Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea · en cirurgia occipito-atlo-axoidea. ... enfermedad reumática activa y/o dolor . ... 9Luxació atlanto-occipital 9Luxació

1

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea

Servei de Neurocirurgia de GironaJose Luis Caro Cardera

MIR NeurocirurgiaHospital Universitari de Girona

Abordatge via posterior

Historia de la fixacio cervival

1927 Cone, Fijación occipitocervical1930 Gallie, Fijación interlaminar C1-C21952 Cloward, Artrodesis intersomática1972 Llovet, Fijaciones anteriores con placa1978 Magerl, Artrodesis atloaxoidea C1-C2 posterior1979 Lesoin, Artrodesis atloaxoidea C1-C2 anterior1980 Böhler, Atornillado anterior de la odontoides1990 Sonntag Artrodesis 360º C1-C21994 Goel, Fijación atloaxoidea C1-C2 posterior1998 Goel, Fijación axoclival anterior2003 Grob, Artrodesis condiloatloidea anterior2008 Uribe Fixació condil-cervical

Totes les fixacions son un medi per la fusio ossea.


GallieBrooks

Criteris d’estabilitat/inestabilitat

Estabilidad estática.Concepto de las tres columnas de

DenisColumna anteriorColumna mediaColumna posterior

Estabilidad dinámica.Concepto de White and Panjaby

Rx cervical posición neutral :Desplazamiento > a 3,5 mm o 20%Angulación > 11º


ESTABLE

INESTABLE

ESTABLE

INESTABLE

11

Patologies amb afectació de la columna cervical alta

FracturesArtritis ReumatoideEspondilitis anquilosantNeoplàsiesInfeccionsSecundari a intervencions de base de crani

Malformacions congènitesChiariKlippel-FielSdme Down Sdme Morquio

Anolamies del desenvolupament o adquirides

Dislocació atlantoaxialOccipitalización del atlasImpressió basilarLuxació atlantoaxial Falta d’algun element del atlas


Greenberg pag. 336

Artritis Reumatoide

Dones85% de pacients amb malaltia moderada-severa tenen alteracions radiològiques.2.5-3% amb afectació neurològica.Clínica d’aparició progresiva i lenta.

Dolor incontrolable, neuràlgia occipital, signe de L’hermitte.Signes de mielopatia cervical.


Malaltia inflamatòria crònica que afecta a petits vasos i a la sinovial de petites articulacions destruint-les

Clasificació de Ranawat et al.

I No dèficits neurologics

II Hiperreflexia, disestesia, déficit motor subjectiu

III Dèficit motor objectiu, mielopatiaIII.a Maneig ambulatoriIII.b Tetraparesia

6

Luxació atloaxoidea

Pannus

Impressió basilar

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Artritis Reumatoide

7

Pannus

Estadi final dels canvis sinovials inflamatoris.Produeix compressió d’estructures adjacents. No s’observa en Rx, per tant, pot produir compressió medul·lar sense importants canvis en Rx lateral.L’estabilització de l’articulació pot produir la seva regressió. Si produeix compressiósignificativa es planteja la resecció transoral.


preIQ postIQ

8

Subluxación Atlantoaxial

Afectació més freqüentS’observa en el 25% de pacients amb AR.14 anys entre el diagnòstic de AR i la subluxació atloaxial.

Destrucció de l’articulació:Odontoides ---- arc anterior de C1.Odontoides ---- llig transvers del atlas (afecta a la seva inserció perdent la seva funció)

L’afectació neurológica es pot produir:Lliscament de C1 respecte C2.Pannus

Clínica lentament progressiva.Dolor suboccipital, però pot ser referit per compressió de l’arrel C2HiperreflèxiaEspasticitatParestèsiesAlteracions sensitives


9

Subluxació Atlo-axial.

ADI (atlanto-dental interval)< 3 mmIncompetencia del llig transv

atlas.RM per valorar el grau de compressió medul·lar i l’existencia de pannus.

El seu tractament es controvertit.

Historia natural.Evolutivitat i augment de

ADI, però no en tots el casos.Mielopatia irreversible

Amb risc de mort sobtadaADI > 9 mm

L’augment de l’esperança de vida.

Morbilitat/mortalitat del tractament.


10

Luxació vertical Es produeix per l’erosió i pèrdua de l’altura de les masses laterals de C1.

La cara ventral del arc anterior de C1 baixa i s’articula amb la part més caudal de C2Disminució del diàmetre del canal medul·lar per un desplaçament anterior del arc posterior de C1.No es produeix un desplaçament vertical de l’odontoides, si no una impressió d’aquesta comprimint les estructures adjacents.Línies de referència en rx

Mc Rae’s line, chamberlain’s line, Mc Gregor’s baseline, Fischgold’s lines.

Compressió bulbo-medul·lar.Compressió de l’arteria vertebral, produint clínica de insuficiència vertebral.Cirurgia

Reductible: fixació posterior i resecció del arc posterior de C1.Irreductibles: Resecció transoral d’odontoides.


11

Luxació vertical


Chamberlain’sdens < 3-6 mm

McGregor’sdens < 4-5 mm

Mc Rae’sL’odontoides mai ha de

sobrepassar aquesta linea

12

Indicació quirurgica

Mielopatia cervicalDèficit neurològic progressiuDolor intractable

Altres indicacionsAlteracions radiològiques sense lesió NRL o sense dolor.


13

NEUROIMAGEN POSITIVA+

Pacientes con Ranawat I + : cirugía

enfermedad reumática activa y/o dolor

Pacientes con Ranawat II : cirugía

Pacientes con Ranawat IIIa : cirugía

Pacientes con Ranawat IIIb : cirugía precoz

Indicación quirúrgica correcta para cada caso concretoNo cambiar una mala situación por otra peor


Recomanacions Clasificació de Ranawat et al.

I No dèficits neurologics

II Hiperreflexia, disestesia, déficit motor subjectiu

III

Dèficit motor objectiu, mielopatiaIII.a Maneig ambulatoriIII.b Tetraparesia

A nivell de la columna produeix fractures patològiques secundaries a traumatismes vanals.

OsteopeniaOsificació del anulus, formant una columna en canya de “bambu”Rígidez per osificació dels elements posteriorsCifosiLuxació atlo-axials

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Espondilitis anquilosant

Malaltia inflamatoria crònica que afecta a l’esquelet axial. Forma part del grup de les espondiloartropaties seronegatives. ( Sdme de Reiter, artritis psoriasica, etc…)Correlacionada amb HLA-B27 (no afecta a persones negres).

90 % de pacients amb espondilitis anquilosant presenta HLA-B27 +El 2 % de persones amb HLA-B27, pateixen la malaltia, aquesta

proporció augmenta al 20 % si existeixen antecedents familiarsL’afectació característica són l’articulació sacroiliaca i columna lumbar.

15

Espondilitis anquilosant

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Espondilitis anquilosant

Luxació atlo-axialFractura de base d’odontoides

Anomalies en el desenvolupament

Malformacións congenitesChiariKlippel-FeilDownSindrome Morquio

Malformacións congenitesTàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea

Anomalies congenites, es poden presentar de forma aillada o formant part de malformacións congénites

Impressió BasilarLuxació atlanto-occipitalLuxació atlantoaxialOccipitalización del atlas

17

Occipitalització del atlasIQ: Creació d’un “atlas artificial” a partir de la base del occipital.


18

Os odontoideum

Fragment ossi del top de l’odontoides.

Pot estar adherit al clivusPot mantenir una inserció

lligamentosa amb C2

EtiologiaCongènita: Desenvolupament

anormal en la ossificació del centre de C2

Adquirida : representaria la no fusió d’una fractura antiga.


Clínica:CervicalgiaMielopatia secundaria a trauma

(banal) o mielopatia cervical secundaria a inestabilitat

AIT art vertebralIncidental

Inestabilitat cervical

19

Os Odontoideum

Recomanacions:

CIRUGÍA EN:Pacientes con déficits neurológicos con o sin inestabilidad objetivaInestabilidad objetivaDiámetro de canal < a 13 mm.Señal mielopática en RNMDolor cervical persistente

SEGUIMIENTO: (?)

Diagnóstico Casual

Proponer operar a los niños e informar a los adultos de sus riesgos”Villas,C. Tratamiento del Os Odontoideum.Revisión de 18 casos

Revista de Ortopedia y Traumatología, 45:37-47,2001


PNET C1Noia de 17 anys, que refereix cervicalgia i contractura cervical persistent.IQ: Resecció de la masa lateral de C1 esquerra i teixit tumoral. Fixació occipito cervical.

NeoplasiesTàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea

21

Lesions traumatiques C0-C1-C2Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea

22

Epidemiologia

Catalunya 7.200.000 d’habitants295.000 accidents amb risc de lesió cervical cada any

El 60% de les fractures recau sobre la columna cervical alta.4-15% afecten al atlas15-25% afecten al axisClínicament:

Mortals inicialmentNo lesió neurológica inicialLesió neurológica tardana

Regla dels terços de Steel (1/3 estrutures llig. 1/3 medul·la, 1/3 LCR)Pacients amb alt risc de patir una fractura cervical

Traumatismes cranials i/o facials.Atropellaments.Que han patit un accident amb morts.Accidents de transit amb velocitats superiors a 50 Km/h.Caigudes de mes de 3 metres.Símptomes neurològics.Polifracturats.

El 33% de les lesions del raquis cervical passaran desapercebudes a la exploració inicial

Karim Brohi, trauma.org 7:4, April 2002


23

Pacient conscient i orientat. Sense dolor Glasgow 15.

La exploració clínica Es suficient si no te dolor ni evidencia de símptomes neurològics i mostra una mobilitat del raquis normal.

Hoffman JR NEXUS Ann Emerg Med 31:197-201,1998

Aquest protocol te una sensibilitat del 99.8% i redueix un 42% les radiografies innecessàries.

Stiell IG Wells GA JAMA 286 1841.1848, 2001


24

Pacient conscient i orientat. Amb dolor i sense símptomes neurològics.

Glasgow 15.

La radiologia front i perfil, de C1 a T1 i trans oral d’axis.

A urgències son suficients.

Radiografies funcionals de perfil.En cas de persistir els símptomes desprès de 3 setmanes, poden detectar inestabilitats.


25

Pacient amb trastorns del nivell de consciencia.GCS < 15

Radiologia simple. Especificitat 94%. Sensibilitat 96%

TAC fractures Especificitat 93%. Sensibilitat 99%Lesió lligaments. Especificitat 93%. Sensibilitat 95%

Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA: Radiology 212:117-125, 1999.Davis JW, Phreaner DL, Hoyt DB, Mackersie RC: J Trauma 34:342-346, 1993.Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ: Skeletal Radiol 29:632-639, 2000.

RMN Alta sensibilitat però baixa especificitat.Útil en la identificació de parts toves músculs, discs, lligaments i especialment les estructures nervioses. Car i de difícil maneix.


26

Classificació de les lesión traumàtiques de C0-C1-C2.


Indicació quirùgica individualitzada

27

FRACTURES DE CÓNDIL OCCIPITAL ANDERSON Y MONTESANO, 1988Tipus I, fractura aïllada del còndil occipitalTipus II, fractura del còndil amb extensió al clivus o ós occipitalTipus III, avulsió del còndil

Tipus I

Tipus II

Tipus III


28

Fractura d’atlas. Jefferson, 1920.


Tipo a

e d

c

b a

f

f

Tipo f

Tipo e

inestable

29

Fractura aïllada del llig. Transvers del atlas


Tipo I: ruptura medial del ligamento conindemnidad de los elementos óseos. La tipo Idado la escasa posibilidad de reparación tieneun enorme potencial lesivo y evolutivo

Tipo II: desinserción o fractura del tubérculo óseo de la masa lateral del atlas.

inestable

estable

30

Fractura de la odontoides.


Fractura aguda de base d’odontoides

Menys de 4 setmanes

Fractura crònica de base d’odontoides

Més de 4 setmanesNo formació de call ossí

Fractura de cos de C2Tractament inicial conservador

Fractura de base d’odontoides

Inestable per definició

Fractura de top de l’odondoidesTractament inicial conservador

31

Fractura de pedicles de C2 / Hangman’s fracture.Levine-Effendi y Edwards, 1985


Tipo I

Tipo III

Tipus I Tipus II haurien de ser tractades inicialment amb medis conservadors mitjançant Minermes modelables de 4 a 6 setmanes.Aquestos pacients es faran posteriorment estudis radiològics sense ortesis a les 6-8 setmanes per valorar la funcionalitat i la fusió anatòmica.En la resta de casos o no consolidació òssia, cirurgia.

32

Fractura de cos de C2.Benzel, 1994.


- Tipo I Fractura coronal- Tipo II Fractura sagital- Tipo III Fractura transversa (*)

33

Planificació preoperatoria.

Rx cervicalRx cervical en flexo extensió.TC cervical helicoïdal amb reconstrucció en axial, sagital i coronal.

Si potser amb reconstrucció 3D.TC cervical amb contrast per estudi de la trajectòria de l’arteria vertebral i la seva relació amb C1-C2.RM cervical per estudi de les estructures lligamentoses.

Tècniques quirùrgiquesTàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea

Estudi de la anatomia i valoració de variants congènites.Valoració dels pedicles.Estudi del trajecte de l’arteria vertebral.

Es un pas imprescindible en la cirurgia de la columna cervical alta.

Lesions traumatiques C0-C1-C2

Objectiu del tractament quirúrgic

Alliberar elements neurals

Estabilitzar el segment C0-C1-c2

Alinear el segment C0-C1-C2

Detenir l’evolució


35

Abordatge posterior occipito cervical

Tècniques quirúrgiquesTàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea

• Utilització de radioscòpia i Neuronavegador

•Fixació cervical

•Ferradura, permet la movilització de la fractura.

•Compàs de tracció; regla “kilo per segment”

•Mayfield

•Monitorització intraoperatoria

36

Abordatje posterior occipito cervical


MRPm=músculo recto posterior menor. MOS=músculo oblícuo superior. MOI=músculo obícuo inferior.MRPM=músculo recto posterior mayor. C1=arco posterior de atlas. C2=arco posterior de axis.

•Abordatge per línea mitja, buscant el llig nucale (avascular).• Desperiostització de la musculatura ben pegat a l’ós.• Utilitzar l’arc posterior de C1 i làmina de C2 com a base per fer la dissecció muscular.

37

Abordatje posterior occipito cervical


38

Planificació preoperatoria


Tornillo a cóndilo C0

Tornillo a C1 - Goel

Tornillo a C2(pedículo)

Tornillo C2-C1 post.(Magerl)

Tècnica Goel-Harms

Descrita per A. Goel en 1994 i posteriorment modificada per Harms en 2001.Es recomana el fresat de l’articulació C1-C2.Facilita la col·locació i es una alternativa a la tècnica transarticular quan l’anatomia de l’art. vertebral es infavorable. S’ha demostrat en múltiples estudis biomecàniques la seva estabilització de l’articulació C1-C2

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Fijación interarticular. Goel-Harms.

40

C1

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Fixacio interarticular. Goel-Harms.

Punt d’entrada: terç mig de cara posterior de massa de C1 (altres estudis parlen de terç medial), es pot bisellar el marge inferior de l’arc de C1 per major control.Trajectòria: Control sota radioscòpia, a través de massa, angle de convergencia 5-10º, angle d’inclinació 10º, paral·lel al arc.Punt final: cortical anterior de C1Utilització de broca i Kirshner amb cargol CANULAT.Llargada 35 mm.

ANGLE D’INCLINACIÓ10º

ANGLE DE CONVERGENCIA5º-10º

41

C2Punt d’entrada: 3-4mm en el quadrant superolateral de la faceta C2-C3Trajectòria: Control sota radioscòpia, a través de pedicle de C2Punt final: cortical anterior de C2Calibre del cargol CANULAT 3.5 mmLlargada 35 mm

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Fijación interarticular. Goel-Harms.

ANGLE DE CONVERGENCIA20º - 30º

ANGLE D’INCLINACIÓ10º-20º

42

Goel-Harms

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Fixació interarticular. Goel-Harms.

• Intentar fresar l’articulació i col·locar empelt ossi

Tècnica MagerlDescrita per Magerl and Seeman en 1978.Pot convinar-se amb fijaxions cervicals baixes o occipitalsPosteriorement es pot realitzar una fixació amb fil ferro (técnica modificada de Sonntag) o actualment amb ganxets que es fixent a l’arc posterior de C1

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Fixació transarticular. Magerl

44

Fixació transarticular

Punt d’entrada: 3-4mm en el quadrant inferomedial de la faceta C2-C3Trajectòria: Control sota radioscòpia, a través de pars articularis de C2, travessa l’articular C1-C2Punt final: arc anterior de C1Calibre del cargol CANULAT 3.5-4 mmLlargada 40-44 mm

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea Fixació transarticular. Magerl

ÁNGULO DE INCLINACIÓN30º - 45º

ÁNGULO DE CONVERGENCIA5º - 15º

45

Situacións especials


C0

C1

C2

C3

C4

(lado izquierdo)

C0

C1

C2

C3

C4

(lado derecho)

Fixació occipitocervical

Técnica quirúrgica: Abordaje OC clásico por línea media con desperiotización de escama occipital, exposición de cara dorsal de cóndilos occipitales, arco posterior y masas de C1 y articular C2-C3. Bajo control radioscópico inserción de tornillos canulados en C0 (35 mm x 4 mm). Fijación Goel-Harms C1-C2 y tornillo facetario C3. Fijación con barra que une los 4 tornillos.


47

Moltes gràcies.

Documents

Tàctiques i tècniques en cirurgia occipito-atlo-axoidea · en cirurgia occipito-atlo-axoidea. ... enfermedad reumática activa y/o dolor . ... 9Luxació atlanto-occipital 9Luxació