Taller de ECGPost grado de

Emergentología

Dra. Karina Robertti

Derivaciones de las Derivaciones de las extremidadesextremidades

Derivaciones bipolaresDerivaciones bipolares

Derivaciones monopolaresDerivaciones monopolares

Derivaciones del Plano Derivaciones del Plano Horizontal (derivaciones Horizontal (derivaciones

precordiales)precordiales)

Ondas, segmentos e Ondas, segmentos e intervalosintervalos

La onda P que corresponde La onda P que corresponde a la activación auricular y a la activación auricular y tiene una duración < 0.12 tiene una duración < 0.12 seg y una altura < 2.5 mm.seg y una altura < 2.5 mm.

El intervalo PR que incluye El intervalo PR que incluye el tiempo de conducción el tiempo de conducción

intraauricular, intraauricular, auriculoventricular y del auriculoventricular y del

sistema His-Purkinje. Tiene sistema His-Purkinje. Tiene una duración que varía de una duración que varía de

0.12 a 0.24 seg.0.12 a 0.24 seg.

-El complejo QRS que -El complejo QRS que corresponde a la corresponde a la

despolarización ventricular despolarización ventricular y tiene una duración < 0.12 y tiene una duración < 0.12

seg.seg.

y puede presentar diversas morfologías. Éstas y puede presentar diversas morfologías. Éstas se pueden describir llamando a la primera se pueden describir llamando a la primera onda negativa onda Q, a la primera onda onda negativa onda Q, a la primera onda

positiva onda R y a la onda negativa que la positiva onda R y a la onda negativa que la siga onda S. Se utilizan mayúsculas o siga onda S. Se utilizan mayúsculas o

minúsculas en función del tamaño de dichas minúsculas en función del tamaño de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza el apóstrofe para diferenciarlas, llamándolas el apóstrofe para diferenciarlas, llamándolas

R' o S'. Cuando se registra una sola onda R' o S'. Cuando se registra una sola onda

negativa se denomina complejo QS.negativa se denomina complejo QS.

Otro parámetro que se mide al analizar el QRS Otro parámetro que se mide al analizar el QRS es el tiempo de aparición de la deflexión es el tiempo de aparición de la deflexión

intrinsecoide, que es el que transcurre desde intrinsecoide, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en que la el inicio del QRS hasta el momento en que la

onda R cambia de dirección. Tiene una onda R cambia de dirección. Tiene una duración normal <0.045 seg. Este parámetro duración normal <0.045 seg. Este parámetro se utiliza en el diagnóstico de la hipertrofia se utiliza en el diagnóstico de la hipertrofia

ventricular izquierda, en la dilatación ventricular izquierda, en la dilatación ventricular izquierda y en el hemibloqueo ventricular izquierda y en el hemibloqueo

anterior.anterior.

El segmento ST que refleja la fase 2 del El segmento ST que refleja la fase 2 del

potencial de acciónpotencial de acción transmembrana. Se inicia transmembrana. Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unión del al finalizar el QRS (el punto de unión del

segmento ST con el QRS de denomina punto J) segmento ST con el QRS de denomina punto J) y termina en el inicio de la onda T. y termina en el inicio de la onda T.

Normalmente es isoeléctrico, es decir que está Normalmente es isoeléctrico, es decir que está

al mismo nivel que la línea de base del ECG.al mismo nivel que la línea de base del ECG.

La onda T que corresponde La onda T que corresponde a a repolarización a a repolarización

ventricularventricular

Esta onda suele ser positiva en la mayoría de Esta onda suele ser positiva en la mayoría de las derivaciones, aunque puede ser negativa las derivaciones, aunque puede ser negativa

en algunaen alguna derivación -Las más habituales son derivación -Las más habituales son V1, aVL y DIII- sin que esto tenga un V1, aVL y DIII- sin que esto tenga un

significado patológico. Tampoco es patológico significado patológico. Tampoco es patológico el registro de T con morfología bimodal, que el registro de T con morfología bimodal, que en los niños puede ser bastante marcada. Se en los niños puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4) suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4)

y no tiene ningún significado patológico.y no tiene ningún significado patológico.

La onda U, que se registra después La onda U, que se registra después de la onda T y que suele ser de la onda T y que suele ser positiva y a veces bastante positiva y a veces bastante

conspicua sin que esto tenga un conspicua sin que esto tenga un

significado patológicosignificado patológico. .

- El intervalo QT que incluye la - El intervalo QT que incluye la activación y la recuperación activación y la recuperación ventricular. Se mide desde el ventricular. Se mide desde el

inicio del QRS hasta el final de la inicio del QRS hasta el final de la T. Su duración depende de la T. Su duración depende de la

frecuencia cardíaca y suele ser < frecuencia cardíaca y suele ser <

0.40 seg.0.40 seg.

Ritmo sinusal (normal)Ritmo sinusal (normal)Es el que se origina en el nodo sinusal y que presenta Es el que se origina en el nodo sinusal y que presenta

frecuenciasfrecuencias entre 60 y 100 x', aunque estas cifras han entre 60 y 100 x', aunque estas cifras han sido establecidas de forma arbitraria. En el niño la sido establecidas de forma arbitraria. En el niño la frecuencia típica oscila entre 110 y 150 x', con una frecuencia típica oscila entre 110 y 150 x', con una

media de 130 x'. Esta frecuenciamedia de 130 x'. Esta frecuencia se enlentece se enlentece gradualmente, para llegar a la "forma" adulta a los 8 gradualmente, para llegar a la "forma" adulta a los 8

años de edad aproximadamente.años de edad aproximadamente.El intervalo P-P no varia más de un 10% o 120 mseg.El intervalo P-P no varia más de un 10% o 120 mseg.

La onda P es positiva en DI, DII i aVF y negativa en aVR La onda P es positiva en DI, DII i aVF y negativa en aVR con un un ÂP entre 0° y 90°.con un un ÂP entre 0° y 90°.

La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6.positiva de V3 a V6.

El intervalo PR es superior a 120 msg. , pudiendo variar El intervalo PR es superior a 120 msg. , pudiendo variar ligeramente con la frecuencia.ligeramente con la frecuencia.

Taquiarritmias supraventriculares

Se ha dividido en 3 secciones, que representan áreas de afinidad en cuanto a terapéutica:

1. Taquicardias supraventriculares no asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White.

2. Flúter auricular.3. Fibrilación auricular.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARESNO ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WOLFF- PARKINSON-

WHITE.

Activación auricular organizada. Morfología de QRS < 0,08 s.1. TAQUICARDIA AURICULAR. Ondas P bien definidas, a una frecuencia que

oscila entre 100 y 240 por min. Onda P suele ser diferente en amplitud y eje

eléctrico de la P sinusal. La conducción A-V puede ser 1:1 o presentar

grado variable de bloqueo nodal. Intervalo PR inferior al RP, y puede ser igual,

superior o inferior al intervalo PR en ritmo sinusal.

QRS estrecho. Representan el 10-15% de las arritmias.

1.1. Taquicardia auricular multifocal. al menos tres morfologías de onda P diferentes. frecuencia superior a 100 por min. Los intervalos P-P, PR y RR suelen ser irregulares. La respuesta ventricular suele ser variable: 1:1, 2:1, 3:1. Etiopatogenia: más del 95% se asocian a broncopatía

crónica descompensada y/o insuficiencia cardiaca. Facilitantes: hipoxemia, teofilinemia y betagonistas,

hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.

1.2. Taquicardia auricular unifocal o

monomorfica. una sola morfología de onda P, diferente de la onda P

sinusal en amplitud y eje eléctrico. Según sus mecanismos arritmogénicos: a) sin cardiopatía. b) asociadas a cardiopatía (valvulopatía mitral,

postatriotomía) Clínicamente tienen dos formas de presentación: a)

Paroxística (75%). b) Incesantes (25%) (el 40% de las taquicardias incesantes se diagnostican en fase de taquicardiomiopatía).

Reversion a RS: mala respuesta a farmacos. MSC/adenosina

2. TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICASCON QRS ESTRECHO

VERAPAMILO/ADENOSÍN SENSIBLES

Mediadas por un mecanismo de reentrada en las que participa el nodo AV como un brazo del circuito

Representan más del 75% de las taquicardias supraventriculares no asociadas al síndrome de WPW.

Su frecuencia oscila entre 120 y 250 por min

2.1. Taquicardia intranodal.

El mecanismo arritmológico es una reentrada en el nodo AV.

El sustrato funcional es la presencia de fisiología de doble vía nodal.

A. Taquicardia intranodal común: lenta/rápida: el estímulo se conduce por la vía lenta en sentido descendente y por la vía rápida en sentido ascendente. Representan el 90% de las taquicardias intranodales.

B. Taquicardia intranodal no común: rápida/lenta: el estímulo se conduce por la vía rápida en sentido descendente y por la vía lenta en sentido ascendente. Lenta/lenta: el estímulo se conduce en sentido descendente y ascendente por dos vías con velocidad de conducción lenta. Representan el 10% de las taquicardias intranodales.

Fig. 2. Representación esquemática de un circuito de reentrada en la taquicardia intranodal común o típica en el que se reconoce participación de la aurícula en la parte superior del

mismo y en el que no habría una vía común intranodal, ni arriba ni abajo del circuito. Obsérvese cómo el impulso desciende por la vía de conducción lenta (alfa) y retorna a la aurícula por la vía de conducción rápida (beta), cerrando el circuito que permite el inicio y

mantenimiento de la taquicardia.

      

        

Figura 5: ECG del mismo paciente en ritmo sinusal (arriba) y durante una taquicardia supraventricular (abajo). Se observa la r terminal en V1, y la s en cara inferior características de las taquicardias por reentrada intranodal común.                                    

Fig. 5. Representación esquemática del circuito de reentrada en la taquicardia intranodal no común o atípica. Obsérvese cómo el impulso desciende por la vía de conducción rápida (beta) y retorna a la aurícula por la vía de conducción lenta

(alfa), cerrando el circuito que permite el inicio y mantenimiento de la taquicardia.

2.2. Taquicardias ortodrómicas mediadaspor una vía accesoria oculta.

Son taquicardias por reentrada AV en las que participa

una vía accesoria oculta con propiedades de conducción rápida tipo haz de Kent como brazo retrógrado del circuito y el nodo AV en el brazo anterógrado.

Onda P oculta o detrás del QRS. RP<PR. QRS normal o con bloqueo de rama típico. En el 20% hay alternancia eléctrica. La disociación AV descarta esta taquicardia.

Tratamiento de las crisis de taquicardia 1. La primera maniobra terapéutica debe ser

el MSC o maniobra de Valsalva. La eficacia de estos dos métodos es similar y oscila alrededor del 20%.

2. Los fármacos de elección son la adenosina, el ATP o el verapamilo administrados por vía intravenosa. Cualquiera de estos fármacos tiene una eficacia superior al 80%.

El diltiazen y los fármacos antiarrítmicos IC y III también son eficaces

TAQUICARDIA INCESANTE DE LA UNIÓNAURICULOVENTRICULAR (TAQUICARDIA

DE COUMEL)

Están mediadas por una vía accesoria oculta con velocidad de conducción lenta. Suelen tener una localización posteroseptal.

Su frecuencia oscila entre 100 y 240 por min, en función del tono simpático.

Las maniobras vagales producen bloqueos nodales P – en DII, III, AVF, isobifásicas V1 y – en la mayoría de las

precordiales, preceden al QRS, PR< ó = RP.

Flúter Flúter auricular.auricular.

Flúter auricular común o tipo I. circula en sentido antihorario en el plano frontal.

ECG: ondas F de morfología, polaridad y longitud de ciclo constante, frecuencia entre 240 y 340 lat/min, morfología en «dientes de sierra» y sin línea de base visible, negativas en derivaciones inferiores. Conducción AV 2:1 o 4:1, puede ser irregular, rara vez 1:1.

En V1 las ondas son puntiagudas, y entre ellas puede registrarse una línea isoeléctrica.

Flutter auricular con conducción 1:1 a 260 x'

Flutter Auricular Inverso: El El circuito tiene sentido opuesto, circuito tiene sentido opuesto, ocupando las mismas estructuras.ocupando las mismas estructuras.

ECG: ondas positivas y melladas en ondas positivas y melladas en

DII, DIII, AVF, y negativas en V1. DII, DIII, AVF, y negativas en V1.

Flutter auricular a 260 x' con ondas F positivas en la cara inferior.

Flutter Auricular Atípico: (340- (340-433 x’) cuando el circuito de 433 x’) cuando el circuito de macroreentrada no pasa por el istmo macroreentrada no pasa por el istmo cavo-tricuspídeo. Puede semejar cavo-tricuspídeo. Puede semejar tanto flutter típico como inverso. tanto flutter típico como inverso.

Flutter Auricular Incisional: presencia de nuevas barreras presencia de nuevas barreras formadas por cicatrices y parches. formadas por cicatrices y parches. La morfología y el ciclo de estos La morfología y el ciclo de estos aleteos es variable. aleteos es variable.

Fibrilación auricular.

Mecanismo de la fibrilación auricular

a) aumento del automatismo (venas pulmonares-FA focal)

b) mecanismo de reentrada, implicando a uno o más circuitos de reentrada en las aurículas, que es el mecanismo en la mayoría de los casos de FA.

El comienzo y persistencia de la FA puede estar modulado por el sistema nervioso autónomo.

ECG: Ausencia de ondas P, ondas f Ausencia de ondas P, ondas f pequeñas e irregulares de amplitud pequeñas e irregulares de amplitud y morfología variables, con y morfología variables, con frecuencias de 350 a 600 lat/min, R-frecuencias de 350 a 600 lat/min, R-R variables. R variables.

Arritmias ventriculares no Arritmias ventriculares no sostenidas(AVNS)sostenidas(AVNS)

El pronóstico de estas arritmias El pronóstico de estas arritmias depende de la presencia y del tipo depende de la presencia y del tipo de cardiopatía estructural de cardiopatía estructural subyacente, en cuyo caso llevan subyacente, en cuyo caso llevan asociado un pronóstico adverso.asociado un pronóstico adverso.

Pacientes sin cardiopatía Pacientes sin cardiopatía estructuralestructural

No se ha demostrado que tengan un efecto No se ha demostrado que tengan un efecto adverso en el pronóstico de estos pacientes. adverso en el pronóstico de estos pacientes.

No suelen producir limitación funcional, por No suelen producir limitación funcional, por lo que no está indicado ningún tratamiento lo que no está indicado ningún tratamiento específico, excepto en sintomáticos con específico, excepto en sintomáticos con alteración en la calidad de vida.alteración en la calidad de vida.

Medidas generalesMedidas generales FAA: II, verapamilo. Excepcionalmente FAA FAA: II, verapamilo. Excepcionalmente FAA

más potentes por potencial efecto más potentes por potencial efecto proarritmicos.proarritmicos.

Pacientes con cardiopatía Pacientes con cardiopatía isquémicaisquémica

El pronóstico de las AVNS depende de la existencia o no de infarto de miocardio y del tiempo en que se detectan en relación con éste.

En IAM agudo las EV no comporta mayor riesgo de MS. TVNS se asocia a mayor riesgo de mortalidad durante el seguimiento.

En IM cronica las EV complejas y TVNS: marcador riesgo independiente de MS y cardiaca global.

El riesgo es aditivo si existe disfunción ventricular izquierda.

CAST: la supresión de EV asintomáticas post CAST: la supresión de EV asintomáticas post IAM no es una estrategia preventiva adecuada IAM no es una estrategia preventiva adecuada (FAA Ic).(FAA Ic).

BASIS: el tratamiento con amiodarona en BASIS: el tratamiento con amiodarona en pacientes con IM y AVNS complejas pacientes con IM y AVNS complejas asintomáticas demostró beneficio en la asintomáticas demostró beneficio en la supervivencia en pacientes con FEVI superior al supervivencia en pacientes con FEVI superior al 40% 40%

CAMIAT: disminucion de la mortalidad CAMIAT: disminucion de la mortalidad arritmica aislada en pctes con IM previo y arritmica aislada en pctes con IM previo y AVNS complejas tratados con amiodarona.AVNS complejas tratados con amiodarona.

MADIT: DAI mejora la supervivencia MADIT: DAI mejora la supervivencia (Mortalidad global y cardiaca) en IM(Mortalidad global y cardiaca) en IM = 3 = 3 semanas; FE < 35%; CF < IV; no semanas; FE < 35%; CF < IV; no revascularizablesrevascularizables ++ TVNS + TV inducida en TVNS + TV inducida en EEF y no suprimibles por FAA vs. Sin DAI EEF y no suprimibles por FAA vs. Sin DAI (sesgo: FAA I, amiodarona, sin FAA).(sesgo: FAA I, amiodarona, sin FAA).

TAQUICARDIAS VENTRICULARES

SOSTENIDAS

Registros de una derivación DII. El panel A muestra idéntica morfología del QRS durante la taquicardia; las flechas señalan la actividad auricular disociada. En el panel B se observa la característica morfología cambiante del QRS en una taquicardia ventricular polimorfa. Nótese que el primer latido que sigue a la terminación de la arritmia tiene un intervalo QT marcadamente prolongado que no es aparente en los latidos sinusales al comienzo del trazado.

Criterios ECG de TVCriterios ECG de TV

Disociacion AVDisociacion AV QRS > 140 mseg (BRD)QRS > 140 mseg (BRD) QRS > 160 mseg (BRI)QRS > 160 mseg (BRI) Concordancia positivaConcordancia positiva Desviacion extrema del eje (-90 y 180°)Desviacion extrema del eje (-90 y 180°) Morfologia de BRI con eje a la derechaMorfologia de BRI con eje a la derecha En bloqueo de rama preexistente, En bloqueo de rama preexistente,

morfologia diferente del QRS durante morfologia diferente del QRS durante la taquicardia.la taquicardia.

También se han usado con cierto éxito el sotalol, la propafenona y la amiodarona.

Tratamiento crónico para profilaxis de nuevos episodios: los fármacos más empleados en la actualidad son el sotalol, la amiodarona y los betabloqueadores.

Cirugía antiarrítmica directa: aneurisma ventricular bien localizado y FE superior al 30%

A igualdad de beneficio en cuanto a supervivencia, debemos preferir las terapias ablativas al CDI

PARADA CARDÍACA POR TAQUIARRITMIA VENTRICULAR

Hasta un 62% de los casos la Hasta un 62% de los casos la arritmia inicial es una taquicardia arritmia inicial es una taquicardia ventricular que degeneraba en ventricular que degeneraba en fibrilación ventricular. fibrilación ventricular.

FINFIN