empty Term. PLoS Med 4(3): e27

Osteoporosis, ¿una epidemia inventada?El tratamiento masivo de los huesos frágiles está en debate mientras crecen las ventas de fármacos

El País 25/04/2006

Venta de enfermedades salud versus

enfermedad medicalización negación de la muerte salud como bien de consumo eterna

juventud disfruta de la vida miedo al dolor anormalidad de lo normal búsqueda de la belleza los años

no pasan capacidad de sufrimiento delegación de

responsabilidad siempre sanos siempre

guapos avances de la medicina siempre activos hedonismo pastillas para todo nunca tristes no

miedo no dolor no vejez no sacrificio

• Si realmente es un factor de riego de fractura osteoporotica

• Cuan importante es como factor de riego de fracturas

• Si el dejar de fumar revierte o enlentece las alteraciones producidas por el tabaquismo y por tanto disminuye el riesgo

Tabaco y osteoporosis

• Si realmente es un factor de riego de fractura osteoporotica

• Cuan importante es como factor de riego de fracturas• Si el dejar de fumar revierte o enlentece las alteraciones

producidas por el tabaquismo y por tanto disminuye el riesgo

• La validez de las escalas, cuestionarios, etc que utilizan factores de riesgo para valorar el riego individual

• Son útiles la determinación y contemplación de factores de riego para tomar decisiones clínicas terapéuticas

• Factores de riesgo de DMO, osteoporosis y fractura

• Aunque los factores de riego ayudan en el proceso diagnóstico (la existencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad -prevalencia- de la enfermedad) en pacientes concretos los FR nos son predictores tan convincentes de la enfermedad como los hallazgos clínicos

• Diferente percepción de la importancia en los factores de riesgo

Cosas claras cuando hablamos de factores de riesgo

Resistencia ósea Caídas e impacto

Densidad mineral ósea

Arquitectura óseaCalidad ósea

• Baja sensibilidad y valor predictivo de la densitometría.

• Coste. ¿indicación?• Guías, escalas, reglas para seleccionar

las personas con mayor probabilidad de tener una baja DMO y/o un mayor riego de fractura

• Se basan factores de riesgo combinadas a veces con la opinión de expertos

Index name Characteristic

SOFSURF Age (yr)WeightCurrent Smoker

ORAI AgeWeight

SCORE RaceRheumatoid arthritisNon-Traumatic fractureAgeNever received Estrogen therapyWeight

OST WeightAge

OSIRIS AgeWeightCurrent estrogen useLow impact fracture

ORAT Height loss > 1.5 inAgeWeightSteroid UseEstrogen Use

Escalas de predicción de masa ósea

Índice de fractura: Riesgo de presentar fractura de cadera en los próximos 5 años

¿Cuál es su edad actual? < 65 años 0 65-69 1 70-74 2 75-79 3 80-84 4 >85 5¿Ha presentado fractura después de los 50 años? Sí 1 No 0¿Se fracturó su madre la cadera con más de 50 años? ¿Necesita los brazos para

levantarse de la silla? Sí 1 No 0 Sí 1¿Pesa 57 KG o menos? No 0 Sí 1 Resultado DMO de cadera

totatl (T-score) No 0 T-score >1 0¿Fuma actualmente? T-score -1 y -2 2 Sí 1 T-score -2 y -2,5 3 No 0 T-sore <-2,5 4

Se considera el punto de corte igual o mayor de 4 sin considerar la DMO e igual o mayor de 6 considerando la DMO.

Herramientas-problemas

• Pocos estudios de validación de estas herramientas

• Variabilidad importante en su confección y criterios

• Variabilidad por tanto en los resultados de su aplicación

• En su mayor parte los factores de riesgo son factores de baja masa ósea, más que de fracturas

Curvas ROC de la escala DOEScore para la identificación de mujeres con baja masa ósea (T < --2.5) y T< –2.0), y nuevas fracturas. La areas bajo la curva ROC se muestran como medias ± DE

Osteoporosis International 2004; 15 (1): 49-55

Factores de Riesgo de DMO baja y de riesgo de fractura

Edad Raza Blanca Bajo peso o pérdida de

peso No utilización actual de

tratamiento estrogénico Historia previa personal o

familiar de fractura Antecedentes de caídas Baja puntuación en una o

más de las medidas de actividad o función física

Tabaco Alcohol Cafeína Baja ingesta de calcio y

vit.D Fármacos

(anticonvulsivantes, heparina, litio, etc)

Asociación constante

Asociación menos constante

1º48 publicaciones

2º

• Disminución densidad mineral ósea en los fumadores vs no fumadores- (1/10 de una DE de media en todos los sitios)

•Esta perdida es mayor en personas mayores, en hombres, en la cadera y parece ser dosis dependiente

•Las diferencias en la comparaciones entre fumadores, ex-fumadores y personas que nunca han fumado en este meta-análisis sugieren que dejar de fumar puede endentecer o interrumpir la perdida ósea producida por el habito tabáquico.

94 publicaciones

2º

3º51 publicaciones

• Se incremento significativamente en los fumadores el riesgo de fractura respecto a los no fumadores (RR 1.26, 95% IC 1.12–1.42) (todas las fractura combinadas)

• Para cadera y columna vertebral pero para muñeca

• Con respecto a los ex fumadores también había aumento de riesgo pero mucho menor y no significativo.

4º

• Fumar se asocio con un aumento significativo del riego de fracturas, incluidas osteoporoticas en hombres y mujeres.

conclusiones

• EL tabaquismo es un factor de riesgo de fracturas osteoporoticas, si bien no muy potente y con una asociación relativamente consistente entre estudios

• A nivel individual tiene poca fuerza par definir a una persona como de alto riego y desde un punto de vista clínico no tien mucha importancia para el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas

conclusiones

• A nivel poblacional, la lucha contra el tabaquismo seguramente reportaría beneficios tangibles en la reducción de fracturas.

• Dejar de fumar es una recomendación util para toda persona esta diagnósticada de osteoporosis